PHẪU THUẬT THOÁT VỊ NÃO – MÀNG NÃO NỀN SỌ
Đại cương
Thoát vị não màng não được phân loại thành hai loại: bẩm sinh và mắc phải. Phân loại theo vị trí gồm: thoát vị vòm sọ, và thoát vị nền sọ.
Thoát vị não – màng não ở tầng trước nền sọ bao gồm: thoát vị qua xoang trán, xoang sàng, xoang bướm. Thoát vị màng não tầng giữa nền sọ gồm: qua xương đá, hố thái dương.
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính dựng hình sàn sọ, chụp cộng hưởng từ thì T2.
Chỉ định
Mổ qua đường mở nắp sọ
.Khối thoát vị qua xoang trán và 1/3 trước xoang sàng (Mở nắp sọ trán) .Khối thoát vị ở tầng giữa nền sọ (mở nắp sọ thái dương).
Mổ nội soi qua đường mũi
.Khối thoát vị ở xoang sàng, xoang bướm.
Chống chỉ định
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên thần kinh có kinh nghiệm mổ nền sọ, đã được đào tạo về phẫu thuật nội soi nền sọ với trường hợp mổ nội soi qua đường mũi.
Hai phụ mổ
Kíp gây mê: Bác sĩ gây mê, KTV phụ gây mê, nhân viên trợ giúp.
Kíp dụng cụ: Dụng cụ viên, chạy ngoài.
Người bệnh
Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Người bệnh được vệ sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không, nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6h.
Phương tiện:
Khoan máy cắt sọ, keo sinh học vá nền sọ, dụng cụ nội soi qua mũi, hệ thống máy thần kinh dẫn đường (neuronavigation), ghim sọ.
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút.
Các bước tiến hành
Kỹ thuật mở nắp sọ trán
Tư thế người bệnh
Nằm ngửa, tư thế đầu hơi ưỡn để bộc lộ tốt sàn sọ. Tốt nhất đầu được cố định bằng khung Mayfiel.
Rạch da:
Đường chân tóc trán hai bên. Cuống vạt da lật về phía gốc mũi, giới hạn là gốc cuống mũi.
Mở nắp sọ
Có hai kỹ thuật mở nắp sọ:
Mở nắp sọ kiểu trán nền- ổ mắt- gốc mũi (SFON): đây là kỹ thuật cho phép bộc lộ sàn sọ tốt nhất. Bằng cách dùng khoan máy tự dừng khoan 1 lỗ ở đường giữa phía trên gốc mũi khoảng 4-5 cm. Nếu không có khoan máy thì phải khoan hai lỗ cạnh đường giữa rồi tách màng cứng khỏi xương trước khi cắt xương qua đường giữa. Cắt vòng xuống sát trần ổ mắt hai bên và vòng về gốc mũi. Dùng khoan cưa rung để cắt gốc mũi, hoặc dùng đục xương.
Kỹ thuật mở nắp sọ trán nền hai bên: khoan sọ 3 lỗ ở keyhole hai bên, và một lỗ ở đường giữa. Tách màng cứng, cắt xương sọ, chú ý cắt về phía sàn sọ càng nhiều càng tốt.
Bộc lộ màng cứng thoát vị và tổ chức não thoát vị
Từ màng cứng lành bộc lộ trượt xuống trần ổ mắt hai bên rồi vòng về phía đường giữa nền sọ để bộc lộ hết tất cả mép thoát vị màng não.
Mở màng não trán nền, vén não để bộc lộ khối thoát vị não. Nếu khối thoát vị nhỏ, có thể vén não lên trên. Nếu khối thoát vị lớn, tổ chức não thoát vị thường mất chức năng có thể cắt bỏ một phần khối thoát vị.
Tạo hình màng cứng
Dùng cân galia, màng xương hoặc cân cơ thái dương để vá kín màng não thoát vị.
Dùng keo sinh học BioGlue bơm quanh miếng vá màng cứng để tăng cường sự vững chắc tạm thời cho giai đoạn đầu.
Tạo hình lại hộp sọ
Đặt lại xương sọ, xương được cố định bằng ghim sọ hoặc nẹp hàm mặt hoặc khoan lỗ buộc xương bằng chỉ.
Kỹ thuật mổ thoát vị não màng não bằng nội soi qua mũi
Người bệnh nằm ngửa, đầu ở tư thế trung gian, cố định bằng Mayfiel.
Dùng hệ thống nội soi 0 độ và 30 độ.
Bộc lộ khối thoát vị vào trong mũi, phẫu tích đến cuống của khối thoát vị.
Mở khối thoát vị, cắt tổ chức não thoát vị và màng não thoát vị đến cuống khối thoát vị.
Mài xương bộc lộ màng cứng lành quanh khối thoát vị.
Tạo vặt có cuống vách mũi.
Lấy sụn vách mũi.
Rạch da mặt ngoài đùi, lấy cân đùi.
Phủ cân đùi 1 lớp ở trong màng cứng và 1 lớp ở ngoài màng cứng.
Dùng sụn vách mũi ép và gá vào xương nền sọ xung quanh.
Phủ vạt niêm mạc vách mũi có cuống lên vùng mổ.
Cố định vạt bằng bơm keo sinh học Bioglue.
Đặt Merocelle hai mũi để đỡ vạt vách mũi, merocelle được rút sau 24 giờ.
Trường hợp lỗ rò lớn: sau mổ vá rò, nên chọc dẫn lưu thắt lưng đển giảm áp dịch não tủy trong 3-5 ngày.
Điều trị sau mổ: Nhỏ mũi bằng thuốc nhỏ mũi co mạch và có kháng sinh trong 3-5 ngày, sau đó chuyển sang nhỏ mũi bằng nước muối sinh lý. Kháng sinh toàn thân, giảm đau, truyền dịch.
Theo dõi và xử trí tai biến
Trong 24 giờ đầu: theo dõi sát tri giác, mạch huyết áp, thở, dấu hiệu thần kinh khu trú. Nếu tụt tri giác hoặc xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú mới –> chụp cắt lớp vi tính kiểm tra để phát hiện tổn thương dập não tiến triển, phù não, biến chứng máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng.
Theo dõi chảy dịch não tủy qua mũi.
Chăm sóc vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dich, nuôi dưỡng).
