Phụ lục hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong một số bệnh tim mạch 

Cận lâm sàng

Ý nghĩa của việc đánh giá các thông số

Công thức máu

RBC,Hb, Hct

WBC, Neu, CRP, Pro-

calcitonin

Tổng phân tích nước tiểu

(NIT, bạch cầu, vi khuẩn,…)

Theo dõi điều trị các bệnh mắc kèm, nếu có

Theo dõi điều trị nhiễm trùng (nếu có)

Theo dõi chảy máu (Hb/ Hct), trong trường hợp dùng aspirin, clopidogrel, thuốc chống đông đường uống

Chức năng thận

Theo dõi để hiệu chỉnh liều thuốc theo chức năng thận

Theo dõi chức năng thận khi điều trị với ƯCMC/CTTA, statin, diltiazem, verapamil Suy tim:

Suy tim nặng hơn có thể dẫn đến tổn thương thận, tổn thương gan cấp (BS đánh giá)

Rung nhĩ:

Tìm nguyên nhân gây ra và làm nặng thêm rối loạn nhịp

Chỉnh liều thuốc chống đông (dabigatran rivaroxaban)

Chức năng gan (ASAT, ALAT, bilirubin)

Theo dõi và hiệu chỉnh liều thuốc theo chức năng gan

Rung nhĩ:

Theo dõi độc tính amiodaron, tác dụng phụ diltiazem, verapamil, statin

Điện giải đồ

Theo dõi rối loạn điện giải do bệnh mắc kèm

Tìm nguyên nhân gây ra và làm nặng thêm rối loạn nhịp

Theo dõi kali máu khi điều trị với ƯCMC/CTTA

Theo dõi kali, magie, canxi khi dùng digoxin 

Đường huyết lúc đói, HbA C

Tối ưu hoá điều trị ĐTĐ để phòng ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân có BMV

Lưu ý thuốc CB có thể che dấu các dấu hiệu hạ đường huyết Lưu ý các tương tác thuốc có thể gây rối loạn đường huyết

Lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL –C, LDL –C)

Rối loạn lipid máu:

Ghi nhận các chỉ số lipid máu để đánh giá đáp ứng điều trị với statin

Bệnh nhân có BMV mạn:

Xác định mục tiêu điều trị LDL-C 

PT (Prothrombin time)

INR (International Normalized Ratio)

Đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K

BNP hay NT-proBNP

Suy tim:

Theo dõi độ nặng của suy tim nên trong quá trình điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị

Cận lâm sàng

Ý nghĩa của việc đánh giá các thông số

Men tim

Kết hợp chẩn đoán nhồi máu cơ tim

Siêu âm tim

Suy tim:

Tùy theo phân suất tống máu để phân loại suy tim, từ đó dược sĩ dựa vào phác đồ để can thiệp trên lâm sàng

Rung nhĩ:

Xác định huyết khối trong buồng tim

Xác định LVEF: giúp lựa chọn thuốc trong kiểm soát tần số thất

Điện tâm đồ, men tim, điện tâm đồ gắng sức, Chụp CT scanner ĐMV hoặc chụp động mạch vành qua thông tim, chụp MRI tim, stress test kết hợp với hình ảnh

Trắc nghiệm tưới máu cơ tim bằng hình ảnh (bằng siêu âm

tim, cộng hưởng từ tim,

SPECT hoặc PET)

Rung nhĩ:

Đánh giá việc dùng thuốc kiểm soát tần số thất có đạt mục tiêu hay không

Giúp xác định có mắc kèm các rối loạn nhịp và dẫn truyền khác hay không

BMV mạn: 

Theo dõi và đánh giá độ hẹp, vị trí hẹp của mạch vành, mức độ suy tim do BMV (nếu có)

X-quang ngực thẳng

Tổng quát: Theo dõi viêm phổi nếu có

Suy tim: 

Chẩn đoán suy tim: phù mô kẽ, thâm nhiễm rốn phổi

Rung nhĩ:

Tìm nguyên nhân rung nhĩ

Theo dõi độc tính amiodaron

CT scan não

Rung nhĩ:

Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng thần kinh để chẩn đoán nhồi máu não do thiếu máu trên bệnh nhân rung nhĩ  Từ đó, có kế hoạch điều trị thuốc chống đông hay không

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp 

TSH, FT3, FT4

Suy tim:

Cường giáp hay suy giáp có thể dẫn đến suy tim nên cần điều trị bệnh về tuyến giáp ngay khi phát hiện trên bệnh nhân suy tim

Rung nhĩ:

Tìm nguyên nhân rung nhĩ

Theo dõi độc tính amiodaron (xét nghiệm khi khởi đầu và mỗi 6 tháng dùng thuốc)

Nhóm thuốc

Chống chỉ định

Thận trọng

LT

Gút

Hội chứng chuyển hóa

Không dung nạp glucose Mang thai

Tăng canxi máu, hạ kali máu

CB

Hen

Block xoang nhĩ hoặc AV cao độ

Nhịp tim chậm (

Hội chứng chuyển hóa

Không dung nạp glucose

Vận động viên

CKCa nhóm

dihydropyridin

Nhịp tim nhanh

Suy tim (EF giảm, độ II, III)

Phù chân nặng trước đó

CKCa nhóm non dihydropyridin (verapamil, diltiazem)

Block xoang nhĩ hoặc block nhĩ thất cao độ

Rối loạn chức năng thất trái (EF

Nhịp tim chậm (

UCMC

Mang thai, tiền sử phù mạch

Tăng kali máu ( > 5,5mmol/L)

Hẹp động mạch thận 2 bên

PNCCB không có biện pháp ngừa thai tin cậy

CTTA

Mang thai

Tăng kali máu

Hẹp động mạch thận 2 bên

PNCCB không có biện pháp ngừa thai tin cậy

Đối kháng thụ thể mineralocorticod

Suy thận cấp hoặc nặng

(MLCT

Tăng kali máu

Nhóm thuốc

Chống chỉ định

Thận trọng

UCMC/CTTA

Phụ nữ có thai

Phù mạch

Hẹp động mạch thận hai bên

Kali máu > 5,0 mmol/L

Natri máu

Creatinin máu > 221 µmol/L

Hạ HA có triệu chứng hoặc không triệu chứng nhưng nặng (HATT

Ho

Hẹp động mạch chủ nặng

Nhóm thuốc

Chống chỉ định

Thận trọng

Thuốc ức chế neprilysin – thụ thể

angiotensin

(ARNI)

Phối hợp với ƯCMC

Tiền sử phù mạch với ƯCMC hoặc CTTA

Phù mạch di căn hoặc di truyền

Suy gan nặng, xơ gan do bệnh lý đường mật quý thứ   và thứ 3 của thai kỳ

PNCT

Kali máu > 5,0 mmol/L

Hẹp động mạch chủ nặng

CB

Hen phế quản (trừ thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim)

Block nhĩ thất độ II, III (không đặt máy tạo nhịp)

Thiếu máu cục bộ chi

PNCT: phân loại an toàn C

Ngưng thuốc đột ngột

Suy tim nặng (NYHA IV), đợt cấp suy tim hiện tại hoặc gần đây (

Nhjp tim

Hạ HA (HATT

U tủy thượng thận (nếu hiện tại không dùng thuốc chẹn thụ thể α) Còn dấu hiệu sung huyết, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, phù ngoại biên, bệnh cổ trướng

Hội chứng suy nút xoang

Thuốc kháng aldosteron 

đối

Dị ứng đã bị phản ứng có hại của

thuốc nghiêm trọng

PNCT: phân loại an toàn eplerenon

(B), spironolacton (C)

Kali máu > 5,0 mmol/L Creatinin máu > 221 µmol/L hoặc MLCT 2

Ivabradin

Bệnh tim mạch không ổn định (hội chứng mạch vành cấp, đột quỵ thiếu máu não thoáng qua, hạ HA nghiêm trọng)

Suy gan nặng, suy thận nặng

Phụ nữ có thai hoặc cho con bú

LT

Bệnh nhân không có triệu chứng, dấu hiệu sung huyết

Lợi tiểu thiazid

PNCT: phân loại an toàn B

Kali máu ≤ 3,5 mmol/L Creatinin máu > 221 µmol/L hoặc MLCT 2.

Hạ HA có triệu chứng hoặc không triệu chứng nhưng nặng (HATT

Hạ kali máu

Lợi tiểu quai

Phụ nữ có thai: phân loại an toàn C

Nhóm thuốc

Chống chỉ định

Thận trọng

Kali máu ≤ 3,5 mmol L Creatinin máu > 221 µmol/L hoặc MLCT 2

Hạ HA có triệu chứng hoặc không triệu chứng nhưng nặng (HATT

Tăng acid uric máu

Digoxin

Rung thất

PNCT: phân loại an toàn C

Nhồi máu cơ tim cấp

Chậm nhịp tim

Hạ kali máu

Hạ magie máu

Hạ kali máu

Tăng canxi máu

Hydralazin

Bệnh mạch vành

Bệnh thấp tim

Lupus ban đỏ hệ thống vô căn

Phụ nữ có thai: phân loại an toàn C

Viêm dây thần kinh

Tụt HA

Rối loạn hệ tạo máu (giảm hồng cầu, giảm bạch cầu)

Nitrat

Sử dụng đồng thời với thuốc ức chế phosphodiesterase

Viêm màng ngoài tim co thắt

Bệnh cơ tim hạn chế

PNCT: phân loại an toàn C

Dung nạp có thể xuất hiện ở liều cao hoặc khi không có khoảng thời gian ngưng dùng nitrat.

