Phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc

Đặt vấn đề

Mục tiêu của điều trị là việc đạt được hiệu quả điều trị cao nhất và rủi ro ít nhất để cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh. Có những rủi ro vốn có, cả được biết và chưa biết, liên quan đến việc dùng thuốc (bao gồm thuốc kê đơn hoặc không kê đơn) và các thiết bị hỗ trợ dùng thuốc. Các sự cố, rủi ro bao gồm phản ứng có hại cả tác dụng phụ (ADR) và sai sót trong sử dụng thuốc [9].

Sai sót trong sử dụng thuốc là những sai sót có thể phòng tránh được thông qua hệ thống kiểm soát hiệu quả liên quan đến dược sĩ, bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên y tế, người bệnh, và những người khác trong các thiết lập tổ chức cũng như các cơ quan quản lý và các ngành công nghiệp dược phẩm. Những sai sót này có thể gây ra thất bại trong điều trị và phản ứng có hại của thuốc hoặc gây ra lãng phí các nguồn lực [6].

Theo ước tính của viện nghiên cứu dược phẩm Mỹ, mỗi năm có khoảng từ 44.000 đến 98.000 người Mỹ chết do sai sót liên quan đến thuốc và rất nhiều ca tử vong đó có nguyên nhân do dùng sai thuốc hoặc liên quan đến các sự cố bất lợi của thuốc [11]. Sử dụng thuốc sai liều cũng là một nguyên nhân dẫn đến các sự cố bất lợi của thuốc, theo một nghiên cứu trên 36 trung tâm chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở Mỹ cứ 5 liều thuốc thì có xấp xỉ 1 liều được chỉ định không đúng, và có tới 7% tiềm tàng nguy cơ gặp sự cố bất lợi của thuốc [5]. Sai sót trong dùng thuốc có thể xảy ra trong tất cả các hoạt động: kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc và không tuân thủ điều trị của người bệnh [8].

Giải thích thuật ngữ

Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc giai đoạn[4]

Một sai sót trong sử dụng thuốc được định nghĩa là một một thuốc được sử dụng khác với y lệnh trong trên hồ sơ bệnh án của người bệnh. Sai sót này bao gồm bất kỳ sai sót nào xảy ra trong quá trình kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc, bất kể sai sót đó có dẫn đến kết quả bất lợi hay không.

Sai sót trong kê đơn (Prescribing error): lựa chọn thuốc không chính xác (dựa vào chỉ định, chống chỉ định, tiền sử dị ứng thuốc, các thuốc đã được sử dụng và các yếu tố khác), là các sai sót về liều dùng, đường dùng, dạng bào chế, số lượng, nồng độ thuốc, hướng dẫn sử dụng của thuốc trong đơn hay thẩm quyền kê đơn của bác sỹ, đơn thuốc hoặc các chữ viết tắt không đọc được dẫn đến dùng sai thuốc hoặc sai người bệnh.

Sai sót trong cấp phát thuốc (Deteriorated drug error): Cấp phát các thuốc đã hết hạn hoặc chất lượng không đảm bảo cho người bệnh.

Sai sót trong giám sát thuốc (Monitoring error): Thất bại trong việc kê đơn theo phác đồ điều trị cho phù hợp với chẩn đoán hay thất bại trong đánh giá người bệnh thông qua các dữ liệu lâm sàng hoặc các xét nghiệm phù hợp.

Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc theo biến cố [4]

Dùng thuốc không được kê trong đơn (Unauthorized drug error): Cho người bệnh dùng thuốc không được kê trong đơn/bệnh án

Sai về thời điểm dùng thuốc (Wrong time error): dùng thuốc không đúng theo thời gian quy định của thuốc

Sai liều (Improper dose error): Cho người bệnh sử dụng thuốc với liều lượng lớn hơn hoặc ít hơn theo yêu cầu của người kê đơn hoặc cho người bệnh dùng liều bị trùng lặp.

Sai dạng thuốc (Wrong dosage-form errore): Cho người bệnh dùng thuốc  khác dạng bào chế theo yêu cầu của người kê đơn

Sai sót trong pha chế thuốc (Wrong drug preparation error): Thuốc được pha chế không đúng hoặc thao tác không đúng trước khi sử dụng.

Sai kỹ thuật trong thực hiện thuốc (Wrong administrate technique error): Sai quy trình hoặc kỹ thuật trong sử dụng thuốc.

Sai sót trong tuân thủ điều trị (Compliance error): Người bệnh không hợp tác và không tuân thủ dùng thuốc theo quy định.

Phân loại các sai sót trong sử dụng thuốc theo mức độ nghiêm trọng [10]

Chưa gây sai sót	A	Sự cố có khả năng gây sai sót
Sai sót, không gây tổn hại	B	Sai sót đã xảy ra nhưng không ảnh hưởng tới người bệnh
	C	Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh nhưng không gây tổn hại
	D	Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh, yêu cầu giám sát và báo cáo kết quả có tổn hại đến người bệnh không hoặc có biện pháp can thiệp làm giảm tổn hại.
Sai sót, gây tổn hại	E	Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu có can thiệp
	F	Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu nằm viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện.
	G	Sai sót đã xảy ra gây tổn hại vĩnh viễn đến người bệnh,
	H	Sai sót đã xảy ra, yêu cầu tiến hành các can thiệp cần thiết để duy trì cuộc sống của người bệnh.
Sai sót dẫn đến tử vong	I	Sai sót đã xảy ra gây tử vong.

