Phình và bóc tách động mạch chủ ngực

Màng ngoài tim không cần thiết cho sự sống. Nó làm gì? Tại sao nó quan trọng?

Màng ngoài tim thực hiện nhiều chức năng quan trọng nhưng tinh vi. Nó hạn chế sự dãn nở và tạo thuận lợi cho tương tác giữa các buồng tim, ảnh hưởng đến sự đổ đầy tâm thất, ngăn ngừa  xoắn và di chuyển tim quá mức, giảm thiểu sự va chạm với những cấu trúc xung quanh, phòng ngừa sự lan rộng nhiễm trùng từ các cấu trúc lân cận và cân bằng lực hút, lực thủy tỉnh và lực quán tính trên bề mặt của tim. Màng ngoài tim cũng có chức năng miễn dịch, vận mạch, ly giải fibrin và chuyển hóa. Về phương diện điều trị, xoang màng ngoài tim có thể được dùng để tiêm thuốc.

Những bệnh gì ảnh hưởng đến màng ngoài tim?

Màng ngoài tim hầu như bị ảnh hưởng bởi nhiều nguyên nhân gây bệnh (bảng 53-1), bao gồm: vô căn, nhiễm trùng, ung thư, miễn dịch/viêm nhiễm, chuyển hóa, do điều trị, chấn thương và bẩm sinh.

Viêm màng ngoài tim là gì? Các biểu hiện lâm sàng? Nguyên nhân?

Viêm màng ngoài tim cấp là một hội chứng viêm màng ngoài tim, được đặc trưng bởi đau ngực điển hình (đau nhói sau xương ức, lan tới đỉnh cơ thang, thường tăng lên khi nằm và giảm khi ngồi cúi người người ra trước), tiếng cọ màng tim đặc trưng (với đặc điểm là thô ráp, lạo xạo như tiếng cọ sát của da và dễ biến mất) và những thay đổi điện tâm đồ đặc hiệu (sự thay đổi ST-T lan tỏa với những biến đổi tiến triển đặc trưng và sự sụp xuống của đoạn PR). Những nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng (siêu vi, vi trùng, nấm, lao, HIV), ung thư (thường di căn từ phổi hoặc vú, u hắc tố, ung thư hạch, hoặc bệnh bạch cầu cấp), nhồi máu cơ tim, chấn thương (sau xẻ màng ngoài tim, chấn thương), xạ trị, nhược giáp và bệnh mô liên kết.

Hình 53-1. ST chênh lên lan tỏa trong viêm màng ngoài tim.

Những bệnh nhân có viêm màng ngoài tim cấp nên nhập viện không? Tại sao?

Nằm viện giúp đảm bảo cho những bệnh nhân nguy cơ cao ở giai đoạn đầu của viêm màng ngoài tim cấp để xác định nguyên nhân và theo dõi sự xuất hiện của chèn ép tim cấp. Theo dõi sớm, chặt chẽ là cực kỳ quan trọng đối với những bệnh nhân không nhập viện. Những đặc điểm của viêm màng ngoài tim nguy cơ cao bao gồm: sốt > 38⁰ C, khởi phát bán cấp, tình trạng ức chế miễn dịch, chấn thương, điều trị thuốc kháng đông đường uống, viêm cơ tim màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim lượng trung bình hoặc nhiều, chèn ép tim cấp và điều trị nội thất bại.

Điều trị viêm màng ngoài tim cấp như thế nào?