Nhóm thuốc

Chống chỉ định

Thận trọng

Amiodaron 

Sốc tim

Suy nút xoang nặng dẫn đến nhịp chậm xoang và blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ thất độ II và III, blốc nhánh

Chậm nhịp từng cơn gây ngất

Bệnh tuyến giáp

Hạ HA động mạch 

Mẫn cảm với các thành phần của thuốc

Quý thứ   và 3 của thai kỳ (chỉ dùng khi không có thuốc thay thế) PN CCB

Suy tim sung huyết

Suy gan

Hạ kali huyết

Rối loạn chức năng tuyến giáp

Giảm thị lực

Kết hợp với thuốc chẹn beta

Kết hợp với thuốc chẹn kênh canxi

CB

Suy tim cấp 

Tiền sử co thắt phế quản nặng 

Hen phế quản: khuyến cáo dùng CB chọn lọc trên thụ thể beta 1 (tránh dùng carvedilol)

Nhóm thuốc

Chống chỉ định

Thận trọng

CKCa nhóm nondihydropyridin

Suy thất trái với sung huyết phổi hoặc LVEF

Thận trọng khi phối hợp với CB  Giảm liều trên bệnh nhân suy gan và bắt đầu với liều thấp hơn trên bệnh nhân suy thận

Glycosid tim (digoxin)

Bệnh nhân có các đường dẫn truyền phụ, nhịp nhanh thất và bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn đường dẫn máu

Nồng độ cao trong huyết tương có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong  Cần kiểm tra chức năng thận trước khi khởi đầu điều trị và hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn

Nhóm

Chống chỉ định

Thận trọng

Chẹn beta

Atenolol

Bisoprolol 

Metoprolol 

Propranolol 

Carvedilol

Metoprolol

Block nhĩ thất (không có máy tạo nhịp)

Nhịp tim chậm (

Shock tim, suy tim mất bù

Hội chứng suy nút xoang

(không có máy tạo nhịp)

PNCT: phân loại an toàn C

(atenolol: D)

Hen phế quản (tránh dùng chẹn beta không chọn lọc hoặc dùng chẹn beta chọn lọc liều cao)

Suy tim (trừ bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat)

Hạ huyết áp

U tủy thượng thận 

Thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridin

Amlodipin

Felodipin

Nifedipin

PNCT: phân loại an toàn C 

Tránh dùng thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridin tác dụng ngắn có thể làm nặng thêm tình trạng đau ngực (ví dụ nifedipin giải phóng nhanh hoặc nicardipin)

Thận trọng ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ và bệnh cơ tim phì đại

Thận trọng ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (amlodipin có tác động trung tính trên tỷ lệ tử vong nên thường được dùng ở bệnh nhân có tăng huyết áp hoặc đau thắt ngực ổn định)

Nhóm

Chống chỉ định

Thận trọng

Thuốc chẹn kênh canxi nhóm nondihydropyridin

Diltiazem

Verapamil

Suy tim phân suất tống máu giảm

Tim đập chậm 

Suy nút xoang

Block nhĩ thất độ nặng

PNCT: phân loại an toàn C

NMCT

Nhịp nhanh thất

Hội chứng Wolff-ParkinsonWhite

Shock tim

Hạ huyết áp

Nitrat

Nitroglycerin (dưới lưỡi, xịt, miếng dán, kem bôi)

Isosorbid dinitrat

Isosorbid mononitrat

– Dùng đồng thời với các chất ức chế phosphodiesterase-5

PNCT: phân loại an toàn C

Viêm màng tim 

Bệnh cơ tim giới hạn vận động

Dung nạp có thể xảy ra ở liều cao hoặc dùng liên tục kéo dài

Ivabradin

Chậm nhịp tim

Suy gan nặng

Tuổi > 5

Suy thận nặng

Thuốc chống đau ngực khác: Ranolazin

Xơ gan

PNCT: phân loại an toàn C 

Chất ức chế hoặc cảm ứng

CYP 3A4

Người bệnh đã có khoảng QT kéo dài (> 500ms)

Suy gan, suy thận

Chống kết tập tiểu cầu

Aspirin

Clopidogrel

Xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết nội sọ

Tiền sử xuất huyết tiêu hóa với aspirin

Thuốc chẹn bêta

Tên thuốc

Liều dùng

Lưu ý

Chẹn bêta chọn lọc

Atenolol

Tăng HA: 25 – 100 mg ngày x 1 lần ngày

Rung nhĩ: 25-100 mg × 1 lần/ngày (PO)

Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

ClCr15 – 35 mL/phút: tối đa 50 mg ngày (PO) 

ClCr

Thẩm phân máu: 25-50 mg sau mỗi lần thẩm phân (PO)

Ngừng đột ngột sẽ gây tăng HA dội ngược, ức chế chọn lọc thụ thể β  ở liều thấp – trung bình, trường hợp sử dụng liều cao cũng ức chế thụ thể β ; làm nặng hơn tình trạng hen phế quản khi mất tính chọn lọc; hiệu quả trên bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ hoặc tăng HA trước phẫu thuật Chỉ bisoprolol, carvedilol và metoprolol succinat được khuyến cáo trong điều trị HFrEF theo Hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA 2017)

Nebivolol được khuyến cáo trong điều trị HFrEF theo Hội Tim mạch châu Âu (ESC 2016)

Những lưu ý trên BN suy tim

Tất cả bệnh nhân suy tim đều cần sử dụng chẹn beta nếu không có chống chỉ định. Bắt đầu sử dụng chẹn beta khi tình trạng suy tim của BN ổn định:

Không nằm viện ở khoa chăm sóc tích cực

Không ứ dịch hoặc thiếu dịch

Không phải điều trị bằng thuốc vận mạch gần đây

Khởi đầu liều thấp, và tăng gấp đôi liều mỗi 2 tuần (hoặc chậm hơn nếu cần) để đạt liều mục tiêu sau 8-12 tuần điều trị. Chú ý thuốc CB có thể không cải thiện triệu chứng trong

Thuốc chẹn bêta

Bisoprolol

Tăng HA: 5- 20 mg ngày x 1 lần/ngày

Suy tim:

Khởi đầu:   1,25 mg x 1 lần/ngày

Liều đích:   10 mg x  1 lần/ngày

Điều trị suy tim mạn ổn định kèm suy gan suy thận: việc xác định liều cho các trường hợp này cần hết sức thận trọng

BMV mạn: 5- 20 mg ngày x 1 lần/ngày

Điều trị tăng HA và bệnh tim thiếu máu cục bộ: không cần điều chỉnh liều đối với bệnh nhân suy chức năng gan hay thận mức độ nhẹ đến trung bình 

ClCr

một vài tháng vì thuốc thể hiện tác dụng chậm. Ngay cả khi không cải thiện triệu chứng cơ năng, sử dụng CB trên bệnh nhân suy tim vẫn có lợi do làm giảm biến cố trên lâm sàng.

Tránh ngưng thuốc đột ngột vì có thể dẫn đến kết cục lâm sàng xấu. Thuốc CB nên được cân nhắc sử dụng ngay cả khi bệnh nhân có bệnh đường hô hấp hoặc nhịp tim chậm không triệu chứng.

Metoprolol succinat

Tăng HA: 25 – 100 mg ngày x 1 lần /ngày

Suy tim:

Khởi đầu: 12,5-25 mg ×1 lần/ngày

Liều đích: 200 mg x 1 lần/ngày

Rung nhĩ:

50-400 mg × 1 lần/ngày (PO)

BMV mạn:

Khởi đầu: 50 mg x 2 lần; Tối đa: 200 mg x 2 lần

Metoprolol tartrat

Tăng HA: 25 –  100 mg ngày x  2 lần/ngày

Rung nhĩ:  25-100 mg × 2 lần/ngày (PO)

 BMV mạn Khởi đầu: 50 mg x 2 lần; Tối đa: 20 mg x1 lần/ngày

Thuốc chẹn bêta

Esmolol

Tăng HA cấp cứu: liều tải 500 -1000 mcg/kg/phút trong 1 phút tiếp theo truyền 50 mcg/kg/phút 

Liều bổ sung tiêm bolus lặp lại và truyền 50 mcg/kg/phút tăng dần đến tối đa 2200 mcg kg/p khi cần

Rung nhĩ: Bolus 500 mcg/kg/phút, sau đó 50 -300 mcg/kg/phút (IV)

Chẹn bêta không chọn lọc

Nadolol

Tăng HA: 20- 120 mg ngày x 1 lần ngày

Ngừng đột ngột sẽ gây tăng HA dội ngược, ức chế thụ thể β  và β  ở liều bình thường; làm nặng hơn tình trạng hen suyễn; hiệu quả trên bệnh nhân bị run, đau nửa đầu, tăng áp suất tĩnh mạch cửa, nhiễm độc tuyến giáp

Propranolol

Tăng HA: 40-320mg/ngày x 1- 2 lần ngày

Rung nhĩ:

Tĩnh mạch: Bolus 1 mg phút, được dùng 3 liều cách 2 phút

Uống: 10-40 mg × 3- 4 lần ngày

Timolol

Tăng HA: 10-40 mg ngày x 1 lần ngày

Chẹn beta có hoạt tính g iao cảm nội tại

Acebutalol

Tăng HA: 200-400 mg ngày x 2 lần ngày

Pindolol

Tăng HA: 5-15mg/ngày x 2-3 lần ngày

Chẹn bêta và alpha

Carvedilol^a

Tăng HA: 12,5-50 mg/ngày x 2 lần/ngày Suy tim

Khởi đầu: 3,125 mg ×2 lần/ngày 

Liều đích: 25 mg × 2 lần/ngày

BMV mạn: 25-50 mg x2 lần/ngày

Rung nhĩ: 3,125-25 mg × 2 lần/ngày (PO)

Labetalol

Tăng HA: 200-800 mg ngày x 2 lần/ngày

Tăng HA cấp cứu:  0,5-1,0 mg kg (tối đa 20 mg) tiêm TM chậm mỗi 10 phút hoặc truyền TM  0,4-1,0 mg/kg/giờ

Thuốc chẹn bêta

tăng đến 3 mg/kg/giờ 

Tổng liều 300mg  Liều này có thể lặp lại mỗi 4 – 6 giờ

Chẹn beta chọn lọc và có tác dụng giãn mạch

Nebivolol

Tăng HA: 2,5-10 mg/ngày x 1 lần/ngày

Suy tim

Khởi đầu:  1,25 mg ×1 lần/ngày

Liều đích: 10 mg × 1 lần/ngày

Thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin

Tên thuốc

Liều dùng

Lưu ý

Thuốc ức chế men chuyển

Benazepril

Tăng HA: 5-40 mg/ngày

Có thể tăng kali máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn hoặc bệnh nhân sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali, đối kháng aldosteron, CTTA, hoặc thuốc ức chế trực tiếp renin

Có thể gây suy thận cấp ở bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp nghiêm trọng động mạch đến thận đơn độc

Không sử dụng trong thai kỳ hoặc bệnh nhân có tiền sử phù mạch. Liều khởi đầu nên giảm 50% ở bệnh nhân đang điều trị với thiazid, đang bị giảm thể tích dịch, hoặc người lớn tuổi do nguy cơ hạ

HA

Captopril

Tăng HA: 12,5 -100 mg/ngày x 2-3 lần/ngày

Suy tim

Khởi đầu:  6,25 mg × 3 lần/ngày

Liều đích: 50 mg × 3 lần/ngày

Enalapril

Tăng HA: 5-40 mg/ngày x 1- 2 lần/ngày

Suy tim

Khởi đầu:  2,5 mg × 2 lần/ngày 

Liều đích: 20 mg × 2 lần/ngày

Enalaprilat

Tăng HA cấp cứu: khởi đầu  1,25mg trong khoảng 5 phút  Liều này có thể tăng lên 5  mg mỗi 6 giờ; khi cần để đạt HA đích