Các yếu tố liên quan

Các yếu tố	Sai sót có thể xảy ra
Thông tin về người bênh (VD: tên, tuổi, giới tính, chẩn đoán, có thai không, dị ứng, cân nặng, chiều cao, các xét nghiệm đã làm, kết quả điều trị các lần trước, các thông số chức năng sống như mạch, nhiệt độ, huyết áp,,,khả năng chi trả, người bệnh có BHYT hay không có…) Thông tin cần thiết về BN cần có sẵn và dễ dàng tra cứu khi kê đơn, cấp phát và giám sát sử dụng thuốc	Thất bại trong hiệu chỉnh liều cho người bệnh suy gan, suy thận Không biết tiền sử dị ứng của người bệnh Chỉ định các thuốc cấm chỉ định cho phụ nữ có thai Thất bại trong điều trị thuốc nhóm opioids cho người bệnh suy hô hấp Nhầm người bệnh Người bệnh không có khả năng chi trả chi phí trong điều trị Cân nặng của người bệnh không phù hợp với liều
Thông tin thuốc Liều tối đa, dạng thuốc, đường dùng, chú ý khi sử dụng, cảnh báo đặc biệt, tương tác thuốc… Các thông tin thuốc đặc biệt cần thiết trong kê đơn, cấp phát, quản lý sử dụng thuốc	Không thu thập đầy đủ thông tin về các thuốc đang sử dụng thuốc của người bệnh  Không có đầy đủ thông tin thuốc dẫn đến kê sai liều hoặc sai đường dùng thuốc.  Cán bộ y tế không giám sát chặt chẽ các thuốc mới hoặc các thuốc cần lưu ý đặc biệt  Không biết hoặc bỏ qua các tương tác có hại của thuốc
Trao đổi thông tin Trao đổi thông tin cởi mở giữa bác sỹ, dược sỹ và điều dưỡng/nữ hộ sinh Cách thức trao đổi thông tin thuốc và sử dụng thuốc là tiêu chuẩn hoá và tự động hoá giảm thiểu các sai sót trong sử dụng thuốc	Hỏi không rõ ràng hoặc yêu cầu thuốc không rõ ràng  Đơn thuốc viết không rõ ràng  Thông tin về thuốc được yêu cầu không không đầy đủ: thiếu liều dùng, hàm lượng, đường dùng hoặc tổng liều thuốc kê đơn cho người bệnh ngoại trú.  Chữ viết tắt không rõ  ràng (µg và mg)  Nghe không rõ tên thuốc hoặc tên người bệnh
Tên thuốc, nhãn thuốc và dạng đóng gói   Nhãn thuốc rõ ràng giúp xác định tên thuốc, hàm lượng trên tất cả các dạng bao gói. Nhãn thuốc rõ ràng, dễ đọc nhằm giảm thiểu nhẫm lẫn với các thuốc nhìn  giống nhau và đóng gói giống nhau.	Các thuốc nhìn giống nhau, tên gói giống nhau, đóng gói gióng nhau dễ bị nhầm lẫn.  Các nhãn thuốc khó hiểu hoặc không rõ ràng  Thuốc hoặc bơm thuốc không có nhãn  Dịch truyền không có nhãn hoặc dung dịch pha truyền không ghi rõ thành phần  Thông tin quan trọng trên nhãn thuốc bị che khuất  Cấp phát sô lượng lớn nhưng không ghi rõ tên BN  Thuốc không co nhãn
Tiêu chuẩn hoá bảo quản, tồn trữ thuốc Bảo quản thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, nồng độ thuốc Dung dịch truyền tĩnh mạch, nồng độ thuốc và thời gian truyền cần được chuẩn hoá Thuốc được cấp phát đến người bệnh an toàn và kịp thời	Nhiều dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch pha sai nồng độ  Điều dưỡng chuẩn bị dung dịch tiêm truyền  Sử dụng dung dịch pha thuốc không đúng  Lựa chọn thuốc không đúng do lỗi bảo quản tại kho thuốc và hộp thuốc của BN  Các hoá chất độc, bốc hơi để cùng nhau bị ảnh hưởng  Sai thời điểm dùng thuốc  Sử dụng thuốc không kịp thời do yêu cầu thuốc chậm
Thiết bị hỗ trợ dùng thuốc VD: dây truyền, bơm tiêm, thiết bị cấy thuốc vào cơ thể, bơm tiêm pha thuốc, dụng cụ theo dõi đường huyết Các thiết bị hỗ trợ dung thuốc đạt chuẩn thông qua quá trình mua sắm, bảo quản và sử dụng sẽ giảm thiểu được các nguy cơ do người sử dụng	Bơm tiêm điện bị lỗi  Không kiểm soát được tốc độ truyền dịch do lỗi của dây truyền dẫn đến sai liều thuốc  Các thiết bị truyền dịch không tương thích với nhau dẫn đến sai sót trong dùng thuốc (kim truyền và dây truyền)  Cung cấp thiết bị hỗ trợ dùng thuốc không đầy đủ (thiếu bơm tiêm điện)