Viêm màng ngoài tim cấp thường đáp ứng với các thuốc kháng viêm không steroid uống (NSAIDs), chẳng hạn như: Aspirin (650mg mỗi 3-4 giờ) hoặc ibuprofen (300-800mg mỗi 6 giờ). Indomethacin làm giảm lưu lượng máu động mạch vành và nên tránh. Colchicine (1mg/ngày) có thể dùng phối hợp với NSAIDs hoặc dùng đơn độc. Đau ngực thường giảm trong 1-2 ngày, tiếng cọ màng tim và ST chênh lên biến mất ngay sau đó. Phần lớn những trường hợp viêm màng ngoài tim vô căn và siêu vi nhẹ chỉ cần điều trị từ 1 đến 4 ngày, nhưng thời gian điều trị thì thay đổi và bệnh nhân nên được điều trị cho đến khi dịch màng tim được giải quyết (nếu có dịch màng tim). Mức độ điều trị được quyết định bởi tình trạng bệnh của bệnh  nhân và thuốc giảm đau giống morphine có thể dùng trong trường hợp đau nặng. Corticoid nên tránh trừ khi có chỉ định đặc biệt (chẳng hạn như bệnh mô liên kết hoặc viêm màng ngoài tim urê huyết cao) do chúng làm tăng nhanh sự nhân đôi virus và có thể dẫn đến tái phát khi liều giảm dần. Mặc dù Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC) gần đây công bố hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị bệnh màng ngoài tim, nhưng có ít nghiên cứu ngẫu nhiên, kiểm chứng với giả dược mà điều trị thích hợp có thể được chọn lọc.

Viêm màng tim tái phát là gì? Nó được điều trị như thế nào?

Sự tái phát của viêm màng ngoài tim (có hay không có dịch màng tim) xảy ra với tần suất thay đổi cao, hơn 1 đợt trong nhiều năm. Mặc dù chúng có thể tự phát, xảy ra những đợt tái phát khác sau khi ngưng thuốc, nhưng chúng thường liên quan hơn với việc ngưng hoặc giảm liều thuốc kháng viêm. Đau tái phát của viêm màng ngoài tim có thể đáp ứng với NSAIDs và colchicin nhưng thường cần đến corticoid. Một khi steroid được cho, sự phụ thuộc và những tác dụng phụ của steroid là những nguy hiểm tiềm ẩn. Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim nên được xem xét chỉ khi những nổ lực điều trị nội khoa lặp đi lặp lại thất bại rõ ràng.

PPIS là gì?

Hội chứng sau tổn thương màng ngoài tim (postpericardial injury syndrome, PPIS) đề cập đến viêm hoặc  tràn dịch màng ngoài tim do tổn thương màng ngoài tim. Những bệnh chủ yếu của hội chứng này bao gồm: hội chứng sau nhồi máu cơ tim, hội chứng sau rạch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim do chấn thương (chấn thương ngực kín, vết thương xuyên thấu hoặc do điều trị). Những đặc điểm lâm sàng bao gồm:

• Tổn thương trước đó của màng ngoài tim, cơ tim hoặc cả hai.
• Thời kỳ tiềm ẩn giữa tổn thương và xuất hiện viêm màng ngoài tim hay tràn dịch màng ngoài tim.
• Khuynh hướng tái phát.
• Đáp ứng với NSAIDs và corticosteroid
• Sốt, tăng bạch cầu, tốc độ máu lắng cao (và những chất chỉ điểm khác của phản ứng viêm)
• Tràn dịch màng tim và đôi khi tràn dịch màng phổi có hay không có thâm nhiễm phổi
• Sự thay đổi tế bào lympho ở máu ngoại biên.

Khi hội chứng tổn thương màng ngoài tim xảy ra sau nhồi máu cơ tim cấp, còn được gọi là hội chứng Dressler’s, hội chứng này bây giờ đã ít phổ biến hơn nhiều so với trước đây.

Hội chứng ép màng ngoài tim là gì? Những biến thể của chúng là gì?

Các biến chứng của viêm màng ngoài tim cấp bao gồm chèn ép tim cấp, viêm màng ngoài tim co thắt và viêm màng ngoài tim tràn dịch co thắt. Chèn ép tim cấp được đặc trưng bởi sự tích tụ dịch màng ngoài tim dưới áp lực và có thể là cấp tính, bán cấp, áp lực thấp (kín đáo) hoặc khu trú. Viêm màng ngoài tim co thắt là hậu quả của sự dày, vôi hóa và mất độ đàn hồi của xoang màng ngoài tim. Co thắt màng ngoài tim điển hình là mãn tính nhưng có thể là bán cấp, thoáng qua và kín đáo. Viêm màng ngoài tim tràn dịch co thắt được đặc trưng bởi sinh lý co thắt phối hợp với dịch màng ngoài tim, thường có chèn ép tim cấp. Tăng áp lực nhĩ phải và áp lực động mạch phổi bít vẫn còn tồn tại sau dẫn lưu dịch màng tim.