Fosinopril

Tăng HA: 10-40 mg ngày x 1 lần/ngày Suy tim

Khởi đầu: 5- 10 mg × 1 lần/ngày 

Liều đích: N/A

Lisinopril

Tăng HA: 5-40 mg ngày x 1 lần/ngày

Suy tim

Khởi đầu: 2,5 – 5 mg × 1 lần/ngày 

Thuốc chẹn bêta

Liều đích: 20 – 35 mg × 1 lần/ngày

Perindopril

Tăng HA: 2,5-10 mg ngày x 1 lần/ngày

Suy tim

Khởi đầu: 2 mg × 1 lần/ngày 

Liều đích: N/A

Quinapril

Tăng HA: 2,5-80 mg/ngày x 1- 2 lần/ngày

Suy tim

Khởi đầu: 5 mg × 2 lần/ngày 

Liều đích: N/A

Ramipril

Tăng HA: 1,25-10 mg/ngày x 1- 2 lần/ngày

Suy tim

Khởi đầu: 2,5 mg × 1 lần/ngày 

Liều đích: 10 mg × 1 lần/ngày

Trandolapril

Tăng HA: 1- 4 mg/ngày x 1 lần/ngày Suy tim

Khởi đầu:  0,5 mg × 1 lần/ngày 

Liều đích: 4 mg × 1 lần/ngày

Imidapril

Tăng HA: 2,5-20mg/ngày 

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II

Candesartan

Tăng HA: 4-32 mg/ngày x 1- 2 lần/ngày

Suy tim

Khởi đầu: 4 – 8 mg ×  1 lần/ngày 

Liều đích: 32 mg × 1 lần/ngày

Có thể tăng kali máu ở bệnh nhân BTM, hoặc bệnh nhân sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali, đối kháng aldosteron, ƯCMC, hoặc thuốc ức chế trực tiếp renin; có thể gây suy thận cấp ở bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp nghiêm trọng động mạch đến thận đơn độc Không gây ho khan như ƯCMC; không sử dụng cho PNCT; liều khởi đầu nên giảm 50% ở bệnh nhân đang điều trị với thiazid, đang bị giảm thể tích dịch, hoặc người lớn tuổi do nguy cơ hạ HA

Irbesartan

Tăng HA: 150-300 mg ngày x  1 lần/ngày

Losartan

Tăng HA: 25-100 mg/ngày x 1- 2 lần/ngày

Suy tim

Khởi đầu: 50 mg × 1 lần/ngày 

Liều đích: 150 mg × 1 lần/ngày

Telmisartan

Tăng HA: 20-160 mg ngày x 1 lần/ngày

Thuốc chẹn bêta

Valsartan

Tăng HA: 80-320 mg ngày x 1 lần/ngày

Suy tim

Khởi đầu:  40 mg × 2 lần/ngày 

Liều đích: 160 mg × 2 lần/ngày

Azilsartan

Tăng HA: 40-80 mg/ngày x 1 lần/ngày

Eprosatan

Tăng HA: 400-800 mg/ngày x 1-2 lần/ngày

Olmesartan

Tăng HA: 10-40 mg ngày x 1 lần/ngày

Thuốc ức chế neprilysin kết hợp ức chế thụ thể angiotensin (sacubitril/valsartan) (ARNI)

Nhóm bệnh nhân

Liều khởi đầu

Liều đích

Lưu ý

Chuyển đổi từ ƯCMC

ARNI chỉ có chỉ định duy nhất trong điều trị suy tim mạn

Đối với những bệnh nhân hiện tại không dùng

ƯCMC CTTA, bệnh nhân suy thận nặng (MLCT 2) hoặc suy gan trung bình: liều khởi đầu sacubitril/valsartan là 24/26 mg x 2 lần/ngày.

Sacubitril ức chế neprilysin và ngăn cản sự giáng hóa của peptid lợi niệu BNP, do đó BNP sẽ tăng sau khi bắt đầu điều trị. Vì vậy, giá trị NT-proBNP cần thiết để đánh giá điều trị suy tim và mức độ suy tim khi sử dụng sacubitril/valsartan.

Bệnh nhân đang dùng ƯCMC với tổng liều > 10 mg enalapril hoặc tương đương (lisinopril > 10 mg hoặc ramipril > 5mg)

Ngưng ƯCMC ít nhất 36 giờ trước khi bắt đầu sử dụng sacubitril/valsartan 49/51 mg x 2 lần/ngày

Tăng gấp đôi liều sau 2-4 tuần theo khả năng dung nạp của bệnh nhân để đạt liều mục tiêu 97/103 mg x 2 lần/ngày.

Bệnh nhân đang dùng ƯCMC với tổng liều ≤ 10  mg enalapril hoặc tương đương (lisinopril ≤ 10 mg hoặc ramipril ≤ 5mg)

Ngưng ƯCMC ít nhất 36 giờ trước khi bắt đầu sử dụng sacubitril/valsartan 24/26 mg x 2 lần/ngày

Chuyển đổi từ CTTA

Bệnh nhân đang dùng CTTA với tổng liều > 160 mg valsartan hoặc tương đương (losartan > 50 mg hoặc olmesartan > 10mg)

Ngưng CTTA và bắt đầu sử dụng sacubitril/valsartan tại th ời điểm liều kế tiếp với liều 49/51 mg x 2 lần/ngày

Tăng liều gấp đôi sau 2-4 tuần theo khả năng dung nạp của bệnh nhân để đạt liều mục tiêu 97/103 mg x 2 lần/ngày

Bệnh nhân đang dùng

Ngưng CTTA và bắt đầu sử

CTTA với tổng liều ≤     mg valsartan hoặc tương đương (losartan ≤ 5  mg hoặc olmesartan ≤   mg)

dụng sacubitril/valsartan tại thời điểm liều kế tiếp với liều 24/26 mg x 2 lần/ngày 

2 lần/ngày

Thuốc chẹn kênh canxi

Tên thuốc

Liều dùng

Nhóm dihydro pyridin

Amlodipin

Tăng HA:  2,5- 10 mg ngày x 1 lần/ngày

BMV mạn:  2,5-10 mg ngày x 1 lần ngày

Felodipin

Tăng HA:  2,5- 20 mg ngày x 1 lần/ngày

BMV mạn: 5-10 mg ngày x 1 lần/ngày

Nifedipin

Tăng HA: 30-90 mg/ngày 

BMV mạn (dạng giải phóng kéo dài): 30- 60 mg lần x1 lần/ngày

Lercanidipin

Tăng HA:  10 -20 mg/ngày

Nicardipin

Tăng HA cấp cứu: bắt đầu 5 mg/g, tăng  2,5 mg/giờ mỗi 5 phút đến tối đa 15 mg/giờ

BMV mạn: 10-20 mg/ngày x 3 lần/ngày (PO)

Nhóm Non-Di hydropyridin

Diltiazem

Tăng HA:   120 -360 mg/ngày x chia 1-2 lần/ngày

Rung nhĩ: 120-360 mg × 1 lần/ngày (PO)

Verapamil

Tăng HA: 120 -480 mg/ngày x chia 2-3 lần/ngày

Rung nhĩ: 

Tĩnh mạch: Bolus 0,075-0,15 mg/kg/2 phút, thêm 10 mg sau 30 phút nếu không đáp ứng, rồi truyền 0,005 mg kg

Đường uống: 180-480 mg × 1 lần/ngày

Thuốc lợi tiểu

Tên thuốc

Liều dùng

Lưu ý

Nhóm thiazid

Hydroclorothiazid

Tăng HA: 12,5-50 mg ngày x 1 lần/ngày

Suy tim

Khởi đầu: 25 mg × 1-2 lần/ngày 

Tối đa: 100 mg/ngày

Sử dụng vào buổi sáng để tránh tiểu đêm

Những lưu ý trên BN suy tim

Phối hợp với giảm muối và nước, lợi tiểu là thuốc điều trị bước đầu cơ bản trong suy tim.

Bắt đầu với liều khởi đầu thấp, sau đó có thể tăng liều gấp đôi và điều chỉnh dựa vào cân nặng và chức năng thận của bệnh nhân  Lưu ý sự khác biệt trong sinh khả dụng đối với các thuốc đường uống

Đối với bệnh nhân có tình trạng quá tải dịch, bắt đầu điều trị bằng thuốc lợi tiểu và điều chỉnh sao cho cân nặng giảm 0,45-0,9 kg/ngày.

Có thể phối hợp lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazid trong trường hợp ức chế kép thận.

Lợi tiểu quai được ưu tiên sử dụng hơn vì tác dụng lợi tiểu tốt hơn, tuy nhiên nó có thể gây suy giảm chức năng thận. Lợi tiểu thiazid chỉ được sử dụng khi có quá tải dịch nhẹ và tăng HA.

Metolazon

Suy tim

Khởi đầu: 2,5 – 5 mg × 1 lần/ngày 

Tối đa: 20 mg/ngày

Clorthalidon

Suy tim

Khởi đầu:  2,5-25 mg × 1 lần/ngày 

Tối đa: 100 mg/ngày

Clorothiazid

Suy tim

Khởi đầu: 250 – 500 mg × 1-2 lần/ngày 

Tối đa: 2.000 mg/ngày

Indapamid

Tăng HA: 1,25-2,5 mg ngày x  1 lần/ngày

Suy tim

Khởi đầu:  2,5 mg/ngày

Liều thường dùng: 2,5-5 mg/ngày 

Nhóm lợi tiểu quai

Furosemid

Tăng HA: 20-80 mg/ngày x 2 lần/ngày

Suy tim

Khởi đầu: 20-40 mg × 1-2 lần/ngày 

Tối đa: 600 mg/ngày

Liều tương đương furosemid 40 mg ~ bumetanid 1 mg ~ torsemid 10-20 mg ~ acid ethacrynic 50 mg.

Những lưu ý trên BN suy tim

Tương tự nhóm thiazid

Bumetanid

Suy tim

Khởi đầu: 0,5-1 mg × 1-2 lần/ngày 

Tối đa: 10 mg/ngày

Torsemid

Suy tim

Khởi đầu: 10-20 mg × 1-2 lần/ngày 

Tối đa: 200 mg/ngày

Ethacrynic acid

Suy tim

Khởi đầu: 25-50 mg × 1-2 lần/ngày 

Tối đa: 200 mg/ngày

Thuốc đối kháng thụ th ể mineralocorticoid

Amilorid

Tăng HA: 5-10 mg/ngày x 1-2 lần/ngày

Tác dụng lợi tiểu yếu, thường được phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazid để giảm tác dụng hạ kali máu; tránh dùng ở bệnh nhân bệnh thận mạn (MLCT

Eplerenon

Tăng HA: 20-25 mg/ngày x 1- 2 lần/ngày

 Suy tim: xem bảng bên dưới

Spironolacton

Tăng HA: 12,5-50 mg/ngày x 1-2 lần/ngày

Suy tim: xem bảng bên dưới

Triamteren

Tăng HA: 25-100 mg/ngày x 1-2 lần/ngày

Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid trong điều trị suy tim

Giá trị

Eplerenon

Spironolacton

Lưu ý

MLCT > 50 mL/phút/1,73 m² và kali máu ≤ 5 mmol/L

25mg x  1lần/ngày

12,5- 25 mg x  1 lần/ngày

Liều đích của eplerenon và spironolacton trong điều trị suy tim là 50 mg/ngày

Nên khởi đầu liều thấp   12,5mg spironolacton hoặc  25mg eplerenon

Nguy cơ tăng kali huyết nếu dùng chung với liều cao thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế men chuyển phối hợp với thuốc CTTA