Các yếu tố môi trường làm việc ảnh hưởng đến nhân viên y tế. Ví dụ: đồng nghiệp, sức khoẻ, cách tổ chức đơn vị, ánh sáng, tiếng ồn, quá tải trong công việc, lịch làm việc… Việc sử dụng thuốc bao gồm kê đơn, cấp phát thuốc, thực hiện thuốc và giám sát sử dụng thuốc cần được tiến hành trong một môi trường làm việc thích hợp có đủ ánh sáng,	Thuốc sắp xếp lộn xộn do thiếu không gian hoặc do môi trường làm việc không gọn gàng, hoặc do quá nhiều thuốc và không thể sắp xếp được. Hiểu sai đơn đặt hàng do quá ồn và mất tập trung Sai sót trong chuẩn bị thuốc do thiếu ánh sáng và thiếu tủ đựng thuốc Nhân sự không đủ dẫn đến quá tải trong công việc và các thủ tục hành chính Cán bộ y tế mệt mỏi gây sai sót và kém hiệu quả trong công việc. Nghỉ ngơi không đủ dẫn đến quá tải về tinh thần và tăng khả năng gây sai sót Thiếu kế hoạch dự phòng về nhân sự cho nghỉ ốm và nghỉ lễ Không chuẩn bị nhân lực cho các dịch vụ kỹ thuật mới
Năng lực và đào tạo của cán bộ y tế (Ví dụ: chuyên khoa tạo, bằng cấp, năng lực chuyên môn, kỹ năng, các hoạt động chuyên môn đã tham gia, các bằng cấp khác…) Cán bộ y tế được đào tạo đầy đủ, đúng chuyên ngành và được đánh giá năng lực chuyên môn và kỹ năng hàng năm có liên quan đến việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Cán bộ y tế cần được đào tạo liên tục về phòng ngữa các sai sót có liên quan đến sử dụng thuốc và an toàn trong sử dụng thuốc để tránh các nguy cơ tiềm ẩn nếu xảy ra các biến cố bất lợi.	Thiếu hiểu biết về các quy tắc trong thực hành và môi trường làm việc dẫn đến chậm trễ và sai sót gây ra hiểu lầm giữa điều dưỡng và dược sỹ. Thiếu hiểu biết về đánh giá và theo dõi người bệnh dẫn đến sai sót hoặc sử dụng thuốc không đúng. Nhân viên mới, thiếu kinh nghiệm có thể gây các sai sót do quá tải về nhiệm vị và chưa thành thạo các quy trình làm việc Sai sót trong sử dụng thuốc liên quan đến phân công công việc không phù hợp với chuyên ngành, định hướng hoặc phân công cho người mới, chưa quen với công việc Thiếu thông tin về thuốc mới (liều dùng, cách pha thuốc, chỉ định, tác dụng phụ, tương tác thuốc…) gây sai sót. Sai sót do không báo cáo hậu quả các sai sót đã xảy ra để phòng tránh
Đào tạo người bệnh (Ví dụ: bảng thông tin thuốc, cách sử dụng các thuốc, hướng dẫn dùng thuốc khi ra viện, cách tránh các sai sót khi dùng thuốc, …) Người bệnh là một đối tác tích cực quan trọng trong việc tự chăm sóc thông qua tư vấn về thuốc và cách phòng tránh các sai sót trong sử dụng thuốc	Người bệnh không thoải mái khi hỏi nhân viên y tế về các thuốc họ đang dùng và cách dùng thuốc. Người bệnh có thể không hiểu thông tin các thuốc họ đang dùng do không hiểu các thuật ngữ về thuốc hay do rào cản về ngôn ngữ Thông tin thuốc từ các tờ hướng dẫn sử dụng không đầy đủ hoặc người bệnh không đọc kỹ dẫn đến không hiểu cách dung thuốc Người bệnh có thể không nhớ cách sử dụng các thuốc đang dùng, dẫn đến gây ra sai sót. Vấn đề tăng lên khi bác sỹ kê quá nhiều thuốc trong cùng 1 đơn. Người bệnh thiếu thông tin về nguyên nhân gây ra sai sót và cách phòng tránh.
Quy trình quản lý chất lượng và rủi ro (Ví dụ: văn hoá, lãnh đạo, báo cáo sai sót, các chiến lược an toàn,  …) Hội đồng quản trị, các nhà lãnh đạo và các nhà quản lý phải xây dựng và hỗ trợ hệ thống không trừng phạt nhằm giảm các sai sót Cán bộ y tế được khuyến khích phát hiện và báo cáo sai sót. Một nhóm gồm các thành viên  thuộc nhiều lĩnh vực thường xuyên phân tích các sai sót đã xảy ra nhằm cơ cấu lại tổ chức để hỗ trợ tốt nhất cho sự an toàn	Thiếu lãnh đạo và chi phí hỗ trợ cho việc an toàn trong sử dụng thuốc Tâm lý xấu hổ, đổ lỗi, sợ trách nhiệm,… là rào cản cho các báo cáo sai sót trong hệ thống. Văn hoá giữ bí mật và đổ lỗi ngăn cản việc thông báo các sai sót cho người bệnh và người nhà người bệnh Tỷ lệ các sai sót thông qua các báo cáo không chính xác. Giải pháp phòng tránh sai sót thiếu tính đồng bộ của tập thể nên thiếu hiệu quả. Thiếu kiến thức chuyên môn một cách hệ thổng dẫn đến không giải quyết sai sót một cách triệt để.

