Đặt vấn đề
Môi trường chăm sóc trong các cơ sở y tế cần đạt được các tiêu chuẩn về an toàn. Các cơ sở y tế cần đánh giá, cải tiến, và theo dõi hiệu quả của các giải pháp an toàn môi trường trong khuôn khổ chương trình được yêu cầu về an toàn cho bệnh nhân ở qui mô cơ sở. Các hạn chế trong môi trường chăm sóc và sử dụng trang thiết bị thường là một trong những nguyên do gốc gây nên sự cố, chẳng hạn như tự tử, té ngã, bị giữ chặt, bơm thuốc quá liều.
Theo tổng kết các báo cáo sự cố, tai nạn té ngã dẫn đến tử vong đứng thứ hạng cao trong danh mục sự cố thường gặp. Các tai nạn té ngã chiếm khoảng 4,6% sự cố theo báo cáo của ủy ban an toàn vào năm 2003. Cháy nổ trong phòng mổ cũng là vấn đề ưu tiên hàng đầu ở các cơ sở cấp cứu và phẫu thuật tại chỗ. Theo tạp chí Cảnh Báo Sự Cố số 29, hơn 27 triệu các cuộc phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại trú được thực hiện hàng năm và người ta ước tính rằng mỗi năm có khoảng 100 vụ cháy nổ trong phẫu thuật.
Mặc dù các nguyên do gốc liên quan đến môi trường chăm sóc có thể chỉ là một trong nhiều yếu tố góp phần tạo nên sự cố, các cơ sở y tế cần phải có những bước chủ động nêu lên các nguyên do ấy để cuối cùng tăng cường sự an toàn cho bệnh nhân. Cơ sở y tế cần xây dựng và thực hiện qui trình báo cáo và điều tra các sự cố liên quan đến môi trường chăm sóc và sử dụng trang thiết bị. Các sự cố liên quan đến môi trường chăm sóc và sử dụng trang thiết bị có thể bao gồm:
Các sự cố về an ninh liên quan đến bệnh nhân, nhân viên, và những người có mặt hoặc liên quan đến cơ sở vật chất.
Việc đổ tràn ra ngoài các nguyên vật liệu nguy hiểm và chất thải và những sự việc liên quan khác
Các vấn đề về quản lý an toàn cháy nổ, sự thiếu hụt, và sự ngừng hoạt động.
Các vấn đề về quản lý thiết bị, sự ngừng hoạt động, và sai sót của người sử dụng
Các vấn đề về quản lý hệ thống tiện ích công cộng, sự ngừng hoạt động, và sai sót của người sử dụng.
Các sự cố này có thể làm cho bệnh nhân và những người có mặt bị thương, làm hư hại cơ sở vật chất, gây bệnh nghề nghiệp và các thương tổn khác cho nhân viên y tế.
Nguyên tắc phòng ngừa
Các tiêu chuẩn an toàn trong quản lý môi trường chăm sóc đòi hỏi các cơ sở y tế phải:
Thu thập thông tin về những thiếu sót và những cơ hội cải tiến môi trường chăm sóc. Thông tin này gồm những rủi ro, sự ngừng hoạt động, các tai nạn trong môi trường liên quan đến những lĩnh vực như an toàn, an ninh, các vật liệu nguy hiểm, quản lý sự khẩn cấp, quản lý trang thiết bị, an sinh, sự lãng phí, hệ thống công trình công cộng và các vấn đề khác về môi trường.
Phân tích kịp thời các vấn đề về môi trường đã được xác định và triển khai các biện pháp giải quyết. Lãnh đạo phải báo cáo về hiện trạng, đề xuất, những biện pháp thực hiện; phải triển khai các chính sách và phương pháp thực hiện an toàn.
Xây dựng kế hoạch quản lý môi trường chăm sóc. Các mục tiêu, phạm vi, việc thực hiện, và hiệu quả của từng kế hoạch quản lý môi trường chăm sóc được thẩm định hàng năm
Xây dựng và thực hiện qui trình theo dõi liên tục các nguy cơ hiện hữu và nguy cơ tiềm ẩn trong kế hoạch quản lý môi trường chăm sóc.