Phải tránh dùng chung với thuốc kháng viêm không steroid và chất ức chế chọn lọc COX-2 

Nếu không có tình trạng hạ kali máu (kali máu

Liều duy trì sau   tháng nếu kali máu ≤ 5 mmol/L và MLCT > 50 mL/phút/1,73 m²

50mg x  1 lần/ngày

25 mg x  1 lần/ngày hoặc 2 lần/ngày

MLCT 30–49 mL/phút/1,73 m2 và kali máu ≤ 5 mmol L

25 mg cách ngày

12,5 mg x 1 lần/ngày hoặc cách ngày

Liều duy trì sau   tháng nếu kali máu ≤ 5 mmol/L và MLCT từ

30-49 mL/phút/1,73 m²

25 mg x 1 lần/ngày

12,5- 5 mg x 1 lần/ngày

không khuyến cáo bổ sung kali khi đang sử dụng một thuốc lợi

tiểu giữ kali

Tương tác thuốc

Spironolacton: cẩn thận với các thuốc khác có thể gây tăng kali máu

Eplerenon: chuyển hóa qua CYP 3A , tránh dùng chung với các thuốc ức chế mạnh CYP 3A  (ketoconazol) và cân nhắc giảm liều với các thuốc ức chế trung bình CYP 3A4 (verapamil, erythromycin, saquinavir, fluconazol); sử dụng thận trọng với các thuốc có thểgây tăng kali máu

Thuốc điều trị THA khác

Tên thuốc

Liều dùng

Lưu ý

Ức chế renin trự c tiếp

Aliskiren

Tăng HA: 75-300 mg/ngày x 1 lần/ngày

Tăng kali máu ở bệnh nhân BTM và ĐTĐ hoặc bệnh nhân sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali, đối kháng aldosteron, ƯCMC hoặc CTTA Có thể gây suy thận cấp ở bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp nghiêm trọng động mạch đến thận đơn độc Không sử dụng cho PNCT

Ức chế thụ thể α -adrenergic

Doxazosin

Tăng HA: 1-8 mg/ngày x 1 lần/ngày

Sử dụng liều đầu tiên khi đi ngủ; bệnh nhân nên đứng lên từ từ khi chuyển tư thế để giảm nguy cơ hạ HA tư thế

Hiệu quả trên bệnh nhân nam giới bị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 

Prazosin

Tăng HA: 1-20 mg/ngày x 2-3 lần/ngày

Terazosin

Tăng HA: 1-20 mg/ngày x 1-2 lần/ngày

Phentolamin

Tăng HA cấp cứu: Tiêm TM liều 5mg  Tiêm bổ sung liều 10 phút khi cần để đạt HA đích

Cường thụ thể Do pamin chọn lọc

Fenoldapam

Tăng HA cấp cứu: khởi đầu  0,1 -0,3 mcg/kg/p; có thể tăng dần  0,05-0,1 mcg/kg/phút mỗi  15 phút cho đến khi đạt HA đích 

Truyền tối đa  1,6 mcg/kg/phút.

Giãn mạch, đối kh áng α trung ương, giảm adrenergic

Hydralazin

Tăng HA: 20-100 mg/ngày x 2-4 lần ngày

Tăng HA cấp cứu: khởi đầu 10 mg qua truyền TM chậm (liều ban đầu tối đa 20 mg); lặp lại mỗi 4 -6 giờ khi cần

Nên sử dụng kèm thuốc lợi tiểu thiazid và CB để giảm ứ dịch và giảm phản xạ tim nhanh

Minoxidil

Tăng HA: 2,5-40 mg/ngày x 1- 2 lần/ngày

Clonidin

Tăng HA: 0,1-0,2 mg/ngày x 2 lần/ngày

Ngừng đột ngột sẽ gây tăng HA dội ngược; hiệu quả nhất khi dùng kèm thuốc lợi tiểu thiazid để làm giảm sự ứ dịch; miếng dán clonidin được sử dụng 1 lần/tuần

Methyldopa

Tăng HA: 250-500 mg/ngày x 2 lần/ngày

Giãn mạch – qua Nitric-oxid

Sodium

nitroprussid

Tăng HA cấp cứu: khởi đầu  0,3-0,5 mcg/kg/phút; tăng dần  0,5 mcg/kg/phút để đạt HA đích; liều tối đa 10 mcg/kg/phút; trong thời gian ngắn nhất có thể

Suy tim cấp

Khởi đầu: 0,3 mcg/kg/phút

Khoảng liều điều trị: 0,3-5 mcg/kg/phút (thường

Thận trọng ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim tiến triển, hạ HA, ADR của cyanid (buồn nôn, bồn chồn), ngộ độc thiocyanat, nhạy cảm ánh sáng.

Nitroglycerin

Tăng HA cấp cứu: khởi đầu 5 mcg p; tăng dần 5 mcg/p mỗi 3-5 phút đến liều tối đa    mcg.

BMV mạn: viên uống: 2.5-6.5 mg x 3-4 lần/ngày

Tối đa: 24 mg x 4 lần/ngày

BMV mạn: 0,4 mg xịt ,  1- 2 xịt mỗi 5 phút, tổng cộng 3 liều

Suy tim cấp

Khởi đầu: 20 mcg/phút

Khoảng liều điều trị: 40-200 mcg/phút

Trường hợp không hết đau ngực sau lần xịt đầu tiên cần gọi cấp cứu

Hạ HA, nhức đầu, dung nạp thuốc nếu truyền liên tục trên 24 giờ

Isosorbid mononitrat

BMV mạn: 

Dạng phóng thích kéo dài: 30 -60 mg x 1 lần/ngày vào buổi sáng 

Tối đa  240 mg x1 lần/ngày

Dạng tác dụng tức thời: 20 mg x 2 lần/ngày, uống cách nhau 7 giờ

Uống thuốc sau khi uống nửa ly nước đầy

Không nhai nghiền thuốc dạng phóng thích kéo dài

Isosorbid dinitrat

Suy tim cấp

Khởi đầu: 1 mg/giờ

Khoảng liều điều trị: 2-10 mg/giờ

Hạ HA, nhức đầu, dung nạp thuốc nếu truyền liên tục trên 24 giờ

Đối kháng adrene rgic ngoại biên

Reserpin

Tăng HA: 0,1-0,25 mg/ngày x 1 lần/ngày

Sử dụng nhiều trong thử nghiệm lâm sàng; nên dùng kèm thuốc lợi tiểu thiazid để làm giảm ứ dịch.

Phối hợp hydralazin và isosorbid dinitrat trong điều trị suy tim

Phối hợp thuốc

Liều khởi đầu

Liều tối đa

Viên phối hợp hydralazin/isosorbid dinitrat

37,5 mg hydralazin/20 mg isosorbid dinitrat × 3 lần/ngày

75 mg hydralazin/40 mg isosorbid dinitrat × 3 lần/ngày

Hydralazin và Isosorbid dinitrat

Hydralazin 25–50 mg × 3- 4 lần/ngày,

Isosorbid dinitrat 20–30 mg × 3- 4 lần/ngày

Hydralazin 300 mg chia 2 lần/ngày,

Isosorbid dinitrat  120 mg/ngày chia 2 lần/ngày

Thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu

Tên thuốc

Liều dùng

Thuốc chống đông đ ường uống thế hệ mới trong điều trị rung nhĩ

Dabigatran

150 mg × 2 lần/ngày

Clcr 30-50 mL/phút và tuổi ≥  5, hoặc nguy cơ xuất huyết tiêu hóa: 110 mg × 2 lần/ngày

Không khuyến cáo sử dụng khi: Clcr

Rivaroxaban

20 mg × 1 lần/ngày

Clcr 30-50 mL/phút: 15 mg × 1 lần/ngày

Tránh sử dụng khi: Clcr

Thuốc chống kết tậ p tiểu cầu

Aspirin

BMV mạn: 75-100 mg x 1lần/ngày

Dự phòng thứ cấp biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ:  75-162 mg x 1 lần/ngày

Dự phòng thứ cấp ở bệnh nhân sau hậu phẫu bắc cầu mạch vành: 81 -325 mg x 1 lần/ngày

Bệnh nhân sau đặt stent: 81 mg x 1 lần ngày dùng suốt đời

Clopidogrel

BMV mạn: 75 mg x 1 lần/ngày

Dự phòng thứ cấp biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ: 75 mg x 1 lần/ngày

Dự phòng thứ cấp ở bệnh nhân sau hậu phẫu bắc cầu mạch vành:  75 mg x 1 lần/ngày

Bệnh nhân đặt stent sau nhồi máu cơ tim cấp:  75 mg x 1 lần/ngày kết hợp aspirin ít nhất 12 tháng

Bệnh nhân sau đặt stent (không do nhồi máu cơ tim cấp):  75 mg x 1 lần/ngày

Stent kim loại: kết hợp aspirin ít nhất 1 tháng

Stent phủ thuốc: kết hợp aspirin ít nhất 6 tháng (3 tháng với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao)

Ticagrelor

Bệnh nhân đặt stent sau nhồi máu cơ tim cấp:  90 mg x 2 lần ngày ít nhất  12 tháng kết hợp aspirin 

Stent phủ thuốc: kết hợp aspirin ít nhất 6 tháng với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao

Thuốc chống loạn nhịp khác

Tên thuốc

Liều dùng

Lưu ý

Digoxin

Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ:

Tĩnh mạch:  0,25 mg tiêm tĩnh mạch, lặp lại đến tối đa  0,5 mg /giờ

Đường uống:  0,125-0,25 mg × 1 lần/ngày

Suy tim

Liều duy trì (không khuyến cáo dùng liều tải):  0,125 –  0,25 mg x 1 lần/ngày

Những lưu ý trên BN suy tim

Đối với hầu hết bệnh nhân, liều digoxin 0,125 mg ngày là đủ để đạt đến nồng đồ điều trị. Liều duy trì của digoxin trên bệnh nhân Việt Nam nên ở khoảng 0,0625- 0,125 mg/ngày tùy theo cân nặng và MLCT. Nếu duy trì liều cao (0,25 mg/ngày), nên có 1-2 ngày trong tuần không uống thuốc.

Cân nhắc liều 0,125 mg cách ngày đối với bệnh nhân trên 70 tuổi, bệnh nhân suy giảm chức năng thận, bệnh nhân có khối lượng cơ thấp.

Không sử dụng liều tải digoxin trong điều trị suy tim.

Tính toán chế độ liều digoxin có thể tham khảo trang web: http://clincalc.com/digoxin/

Tương tác thuốc: nồng độ digoxin tăng khi sử dụng đồng thời với các thuốc ức chế P-glycoprotein và ức chế nhiều thuốc (clarithromycin, erythromycin, amiodaron, dronedaron, itraconazol, posaconazol, cyclosporin, tacrolimus, verapamil, quinidin, propafenon).