Các tình huống sai sót

Sai sót liên quan đến kê đơn thuốc

Đơn thuốc là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn và sử dụng thuốc. Rất nhiều sai sót liên quan đến kê đơn không được phát hiện và báo cáo. Tuy nhiên, các bằng chứng nghiên cứu đến nay cho thấy, sai sót thuốc trong kê đơn là vấn đề thực tế rất quan trọng. Trong một phân tích về ảnh hưởng của các sai sót y tế với đối tượng trẻ em đã xác định các sai sót chiếm 24,5% các can thiệp y tế được ghi nhận, sai sót phổ biến nhất thuộc về các sai sót trong kê đơn chiếm 68,3% [6]. Các sai sót trong kê đơn nếu không được phát hiện có thể gây ra các sai sót trong thực hành. Tuy nhiên, dược sĩ và y tá có thể tham gia phát hiện tới 70% các sai sót thuốc trong đơn thuốc [6].

Đối với đơn thuốc ngoại trú, các thông tin trong đơn cần ghi rõ: Họ tên đầy đủ và địa chỉ liên lạc của người bệnh, các thông tin khác về người bệnh: tuổi, giới tính, cân nặng, dị ứng thuốc…,tên thuốc (nên là tên generic), nếu là tên biệt dược, nên ghi thêm tên hoạt chất, hàm lượng/ nồng độ của thuốc, dạng bào chế thuốc, số lượng thuốc (ghi rõ số lượng sử dụng theo đơn vị, không nên ghi theo đơn vị đóng gói), hướng dẫn dùng thuốc, bao gồm cách dùng, đường dùng, liều dùng,( ghi rõ: “Dùng theo chỉ dẫn của bác sỹ”). Đối với người bệnh nội trú, bác sỹ cần khai thác đầy đủ thông tin bao gồm: chức năng gan, thận, tuổi, cân nặng để tính liều dùng thuốc hoặc các chống chỉ định cho người bệnh [1].

Một số sai sót thường gặp trong kê đơn thuốc

Thiếu thông tin người bệnh: tên, tuổi (tháng với trẻ em nhỏ hơn 3 tuổi), cân nặng…

Ghi sai tên thuốc (các thuốc tên giống nhau)

Ghi thiếu hàm lượng thuốc

Ghi thiếu hướng dẫn sử dụng thuốc

Kê các thuốc có tương tác mức độ nguy hiểm

Chữ viết quá khó đọc, gây nhầm lẫn khi cấp phát và thực hiện thuốc (ví dụ: 500mg

thay vì 0,5g, 125mcg thay vì 0,125mg)

Viết tắt trong đơn, gây nhầm lẫn (VD: µg thay vì mcg, U thay vì Unit)

Kê đơn bằng miệng

Sai sót trong giai đoạn cấp phát thuốc

Sai sót trong giai đoạn cấp phát thuốc có thể xảy ra trong bất cứ giai đoạn nào kể từ lúc tiếp nhận đơn thuốc cho tới khi thuốc được đưa đến người bệnh. Điều này thường xảy ra do các thuốc có tên hoặc hình thức tương tự nhau.

Ví dụ: Amilorid và amlodipin, Lasix (furosemid) và Losec (omeprazol).

Cisplatin và Carboplatin

Ephedrin và Epinephrine

Các chế phẩm Insulin: Humalog và Humulin, Novolog và Novolin

Daunorubicin và Doxorubicin

Một số sai sót thường gặp trong cấp phát thuốc [7]

Không cho người bệnh dùng thuốc đã kê trong đơn

Cho người bệnh dùng thuốc không được bác sỹ kê đơn

Sai sót trong thực hành sử dụng thuốc

Sai sót trong thực hành sử dụng thuốc xảy ra trong quá trình dùng thuốc của người bệnh, có thể do nhân viên y tế hoặc do người bệnh không tuân thủ.

Một số sai sót trong thực hành sử dụng thuốc[7]

Dùng thuốc sai người bệnh

Dùng sai thuốc hay sai dịch truyền

Dùng thuốc sai liều hoặc sai hàm lượng

Dùng sai dạng thuốc, ví dụ dùng thuốc nhỏ mắt dạng dung dịch thay vì dạng mỡ tra mắt

Sai đường dùng thuốc

Sai tốc độ dùng thuốc (Ví dụ: trong truyền dịch)

Sai thời gian hay khoảng cách dùng thuốc

Sai thời gian điều trị

Sai sót trong pha chế liều thuốc (Ví dụ: sai sót trong khi pha loãng thuốc hay không lắc thuốc dạng hỗn dịch khi sử dụng)

Sai kỹ thuật dùng thuốc cho người bệnh (Ví dụ: sai sót trong kỹ thuật tra thuốc nhỏ mắt)

Dùng thuốc cho người bệnh đã có tiền sử dị ứng trước đó.

Nguyên nhân dẫn đến sai sót trong dùng thuốc

Một số vấn đề hay gặp liên quan đến sai sót trong sử dụng thuốc có thể giải quyết bao gồm [7]

Sự quá tải và mệt mỏi trong công việc của cán bộ y tế

Cán bộ y tế thiếu kinh nghiệm làm việc hoặc không được đào tạo đầy đủ, đúng chuyên ngành

Trao đổi thông tin không rõ ràng giưa các cán bộ y tế (VD: chữ viết xấu, kê đơn bằng miệng)

Các yếu tố về môi trường như thiếu ánh sáng, quá nhiều tiếng ồn hay thường xuyên bị gián đoạn công việc

Số lượng thuốc dùng cho một người bệnh nhiều

Việc kê đơn, cấp phát hay thực hiện thuốc phức tạp

Sử dụng nhiều chủng loại thuốc và nhiều dạng dùng (VD thuốc tiêm) gây ra nhiều sai sót liên quan đến thuốc

Nhẫm lẫn về danh pháp, quy cách đóng gói hay nhãn thuốc

Thiếu các chính sách và quy trình quản lý thuốc hiệu quả

Giải pháp

Một số cách ngăn chặn các sai sót trong dùng thuốc, đặc biệt trong bệnh viện bao gồm:

Giải pháp mang tính hệ thống

Xây dựng các giải pháp với các đối tượng có liên quan: Bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng.