Sự giống nhau giữa chèn ép tim cấp và viêm màng ngoài tim co thắt là gì?

Đặc điểm của cả chèn ép tim cấp và viêm màng ngoài tim co thắt là hoạt động của tâm thất gia tăng đáng kể (sự phụ thuộc lẫn nhau), trong đó huyết động học của các buồng tim trái và phải bị ảnh hưởng trực tiếp với nhau đến một mức độ lớn hơn nhiều so với bình thường. Những điểm tương đồng khác bao gồm rối loạn chức năng tâm trương với phân suất tống máu bảo tồn, sư thay đổi lưu lượng máu theo hô hấp gia tăng, áp lực tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch phổi và áp lực tâm thất kỳ tâm trương gia tăng bằng nhau và tăng áp động mạch phổi nhẹ.

Sự khác nhau giữa chèn ép tim cấp và viêm màng ngoài tim co thắt là gì?

Trong chèn ép tim cấp, xoang màng ngoài tim thì mở và truyền tải sự thay đổi áp lực lồng ngực theo hô hấp đến tim, trong khi đó, trong viêm màng ngoài tim co thắt, xoang màng ngoài tim thì bị nghẽn và màng ngoài tim không truyền tải những thay đổi áp lực này. Sự phân ly áp lực trong lồng ngực và trong tim (cùng với tương tác của buồng thất) là cơ sở cho những dấu hiệu co thắt vật lý, huyết động học và siêu âm tim.

Trong chèn ép tim cấp, sự trở về của tĩnh mạch chủ tăng lên khi hít vào, dãn lớn các buồng tim phải và đẩy lệch về tim trái, trong khi đó trong viêm màng ngoài tim co thắt, sự trở về tĩnh mạch chủ không tăng lên khi hít vào. Cơ chế của giảm thể tích thất trái và tăng thể tích thất phải trong viêm màng ngoài tim co thắt là đổ đầy thất trái bị giảm do sự chênh lệch áp lực ít hơn từ các tĩnh mạch phổi.

Trong chèn ép tim cấp, sự đổ đầy thất sớm bị giảm, trong khi đó lại tăng lên trong viêm màng ngoài tim co thắt.

Những dấu hiệu thực thể của chèn ép tim cấp là gì?

Chèn ép tim cấp là tình trạng rối loạn huyết động, được đặc trưng bởi sự gia tăng bằng nhau áp lực tâm nhĩ và màng ngoài tim, hít vào sâu làm giảm áp lực tâm thu động mạch (mạch nghịch), hạ huyết áp động mạch. Những dấu hiệu thực thể được quyết định bởi cả mức độ chèn ép tim và thời gian xuất hiện. Khảo sát dạng sóng tĩnh mạch cảnh cho thấy áp lực tĩnh mạch gia tăng với mất sóng Y (do giảm áp lực trong xoang màng ngoài tim xảy ra trong kỳ tâm thất thu, sóng đổ đầy nhĩ kỳ tâm thu và sóng X thì vẫn còn). Mạch nghịch là sự giảm huyết áp tâm thu trên 10 mmHg ở kỳ hít vào, được đo bằng cách lấy huyết áp tâm thu lúc thở ra trừ cho huyết áp tâm thu lúc hít vào. Nhịp tim nhanh và thở nhanh thì thường gặp.

Những dấu hiệu thực thể của viêm màng ngoài tim co thắt là gì?

Viêm màng ngoài tim co thắt giống như tình trạng sung huyết được gây ra bởi bệnh cơ tim và bệnh lý gan mạn. Những dấu hiệu thực thể bao gồm: cổ chướng, gan lách to, phù và những trường hợp bệnh kéo dài bệnh nhân thường suy kiệt nặng. Áp lực tĩnh mạch tăng và biểu hiện bằng sóng Y và X sâu. Áp lực tĩnh mạch không giảm khi hít vào (dấu Kussmaul). Tiếng gõ màng ngoài tim (pericardial knock) mà thời điểm giống như tiếng T3 là dấu hiệu đặc trưng nhưng ít gặp. Ngoại trừ những trường hợp nặng, huyết áp thì bình thường.