Mảnh Fab miễn dịch digoxin (digoxin immune fab): cân nhắc sử dụng nếu ngộ độc digoxin có khả năng đe dọa tính mạng bao gồm rối loạn nhịp thất nặng, chậm nhịp tiến triển, block tim độ II hoặc độ III không đáp ứng với atropin, kali máu > 5,5 mmol/L với dấu hiệu và triệu chứng ngộ độc digoxin.

Amiodaron

Chuyển nhịp trong rung nhĩ:

Tĩnh mạch:  150 mg/10 phút; sau đó   mg/phút trong 6 giờ; rồi 0,5 mg/phút trong 18 giờ; sau đó giảm liều tiêm hoặc chuyển sang liều uống

Đường uống: 600-800 mg/ngày (chia nhiều lần, tổng liều có thể:    10 g), sau đó duy trì 100-400 mg/lần/ngày

Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ:

Tĩnh mạch: 300 mg giờ, rồi truyền   10 -50 mg/giờ/24 giờ

Đường uống: 100 – 400 mg ×1 lần/ngày

Ivabradin

Điều trị BMV mạn

Liều khởi đầu ở bệnh nhân dưới  75 tuổi: không vượt quá 5 mg x 2 lần/ngày

Liều tối đa:  7,5 mg x 2 lần/ngày

Ngưng sử dụng thuốc nếu triệu chứng không cải thiện sau 3 tháng điều trị, đáp ứng kém hoặc bệnh nhân không cần giảm nhịp tim Nếu nhịp tim khi nghỉ dưới 50 lần/phút hoặc bệnh nhân có triệu chứng chậm nhịp tim (đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, HA thấp) nên giảm liều ngay cả khi đang dùng liều  2,5 mg x 2 lần/ngày. Theo dõi nhịp tim sau giảm liều  Ngừng thuốc nếu nhịp tim khi nghỉ tiếp tục dưới 50 lần/phút hoặc bệnh nhân còn triệu chứng chậm nhịp tim 

Điều trị suy tim

Tần số tim

Điều chỉnh liều

Lưu ý

> 60 nhịp/phút

Tăng liều khoảng 2,5 mg ×   2 lần ngày đến tối đa liều 7,5 mg × 2 lần/ngày

Bắt đầu liều 5 mg x 2 lần/ngày và uống thuốc cùng thức ăn 

Liều đích ivabradin trong điều trị suy tim là 7,5 mg ×2 lần/ngày 

Đối với những bệnh nhân rối loạn dẫn truyền với nhịp tim chậm có thể dẫn đến rối loạn huyết động nên bắt đầu với liều ivabradin 2,5 mg × 2 lần/ngày 

Tương tác thuốc

Ivabradin chuyển hóa qua CYP 3A  vì vậy cần chú ý:

Tránh sử dụng chung với các thuốc ức chế CYP 3A  mạnh

(itraconazol, clarithromycin, telithromycin, nelfinavir, nefazodon,…) và trung bình (diltiazem, verapamil, nước ép bưởi chùm) 

Tránh sử dụng với các thuốc cảm ứng CYP 3A  (St John’s wort, rifampicin, barbiturat và phenytoin)

Tương tác giữa thuốc và máy tạo nhịp

Bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp với thiết lập 60 nhịp/phút hoăc cao hơn không thể đạt mục tiêu nhịp tim nhỏ hơn 60 nhịp/phút.

50- 60 nhịp/phút

Duy trì liều hiện tại

Giảm liều khoảng 2,5 mg ×   2 lần/ngày

Ngưng điều trị nếu liều hiện tại là  2,5 mg × 2 lần/ngày

Nhóm thuốc

Tác dụng không mong muốn

Ức chế men chuyển/Chẹn thụ thể angiotensin

Phù mạch: hiếm gặp đối với nhóm thuốc CTTA, CTTA an toàn cho bệnh nhân có tiền sử phù mạch – Suy thận cấp, suy giảm chức năng thận

Ho khan: tần suất xảy ra ho khan của nhóm bệnh nhân sử dụng

CTTA tương đương với placebo và thấp hơn UCMC trong hầu hết các thử nghiệm lâm sàng

Tăng kali máu

Hạ HA

Chẹn beta

Mệt mỏi, chóng mặt

Phù, ứ dịch

Tụt HA

Chậm nhịp tim

Làm mờ triệu chứng hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ

 Co thắt phế quản (hiếm gặp)

Chẹn kênh canxi dihydropyridin

Chóng mặt

Đỏ mặt

Tăng sản nướu

Nôn ói

Phù mạch

Tụt HA thế đứng

Tim đập nhanh do phản xạ

Chẹn kênh canxi nondihydropyridin

Chậm nhịp tim

Hạ HA 

Phù ngoại vi

Diltiazem: chóng mặt, nôn ói

Verapamil: táo bón

Lợi tiểu thiazid

Tụt HA 

Hạ magie máu  – Hạ kali máu

Tăng canxi máu

Tăng ure

Suy giảm chức năng thận

Nhạy cảm ánh sáng

Lợi tiểu quai

Tụt HA 

Hạ magie máu 

Hạ kali máu

Hạ canxi máu

Tăng ure máu

Suy giảm chức năng thận

Nhạy cảm ánh sáng

Kháng aldosteron

Tăng kali máu

Nhóm thuốc

Tác dụng không mong muốn

 Nữ hóa tuyến vú ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt

Hydralazin

Đau đầu

Tụt HA

Triệu chứng tương tự lupus

Nitrat

Đau đầu

Chóng mặt

Tụt HA

Đỏ bừng mặt

Ivabradin

Chậm nhịp tim

Hiện tượng đom đóm mắt, nhìn mờ

Khởi phát rung nhĩ

Amiodaron

Tụt HA

Chậm nhịp tim

Kéo dài khoảng QT

Mất sắc tố da

Rối loạn chức năng tuyến giáp

Buồn nôn

Lắng cặn giác mạc

Glycosid tim

Rối loạn tiêu hóa

Chóng mặt, nhức đầu

Phát ban

Loạn nhịp

Chống kết tập tiểu cầu

Xuất huyết tiêu hóa

Chảy máu

Thuốc chống ĐTN khác: ranoazin

Chóng mặt, đau đầu

Kéo dài QT

Phù ngoại vi

Thuốc

Thuốc ức chế và cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc

Chú ý

Tương tác thuốc chống chỉ định

Sildenafil, tadalafil, vardenafil

Isosorbid dinitrat, isosorbid mononitrat,

NTG

Phối hợp gây tụt huyết áp sâu, tử vong đã được báo cáo

Thioridazin, pimozid

Amiodaron, conivaptan, diltiazem, dronedaron,

propafenon, quinidin, ranolazin,

verapamil

Ức chế chuyển hóa của thioridazin, pimozid; kéo dài khoảng QT và tăng nguy cơ loạn nhịp

Atorvastatin

Telaprevir

Telaprevir làm tăng nồng độ

atorvastatin

Simvastatin

Gemfibrozil, cyclosporin

Các thuốc ức chế CYP3A4 làm tăng nồng độ simvastatin/lovastatin dẫn tới tăng nguy cơ đau cơ và tiêu cơ vân. Pravastain là lựa chọn thay thế. Giảm nguy cơ khi atorvastatin hoặc rosuvastatin phối hợp với gemfibrozil

Lovastatin, simvastatin

Atazanavir, boceprevir, danazol, fosamprenavir, itraconazol, lopinavir, ritonavir, posaconazol, saquinavir,

telaprevir, tipranavir

Ranolazin

Clarithromycin, ketoconazol, indinavir, itraconazol, nefazodon, nelfinavir, ritonavir, saquinavir

Các thuốc ức chế CYP3A4 làm tăng nồng độ ranolazin và nguy cơ kéo dài khoảng QT, loạn nhịp

Dronedaron, ranolazin

Carbamazepin,           phenobarbital,

phenytoin, rifampin, rifabutin, rifapentine

Các thuốc cảm ứng CYP3A4 làm giảm nồng độ thuốc trong máu

Dronedaron

Cyclosporin, clarithromycin, nước ép bưởi chùm, ketoconazol, itraconazol, nefazodon, ritonavir, telithromycin, voriconazol

Các thuốc ức chế CYP3A4 làm tăng nồng độ dronedaron.

Ketoconazol làm tăng Cmax của dronedaron 9 lần

Cặp tương tác

Hậu quả

Cơ chế

Cách xử lý

Aspirin (ASA) – Thuốc chẹn bêta

Giảm tác dụng hạ huyết áp và giảm hiệu quả trên phân suất tống máu thất trái (LVEF) ở bệnh nhân suy tim mạn của thuốc chẹn

bêta

Giảm hiệu quả làm hạ huyết áp : ASA ức chế sinh tổng hợp prostaglandin.

Suy tim : chưa rõ

Giảm hiệu quả làm hạ huyết áp : theo dõi huyết áp  Nếu nghi ngờ rõ có xảy ra tương tác thì xem xét giảm liều ASA hoặc thay đổi sang thuốc chống kết tập tiểu cầu khác hoặc sử dụng nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp khác  Suy tim : Theo dõi

LVEF và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân  Nếu nghi ngờ rõ có xảy ra tương tác thì xem xét giảm liều ASA hoặc thay đổi sang thuốc chống kết tập tiểu cầu khác   

ASA – Digoxin

Tăng nồng độ kali máu

Hiệp đồng tác dụng làm tăng kali

máu

Theo dõi nồng độ

kali máu

ASA – thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Tăng nguy cơ gây hại dạ dày của ASA  PPI có thể làm giảm hoạt tính ức chế kết tập tiểu cầu của ASA liều

thấp

PPI ức chế bơm proton, làm tăng pH dạ dày nên dễ hòa tan lớp bao phim tan trong ruột của viên thuốc ASA ngay tại dạ dày, giải phóng các phân tử acid salicylic, làm tăng nguy cơ gây hại dạ dày 

Hướng dẫn bệnh nhân cách uống viên ASA bao tan trong ruột, đặc biệt khi dùng đồng thời với PPI  Bệnh nhân với nguy cơ có hại nghiêm trọng trên dạ dày thì nên tránh sử dụng đồng thời

hai thuốc này 

Cặp tương tác

Hậu quả

Cơ chế

Cách xử lý

ASA – Ginkgo biloba

Tăng nguy cơ xuất huyết

Chưa rõ, có thể do hiệp lực hiệu quả tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu giữa ASA với một thành phần trong dịch chiết

Ginkgo biloba

Khuyên bệnh nhân nên tránh sử dụng đồng thời hai thuốc trên vì tiềm ẩn nguy cơ xuất huyết

nghiêm trọng

ASA – Glimepirid

Tăng hiệu quả hạ đường huyết của

glimepirid

ASA làm giảm nồng độ glucose huyết và tăng cường sự tiết insulin 

Sự ức chế tổng hợp prostaglandin có thể làm ức chế sự đáp ứng cấp tính insulin với đường huyết  ASA cạnh tranh với glimepirid trong việc gắn với protein huyết

tương

Theo dõi đường huyết của bệnh nhân  Nếu xảy ra hạ đường huyết thì xem xét giảm liều glimepirid  Nếu ASA dùng với mục đích giảm đau kháng viêm thì nên cân nhắc thay thế bằng paracetamol hoặc một thuốc kháng viêm không steroid khác (ví dụ như

sulindac)

ASA – Insulin

Tăng nguy cơ hạ đường huyết

Tăng nồng độ nền của Insulin

Theo dõi đường huyết và điều chỉnh phác đồ insulin khi cần thiết

ASA – ACEI

Tác dụng hạ huyết áp và gây giãn mạch của ƯCMC

bị giảm

ASA ức chế sự tổng     hợp

prostaglandin

Nếu bắt buộc phải sử dụng đồng thời hai thuốc này thì cần theo dõi chặt chẽ huyết áp và các thông số huyết động  Nếu thông số huyết động được ghi nhận bịảnh hưởng theo chiều hướng xấu thì cần xem xét các trường hợp sau : giảm liều

ASA     dưới 100

Cặp tương tác

Hậu quả

Cơ chế

Cách xử lý

mg/ngày, hoặc chuyển sang thuốc ức chế kết tập tiểu cầu khác, hoặc nếu tiếp tục sử dụng ASA thì đổi nhóm thuốc ƯCMC sang CTTA.