Xây dựng các hướng dẫn đánh giá, các qui trình để giải quyết các vấn đề về môi trường chăm sóc với sự tham gia của đại diện từ các bộ phận điều trị, quản trị, và hỗ trợ.
Thành lập hội đồng gồm những người từ nhiều lĩnh vực khác nhau họp ít nhất hai tháng một lần để đưa ra các vấn đề về môi trường chăm sóc
Các vấn đề về môi trường chăm sóc được thông báo cho lãnh đạo cơ sở và (những) người chịu trách nhiệm cho các hoạt động cải tiến.
Các đề xuất cần được xem xét và triển khai khi có thể
Lãnh đạo cơ sở cần bổ nhiệm một/nhiều người để theo dõi, giám sát và xử lý những vấn đề về môi trường của cơ sở.
Người được bổ nhiệm giám sát môi trường có những nhiệm vụ sau:
Thu thập thông tin liên tục về những thiếu hụt và những cơ hội cải tiến trong môi trường chăm sóc.
Phổ biến các nguồn thông tin, chẳng hạn như các thông báo nguy hiểm hoặc các báo cáo sự việc đã xảy ra.
Báo cáo những hạn chế, khó khăn, sự ngừng hoạt động, và các sai sót của người sử dụng liên quan đến việc quản lý môi trường chăm sóc.
Đề xuất, thực hiện và báo cáo kết quả của các hoạt động cải tiến. Đề xuất cải tiến giải quyết những vấn đề an toàn môi trường trình ít nhất mỗi năm một lần đến lãnh đạo cơ sở dựa trên sự theo dõi liên tục việc thực hiện các kế hoạch quản lý môi trường chăm sóc
Tham gia vào việc giám sát và báo cáo sự cố.
Tham gia vào việc triển khai các chính sách an toàn và các phương thức thực hiện
Các tiêu chuẩn nhằm giảm sự cố liên quan đến lĩnh vực sử dụng trang thiết bị bao gồm lập kế hoạch và chọn lựa; bảo trì, thử nghiệm, và kiểm tra; đào tạo và tập huấn; phân phát và lắp đặt; và ngăn ngừa rủi ro liên quan đến trang thiết bị và vật dụng khác. Các công đoạn của quy trình này gồm có:
Chọn lựa.
Các chiến lược bảo trì.
Việc thẩm định có định kỳ.
Hướng dẫn và huấn luyện.
Các biện pháp phòng ngừa
Giảm nguy cơ gây thương tổn cho bệnh nhân do bị ngã.
Nguy cơ té ngã có thể do môi trường chăm sóc hoặc do bản thân người bệnh. Nguy cơ té ngã có thể do môi trường chăm sóc bao gồm những thiết kế cơ sở vật chất, vật dụng không phù hợp cho người bệnh. Nguy cơ do bản thân người bệnh bao gồm có tiền sử té ngã trước đó, khiếm khuyết về cảm giác và thính giác, suy nhược thần kinh, bị xúc động suy nhược thăng bằng hoặc vận động, các vấn đề về cơ xương, các bệnh mãn tính, rối loạn tiểu tiện, các vấn đề về dinh dưỡng, và việc sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau.
Cơ sở y tế, đặc biệt các nhà dưỡng lão, cần thực hiện chương trình giảm té ngã và đánh giá hiệu quả của chương trình. Chương trình giảm té ngã bao gồm các chiến lược giảm rủi ro, thực hành tại chỗ, sự tham gia cuả bệnh nhân/gia đình trong huấn luyện, và việc thẩm định môi trường điều trị.
Thành lập ban ngăn ngừa té ngã để đánh giá những bệnh nhân mới về nguy cơ té ngã tiếm ẩn; để rà soát thường xuyên các cú té ngã, thẩm định sự tham gia, và tìm kiếm các xu hướng và mô hình mới; và để trao đổi những phát hiện mới với các nhân viên khác.