Vai trò của siêu âm tim trong chèn ép tim cấp là gì?

Mặc dù chèn ép tim cấp là một chẩn đoán lâm sàng, nhưng siêu âm tim giữ vai trò chính trong việc phát hiện dịch màng tim và trong đánh giá thay đổi về huyết động học (hình 53-2). Việc sử dụng siêu âm tim để đánh giá tất cả bệnh nhân nghi ngờ bệnh màng ngoài tim được cho là khuyến cáo loại I theo ACC/AHA và hội siêu âm tim Hòa Kỳ (ASE) 2003. Ngoại trừ những trường hợp tối cấp, thường gặp tràn dịch màng tim lượng trung bình đến nhiều và có thể thấy tim lắc lư trong dịch màng tim. Những thay đổi qua lại giữa thể tích thất trái và thất phải xảy ra theo hô hấp. Những dấu hiệu siêu âm tim gợi ý rối loạn huyết động học (đè sụp nhĩ và thất kỳ tâm trương) là hậu quả của áp lực xuyên thành nhĩ phải và thất phải kỳ tâm trương bị đảo ngược thoáng qua và xảy ra điển hình trước khi xáo trộn huyết động học. Sự thay đổi theo hô hấp của vận tốc dòng máu qua van 2 lá và van 3 lá tăng lên nhiều và ra khỏi giai đoạn, phản ánh sự gia tăng tương tác thất. Giảm dưới 50% đường kính tĩnh mạch chủ dưới kỳ hít vào phản ánh sự gia tăng đáng kể áp lực tĩnh mạch trung tâm và lưu lượng máu tĩnh mạch bên phải bất thường là chẩn đoán (ưu thế kỳ tâm thu và đảo ngược kỳ tâm trương khi thở ra). Những bệnh nhân không có chèn ép tim cấp khi đánh giá lần đầu, lặp lại siêu âm tim trong thời gian theo dõi được cho là khuyến cáo loại IIa theo ACC/AHA/ASE 2003.

Hình 53-2. Siêu âm tim trong chèn ép tim cấp. A, siêu âm 2D, mặt cắt dưới sườn. Tràn dịch màng tim lượng lớn với dấu đè sụp thất phải (mũi tên). B, khảo sát TM mặt cắt cạnh ức trục dọc cho thấy đè sụp thất phải (mũi tên dài). LVOT: đường thoát thất trái; PE: tràn dịch màng tim; RV: thất phải.

Vai trò của siêu âm tim trong viêm màng ngoài tim co thắt là gì?

Siêu âm tim là một phương tiện bổ sung cần thiết ở những bệnh nhân nghi ngờ co thắt màng ngoài tim. Sử dụng siêu âm tim để đánh giá tất cả bệnh nhân nghi ngờ bệnh màng ngoài tim là khuyến cáo loại I theo ACC/AHA/ASE. Những dấu hiệu siêu âm tim bao gồm dầy màng tim (tốt nhất là siêu âm tim qua thực quản), vận động về phía sau đột ngột của vách liên thất khi hít vào kỳ đầu tâm trương, dãn tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan, dãn nhĩ và có một đường viền bất thường giữa thành sau thất trái và thành sau nhĩ trái. Mặc dù không một dấu hiệu hoặc phối hợp nhiều dấu hiệu trên siêu âm TM giúp chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt, nhưng khảo sát siêu âm tim bình thường thật sự loại trừ chẩn đoán. Siêu âm doppler thì đặc biệt hữu ích, cho thấy vận tốc sóng E của thất phải và trái cao và giảm nhanh, phổ doppler mô E’ bình thường hoặc tăng và giảm 25-40% lưu lượng máu qua van 2 lá và tăng đáng kể vận tốc qua van 3 lá ở nhịp đầu tiên sau khi hít vào. Sự thay đổi theo hô hấp của lưu lượng máu qua van 2 lá gia tăng có thể mất ở những bệnh nhân có tăng áp lực nhĩ trái đáng kể nhưng lại có thể gặp khi có giảm tiền tải (ví dụ: nâng cao đầu). Phổ ngược lưu lượng tĩnh mạch gan tăng lên khi thở ra, phản ánh tương tác tâm thất và phân ly áp lực trong tim và trong lồng ngực và lưu lượng tĩnh mạch phổi cho thấy thay đổi theo hô hấp đáng kể.