ASA – CTTA

Tăng độc tính trên thận, đặc biệt ở người lớn tuổi hoặc người bị giảm thể tích tuần hoàn 

Giảm hiệu quả CTTA  Tăng nồng

độ kali máu

Tăng độc tính các thuốc 

Đối kháng dược lực  Các thuốc kháng viêm không steroid làm giảm tổng             hợp prostaglandin giãn mạch thận nên ảnh hưởng đến cân bằng nội môi và có thể làm giảm tác dụng hạ huyết áp  Cả hai thuốc đều làm tăng nồng độ kali máu

Thận trọng, theo dõi chặt chẽ

ASA – Spironolacton

ASA ngăn tác dụng bài tiết natri qua nước tiểu của spironolacton  Dữ liệu hạn chế cho thấy ASA không có lợi trên hiệu quả hạ huyết áp của

spironolacton

ASA ngăn sự bài tiết canrenon (chất chuyển hóa chưa liên hợp của spironolacton) qua ống thận 

Theo dõi huyết áp và nồng độ natri máu ở bệnh nhân được điều trị mãn tính với hai thuốc này  Tăng liều spironolacton có thể làm đảo ngược hậu quả của tương tác 

ASA – Furosemid    

Ảnh hưởng nồng độ kali máu  Giảm hiệu             quả furosemid.

ASA làm tăng nồng độ kali máu  Furosemid làm giảm nồng độ kali máu  Đối kháng

dược lực 

Theo dõi

Cặp tương tác

Hậu quả

Cơ chế

Cách xử lý

ASA – Lợi tiểu thiazid

Ảnh hưởng nồng độ kali máu  Tăng nhẹ nồng độ, hiệu quả của ASA

ASA làm tăng nồng độ kali máu, lợi tiểu thiazid làm giảm nồng độ kali máu  Lợi tiểu thiazid cạnh tranh đào thải ởống thận với các thuốc có tính acid.

Thận trọng, theo dõi

Chẹn beta – Diltiazem, verapamil

Có thể gây đau thắt ngực và block tim  Tương tác này thường gặp ở người già, rối loạn chức năng thất trái

Hiệp     đồng dụng

tác

Giám sát chặt chẽ dung nạp thuốc của bệnh nhân  Bệnh nhân cần thông báo tới bác sĩ dược sĩ ngay nếu có triệu chứng chậm nhịp tim, đau đầu, mệt mỏi, phù, tăng cân

Chẹn beta – Clodinin

Gây     hội             chứng

ngừng clodinin

Chưa rõ ràng

Giám sát chặt chẽ huyết áp bệnh nhân 

Bệnh nhân cần thông báo tới bác sĩ dược sĩ ngay nếu có triệu chứng chậm nhịp tim, đau đầu, chóng mặt

Clopidogrel – Esomeprazol

Giảm hiệu quảức chế kết tập tiểu cầu của clopidogrel

Cản trở sự chuyển hóa clopidogrel qua

CYP C             để thành chất có hoạt tính

Các bệnh nhân cần điều trị clopidogrel dài hạn với nguy cơ xuất huyết dạ dày – ruột thấp thì có thể sử dụng thuốc đối kháng histamin H2 thay thế (famotidin, ranitidin; không dùng cimetidin). Các bệnh nhân cần điều trị dài hạn clopidogrel với nguy cơ xuất huyết dạ dày – ruột cao (tiền sử xuất huyết dạ

Cặp tương tác

Hậu quả

Cơ chế

Cách xử lý

dày – ruột, cao tuổi, điều trị đồng thời với thuốc chống đông hoặc steroid, kháng viêm không steroid, nhiễm Hecilobacter pylori) hoặc bị bệnh trào ngược dạ dày – thực quản – cần dùng nhóm thuốc ức chế bơm proton – thì nên sử dụng pantoprazol.

Clopidogrel – CKCa nondihydropyridin (diltiazem,

nifedipin)

Giảm nồng độ, hiệu     quả

clopidogrel

Diltiazem/

Nifedipin ức chế

CYP    3A4, clopidogrel

chuyển hóa qua CYP 3A  để thành chất có hoạt tính 

Theo dõi chặt chẽ

Clopidogrel – Meloxicam

Tăng hoạt tính ức chế kết tập tiểu cầu

Hiệp đồng dược

lực

Thận trọng, theo dõi chặt chẽ

Digoxin – Thuốc ức chế

CYP 3A4 (Amiodaron, conivaptan, itraconazol,

propafenon, quinidin, verapamil)

Tăng độc tính của digoxin

Thuốc ức             chế CYP3A  làm tăng nồng độ digoxin trong máu

Giám sát nồng độ

digoxin trong máu

Digoxin – Indomethacin

Tăng độc tính của digoxin

Giảm thanh thải của digoxin

Giám sát nồng độ

digoxin trong máu

Digoxin – Lợi tiểu quai và thiazid

Tăng độc tính của digoxin

Hạ kali máu do dùng các thuốc lợi tiểu có thể gây ra độc tính của digoxin ngay cả khi nồng độ digoxin bình thường.

Giám sát nồng độ

digoxin trong máu

Statin (Atorvastatin, lovastatin, simvastatin) –

Thuốc ức chế CYP 3A4

Tăng nguy cơ đau cơ, tiêu cơ vân cấp

Các thuốc ức chế CYP 3A4 có thể làm tăng nồng độ

Xem xét pravasatin hoặc giảm liều statin nếu phối hợp; giám

Cặp tương tác

Hậu quả

Cơ chế

Cách xử lý

(Amiodaron, aprepitant, clarithromycin, conivaptan,

erythromycin, fluvoxamin, imatinib, ketoconazol, nefazodon, quinupristin/dalfopristin, telithromycin)

statin trong máu do ức chế chuyển

hóa statin

sát nồng độ CK và dấu      hiệu,    triệu chứng đau cơ

Warfarin – Acetaminophen

Tăng    hiệu             quả chống đông của warfarin phụ thuộc vào             liều paracetamol    Sự tương tác có thể không có ý nghĩa trên lâm sàng nếu dùng acetaminophen liều thấp, hoặc sử dụng    không thường             xuyên

(không quá 6 viên paracetamol 325

Mg/tuần)

Paracetamol hoặc chất chuyển hóa làm tăng hoạt tính đối kháng vitamin

K

Hạn chế sử dụng paracetamol; theo dõi các thông số đông máu 1-2 lần/tuần khi bắt đầu hoặc ngừng sử dụng paracetamol, đặc biệt là nếu dùng trên 2,275 g acetaminophen mỗi tuần  Khi cần thiết có thể cần chỉnh liều warfarin

Warfarin – Alopurinol

Allopurinol làm tăng hoạt tính chống đông của một số thuốc chống đông uống, nhưng không rõ là có warfarin hay không

Alopurinol ức chế sự chuyển hóa ở gan

Sự tương tác không đoán trước được, cần theo dõi các thông số chống đông và điều chỉnh liều thuốc chống

đông khi cần 

Warfarin – Amiodaron

Tăng hiệu quả chống đông của

warfarin

Amiodaron ức chế sự chuyển hóa qua CYP1A2,

CYP C  của R-

Warfarin          và             S-

Warfarin

Theo dõi chặt chẽ INR trong 6- 8 tuần đầu tiên trị liệu với amiodaron  Ở những bệnh nhân dùng amiodaron ở liều duy trì    100, 200,

300 hoặc 400  mg /ngày thì cần giảm liều Warfarin tương ứng khoảng

Cặp tương tác

Hậu quả

Cơ chế

Cách xử lý

25%, 30%, 35% hoặc   40% (thông thường, cần giảm 30%-50 % liều)  Hiệu quả này có thể tiếp tục kéo dài  1,5-4 tháng sau khi ngưng amiodaron nên cần tiếp tục điều chỉnh liều warfarin sau khi ngưng amiodaron 

Warfarin – Diltiazem, nifedipin

Tăng nồng độ, hiệu quả warfarin

Ảnh hưởng lên

CYP 1A2, 3A4

Theo dõi chặt chẽ

Warfarin – Fenofibrat

Tăng tác dụng làm giảm prothrombin của warfarin  Đã xảy ra trường hợp xuất huyết và tử vong  Nồng độ warfarin trong máu không bịảnh

hưởng

Ảnh hưởng lên quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu

Nếu bắt buộc phải sử dụng đồng thời hai thuốc này thì cần theo dõi thường xuyên INR khi bắt đầu hoặc ngưng dùng fenofibrat.

