Đại cương
Bong hắc mạc là một trong những biến chứng sau phẫu thuật lỗ rò, đặt van dẫn lưu thủy dịch hoặc lấy thể thủy tinh. Biến chứng này phải được xử trí bằng phẫu thuật tháo dịch dưới hắc mạc nếu điều trị nội khoa không có kết quả.
Chỉ định
Bong hắc mạc sau phẫu thuật đã điều trị nội khoa nhưng không có kết quả. Tình trạng tiền phòng nông không được cải thiện, dịch bong dưới hắc mạc tiêu chậm.
Phẫu thuật được chỉ định cấp cứu nếu bong hắc mạc có kèm xẹp tiền phòng hoàn toàn.
Chống chỉ định
Người bệnh có kèm theo các bệnh viêm nhiễm tại mắt.
Người bệnh có bệnh lý toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa Mắt đã được đào tạo thực hiện phẫu thuật.
Phương tiện
Bộ dụng cụ vi phẫu.
Máy sinh hiển vi phẫu thuật.
Người bệnh
Người bệnh được tư vấn trước phẫu thuật.
Tra thuốc dãn đồng tử, soi đáy mắt và làm xét nghiệm siêu âm để xác định tình trạng dịch kính, võng mạc, vị trí, độ cao của bong hắc mạc.
Làm vệ sinh mắt, bơm rửa lệ đạo, uống thuốc hạ nhãn áp và an thần tối hôm trước ngày phẫu thuật.
Hồ sơ bệnh án
Theo quy định của Bộ y tế.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Chuẩn bị người bệnh ngay trước phẫu thuật
Tra mắt bằng dung dịch tra mắt betadin 5%.
Cho người bệnh uống acetazolamid 0,25g x 2 viên, kaliorid 0,6g x 2 viên.
Kỹ thuật
Gây tê tại chỗ hoặc gây mê.
Cố định mi bằng vành mi.
Phẫu tích kết mạc song song vùng rìa giác củng mạc, cách rìa 4 – 5mm, dài 4 – 5mm, bộc lộ vùng củng mạc ở góc tương ứng vùng bong (có thể tách xa rìa hơn nếu bong hắc mạc xa về hậu cực).
Đốt cầm máu củng mạc.
Rạch củng mạc, tháo dịch bong hắc mạc có thể tiến hành theo 2 cách sau:
Cách 1:
Dùng dao đầu nhọn rạch hết lớp củng mạc 2 đường tạo thành hình tam giác kích thước 1,5 x 1,5mm, khi đó sẽ thấy dịch bong dưới hắc mạc thoát ra. Dùng spatule ấn nhẹ vào mép rạch để dịch thoát ra tiếp.
Cắt bỏ đỉnh tam giác củng mạc, để lại một lỗ rất nhỏ để dịch tiếp tục tự thoát ra.
Khâu đính lại kết mạc.
Bơm hơi tiền phòng nếu tiền phòng không tự tái tạo.
Cách 2:
Rạch giác mạc sát rìa vào tiền phòng, kích thước 1,5 – 2mm (nếu chưa có đường rạch này từ phẫu thuật trước đó).
Tùy theo lựa chọn của phẫu thuật viên có thể có hoặc không tạo vạt củng mạc trước khi rạch củng mạc tháo dịch bong hắc mạc. Vạt củng mạc hình tam giác đáy ở phía cùng đồ, cách rìa 4 – 5mm, kích thước 3 x 3mm, chiều dày củng mạc.
Rạch 1 đường nan hoa dài 1,5 – 2mm xuyên hết lớp củng mạc phía dưới vạt củng mạc đã tạo, khi đó sẽ thấy dịch bong dưới hắc mạc thoát ra. Dùng spatule ấn nhẹ vào mép rạch để dịch thoát ra tiếp.
Khâu đính lại đỉnh vạt củng mạc một mũi chỉ rời.
Nếu không tạo vạt củng mạc: tùy theo lựa chọn của phẫu thuật viên có thể khâu đường rạch củng mạc bằng một mũi chỉ rời hoặc có thể không khâu để dịch tiếp tục thoát ra.
Khâu đính lại kết mạc.
Bơm hơi hoặc nước tái tạo tiền phòng.
Kết thúc phẫu thuật.
+ Tiêm cạnh nhãn cầu: kháng sinh + corticoid.
+ Tra mắt: thuốc rỏ mắt betadin 5% + mỡ kháng sinh.
+ Băng vô trùng.
Theo dõi
Thay băng, tra kháng sinh, chống viêm có corticosteroid 4 lần/ ngày trong 2 tuần đầu sau đó duy trì 2lần/ ngày trong 1 tháng.
Tai biến và xử trí
Trong phẫu thuật
Chọc thủng hắc mạc gây thoát dịch kính: cắt sạch dịch kính ở mép phẫu thuật, khâu lại vết rạch. Chuyển vết rạch sang vị trí bên cạnh.
Sau phẫu thuật
Thay băng mắt hàng ngày.
Tiếp tục điều trị nội khoa bằng thuốc:
+ Tra mắt thuốc dãn đồng tử (atropin 1%), kháng sinh, corticoid 4 lần /ngày trong 5 – 7 ngày.
+ Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn cần kết hợp kháng sinh toàn thân liều cao (uống hoặc truyền tĩnh mạch).
+ Nếu dịch bong chưa thoát hết có thể chỉ định uống acetazolamid 0,25g x 2 viên/ ngày chia 2 lần, kaliorid 0,6g x 2 viên/ngày chia 2 lần.
Cho người bệnh xuất viện khi tiền phòng tái tạo và vùng bong hắc mạc có xu hướng tiêu tốt.