Những phương tiện khảo sát hình ảnh khác có hữu ích trong bệnh màng ngoài tim không?

Những phương hình ảnh khác chẳng hạn như chụp cắt lớp điện toán (CT) và cộng hưởng từ tim mạch (CMR) không cần thiết nếu siêu âm 2D và Doppler có giá trị. Tuy nhiên, chụp CT và cộng hưởng từ tim mạch có thể phát hiện dịch màng tim, đánh giá lượng dịch và mô tả tính chất của dịch màng tim. Chụp cắt lớp điện toán cực kỳ hữu ích trong chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt, những dấu hiệu bao gồm dầy màng tim (> 4mm) và vôi hóa màng tim. CMR giúp hình dung  màng ngoài tim bình thường, trong đó bao gồm mô sợi và có cường độ tín hiệu hình ảnh cộng hưởng từ thấp. CMR được xem là phương tiện chẩn đoán chọn lọc giúp phát hiện viêm màng ngoài tim co thắt (Hình 53-3).

Hình 53-3. MRI cho thấy dầy màng ngoài bao quanh tim (mũi tên) LV: thất trái, RV: thất phải.
TL: Libby P, Bonow R, Maann D, et al: Braunwald`s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2008, Saunders.

Viêm màng ngoài tim co thắt là bệnh ngoại khoa, ngoại trừ khi co thắt rất sớm hoặc trong trường hợp bệnh nặng, tiến triển. Vai trò của điều trị nội khoa trong viêm màng ngoài tim co thắt là gì?

Điều trị nội khoa trong viêm màng ngoài tim co thắt giữ vai trò ít nhưng quan trọng. Thuốc lợi tiểu và digoxin (trong trường hợp có rung nhĩ) hữu ích cho những bệnh nhân không phải là ứng cử viên cho phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim do nguy cơ phẫu thuật cao. Trước khi phẫu thuật, thuốc lợi tiểu nên dùng hạn chế với mục tiêu làm giảm, không phải loại bỏ, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, phù và cổ chướng. Sau phẫu thuật, thuốc lợi tiểu nên được cho nếu tình trạng tiểu nhiều tự phát không xảy ra, áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể mất vài tuần đến vài tháng mới trở lại bình thường sau phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim. Ở một số bệnh nhân, viêm màng ngoài tim co thắt hoặc là giải quyết một cách tự nhiên hoặc là đáp ứng với sự phối hợp khác nhau của các thuốc NSAIDs, steroid và kháng sinh (co thắt tạm thời). Do đó, trước khi phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim, điều trị nội khoa bảo tồn khoảng 2-3 tháng ở những bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt bán cấp có huyết động ổn định được khuyến cáo.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al: ACC/AHA/ASE 2003 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm
2. Hoit BD: Diseases of the pericardium. In Fuster V, O’Rourke RA, Walsh RA, et al, editors: Hurst’s the heart, ed 12, New York, 2008, McGraw-Hill.
3. Hoit BD: Management of effusive and constrictive pericardial heart disease, Circulation 105:2939-2942, 2002.
4. Hoit BD: Treatment of pericardial disease. In Cardiovascular therapeutics, ed 2, Philadelphia, 2002, Saunders.
5. Little WC, Freeman GL: Pericardial disease, Circulation 113:1622, 2006.
6. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al: Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology, Eur Heart J 25:587-610, 2004.
7. Shabetai R: The pericardium, Norwell, Mass, 2003, Kluwer Academic Publishers.