Chuẩn bị để điều chỉnh liều warfarin 

Hướng dẫn bệnh nhân cần báo cáo ngay lập tức cho nhân viên y tế khi bị chảy máu bất thường hoặc bầm

tím

Warfarin – Ginkgo biloba

Tăng nguy cơ xuất huyết

Có thể do hiệp lực hiệu quả chống đông

Căn dặn bệnh nhân tránh sử dụng đồng thời hai thuốc trên vì nguy cơ chảy máu có thể đe dọa tính mạng  Căn dặn bệnh nhân khi đang dùng warfarin thì không được tùy ý sử dụng bất kỳ thực phẩm chức năng, thảo dược nào mà chưa có sự tham

Cặp tương tác

Hậu quả

Cơ chế

Cách xử lý

khảo ý kiến của nhân viên y tế; đồng thời hướng dẫn bệnh nhân cách theo dõi để báo cáo kịp thời các dấu hiệu xuất hướng, bầm tím bất thường

Warfarin – Glucosamin + chondroitin

huyết

Tăng nguy cơ xuất

Tác dụng phụ có thể khi dùng warfarin với liều cao glucosamin-

chondroitin

Nếu bắt buộc phải sử dụng đồng thời warfarin và glucosaminchondroitin thì cần theo dõi chặt chẽ INR để chỉnh liều warfarin khi bắt đầu hoặc khi ngưng sử dụng glucosaminchondroitin  Căn dặn bệnh nhân khi đang dùng warfarin thì không được tùy ý sử dụng bất kỳ thực phẩm chức năng, thảo dược nào mà chưa có sự tham khảo ý kiến của nhân viên y tế; đồng thời hướng dẫn bệnh nhân cách theo dõi để báo cáo kịp thời các dấu hiệu xuất hướng, bầm tím bất thường

Warfarin – Statin (rosuvastatin, simvastatin)

Tăng hiệu quả chống đông của

warfarin

Giảm sự thải trừ S-Warfarin qua

CYP2C9, R-

Warfarin             qua

CYP3A4

Theo dõi các thông số về hoạt tính chống đông khi bắt đầu hoặc ngừng dùng chung với statin. Atorvastatin, pravastatin không

Cặp tương tác

Hậu quả

Cơ chế

Cách xử lý

có dữ liệu cho thấy có tương tác với

warfarin

Warfarin – Spironolacton

Hiệu quả làm giảm prothrombin máu của warfarin có thể bị giảm

Spironolacton gây lợi tiểu, làm tăng nồng độ các chất chống đông 

Theo dõi các thông số chống đông để điều chỉnh liều warfarin (Có thể

tăng liều warfarin) 

Warfarin – Meloxicam

Tăng hiệu quả chống đông của

warfarin

Hiệp đồng hoạt

tính chống đông

Thận trọng, theo dõi chặt chẽ

Warfarin – Tramadol

Tăng hiệu quả chống đông của

warfarin

Chưa rõ

Theo dõi các thông số chống đông khi bắt đầu hoặc ngưng sử dụng tramadol; có thể cần điều

chỉnh liều warfarin

Nguy cơ tim mạch

Bệnh nhân

Nguy cơ rất cao

Bao gồm các đối tượng có bất kỳ một hoặc những yếu tố nguy cơ sau:

BTM đã được chẩn đoán xác định bằng các thăm dò xâm lấn hoặc không xâm lấn (như chụp mạch vành, xạ hình tưới máu cơ tim, siêu âm tim gắng sức, mảng xơ vữa động mạch cảnh trên siêu âm), tiền sử NMCT, hội chứng mạch vành cấp, can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành và các thủ thuật can thiệp động mạch khác, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại biên.

Bệnh nhân ĐTĐ týp   hoặc ĐTĐ týp   có tổn thương cơ quan đích (Ví dụ: Albumin niệu vi thể) 

Bệnh nhân BTM mức độ trung bình-nặng (MLCT 2). 

Điểm SCORE ≥  10% 

Nguy cơ cao

Bao gồm các đối tượng có bất kỳ một hoặc những yếu tố nguy cơ sau: 

Có yếu tố nguy cơ đơn độc cao rõ rệt như rối loạn lipid máu có tính gia đình hay tăng HA nặng. 

Điểm SCORE ≥ 5% và

Nguy cơ trung bình

Điểm SCORE ≥1 % và

Nguy cơ thấp

Điểm SCORE

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Họ tên: ………………………..Năm sinh:………..  Giới tính:…………..

Chẩn đoán: ……………………………………………………………………

DSLS: ………………………………………………………………………   Ngày thẩm định y lệnh: ……………………………………………… 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sốc tim           

Suy nút xoang nặng dẫn đến nhịp chậm           

xoang và blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ thất độ II và III, blốc nhánh

Chậm nhịp từng cơn gây ngất      

Bệnh tuyến giáp      

 Hạ HA động mạch              

Mẫn cảm với các thành phần của thuốc            

PNCT ở 3 tháng thứ 2 và thứ 3 thai kỳ    

(dùng khi không có thuốc khác)

PNCCB          

THẬN TRỌNG

Suy tim sung huyết             

Suy gan         

Hạ kali huyết            

Rối loạn chức năng tuyến giáp    

Giảm thị lực              

Kết hợp với thuốc chẹn beta         

Kết hợp với thuốc chẹn kênh canxi        

LIỀU DÙNG (NGƯỜI LỚN)   Phù hợp    Không phù hợp

DUNG MÔI PHA TIÊM   Phù hợp   Không phù hợp Chỉ dùng dung dịch glucose 5%

NỒNG ĐỘ PHA TIÊM    Phù hợp    Không phù hợp

Đường dùng

Liều

Uống

600-800 mg/ngày (chia nhiều lần, tổng liều có thể: 10 g), sau đó duy trì 100 -400 mg/lần/ngày

Đường tiêm

Nồng độ khuyến cáo

Tĩnh mạch ngoại biên

Chỉ dùng trong liệu trình hồi sinh hô hấp – tuần hoàn

Tĩnh mạch

150 mg/ 10 phút; sau đó 1 mg/phút trong   6 giờ; rồi 0,5 mg/phút trong 18 giờ; sau đó giảm liều tiêm hoặc chuyển sang liều uống

Tĩnh mạch trung tâm

> 2 mg/m 

THÔNG TIN BỆNH NHÂN    DSLS: ………………………………………………………………………

Họ tên:                                            Năm sinh:………..  Giới tính: ……………    Ngày thẩm định y lệnh: ………………………………………………  Chẩn đoán: …………………………………………………………………………………………….

ĐÁNH GIÁ TÍNH CẦN THIẾT CỦA VIỆC DUY TRÌ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP SAU CHUYỂN NHỊP

Không cần duy trì thuốc chống loạn nhịp sau chuyển nhịp nếu :

Rung nhĩ cơn đầu tiên không do bệnh van tim và được bác sĩ điều trị đánh giá có nguy cơ tái phát thấp 

Nguyên nhân gây rung nhĩ thoáng qua, đã được giải quyết (nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, điện giật, cường   giáp đã điều trị, …)                                                                                                                           

Thời gian rung nhĩ tái phát xa (> 6 tháng hoặc   năm), ít triệu chứng, tiền sử dễ chuyển nhịp         

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sốc tim           

Suy nút xoang nặng dẫn đến nhịp chậm xoang và blốc xoang 

nhĩ, blốc nhĩ thất độ II và III, blốc nhánh

Chậm nhịp từng cơn gây ngất      

Bệnh tuyến giáp      

Hạ HA động mạch  

Mẫn cảm với các thành phần của thuốc                    

PNCT ở 3 tháng thứ 2 và thứ 3 thai kỳ(dùng khi không có      

thuốc khác)

PNCCB          

THẬN TRỌNG

Suy tim sung huyết   

Suy gan 

Hạ kali huyết 

Rối loạn chức năng tuyến giáp      

Giảm thị lực    

Kết hợp với thuốc chẹn beta         

        Kết hợp với thuốc chẹn kênh canxi             

LIỀU DÙNG (NGƯỜI LỚN)   Phù hợp    Không phù hợp          

Đường dùng

Liều

Uống

duy trì 100-400 mg/lần/ngày

THÔNG TIN BỆNH NHÂN    DSLS: ……………………………………………………………………… 

Họ tên:                                            Năm sinh:             Giới tính: ……………    Ngày thẩm định y lệnh: ………………………………………………  Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………………

ĐÁNH GIÁ CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG ĐÔNG VỀ: SỰ CẦN THIẾT – THỜI GIAN – LOẠI THUỐC

Tình trạng rung nhĩ, cuồng nhĩ

Trước chuyển nhịp

Sau chuyển nhịp

Kết luận

Thời gian                 Nguy cơ

kéo dài                   thuyên tắc

        

Có/Không

Không

        

Có

Thời điểm: càng sớm càng tốt  Loại thuốc:

Heparin/LMWH/dabigatran/rivaroxaban

Có

Thời gian: phụ thuộc nguy cơ thuyên tắc

     ≥ 48 giờ  

hoặc không rõ

Có

Thuốc KVK: ≥ 3 tuần

Dabigatran: ≥ 3 tuần

Rivaroxaban: ≥ 3 tuần

Có

Thuốc KVK: ≥ 4 tuần

Dabigatran: ≥ 3 tuần

Rivaroxaban: ≥ 3 tuần

Nếu thời gian dùng thuốc kháng đông chưa đủ 3 tuần nhưng đã loại trừ huyết khối nhĩ trái (bằng siêu âm tim qua thực quản) →dùng kháng đông đạt ngưỡng điều trị trước chuyển nhịp và sau đó duy trì ≥ 4 tuần

  ≥ 48 giờ          cần chuyển hoặc                    nhịp khẩn

không rõ 

Có

Thời điểm: càng sớm càng tốt 

Có

Thời gian: ≥ 4 tuần, trừ khi chống chỉ định

ĐÁNH GIÁ CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG ĐÔNG VỀ: LIỀU DÙNG 

Thuốc

Liều dùng

Kết luận

KVK (dùng uống)

Warfarin

Acenocoumarol

Mục tiêu INR = 2-3

Cách chọn liều khởi đầu và chỉnh liều thuốc warfarin theo mục tiêu INR 2-3 (Bảng 2.1, Bảng 2.2)

Dabigatran

(dùng uống)

ClCr > 50 mL/phút : 150 mg x 2 lần/ngày

ClCr = 30-50 mL/phút và tuổi ≥  5 hoặc nguy cơ xuất huyết tiêu hóa: 110 mg x 2 lần/ngày

Không khuyến cáo khi: ClCr

Rivaroxaban (dùng uống)

ClCr > 50 mL/phút: 20 mg x 1 lần/ngày

ClCr = 30-50 mL/phút: 15 mg x 1 lần/ngày

Tránh sử dụng khi : ClCr

P-glycoprotein

Heparin 

(tĩnh mạch)

Mục tiêu aPTT gấp 1,5 – 2 lần chứng (giá trị aPTT chứng: thay đổi tùy phòng xét nghiệm)

LMWH 

(hiện có: enoxaparin,  tiêm dưới da)

ClCr ≥ 30 mL/phút : 1 mg/kg x 2 lần/ngày

ClCr

THÔNG TIN BỆNH NHÂN    DSLS: …………..

Họ tên:                   Năm sinh:           Giới tính: ………             Ngày thẩm định y lệnh: ……

Chẩn đoán: ………………………………………………………….