Cơ sở y tế phải đánh giá ban đầu và thường xuyên nguy cơ té ngã của bệnh nhân và có biện pháp ngăn ngừa các khả năng té ngã tiềm ẩn. Cần đánh giá toàn diện bệnh nhân lúc ban đầu khi bệnh nhân nhập viện, xác định mức độ nhận thức chung, sức mạnh của cơ, sự đau đớn, và khả năng thể hiện hoạt động hàng ngày của bệnh nhân. Cần đánh giá định kỳ từng nguy cơ bị ngã của bệnh nhân, bao gồm cả nguy cơ tiềm ẩn.
Sử dụng các kỹ thuật đánh giá khác nhau, như quan sát hoặc trao đổi với cá nhân bệnh nhân và gia đình để đánh giá toàn diện đến mức có thể.
Nhân viên y tế phải trao đổi với gia đình bệnh nhân và những người quan trọng khác việc đánh giá toàn diện nguy cơ té ngã. Thông báo cho các thành viên của gia đình bệnh nhân các yếu tố làm gia tăng nguy cơ té ngã
Dựa vào đánh giá, nhân viên y tế đưa ra những kiến nghị và thực hiện phương pháp chủ động ngăn ngừa té ngã trong kế hoạch và thực hiện chăm sóc bệnh nhân. Bất cứ nguy cơ nào đã được nhận diện đều cần được xử lý ngay.
Nhân viên y tế cần phải xem xét tất cả thuốc gồm tất cả thuốc cấp theo đơn, thuốc mua tại quầy, và những thứ bổ sung mà bệnh nhân đã sử dụng. Lưu hồ sơ tình trạng dị ứng thuốc và tiền sử lạm dụng thuốc, kể cả lạm dụng thuốc an thần và các loại thuốc theo đơn khác. Việc thay đổi thuốc – gồm có thuốc gây nghiện và càc liều lượng tăng hoặc giảm – đòi hỏi phải theo dõi hết sức cảnh giác các phản ứng phụ mới có thể xảy ra. Một loại thuốc mới thêm vào các loại thuốc bệnh nhân đang dùng có thể tạo nên cơn chóng mặt, gây buồn ngủ, hoặc các triệu chứng khác có thể đưa bệnh nhân đến nguy cơ té ngã nhiều hơn.
Thường xuyên tái đánh giá và lưu ý những biểu hiện khi bệnh nhân đã trải qua gây mê
Một số biện pháp cải tiến môi trường giúp giảm té ngã:
Lắp đặt chuông báo động tại giường hoặc thiết kế lại hệ thống kiểm soát và kiểm tra chuông báo động tại giường.
Lắp đặt các ổ khoá tự động ở các phòng phục vụ (như phòng giặt, v.v..)
Hạn chế việc mở cửa sổ khi có nguy cơ.
Lắp đặt chuông báo động ở các lối ra vào.
Bổ sung phần ngăn ngừa té ngã vào chương trình huấn luyện bệnh nhân và gia đình họ.
Cải tiến và chuẩn hoá hệ thống gọi điều dưỡng.
Sử dụng “giường thấp” cho những người có nguy cơ té ngã.
Giảm nguy cơ cháy nổ trong phẫu thuật
Cơ sở y tế có thể ngăn ngừa nguy cơ cháy nổ trong phẫu thuật và quản lý tốt sự cháy nổ nếu nó xảy ra trong phòng mổ bằng các biện pháp sau:
Xây dựng kế hoạch, quy trình chống cháy nổ trong phẫu thuật.
