PHẪU THUẬT U VÙNG GIAO THOA THỊ GIÁC VÀ/HOẶC VÙNG DƯỚI ĐỒI BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
Đại cương
U vùng giao thoa thị giác và vùng dưới đồi gồm rất nhiều loại u: u màng não, u sọ hầu, u giao thoa thị giác, u tế bào mầm, nang rathke, u tuyến yên, harmatoma, u não di căn, nang sán…
Giải phẫu u vùng giao thoa thị giác liên quan đến dây thị giác hai bên, giao thoa thị giác, động mạch cảnh, động mạch não trước và các nhánh của nó, cuống tuyến yên, vùng dưới đồi.
Phẫu thuật mở nắp sọ chủ yếu là trán nền (subfrontal approach).
Chỉ định
Phẫu thuật lấy u.
Phẫu thuật sinh thiết u để chẩn đoán.
Chống chỉ định
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên thần kinh có kinh nghiệm mổ nền sọ.
Hai phụ mổ.
Kíp gây mê: Bác sĩ gây mê, KTV phụ gây mê, nhân viên trợ giúp.
Kíp dụng cụ: dụng cụ viên, chạy ngoài.
Người bệnh:
Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Người bệnh được vệ sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không, nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6h.
Phương tiện:
Khoan máy cắt sọ, kính vi phẫu, dụng cụ vi phẫu thuật, hệ thống máy thần kinh dẫn đường (neuronavigation), ghim sọ.
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 – 240 phút.
Các bước tiến hành
Tư thế người bệnh
Nằm ngửa, nghiêng sang bên đối diện 10-15 độ, tư thế đầu hơi ưỡn để bộc lộ tốt sàn sọ. Đầu được cố định bằng khung Mayfiel.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản.
Kỹ thuật:
Bước 1: Rạch da đường chân tóc trán (thường là bên phải). Cuống vạt da lật về phía gốc mũi, giới hạn là bờ trên ổ mắt.
Bước 2: Mở nắp sọ.
Khoan sọ 2 lỗ ở keyhole, thái dương, có thể khoan thêm 1 lỗ ở cạnh đường giữa.
Tách màng cứng, cắt xương sọ, chú ý cắt sát với sàn sọ càng nhiều càng tốt.
Sau khi mở nắp sọ, vén màng cứng, mài các ụ xương nhô ở trần ổ mắt.
Bước 3: Lấy u.
Hút dịch não tủy quanh giao thoa và sylvien sâu: vén não trán nền để vào bể dịch não tủy nền sọ, mở màng nhện, hút dịch não tủy từ từ để não xẹp dần.
Trường hợp có thể bộc lộ được các mốc giải phẫu dây thị giác, động mạch cảnh, giao thoa thị giác thì bộc lộ ngay và che phủ bởi bông sọ.
Trường hợp u chèn làm mất các mốc giải phẫu, cần hút làm giảm thể tích u.
Rồi từ từ phẫu tích tìm các mốc giải phẫu trên.
Lấy u bằng cách cắt nhỏ từng phần, hoặc bằng dao hút u siêu âm.
Khi đến giới hạn phía sau của u cần chú ý đến cuống tuyến yên.
Lấy u qua các ngách giải phẫu: dưới giao thoa thị giác, tam giác cảnh- thị, qua lampe-terminal.
Bước 4: Tạo hình màng cứng
Đóng kín màng cứng bằng chỉ prolene 5/0 hoặc 4/0 khâu vắt.
Bước 5: Tạo hình lại hộp sọ.
Đặt lại xương sọ, xương được cố định bằng ghim sọ hoặc nẹp hàm mặt hoặc khoan lỗ buộc xương bằng chỉ.
theo dõi và nguyên tắc xử trí tai biến, biến chứng
Trong 24 giờ đầu: theo dõi sát tri giác, mạch huyết áp, thở, dấu hiệu thần kinh khu trú. Nếu tụt tri giác hoặc xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú mới –> chụp cắt lớp vi tính kiểm tra để phát hiện tổn thương dập não tiến triển, phù não, biến chứng máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng.
Theo dõi chảy dịch não tủy qua mũi.
Chăm sóc vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dich, nuôi dưỡng).
Đây là vùng mổ có nhiều tai biến, tổn thương vùng hạ đồi, tổn thương cuống tuyến yên, tổn thương giao thoa – dây III hay các mạch máu lân cận.
