Phục hồi chức năng hô hấp và chăm sóc giảm nhẹ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Đại cương

Định nghĩa

Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp Hội Hô hấp châu Âu 2013 “PHCN hô hấp là một can thiệp toàn diện dựa trên sự lượng giá cẩn thận người bệnh tiếp theo sau là chương trình điều trị phù hợp với từng người bệnh bao gồm tập vận động, giáo dục sức khỏe và thay đổi thái độ hành vi, được thiết kế nhằm cải thiện tình trạng thể chất và tâm lý của người bệnh hô hấp mạn tính và khuyến khích tuân thủ điều trị lâu dài”.

Mục tiêu

Giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và gia tăng các hoạt động thể chất và xã hội trong đời sống hàng ngày. Chương trình PHCN hô hấp đã được chứng minh mang lại nhiều lợi ích. (Bảng 5.1)

Bảng 5.1. Những lợi ích của chương trình PHCN hô hấp

Cải thiện khó thở, tình trạng sức khỏe và khả năng vận động ở bệnh nhân ổn định.	Bằng chứng loại A
Giảm nhập viện trong số bệnh nhân vừa ra khỏi đợt cấp 4 tuần.	Bằng chứng loại B
Giáo dục sức khỏe đơn thuần không đem lại hiệu quả.	Bằng chứng loại C
Tự quản lý bệnh kèm trao đổi với nhân viên y tế cải thiện tình trạng sức khỏe, giảm nhập viện.	Bằng chứng loại B

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định: chương trình PHCN hô hấp nên thực hiện ở tất cả những bệnh nhân BPTNMT ngay cả ở giai đoạn sớm. Đặc biệt, PHCN hô hấp cần thực hiện đối với các trường hợp sau dù đã được dùng thuốc tối ưu:

Khó thở và các triệu chứng hô hấp mạn tính.

Chất lượng cuộc sống kém, giảm tình trạng sức khỏe chung.

Khó khăn khi thực hiện các sinh hoạt hàng ngày.

Lo âu, trầm cảm.

Suy dinh dưỡng.

Tăng sử dụng dịch vụ y tế (đợt cấp và nhập viện nhiều, thăm khám nhiều lần…).

Rối loạn trao đổi khí bao gồm hạ oxy máu.

Chống chỉ định

Có các vấn đề về chỉnh hình hoặc thần kinh có thể làm hạn chế khả năng đi lại hoặc phối hợp trong lúc tập vận động.

Độ khó thở mMRC > 4.

Có các bệnh phối hợp như bệnh tâm thần, bệnh tim mạch không ổn định.

Các thành phần của chương trình phcn hô hấp

Chương trình PHCN hô hấp toàn diện bao gồm lượng giá bệnh nhân, tập vận động, tập cơ hô hấp,  giáo dục sức khỏe và tự quản lý bệnh.

Lượng giá bệnh nhân

Lượng giá: trước khi tham gia chương trình PHCN hô hấp:

Đo CNTK và phân nhóm ABCD theo GOLD.

Đánh giá bệnh đồng mắc: tim mạch, cơ xương khớp, tâm thần kinh.

Đánh giá khả năng gắng sức bằng các nghiệm pháp đi bộ.

SpO₂ giảm > 4% sau gắng sức là có nguy cơ thiếu oxy máu khi gắng sức.

Đánh giá sức cơ của các cơ hô hấp và cơ tứ đầu đùi.

Đánh giá dinh dưỡng (cân nặng, khối nạc, % mỡ…).

Đánh giá lo âu, trầm cảm…

Tập vận động

Là thành phần chủ yếu và bắt buộc của chương trình PHCN hô hấp và là cách tốt nhất để cải thiện hoạt động cơ xương ở bệnh nhân BPTNMT.

Phương thức tập luyện bao gồm tập sức bền (endurance), tập sức cơ (strenght), các bài tập căng giãn, tập cơ hô hấp.

Tập sức bền: tập chi dưới nhằm làm khỏe các cơ giúp đi lại và cải thiện hoạt động tim phổi. Tập chi trên giúp giảm bớt khó thở và giảm bớt nhu cầu thông khí trong các hoạt động dùng tay.

Cách tập: tập chi dưới: dùng thảm lăn (khởi đầu từ 800m/giờ, tăng dần cho đến 5 km/giờ hoặc xe đạp lực kế (khởi đầu bằng 30 vòng/phút) hoặc đi bộ trên mặt phẳng. Tập chi trên: dùng máy tập tay cơ công kế (arm cycle ergometer), nâng tạ tự do hoặc bằng đàn hồi.

Tập sức cơ: lập đi lập lại nhiều lần cùng một động tác làm gia tăng khối cơ và sức cơ tại chỗ, nên vận động nhịp nhàng, tốc độ kiểm soát từ chậm đến trung bình, kết hợp với hít vào khi giãn cơ và thở ra khi co cơ. Các cơ nên tập: cơ tứ đầu đùi, cơ tam đầu, cơ nhị đầu, cơ Delta, cơ ngực lớn…

Cách tập: chi dưới: đạp xe, nâng chân, băng đàn hồi, bước bậc thang, bài tập ngồi đứng…; chi trên: máy tập (khởi đầu 50 vòng/phút không kháng lực), nâng tạ tự do (khởi đầu: 1/4 kg – 1 kg), băng đàn hồi, ném bóng… Lập lại 8 – 12 lần/động tác x 1 – 3 đợt/buổi tập x 2 – 3 ngày/tuần. 