Kế hoạch cần đảm bảo cung cấp các nhân viên có đủ thông tin để ngăn ngừa hoặc quản lý hiệu quả vụ cháy ở phòng mổ. Kế hoạch đưa ra được những vấn đề như chuỗi mệnh lệnh trong tình trạng khẩn cấp, xác định rõ ràng trách nhiệm của các thành viên, và các lộ trình sơ tán chính và phụ ngang qua bức tường lửa. Cần đưa ra các hướng dẫn cụ thể về:
Việc sơ tán
Chi tiết các tài liêu lưu trữ, thiết bị, dụng cụ, hàng dự trữ, và những thứ khác cần được bảo vệ để kiểm tra sau vụ hoả hoạn.
Bản hướng dẫn sử dụng oxy để giảm đến tối thiểu tập trung oxygen dưới các drap phủ
Hướng dẫn quản lý các dung dịch có cồn dùng trong sát trùng da.
Khuyến khích nhân viên y tế học tập và tự rèn luyện về phòng chống cháy nổ.
Bảo đảm nhân viên được tập huấn về những rủi ro cháy nổ đặc biệt trong khu phẫu thuật và cách xử lý ngăn ngừa và dập tắt cháy nổ.
Khuyến khích nhân viên tham gia vào tìm hiểu các hoạt động tự hướng dẫn, bao gồm:
Từng người cần ghi nhớ vị trí bình chữa lửa, hộp kéo chuông báo động, cửa thoát hiểm, bình thở oxygen, và lộ trình sơ tán khả thi;
Tự học để kích hoạt hệ thống báo động và ghi nhận cháy nổ
Tho nhân viên cầm bình chữa cháy và sử dụng; hoặc trình bày một tình huống chống cháy giả định cho một nhóm nhỏ (từ 8 đến 10 người) cho họ đóng vai như thật và sau đó thảo luận.
Nhân viên phải biết nơi cất giữ và biết sử dụng bình chữa cháy, cũng như chuẩn bị tinh thần đón nhận rủi ro cho từng trường hợp phẫu thuật mà họ tham gia.
Huấn luyện tất cả nhân viên để quản lý 3 yếu tố cháy nổ.
Các yếu tố cơ bản của một vụ cháy luôn luôn hiện diện trong suốt cuộc phẫu thuật và hình thành cháy nổ: khí, oxygen, và nguồn nhiệt. Các nhà phẫu thuật phải kiểm soát được nguồn nhiệt (các dụng cụ mổ như thiết bị đốt điện, dao mổ laser, nguồn ánh sáng quang học, và các tia cao áp tĩnh điện) bằng cách dùng các bao che hoặc sử dụng các phương tiện dự trữ và ngăn chúng tiếp xúc khí. Các điều dưỡng có thể giới hạn sự hiện diện của những chất dễ cháy (chẳng hạn như các tác nhân prepping, cồn, thuốc nhuộm, thuốc mỡ, và các chất gây mê) để tránh bùng phát hoả hoạn. Các chuyên gia gây mê có thể giảm đến tối thiểu việc tạo ra oxygen, có chứa nitrous oxide, và các loại khí hơi khác bằng cách sử dụng các kỹ thuật tạo nút chặn
Huấn luyện nhân viên, phẫu thuật viên và chuyên viên gây mê về cách kiểm soát nguồn nhiệt và quản lý khí: (1) theo đúng các qui tắc an toàn tại khu vực có tia laser và điện, (2) quản lý khí bằng cách cho đủ thời gian để chuẩn bị bệnh nhân, và (3) xây dựng bảng hướng dẫn giảm đến tối thiểu việc tập trung oxygen dưới tấm vải phủ.
Tiến hành các khoá huấn luyện đặc biệt về (1) việc sử dụng các thiết bị chống cháy nổ, (2) các phương pháp đúng cách để cứu nạn và thoát hiểm, và (3) sự xác định đúng vị trí của hệ thống ga y tế, gió, và điện, và các nút điều khiển, cũng như khi nào, ở đâu, và bằng cách nào tắt các hệ thống này lại.
Không che phủ bệnh nhân cho đến khi tất cả các vật chuẩn bị dễ cháy đều khô.
