PHẪU THUẬT U ĐỈNH XƯƠNG ĐÁ BẰNG ĐƯỜNG QUA XƯƠNG ĐÁ
Đại cương
U đỉnh xương đá, rãnh trượt là một loại u ở vị trí khó đối với phẫu thuật thần kinh. Chẩn đoán dựa chủ yếu vào lâm sàng và cộng hưởng từ. Phẫu thuật qua đỉnh xương đá là một kỹ thuật cho phép tiếp cận ngay vào diện bám của u và nguồn mạch máu nuôi u.
Chỉ định
U màng não ở đỉnh xương đá, lều tiểu não sát đỉnh xương đá, 1/2 trên của rãnh trượt (ở phía trên đường nối hai lỗ ống tai trong).
U dây thần kinh số V hình quả tạ.
U biểu bì vùng góc cầu tiểu não lan lên trên lều tiểu não.
U não vùng cầu não: u máu thể hang, u sao bào dạng exophytic.
Chống chỉ định
U màng não kích thước quá lớn chiếm toàn bộ rãnh trượt.
Tình trạng người bệnh quá nặng không cho phép lấy u, chỉ điều trị tạm thời bằng các biện pháp khác: như dẫn lưu não thất….
Chuẩn bị
Người thực hiện:
PTV chuyên khoa thần kinh, được đào tạo về phẫu thuật nền sọ.
Hai phụ mổ.
Kíp gây mê: Bác sĩ gây mê, KTV phụ gây mê, nhân viên trợ giúp.
Kíp dụng cụ: Dụng cụ viên, chạy ngoài.
Người bệnh:
Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Người bệnh được vệ sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không, nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6h.
Phương tiện:
Cần có kính vi phẫu thuật, khoan mài kim cương, hệ thống thần kinh dẫn đường nếu có.
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 300 – 480 phút.
Các bước tiến hành
Tư thế người bệnh
Đầu cố định trên khung cố định Mayfield, đầu nghiêng khoảng 45 độ sang bên đối diện, ưỡn ra sau để bộc lộ tốt sàn sọ giữa.
Vô cảm:
Bắt buộc phải gây mê nội khí quản.
Kỹ thuật:
Bước 1: Rạch da theo đường thẳng hoặc hình dấu hỏi ngược vòng lên trên tai rồi hướng ra phía trán.
Bước 2: Mở nắp sọ.
Mở nắp sọ thái dương nền (subtemporal): được mở bằng khoan sọ 1 lỗ ở ngay trên bình tai. Cắt xương và mở nắp sọ vòng tròn, đường kính nắp sọ khoảng 2-3 cm.
Mài xương: Mài xương thái dương sát nền sọ giữa. Chú ý một số trường hợp xoang chũm phát triển, khi mài xương sẽ bộc lộ các sào bào, cần được bịt kín bằng sáp sọ.
Mài phần trước đỉnh xương đá.
Bước 3: Trước khi vén màng cứng cần làm giảm áp lực nội sọ bằng những cách sau: chọc dẫn lưu lưng trước phẫu thuật, mở màng cứng thái dương nền, vén vào hút dịch não tủy quanh cầu não, dùng thuốc lợi tiểu (manitol hoặc Furocemide).
Vén màng cứng thái dương nền để bộc lộ các mốc giải phẫu Eminence, GSPN, lỗ bầu dục nơi có động mạch màng não giữa đi vào, nhánh V3 của dây thần kinh tam thoa. Tách màng cứng chú ý bảo vệ dây GSPN của dây VII. Vị trí mài xương ở vùng tam giác Kawase.
Bước 4: Lấy u (mô tả chi tiết với u màng não đỉnh xương đá).
Mở màng cứng thái dương nền, đốt và cắt tĩnh mạch đá trên, chú ý bảo vệ dây IV.
Lấy rỗng u bằng cách cắt nhỏ thành từng mảnh hoặc hút bằng dao siêu âm.
Phẫu tích và cắt toàn bộ cuống u bám vào màng cứng nền sọ.
Phẫu tích u khỏi tổ chức não và mạch máu, các dây thần kinh sọ.
Bước 5: Tạo hình màng cứng.
Dùng cân galia, màng xương hoặc cân cơ thái dương để vá kín màng não.
Tạo hình lại hộp sọ.
Bước 6: Đặt lại xương sọ, xương được cố định bằng ghim sọ hoặc nẹp hàm mặt hoặc khoan lỗ buộc xương bằng chỉ.
Theo dõi và nguyên tắc xử trí tai biến, biến chứng
Trong 24 giờ đầu: theo dõi sát tri giác, mạch huyết áp, thở, dấu hiệu thần kinh khu trú. Nếu tụt tri giác hoặc xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú mới –> chụp cắt lớp vi tính kiểm tra để phát hiện tổn thương phù não, biến chứng máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng. Chăm sóc vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dich, nuôi dưỡng)
