PHẪU THUẬT THAY ĐỘNG MẠCH CHỦ LÊN VÀ QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ
Đại cương
Là phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể.
Động mạch chủ (ĐMC) lên và quai ĐMC của người bệnh được cắt bỏ và thay thế bằng mạch nhân tạo.
Dành cho bệnh lóc ĐMC, phồng – giả phồng ĐMC lên và quai ĐMC, bệnh lý bẩm sinh của quai ĐMC.
Chỉ định
Lóc ĐMC có thương tổn ở ĐMC lên và quai ĐMC.
Giả phồng ĐMC lên – quai ĐMC.
Phồng ĐMC lên – quai ĐMC với đường kính lớn hơn 5cm.
Chống chỉ định
Mang tính chất tương đối do trong điều trị bệnh van tim hiện nay, có hai đặc điểm nổi bật ảnh hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật:
+ Người bệnh thường được điều trị ở giai đoạn rất muộn, khi đã suy tim nặng và có nhiều biến loạn toàn thân.
+ Trang thiết bị hạn chế của các cơ sở ngoại khoa, chi phí phẫu thuật rất lớn so với khả năng kinh tế cửa nhiều người bệnh.
Thận trọng khi chỉ định phẫu thuật khi có các thông số về lâm sàng và cận lâm sàng như sau:
+ Suy tim nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng rất chậm với điều trị nội khoa tích cực, hoặc suy tim kéo dài, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan, chức năng thận.
+ Chức năng thất trái giảm nặng: trên siêu âm thấy phân suất tống máu (FE) dưới 40%, phân suất co thắt (%D) dưới 25%.
+ Có các chống chỉ định phẫu thuật khác như: đang có ổ nhiễm trùng ở các cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng, bệnh máu …
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Gồm 3 kíp
Kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.
Kíp gây mê chuyên khoa tim: Bác sĩ gây mê và 2 trợ thủ.
Kíp chạy máy tim phổi nhân tạo: Bác sĩ và 1 trợ thủ.
Phương tiện:
*Kíp phẫu thuật:
Bộ dụng cụ mở và đóng ngực cho đường mở dọc giữa xương ức, như cưa xương ức, sáp cầm máu, chỉ thép…
Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật tim hở.
Một số dụng cụ đặc thù cho phẫu thuật ĐMC, như: kẹp ĐMC dài, ti-tan, các loại kẹp ĐMC thẳng, gập góc…
*Kíp chạy máy tim phổi:
Máy tim phổi nhân tạo và các vật tư tiêu hao để chạy máy (phổi nhân tạo, hệ thống dây …).
Máy trao đổi nhiệt.
Thuốc dùng trong chạy máy như heparin, điện giải, lợi tiểu, vận mạch …
Hệ thống các ống để đặt vào tim và hút máu ra từ trường phẫu thuật.
*Kíp gây mê:
Bộ dụng cụ gây mê phẫu thuật tim hở.
Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Máy tạo nhịp.
Dung dịch làm liệt cơ tim.
Hệ thống đo áp lực trong buồng tim.
Người bệnh: Chuẩn bị người bệnh theo quy định chung của phẫu thuật tim hở.
Hồ sơ bệnh án: Hồ sơ bệnh án theo quy định chung.
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 240 phút
Các bước tiến hành
Vô cảm và chuẩn bị người bệnh:
Gây mê nội khí quản, theo dõi điện tim và bão hoà ô xy liên tục.
Đặt các đường đo áp lực động mạch (ở cả tay và chân), tĩnh mạch trung ương và nhiệt độ liên tục.
Đặt thông tiểu.
Đặt tư thế, lau rửa thành ngực, sát trùng, trải toan.
Kỹ thuật:
Rạch da dưới xương đòn – đặt ống động mạch nách hoặc rạch da dưới nếp bẹn đặt ống động mạch đùi (nếu không, có thể đặt ống ở ĐMC lên sau khi mở xương ức như mổ tim hở thường qui).
Mở ngực theo đường dọc giữa xương ức, mở màng tim.
Cho heparin, làm túi và đặt ống vào nhĩ phải (hoặc 2 tĩnh mạch chủ, kèm luồn dây quanh các tĩnh mạch chủ).Đặt dẫn lưu tim tráĐặt kim gốc động mạch chủ và hệ thống bơm dung dịch làm liệt tim (bỏ qua bước này nếu chọn phương pháp liệt tim bằng bơm trực tiếp động mạch vành hoặc xoang tĩnh mạch vành).
Chạy máy tim phổi nhân tạo, hạ nhiệt độ cơ thể (thường xuống 25°C).
Bơm dung dịch bảo vệ cơ tim đảm bảo tim ngừng hoàn toàn. Cầm bơm nhắc lại sau mỗi 20- 40 phút trong khi phẫu thuật với dung dịch liệt tim máu ấm, 90-120 phút với dung dịch tinh thể lạnh (hoặc bơm dung dịch bảo vệ cơ tim vào lỗ động mạch vành sau khi mở ĐMC, hoặc bơm qua xoang vành phải với sonde ngược dòng).
Mở ngang gốc ĐMC trên vòng van 2-3 cm. Cắt bỏ đoạn ĐMC lên tổn thương.
Mở kẹp ĐMC lên, bộc lộ quai ĐMC. Thực hiện bơm máu não qua ống động mạch nách và sonde tưới trực tiếp vào động mạch cảnh trái (ngừng tưới máu cho các tạng nửa dưới cơ thể).
Cắt bỏ đoạn quai ĐMC tổn thương. Bảo tồn cả khối các gốc động mạch nuôi não hoặc tách riêng từng động mạch.
Nối miệng nối xa của quai ĐMC với mạch nhân tạo có đường kính phù hợp. Thực hiện tưới máu lại cho nửa dưới cơ thể với 1 đường ống động mạch độc lập với đường tưới máu não (hoặc thực hiện tưới máu lại toàn bộ cơ thể sau khi nối lại các mạch não).
Nối lại các động mạch nuôi não vào mạch nhân tạo với một miệng nối chung hoặc các miệng nối riêng rẽ. Có thể thắt động mạch dưới đòn trái.
Thực hiện tưới máu lại toàn bộ cơ thể qua 1 đường ống động mạch.
Nâng nhiệt độ cơ thể. Đuổi hơi, lắp máy thở trở lại.
Thả cặp động mạch chủ cho tim đập trở lại, nếu không tự đập thì chống rung. Nếu nhịp tim chậm thì hỗ trợ bằng máy tạo nhịp.
Chạy máy hỗ trợ, giảm dần lưu lượng máy tim phổi và ngừng máy nếu huyết động tốt.
Rút các ống khỏi động mạch chủ và tĩnh mạch chủ, rút dẫn lưu tim tráTrung hoà heparin bằng protamin sulfat.
Cầm máu, đặt các điện cực, dẫn lưu. Đóng màng tim và đóng ngực.
Theo dõi tai biến
Theo dõi:
Xét nghiệm khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi về buồng hồi sức được 15- 30 phút. Chụp Xquang ngực tại giường.
Huyết động, hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30phút – 1 giờ/1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau, truyền máu và các dung dịch thay thế máu … tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 6- 8 giờ đầu sau phẫu thuật, nếu hết nguy cơ chảỵ máu. Phối hợp heparin + aspirin 1-3 ngày sau phẫu thuật. Sau đó duy trì bằng aspirin.
Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật.
Tai biến:
Chảy máu, tràn dịch màng tim, chèn ép tim.
Suy tim cấp.
Viêm trung thất và xương ức.
Các biến chứng của đông máu.