Trong phẫu thuật hầu họng, ngâm miếng gạc hoặc miếng bọt biển dùng với những cái ống thông khí quản để giảm đến tối thiểu sự rò rỉ O2 vào hầu họng, và giữ cho chúng luôn ẩm. Cần làm ẩm các miếng bọt biển, gạc, và nút gạc (và các sợi dây của chúng) để chúng không bắt lửa.
Tiến hành các buổi tập luyện lập đi lập lại.
Nhân viên phòng mổ phải tập luyện chống cháy nổ lập đi lập lại. Tập trung vào các thiết bị chống cháy nổ, cứu nạn và thoát hiểm, khi nào và bằng cách nào đóng nút nguồn gas y tế, hệ thống thông gió, và hệ thống phòng mổ và nút kiểm soát, và hệ thống và chính sách báo động của cơ sở để liên lạc với sở cứu hoả địa phương. Thực hiện và kiểm tra các cách thức để bảo đảm tất cả các thành viên của kíp mổ có phản ứng thích hợp trước sự cháy nổ trong phòng mổ.
Ưu tiên ngăn ngừa cháy nổ.
Nhắc nhở và thông tin về an toàn cháy nổ thường xuyên. Rà soát lại các phương thức xử lý khẩn cấp như là một phần của việc kiểm tra trước khi phẫu thuật. Tất cả mọi người trong phòng mổ, giữ cho các yếu tố gây cháy nổ không tiếp xúc lẫn nhau.
Bảo đảm thiết bị được bảo trì và sử dụng hợp lý.
Tất cả các thiết bị mổ bằng điện phải được định lượng và kiểm tra thường xuyên.
Giảm nguy cơ tử vong do bị giữ chặt.
Những vật dụng giũ chặt như áo lót hoặc áo chẽn đặc biệt đôi khi được dùng để kiểm soát hoặc bảo vệ những người lớn tuổi, ốm yếu, không bình thường, hay lo âu, và thậm chí bị hôn mê. Một số sự cố liên quan đến những vụ bị giữ chặt có thể phát xuất từ một số yếu tố như sau:
Sử dụng những tay vịn mà không có bộ phận bảo vệ tay vịn.
Sử dụng thiết bị giữ chặt không đúng
Sử dụng áo khoác cổ cao.
Sử dụng không chính xác thiết bị giữ chặt
Không dùng một thiết bị điểu khiển hoặc một chuông báo động một cách thích hợp.
Có một bộ điều khiển hoặc một chuông báo động không chịu hoạt động.
Các tổ chức y tế phải xem xét các biện pháp sau đây để giảm bớt nguy cơ tử vong vì bị giữ chặt:
Thực hiện chương trình giảm thiểu đến mức thấp nhất việc sử dụng các vật dùng giữ chặt.
Triển khai những phương thức đã qui định cho việc áp dụng một cách chặt chẽ vật giữ chặt.
Quan sát liên tục bất cứ cá nhân nào đang bị giữ chặt vì lý do rối loạn hành vi.
Nếu cần giữ chặt bn trong lúc đang ở vị trí nằm ngửa, phải bảo đảm rằng đầu của bn được thoải mái xoay qua xoay lại và, khi có thể, đầu giường được nâng lên để giảm đến tối thiểu nguy cơ về hô hấp.
Nếu cần giữ chặt bn trong lúc đang ở vị trí nằm sấp, phải bảo đảm rằng đường đi của không khí luôn luôn không bị tắc nghẽn (ví dụ, đừng che khuôn mặt bn). Phải bảo đảm sự dãn nở hai lá phổi người bệnh không bị hạn chế bởi sức ép quá nặng trên lưng (đặc biệt lưu ý trường hợp trẻ con, người già, và những người béo phì).
Không giữ chặt bn trên giường có những chấn song ngang khép mở không an toàn.
Bảo đảm rằng nhân viện y tế có thể nhanh chóng nới lỏng và di tản người bệnh đang bị giữ chặt khi có đám cháy hoặc tai nạn do thiên tai. Các bài tập huấn thực hành phải bao gồm tình huống này.