Các bài tập căng giãn: cải thiện các bất thường về tư thế và dáng đứng có ảnh hưởng đến hoạt động hô hấp như cứng cột sống, lệch cột sống, nhô vai, lệch vai….; bao gồm cả chi trên lẫn chi dưới như bắp tay, bắp chân, khoeo chân, cổ, vai…

Tập cơ hô hấp: tập vận động cơ hô hấp có thể được thêm vào bài tập vận động, giúp tăng cường hoạt động của cơ hô hấp và giảm bớt khó thở trong sinh hoạt hàng ngày. Tập cơ hô hấp chỉ định cho những bệnh nhân có bằng chứng hoặc nghi ngờ yếu cơ hô hấp. Dụng cụ tập cơ hô hấp là dụng cụ nhỏ gọn, giúp người bệnh tăng khả năng hít vào. Số lần tập trung bình: 30 lần/15 phút.

Cường độ tập luyện: cần phù hợp với độ nặng của bệnh, mức độ hạn chế do triệu chứng bệnh, bệnh lý đi kèm và sự năng động của từng người bệnh. Thường sử dụng các điểm triệu chứng để điều chỉnh và duy trì mức độ vận động như

Thang điểm Borg. Điểm Borg 4 – 6 là mục tiêu thích hợp khi luyện tập.

Nhịp tim trong lúc tập sao cho xấp xỉ 75% nhịp tim tối đa (NTTĐ) theo công thức:

NTTĐ = 220 – tuổi.

Các biện pháp hỗ trợ: để việc tập vận động có thể đạt hiệu quả tối ưu:

Thuốc giãn phế quản trước khi tập vận động giúp cải thiện khả năng gắng sức. 

Thở oxy: đối với bệnh nhân giảm bão hòa oxy khi gắng sức, oxy giúp tăng khả năng gắng sức và giảm khó thở. Đối với bệnh nhân không hạ oxy máu khi gắng sức, oxy giúp gia tăng hiệu quả tập sức bền. Đối với bệnh nhân đang thở oxy dài hạn tại nhà nên tăng lưu lượng oxy khi vận động.

Dụng cụ hỗ trợ đi lại: một số bệnh nhân nên sử dụng các dụng cụ như gậy, khung đẩy có bánh xe (wheeled walking aid) với tư thế chồm người ra phía trước với điểm tựa ở hai tay giúp giảm bớt khó thở và tăng khả năng gắng sức.

Giáo dục sức khỏe – kỹ năng tự xử trí bệnh

Nội dung: các chủ đề giáo dục sức khỏe được liệt kê ở bảng 5.2.

Bảng 5.2. Các nội dung giáo dục sức khỏe

Giáo dục kiến thức Sinh lý hô hấp và sinh lý bệnh học của BPTNMT. Đối phó với bệnh phổi mạn tính và các chuẩn bị cuối đời. Du lịch, giải trí, tình dục. Dinh dưỡng đúng cách. Bảo toàn năng lượng và các cách đơn giản hóa công việc.

Giáo dục kỹ năng Các phương pháp làm sạch phế quản. Ích lợi của vận động và duy trì các tập luyện thể chất. Các phương pháp tập thở. Sử dụng thuốc đúng cách, bao gồm cả oxy.

Giáo dục hành vi Phòng ngừa và chẩn đoán sớm đợt cấp BPTNMT. Kiểm soát lo âu và sợ hãi, bao gồm cả phương pháp thư giãn và xử trí stress. Cai thuốc lá.

Các phương pháp tập thở: bao gồm thở chúm môi, thở ra chủ động, các tư thế đối phó khó thở và cách phối hợp giữa tập thở và các hoạt động thường ngày.

Các kỹ thuật làm sạch phế quản: bao gồm ho hữu hiệu, kỹ thuật thở ra mạnh (forced expiratory technique – FET, dẫn lưu tư thế và vỗ rung. 

Kỹ năng tự quản lý bệnh: người bệnh được khuyến khích tham gia chủ động và hướng đến cuộc sống lành mạnh, tích cực với chất lượng cuộc sống cao. Hướng dẫn bệnh nhân biết sử dụng bảng kế hoạch điều trị cá nhân hóa được xây dựng trước đó để đối phó với các diễn biến sớm của đợt cấp. Cần xây dựng mối giao tiếp cởi mở, thân thiện và quan tâm, chú ý đến tâm tư tình cảm và nhu cầu thật sự của người bệnh, phát hiện những vấn đề về tâm lý thường gặp như lo âu, trầm cảm, mất tự tin, ngại giao tiếp.