Giám sát và quản lý sai sót

Giải pháp mang tính hệ thống [9]

Cung cấp đầy đủ chính xác thông tin người bệnh

Trả kết quả xét nghiệm qua mạng

Thông báo về tiền sử dị ứng của người bệnh cho bác sỹ/dược sỹ trước khi cấp phát và giám sát sử dụng thuốc

Liệt kê các phản ứng dị ứng và chẩn đoán trên y lệnh hoặc đơn thuốc

Đeo vòng đeo tay đánh dấu người bệnh có tiền sử dị ứng

Luôn mang theo y lệnh khi gíam sát sử dụng thuốc, tư vấn cho người bệnh trước khi cấp phát thuốc

Yêu cầu theo dõi kỹ người bệnh có nguy cơ cao: béo phì, hen, ngưng thở khi ngủ… khi sử dụng thuốc nhóm opioids

Cung cấp đầy đủ thông tin thuốc cho bác sỹ, điều dưỡng

Cập nhật kịp thời thông tin thuốc

Có dược sỹ tư vấn cho người bệnh về thuốc

Cung cấp thông tin dưới dạng biểu đồ, quy trình, hướng dẫn, checklist cho các thuốc co cảnh báo cao

Liệt kê liều tối đa của các thuốc có cảnh báo cao, thông tin dưới dạng phiếu yêu cầu hoặc cảnh báo thông qua hệ thống mạng của bệnh viện

Có dược sỹ xem xét các đề nghị sử dụng các thuốc cần yêu cầu trước khi sử dụng

Đảm bảo trao đổi thông tin giữa bác sỹ-dược sỹ-điều dưỡng đầy đủ, chính xác

Sử dụng hệ thống kê đơn điện tử và hệ thống mạng bệnh viện

Sử dụng mẫu yêu cầu thuốc chuẩn và đầy đủ thông tin

Hạn chế yêu cầu thuốc qua điện thoại, đặc biệt các thuốc điều trị ung thư  (Trừ trường hợp khẩn cấp)

Đọc lại các yêu cầu về thuốc đảm bảo thông tin đầy đủ và chính xác.

Xây dựng quy trình, thống nhất từng bước tiến hành khi yêu cầu thuốc

Gửi tất cả các yêu cầu thuốc cho khoa Dược, kể cả các thuốc có sẵn hay các thuốc không có sẵn.

Đảm bảo tên thuốc, nhãn thuốc và dạng đóng gói rõ ràng, đúng quy cách

Lưu ý các thuốc nhìn giống nhau hoặc tên thương mại giống nhau

Cấp phát cho khoa lâm sàng thuốc có tên thuốc, hàm lượng.

Dán nhãn cho tất cả các thuốc, làm nổi bật tên thuốc và hàm lượng

Trong khoa lâm sàng, các thuốc uống được bảo quản trong hộp đến tận khi cấp phát cho người bệnh.

Sắp xếp các thuốc nhìn giống nhau tại các nơi riêng biệt tránh nhầm lẫn

Sử dụng các nhãn cảnh báo cho nhân viên y tế về các thuốc có chỉ dẫn đặc biệt về bảo quản hoặc độ an toàn

Đảm bảo các thuốc đều dễ đọc và dễ hiểu

Bảo quản, tồn trữ thuốc đạt tiêu chuẩn GSP: dễ thấy, dễ lấy, dễ tìm, tránh nhầm lẫn, hư hỏng

Chuẩn hoá nồng độ của Insulin, Heparin, Morphin

Sử dụng các dung dịch tiêm truyền đã pha sẵn

Hạn chế việc điều dưỡng pha dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch trong trường hợp cấp cứu

Xây dựng quy định lĩnh thuốc hàng ngày, thuốc cấp cứu cho nhân viên y tế

Bảo quản chặt các thuốc cảnh báo cao, các thuốc dùng cho người bệnh đặc biệt, thuốc cần quản lý theo quy định

Không để các dung dịch điện giải đạm đặc tại các hộp thuốc cá nhân của người bệnh

Cấp phát thuốc cho người bệnh  theo liều dùng, không cấp phát theo tổng liều điều trị

Loại bỏ các thuốc sử dụng không liên tục ra khỏi các thiết bị kịp thời

Không vay mượn thuốc của người bệnh trong quá trình điều trị

Thiết lập tủ thuốc cấp cứu tại các khoa lâm sàng

Đảm bảo lựa chọn các thiết bị hỗ trợ dùng thuốc phù hợp với bệnh viện và trình độ chuyên môn

Kiểm tra kỹ các thiết bị trước khi mua và sử dụng

Hạn chế sử dụng nhiều loại bơm tiêm nhằm sự chuyên nghiệp của nhân viên y tế trong thực hành

Cấm sử dụng các thiết bị truyền dịch không kiểm soát được tốc độ truyền dịch

Đào tạo kỹ cho nhân viên y tế về các thiết bị mới và kỹ thuật mới trước khi sử dụng

Kiểm tra hai lần (double- check) khi truyền dịch bao gồm: dịch truyền, các thiết bị hỗ trợ, tình trạng người bệnh trước khi truyền các thuốc cảnh báo cao

Đảm bảo môi trường làm việc ảnh hưởng đến nhân viên y tế

Đảm bảo đầy đủ ánh sáng không gian, trong kho thuốc bao gồm tủ đựng thuốc và hệ thống cấp phát thuốc tự động

Xây dựng môi trường làm việc không làm mất tập trung cho việc yêu cầu/đặt đơn hàng thuốc

Bố trí các khu vực để thuốc tiêm truyền, thuốc uống, thuốc pha chế riêng biệt, tránh tiếng ồn, đi lại nhiều và các tác động gây mất tập trung.

Trang bị tủ lạnh có đủ diện tích để bả quản thuốc

Có kế hoạch về nhân sự thay thế cho cán bộ y tế khi nghỉ ốm, nghỉ phép và nghỉ lễ.

Quy định rõ ràng về thời gian nghỉ giải lao và nghỉ ăn trưa, ăn tối cho cán bộ y tế.