Bảo đảm rằng bệnh nhân đang bị giữ chặt không có trong người hoặc không có thể đến gần bất cứ vật sắc bén hoặc vật bắt lửa nào
Khuyến khích sử dụng các “liệu pháp thay thế” cho việc giữ chặt. Tập huấn cho nhân viên sử dụng các kỹ thuật can thiệp bằng lời nói giúp chủ động ngăn ngừa và/hoặc giảm tình huống khủng hoảng tiềm ẩn. Các liệu pháp thay thế khác gồm chương trình điều chỉnh hành vi; thay đổi môi trường chăm sóc bằng cách tạo nên bầu không khí như ở nhà; giảm tiếng ồn; đổi phòng để chuyển bệnh nhân hung dữ tiềm ẩn xa khỏi người làm họ kích động; tạo cơ hội cho việc thư giãn, tập thể dục, và nhiều hoạt động đa dạng khác.
Cải tiến an toàn trong việc dùng bơm truyền dịch
Thiếu kiểm soát mức độ chảy và không giới hạn dịch truyền và/hoặc thuốc vào cơ thể bệnh nhân sẽ dẫn đến tử vong hoặc thương tổn nghiêm trọng. Cần bảo đảm tất cả các bơm truyền dịch tĩnh mạch thông thường và bơm truyền dịch tĩnh mạch lưu thông thông suốt. Cần bảo vệ bệnh nhân khỏi những hậu quả bất lợi tiềm ẩn liên quan đến việc sử dụng bơm truyền dịch thông thường và bơm truyền dịch bằng cách yêu cầu kiểm soát các dòng dịch truyền tự do bên trong cơ thể.
Khi sử dụng bơm truyền dịch, cần hệ thống không bao giờ cho phép dịch truyền chảy vào bệnh nhân mà không chảy qua một thiết bị bảo vệ dòng chảy trước đó. Do đó, thiết bị bảo vệ dòng chảy phải được gắn vào bên trong dụng cụ, luôn luôn trong tình trạng sử dụng để đưa dịch truyền từ bơm tiêm vào cơ thể bệnh nhân. Nếu thiết bị bảo vệ chỉ là dụng cụ gắn thêm vào, có thể có hiện tượng sử dụng bơm truyền dịch và bộ điều khiển không có dụng cụ bảo vệ dòng chảy, từ đó có thể tạo ra dòng chảy tự do và dẫn đến thương tổn hoặc tử vong. Vì vậy, thiết bị bảo vệ dòng truyền dịch phải nằm bên trong của chính bơm truyền hoặc bộ điều khiển luôn luôn trong tình trạng sử dụng trong cái bơm. Một dụng cụ bảo vệ gắn thêm vào không nằm bên trong bơm truyền dịch hoặc bộ điều khiển là không đáp ứng yêu cầu.
Để kiểm tra xem bơm truyền dịch có thiết bị bảo vệ dòng chảy hay không, tắt điện nhưng giữ cho bộ phận truyền vẫn truyền và tải trong thiết bị. Trong khi để tất cả các cái kẹp của hệ thống bơm mở và bình chứa dịch truyền được giữ trên cao đến mức có thể được, phải không có chút dịch truyền nào chảy ra ngoài bộ phận này khi nó treo thẳng đứng. Sau đó, tháo rời bộ phận truyền ra khỏi thiết bị (với các cái kẹp vẫn mở) và một lần nữa kiểm tra rằng hoàn toàn không có dịch truyền nào chảy ra khỏi bộ phận truyền.
Tài liệu tham khảo
Mc. Carthy P.M., Gaucher K. A.: Home study program: Fire in the OR: Developing a fire safety plan. AORN Journal 79: 588 – 600, Mar. 2004.
Vidor K.K., Puterbaugh S., Willis C.J.: Fire safety training:A program for the operating room. AORN Journal 49: 1045 – 1049, Apr. 1989.
ECRI: Preventing, preparing for, and managing surgical rires. Health Devices 21: 24 – 34, Jan. 1992.