CHỈ ĐỊNH LOẠI THUỐC PHÙ HỢP VỚI TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ MẮC KÈM

Tình trạng bệnh lý mắc kèm

Thuốc được khuyến cáo

Kết luận

 Không mắc kèm bệnh lý tim mạch khác

Chẹn beta/Chẹn kênh canxi non-DHP

 Bệnh lý đường hô hấp: hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 

Chẹn kênh canxi non-DHP

Chẹn beta 1: cân nhắc thận trọng

 LVEF ≥   %

Chẹn beta/digoxin/chẹn kênh canxi non-DHP

 LVEF

Chẹn beta/digoxin

 Huyết động học không ổn định, hoặc 

 LVEF giảm trầm trọng

Amiodaron có thể được xem xét để kiểm soát tần số tim cấp thời

KHÔNG VI PHẠM CHỐNG CHỈ ĐỊNH & PHÙ HỢP VỀLIỀU

Thuốc

Chống chỉ định

Liều dùng

Kết luận

Tĩnh mạch

Duy trì uống

Thuốc chẹn beta

 Metoprolol tartrat

 vi phạm

Không có

25-100 mg  x 2 lần/ngày

 Metoprolol succinat

 vi phạm

Không có

50-400 mg  x 1 lần/ngày

 Atenolol

 vi phạm

Không có

25-100 mg  x 1 lần/ngày

 Esmolol

 vi phạm

Bolus 500 mcg/kg/phút,  sau đó 5 -300 mcg/kg/phút

Không có

 Propranolol

 vi phạm

Bolus 1 mg/phút, 

được dùng 3 liều cách 2 phút

10-40 mg  x 3-4 lần/ngày

 Carvedilol

 vi phạm

Không có

3,125-25 mg  x 2 lần/ngày

 Bisoprolol

 vi phạm

Không có

2,5-10 mg  x 1 lần/ngày

Thuốc chẹn kênh canxi no n-DHP

 Verapamil

 vi phạm

Bolus 0,075-0,15 mg/kg/2 phút, 

thêm 10 mg sau 30 phút nếu không đáp ứng, rồi truyền 0,005 mg/kg

180-480 mg  x 1 lần/ngày 

 Diltiazem

 vi phạm

Không có

120-360 mg  x 1 lần/ngày

 Digoxin

 vi phạm

0,25 mg tiêm tĩnh mạch,  lặp lại đến tối đa  1,5 mg,24 giờ

0,125-0,25 mg  x1 lần/ngày

 Amiodaron

 vi phạm

300 mg/ giờ, rồi truyền 10-50 mg/giờ/24 giờ

100-400 mg  x 1 lần/ngày

THÔNG TIN BỆNH NHÂN    DSLS: ………………………………………………………. …………..

Họ tên:                                            Năm sinh:             Giới tính: ……………    Ngày thẩm định y lệnh: ………………………….. ……………….. Chẩn đoán: …………………………………………………………………………………………………..

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỘT QUỲ

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU

Yếu tố nguy cơ

Điểm chuẩn

Điểm

Yếu tố nguy cơ

Điểm chuẩn

Điểm

C

Suy tim/rối loạn chức năng

thất trái

1

H

Tăng HA chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 160mmHg)

1

H

Tăng HA

1

A

Bất thường chức năng thận: Thận nhân tạo định kỳ, ghép thận, creatinin huyết thanh ≥  200 µmol l và/hoặc Bất thường chức năng gan: Bệnh gan mạn (xơ gan,..), bất thường sinh hóa rõ rệt (bilirubin > 2 lần giới hạn trên kèm AST, ALT, alkaline phosphatease > 3 lần giới hạn trên) ( 1 điểm cho mỗi yếu tố)

1 hoặc 2

A₂

Tuổi ≥  5

2

D

ĐTĐ

1

S₂

Tiền sử đột quỵ/cơn thiếu máu não thoáng qua/ thuyên tắc mạch hệ thống

2

V 

Bệnh mạch máu: tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại biên, siêu âm có mảng xơ vữa động mạch cảnh gây hẹp ≥ 50%, mảng xơ vữa nguy hiểm ở quai động mạch chủ

1

S

Tiền sử đột quỵ

1

B

Tiền sử và/hoặc tạng chảy máu

1

L

INR dao động (INR không ổn định, hoặc tỷ lệ thời gian INR trong khoảng trị liệu

1

E

Tuổi > 65

1

D

Thuốc tăng nguy cơ chảy máu: Thuốc kháng kết tập tiểu cầu; NSAIDs và/hoặc nghiện rượu 

( 1điểm cho mỗi yếu tố)

1 hoặc 2

A

Tuổi 65-74

1

S_c

Phái nữ

1

Điểm tối đa

9

Điểm tối đa

9

ĐÁNH GIÁ CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG ĐÔNG VỀ: SỰ CẦN THIẾT – THỜI GIAN – LOẠI THUỐC

Điểm CHA₂DS₂-VAS_C

Nguy cơ đột quỵ

Chỉ định thuốc kháng đông

Kết luận

 Nam ≥   

Cao 

Cần  

 Nữ ≥ 3  

Thời gian điều trị: dài hạn

Loại thuốc: acenocoumarol/warfarin/dabigatran/rivaroxaban

 Nam ≥  

 Nữ ≥   

Trung bình 

Có thể xem xét sử dụng thuốc kháng đông dựa trên đánh giá nguy cơ chảy máu liên quan đến điều trị kháng đông và sự lựa chọn của bệnh nhân

 Nam 0 

 Nữ 1 

Thấp

Không cần

NHẬN DIỆN CÁC YẾU TỐ

NGUY CƠ GÂY XUẤT HUYẾT CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC: ………………………………………………………. ……………………..

…………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………….

…………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………….

ĐÁNH GIÁ CHỈ ĐỊNH THU

ỐC KHÁNG ĐÔNG VỀ: LIỀU DÙNG 

Thuốc

Liều dùng

KVK (dùng uống) Warfarin

Acenocoumarol

Mục tiêu INR = 2-3

Cách chọn liều khởi đầu và chỉnh liều thuốc warfarin theo mục tiêu INR 2-3 (Bảng 2.1, Bảng 2.2)

Dabigatran

(dùng uống)

ClCr > 50 mL/phút : 150 mg x 2 lần/ngày

ClCr = 30-50 mL/phút và tuổi ≥ 75 hoặc nguy cơ xuất huyết tiêu hóa: 110 mg x 2 lần/ngày

Không khuyến cáo khi: ClCr

Rivaroxaban (dùng uống)

ClCr > 50 mL/phút: 20 mg x 1 lần/ngày

ClCr = 30-50 mL/phút: 15 mg x 1 lần/ngày

Tránh sử dụng khi: ClCr

P-glycoprotein

Ngày

INR

Liều hàng ngày

1-3

Không cần 

5mg

2,5mg nếu suy yếu, bệnh gan, suy dinh dưỡng, dùng chung với các loại thuốc tăng cường hoạt tính wafarin, người châu Á 5-7,5mg ở bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh

3 hoặc 4

1,0-1,3

7,5mg

1,4-1,5

5mg

1,6-1,8

5/2,5mg xen kẽ

> 1,9

2,5mg

≥  2,0

Ngưng  1 ngày, sau đó  2,5mg (kiểm tra INR thường xuyên hơn)

7 và 10

≤  1,5

Tăng  15% liều trung bình mỗi ngày

1,6-1,9

Tăng  10% liều trung bình mỗi ngày

2,0-3,0

Không thay đổi

3,1-3,5

Giảm 10% liều trung bình mỗi ngày

3,6-4,0

Giảm 15% liều trung bình mỗi ngày

> 4,1

Ngưng   ngày, sau đó giảm 15% hoặc hơn liều trung bình mỗi ngày (kiểm tra INR thường xuyên hơn)

≥ 6,0

Xem xét dùng vitamin K (kiểm tra INR thường xuyên hơn)

INR đo được

Chỉnh liều thuốc

Theo dõi INR kế tiếp

Tăng 10 -15%

Tăng  15% nếu INR

Trong vòng 1 tuần

3,1-3,5

Giảm 0-10%

Trong vòng 2 tuần

3,6-4,0

Ngưng 0 -1 liều Giảm 10-15%

Trong vòng 1 tuần

4,1-8,9

Ngưng 1 -2 liều

Giảm 10-15%

Có thể uống vitamin K 2,5mg

Trong vòng 2 ngày

> 9,0

Ngưng 2 liều

Giảm 15-20%

Uống vitamin K 2,5-5mg

Sau 1 ngày

Có thể uống liều bị bỏ quên trong vòng 8 giờ

Ghi lại việc bỏ quên này vào sổ theo dõi

THỂ THAO

Nếu vượt quá 8 giờ, nên bỏ qua liều đã quên và dùng liều tiếp theo vào giờ dự kiến thông thường  KHÔNG dùng liều gấp đôi để bù liều đã quên 

LƯU Ý

Nên dùng dao cạo điện, bàn chải đánh răng mềm, chỉ nha khoa để xỉa răng

Nên mang dép chống trượt ngã khi ở nhà, mang giày khi ra đường.

Mang bao tay, cẩn thận khi dùng vật sắc nhọn

Khi chấn thương, khám bệnh nơi khác phải báo cho nhân viên y tế biết mình đang uống thuốc kháng đông 

Khi mang thai/dự định có thai phải báo ngay với bác sĩ vì thuốc có thể gây dị tật thai nhi.

Không tự ý dùng thêm bất kỳ loại thuốc giảm đau, dược liệu

Cẩn thận khi cắt móng tay, không nên cắt da thừa quanh móng.

Không leo trèo, đến những nơi dễ té ngã

RƯỢU

Chảy máu nhẹ

Chảy máu nặng

Chảy máu lợi khi đánh răng 

Thỉnh thoảng chảy máu mũi 

Dễ bị bầm tím trên da 

Chảy máu lâu không cầm sau khi bị rách da nhẹ

Kinh nguyệt kéo dài 

→Gọi điện bác sĩ hoặc tái khám để theo dõi ngay

Chảy máu lợi, mũi thường xuyên 

Bầm tím mà không rõ nguyên nhân  Nôn/ho ra máu 

Phân đỏ hoặc đen như bã cafe 

Nước tiểu đỏ hoặc nâu đậm 

Nhức đầu hoặc đau bụng nhiều 

Khi bị ngã gây chấn thương nặng hoặc chấn thương vùng đầu do tai nạn 

Chống đông đang dùng

Chống đông  chuyển sang

Cách chuyển đổi

Thuốc kháng vitamin K (INR 2 – 3)

Dabigatran

Ngưng thuốc kháng vitamin K và bắt đầu dabigatran khi INR

Thuốc kháng vitamin K

(INR 2 – 3)

Rivaroxaban

Ngưng thuốc kháng vitamin K và bắt đầu rivaroxaban khi INR

Rivaroxaban

ThuốcKVK (INR 2– 3)

Tiếp tục rivaroxaban đồng thời với thuốc kháng vitamin K cho đến khi INR ≥ 2 , sau đó ngưng rivaroxaban

Dabigatran

Thuốc KVK (INR 2 – 3)

ClCr ≥ 5  mL/phút: bắt đầu dùng thuốc kháng vitamin K 3 ngày trước khi ngưng dabigatran

3  ≤ ClCr

dabigatran

Heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp

Dabigatran

Bắt đầu dabigatran 0 – 2 giờ trước liều heparin trọng lượng phân tử thấp cuối, hoặc vào cùng thời điểm ngưng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch

Heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp

Rivaroxaban 

Ngưng heparin và khởi đầu rivaroxaban 0 – 2 giờ trước liều heparin trọng lượng phân tử thấp dự kiến tiếp theo hoặc vào cùng thời điểm ngưng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch.

Dabigatran

Heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp

ClCr ≥ 3  mL phút: bắt đầu 12 giờ sau liều cuối cùng của dabigatran

ClCr

Rivaroxaban 

Heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp

Ngưng rivaroxaban và bắt đầu liều đầu tiên của heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp vào thời điểm dùng liều rivaroxaban tiếp theo