Quản lý và giám sát thời gian làm việc của cán bộ y tế, đảm bảo được nghỉ ngơi đầy đủ sau ca trực và không làm việc quá 12h mỗi ngày.

Hạn chế tối đa việc sử dụng nhân viên y tế tạm thời

Thông báo cho tất cả cán bộ y tế có liên quan về kế hoạch và thực hiện dịch vụ kỹ thuật mới, bao gồm cả chi phí cần thiết bổ sung đảm bảo sự an toàn cho người bệnh.

Đào tạo và đánh giá thường xuyên năng của cán bộ y tế, bố trí công việc phù hợp

Bố trí công việc đúng theo chuyên ngành đào tạo, định kỳ đánh giá

Bố trí công việc hợp lý giảm quá tải trong công việc

Yêu cầu các điều dưỡng mới phải thực tập tại khoa Dược để làm quen với công việc cấp phát thuốc.

Yêu cầu các dược sỹ mới phải thực tập tại khoa lâm sàng để làm quen với quy trình sử dụng thuốc.

Cung cấp thông tin thuốc mới trước khi đưa vào sử dụng

Khoa Dược dán nhãn cảnh báo cho điều dưỡng các thông tin cần lưu ý với các thuốc cảnh báo cao

Bố trí nhân viên y tế đã được đào tạo về sai sót trong sử dụng thuốc trong đơn vị nhằm ngăn chặn các sai sót xảy ra.

Mô tả và đánh giá công việc cụ thể về với trách nhiệm đối với người bệnh.

Cung cấp cho cán bộ y tế những hỗ trợ cần thiết và thời gian để tham dự các khoá học trong và ngoài nước về phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc

Tư vấn người bệnh về thông tin thuốc và tuân thủ điều trị

Tư vấn người bệnh cách chủ động trong việc tìm hiểu và xác định đúng  trước khi nhận thuốc hay sử dụng thuốc

Cung cấp thông tin cho người bệnh hoặc gia đình người bệnh về tên thuốc (bao gồm tên biệt dược và hoạt chất) cách sử dụng, mục đích điều trị, liều dùng và cách phản ứng phụ nghiêm trọng

Hỏi ý kiến dược sỹ về cách sử dụng thuốc nêu người bệnh dùng trên 5 loại thuốc

Khuyến khích người bệnh hỏi về các thuốc điều trị

Trả lời đầy đủ các câu hỏi của người bệnh về thuốc (nếu có) trước khi điều trị.

Cung cấp cho người bệnh thông tin về các thuốc cảnh báo cao kê trong đơn thuốc khi xuất viện

Cung cấp cho người bệnh số điện thoại và người để liên lạc khi cần hỏi thông tin về thuốc sau khi xuất viện

Khuyến khích người bệnh giữ tất cả thông tin về đơn thuốc đã dùng, các thuốc không kê đơn, thuốc đông dược, vitamin và đưa cho nhân viên y tế khi nhập viện hoặc điều trị tại nhà.

Xây dựng quy trình quản lý chất lượng và rủi ro tại đơn vị

Công bố vấn đề an toàn cho người bệnh là nhiệm vụ của đơn vị

Đào tạo cho cán bộ quản lý bậc trung để đánh giá hiệu quả về năng lực và khả năng giải quyết các vấn đề phức tạp.

Thay đổi cách nghĩ đổ lỗi khi xảy ra sai sót trong sử dụng thuốc, khi các lỗi đó không dự đoán hoặc không đo đếm được.

Thúc đẩy việc báo cáo thường xuyên và duy trì các sai sót từ các khoa phòng điều trị.

Thông tin tất cả các sai sót cho người bệnh

Định kỳ thảo luận nhóm về các sai sót đã xảy ra và cách phòng tránh.

Xây dựng nhóm đa ngành thường xuyên phân tích, đánh giá các sai sót và các dữ liệu về an toàn người bệnh để thiết lập hệ thống đảm bảo an toàn cho người bệnh.

Mời đại diện hội đồng người bệnh tham gia thảo luận về vấn đề an toàn, khuyến khích cùng tham gia.

Phổ biến rộng rãi thông tin về các giải pháp phòng ngừa sai sót.

Sử dụng công nghệ mã hoá bệnh nhân trong điều trị..

Giải pháp với các đối tượng có liên quan

Đối với bác sỹ [4]

Lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, tham khảo ý kiến dược sĩ  và tư vấn với các bác sĩ chuyên ngành sâu.

Đánh giá tổng trạng của người bệnh và xem xét tất cả các thuốc đang điều trị để xác định tương tác thuốc. Theo dõi các triệu chứng lâm sàng và các kết quả xét nghiệm cần thiết để đánh giá và tối ưu hóa điều trị và khả năng đáp ứng với điều trị bằng thuốc của người bệnh.

Bác sỹ cần biết về hệ thống quản lý thuốc tại bệnh viện, bao gồm: danh mục thuốc bệnh viện, quy trình điều tra sử dụng thuốc, hội đồng có thẩm quyền quyết định lựa chọn thuốc, quy trình thông tin thuốc mới, các quy định về quản lý thuốc và quy định kê đơn thuốc.

Đơn thuốc cần ghi đầy đủ các thông tin: Họ tên người bệnh, tên thuốc ( tên gốc và  tên thương mại), nồng độ/hàm lượng, đường dùng, dạng dùng, liều lượng, số lượng, tần suất sử dụng, tên bác sỹ kê đơn.

Đơn thuốc được ghi rõ ràng, dễ đọc, dễ hiểu:

Không sử dụng chữ viết tắt .

Ghi cách sử dụng cụ thể cho mỗi loại thuốc trong đơn

Ghi rõ số lượng cần sử đúng theo đơn vị đo lường (mg, ml), không nên ghi theo đơn vị đóng gói (lọ, hộp), ngoại trừ các thuốc dạng phối hợp.

Kê đơn tên thuốc theo tên gốc, tránh: kê thuốc tên địa phương (thuốc bà lang…), tên hóa học, viết tắt tên thuốc.

Luôn sử dụng một số 0 trước đơn vị nhỏ hơn 1 (ví dụ:  0,5 ml). Với đơn vị lớn hơn 1, không đượ thêm số 0 vào sau (ví dụ , 5,0 ml ).

Ghi rõ đơn vị tính, tránh nhầm lẫn (Ví dụ: 10 units Unsulin thay vì 10U, có thể nhầm là 100)

Đơn thuốc và chữ ký bác sỹ phải rõ ràng. Nếu có thể nên sử dụng máy tính hoặc kê đơn thuốc qua hệ thống máy tính.

Với các y lệnh hoặc kê đơn thuốc bằng miệng, bác sỹ chắc chắn người thực hiện hiểu đúng đơn thuốc bằng cách đọc lại đơn thuốc cho bác sỹ.

Hạn chế kê đơn thuốc tiêm

Giải thích với người bệnh hoặc người nhà về các lưu ý và tác dụng phụ của thuốc

Theo dõi người bệnh và định kỳ khám lại

Đối với dược sỹ

Triển khai hoạt động Dược lâm sàng tại bệnh viện, có dược sỹ tham gia giám sát điều trị bằng thuốc (tham gia từ khi khám bệnh, lựa chọn thuốc điều trị thích hợp, dùng thuốc, xem xét khả năng tương tác thuốc, trùng lặp thuốc, đánh giá triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm thích hợp với người bệnh), điều tra sử dụng thuốc để giúp sử dụng thuốc an toàn, hợp lý [4].

Sẵn sàng cung cấp thông tin về thuốc cho bác sỹ và điều dưỡng

Hiểu rõ về các quy trình và quy định trong cung ứng thuốc tại bệnh viện, kể cả thuốc cấp phát nội trú, ngoại trú và nhà thuốc bệnh viện

Đảm bảo hiểu rõ đơn thuốc trước khi cấp phát

Sắp xếp khu vực chuẩn bị thuốc gọn gàng, sạch sẽ và tránh gián đoạn khi chuẩn bị.

Trước khi cấp phát thuốc hàng ngày, cần kiểm tra kỹ đơn thuốc. Đảm bảo thực hiện đúng quy trình cấp phát. Đối với các thuốc cảnh báo cao (thuốc điều trị ung thư, thuốc cấp cứu…) cần kiểm tra 2 lần.

Nên sử dụng nhãn phụ để cảnh báo các thuốc có nguy cơ cao và chú ý cách sử dụng thuốc. Ngăn ngừa các sai sót liên quan đến tên thuốc “nhìn giống nhau”, “đọc giống nhau” (LASA) [9]

Cung cấp thông tin về các thuốc LASA cho bác sỹ, điều dưỡng, dược sỹ trong bệnh viện

Xác định mục đích sử dụng thuốc trước khi cấp phát thuốc hay sử dụng thuốc.

Chỉ chấp nhận y lệnh bằng miệng khi thật sự cần thiết, trừ với các thuốc điều trị ung thư.

HĐT&ĐT cần xem xét các thuốc khi lựa chọn thuốc vào Danh mục thuốc bệnh viện, tránh các thuốc nhìn giống nhau, đọc giống nhau

Kê đơn thông qua hệ thống mạng, tránh nhầm lẫn tên thuốc do chữ viết khó đọc

Thay đối cách nhận biết về tên các thuốc nhìn giống nhau (cả trong hệ thống kho tàng và máy tính) bằng cách đánh dấu, viết chữ cái cao hơn (DAUNOrubicin và DOXOrubicin)

Cảnh báo nguy cơ sai sót do nhầm lẫn thông qua hệ thống mạng bệnh viện

Sắp xếp các thuốc LASA tại các vị trí khác nhau trong kho thuốc, tủ thuốc, hộp thuốc của người bệnh…. Dán các nhãn cảnh báo cho cán bộ y tế trên các lọ thuốc.

Đề nghị báo cáo các trường hợp sai sót để có biện pháp phòng tránh kịp thời.

Đảm bảo thuốc được cấp phát kịp thời, đảm bảo thời gian điều trị [3]

Giám sát chất lượng và quy trình sử dụng các thuốc tại tủ trực thuốc tại các khoa lâm sàng, đảm bảo tối ưu hóa trong điều trị

Giám sát chất lượng và quy trình trả thuốc từ các khoa lâm sàng. Đánh giá các thuốc không sử dụng do quên liều.

Với các đơn thuốc kê cho người bệnh xuất viện, tư vấn cụ thể cho người bệnh hoặc người nhà cách sử dụng của từng thuốc, các lưu ý và cẩn trọng khi sử dụng.

Thu thập và lưu trữ các dữ liệu về sai sót trong sử dụng thuốc để phòng ngừa và điều chỉnh các hoạt động về sử dụng thuốc

Đối với điều dưỡng

Hiểu rõ về các quy trình và quy định trong cung ứng thuốc tại bệnh viện, kể cả thuốc cấp phát nội trú, ngoại trú [4]

Dùng thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ điều trị.

Chuẩn bị đủ và phù hợp các phương tiện cho người bệnh dùng thuốc; khi dùng thuốc qua đường tiêm phải chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc, chuẩn bị đúng và đủ dung môi theo quy định của nhà sản xuất.

Kiểm tra thuốc (tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc và đường dùng thuốc so với y lệnh). Kiểm tra hạn sử dụng và chất lượng của thuốc bằng cảm quan: màu sắc, mùi, sự nguyên vẹn của viên thuốc, ống hoặc lọ thuốc [2]

Thực hiện 5 đúng khi dùng thuốc cho người bệnh: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian dùng thuốc.

Bảo đảm người bệnh uống thuốc ngay tại giường bệnh trước sự chứng kiến của điều dưỡng viên, hộ sinh viên.

Ghi hoặc đánh dấu thuốc đã dùng cho người bệnh và thực hiện các hình thức công khai thuốc phù hợp theo quy định của bệnh viện.

Theo dõi, phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc, tai biến sau dùng thuốc và báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều trị. Điền thông tin cần thiết vào mẫu báo cáo ADR và thông báo cho dược sỹ phụ trách.

Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị. Giải thích cho người bệnh và người nhà về tác dụng và quy trình dùng thuốc. Với người bệnh từ chối điều trị theo y lệnh, báo cáo cho bác sỹ điều trị.

Phối hợp giữa các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên trong dùng thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị bằng thuốc và hạn chế sai sót trong chỉ định và sử dụng thuốc cho người bệnh.

Giám sát và quản lý sai sót trong sử dụng thuốc [4]

Giám sát chặt các yếu tố có khả năng gây sai sót

Ca trực (tỷ lệ sai sót xảy ra cao hơn khi đổi ca)

Nhân viên mới (thiếu kinh nghiệm và chưa được đào tạo đầy đủ)

Các đối tượng bệnh nhân: người già, trẻ sơ sinh, bệnh nhân ung thư.

Bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc (dễ xảy ra tương tác thuốc)

Môi trường làm việc (ánh sáng, tiếng ồn, hay bị gián đoạn)

Cán bộ y tế quá tải và mệt mỏi

Trao đổi thông tin giữa các cán bộ y tế không đầy đủ, rõ ràng

Dạng thuốc (VD: giám sát sử dụng thuốc tiêm chặt chẽ)

Bảo quản thuốc không đúng

Tên thuốc, nhãn thuốc, cách đóng gói dễ gây nhầm lẫn

Nhóm thuốc sử dụng nhiều

Chữ viết tay trong bệnh án hoặc đơn thuốc không rõ ràng

Hình thức kê đơn, yêu cầu thuốc bằng miệng dễ gây nhầm lẫn

Các quy trình làm việc chưa hiệu quả

Hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị (có chức năng giám sát) chưa hiệu quả

Quản lý các sai sót trong sử dụng thuốc

Đảm bảo hỗ trợ và cung cấp cho người bệnh các liệu pháp khắc phục khi xảy ra sai sót

Ghi chép và báo cáo ngay các sai sót khi được phát hiện theo các mẫu quy định của từng bệnh viện (mẫu báo cáo ADR, báo cáo chất lượng thuốc…).

Với mỗi sai sót xảy ra, cần thu thập các thông tin và báo cáo đầy đủ bằng văn bản các nội dung, bao gồm: vấn đề xảy ra, nơi xảy ra, tại sao và như thế nào, các đối tượng có liên quan. Thu thập và giữ lại các bằng chứng có liên quan đến sự việc (vỏ thuốc, sy lanh) để tìm nguyên nhân và cách phòng tránh.

Lãnh đạo bệnh viện, hội đồng quản lý chất lượng,  trưởng khoa (phòng) và cá nhân có liên quan bệnh viện xem xét các sai sót và biện pháp khắc phục kịp thời.

Nên thông tin rộng rãi về nguyên nhân và cách giải quyết các sai sót đã xảy ra. Các sai sót thường mang tính hệ thống, không nên xử lý bằng biện pháp kỷ luật mà khuyến khích báo cáo để có biện pháp phòng ngừa.

Thông tin từ các báo cáo sai sót nên được làm tài liệu để đào tạo cho cán bộ y tế hoặc để làm căn cứ xây dựng các quy định phòng cách phòng tránh sai sót.

Lãnh đạo bệnh viện và các hội đồng có liên quan định kỳ đánh giá các sai sót và xác định nguyên nhân gây sai sót và xây dựng các giải pháp phòng tránh (đào tạo, luân chuyển cán bộ, sửa đổi chính sách và quy trình, thay thế các trang thiết bị không phù hợp, …)

Báo cáo các sai sót lên trung tâm quốc gia để tổng hợp và có chiến lược phòng tránh sai sót trên toàn quốc.

Tài liệu tham khảo

Bộ Y tế, (2008) Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT về việc ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Bộ Y tế, (2011) Thông tư số 07/2011/TT-BYT hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện

Bộ Y tế, (2011) Thông tư 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế có giường bệnh.

American Society of Hospital Pharmacists (1993), ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals, Am J Hosp Pharm; 50:305–14.

Barker et al (2002), “Medication Errors Observed in 36 Health Care Facilities“, Archives of Internal Medicine 162:1897-903.

Bates DW, Spell N et al (1997), “The costs of adverse drug events in hospitalized patients“, JAMA 1997; 277:301-34.

Kathleen Holloway, Terry Green, (2005), Drug and Therapeutics Committees – A Practical Guide, World Health Organization n collaboration with Management Sciences for Health

Kohn LT, Corrigan JM et al (1999), “To err is human-building a safer health system“, Washington, DC: National Academy Press.

Michael R. Cohen, (2010) Medication Errors, American Society of Hospital Pharmacists, 2010.

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (2013), NCC MERP Index for Categorizing Medication Errors.

Phillips DF, Christefeld N, Glynn LM (1998), “Increase in U.S. medication-error deaths between 1983 and 1993“, Lancet. 1998; 351:643-4.