Xây dựng chương trình phcn hô hấp

Phcn hô hấp giai đoạn ổn định

PHCN hô hấp có thể tổ chức ngoại trú, nội trú hoặc tại nhà. PHCN hô hấp ngoại trú được áp dụng rộng rãi nhất, hiệu quả, an toàn, và tiện lợi, bao gồm > 20 buổi tập hay kéo dài 6 – 8 tuần với > 3 buổi tập mỗi tuần hoặc 2 buổi tại cơ sở y tế và 1 buổi tập tại nhà có giám sát. Mỗi buổi tập khoảng 20 – 30 phút; nếu bệnh nhân mệt có thể bố trí những khoảng nghỉ ngắn xen kẽ trong buổi tập. Một ví dụ thiết kế chương trình PHCN hô hấp kéo dài 8 tuần được trình bày trong phụ lục 8. PHCN hô hấp nội trú áp dụng cho hỗ trợ nhóm, thiếu sự phối hợp của các nhân viên y tế từ nhiều lĩnh vực, dụng cụ tập luyện không đồng nhất…

 

Phcn hô hấp sau đợt cấp

PHCN hô hấp có thể khởi đầu sớm ngay trong đợt cấp khi bệnh nhân còn đang nằm viện. Khởi đầu PHCN hô hấp sớm

Nếu bệnh nhân nặng, hôn mê, nằm ở khoa hồi sức/săn sóc đặc biệt: chỉ tập vận động thụ động, cử động khớp, kéo dãn cơ, kích thích điện cơ – thần kinh.

Nếu bệnh nhân tỉnh táo: Tập di chuyển trên giường à ngồi cạnh giường à ngồi ghế à đứng à bước đi trong phòng…

Chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân bptnmt giai đoạn cuối đời

Hỗ trợ dinh dưỡng

Đánh giá dinh dưỡng

Dựa vào cân nặng hoặc BMI: suy dinh dưỡng khi BMI 2, hoặc sụt cân ngoài ý muốn > 1% cân nặng trong 6 tháng gần đây, hoặc sụt cân ngoài ý muốn > 5% cân nặng trong 1 tháng gần đây.

Dựa vào chỉ số khối không mỡ FFMI (Fat free mass index): khối không mỡ bao gồm các cơ quan, cơ, xương và nước, có thể được ước tính bằng đo bề dày nếp gấp da, đo kháng trở điện sinh học (bio – electric impedance). FFMI được tính bởi công thức FFM / chiều cao²; gọi là gầy đét khi FFMI 2 ở nam và 2 ở nữ.

Điều chỉnh suy dinh dưỡng

Chế độ ăn: tính toán nhu cầu năng lượng cơ bản (nam 24 kcal/kg/24h, nữ 22kcal/kg/24h), có hiệu chỉnh các hệ số hoạt động, mức độ tắc nghẽn, phân bố khẩu phần theo tỉ lệ đạm 1g/kg/ngày; béo 20 – 30 % và carbohydrat: 40 – 50 % tổng năng lượng hàng ngày. Nên dùng khẩu phần giàu chất béo ở những bệnh nhân BPTNMT có tăng thán khí trong máu với paCO₂ > 50mmHg.

Dùng thuốc: dùng steroids đồng hóa kết hợp với tập vận động, uống hoặc tiêm bắp, từ 2 – 6 tháng có thể giúp tăng khối không mỡ mà không tăng khối mỡ.

Hỗ trợ tâm lý

BPTNMT thường kèm theo tăng nguy cơ lo âu, trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác, nhưng thường không được nhận biết và điều trị đúng mức. Các bệnh lý tâm thần kinh có sẵn cũng thường làm cho các rối loạn tâm lý nặng nề hơn.

Tầm soát

Đánh giá tình trạng tâm lý xã hội bằng các bảng câu hỏi tầm soát (Hospital Anxiety and Depression Questionnaire hay Beck Depression Inventory) và nhận biết các trạng thái tâm lý đa dạng của bệnh nhân như lo lắng, sợ hãi, giận dữ, tội lỗi, bất chấp, oán giận, buồn phiền, sầu khổ, vô dụng, tự cô lập, thất vọng…

 

Xử trí

Những bệnh nhân rối loạn tâm lý trung bình và nặng nên được điều trị chuyên khoa. Các bệnh nhân còn lại nên được tư vấn hỗ trợ, hướng dẫn các kỹ năng đối phó với stress: tập thư giãn, thả lỏng cơ, yoga…

Điều trị giảm nhẹ khó thở

Khó thở kháng trị với điều trị thông thường khá thường gặp, chiếm tỉ lệ 50% ở giai đoạn nặng, nhất là những năm cuối đời, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống và khiến cho người bệnh hầu như tàn phế. Ngoài các thuốc giãn phế quản kinh điển, điều trị giảm nhẹ hoặc xoa dịu khó thở bao gồm cả biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc.

Oxy liệu pháp

Thở oxy liên tục ở bệnh nhân BPTNMT nặng có hạ oxy máu lúc nghỉ giúp giảm khó thở, giảm tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống; không có bằng chứng thở oxy giảm khó thở ở bệnh nhân BPTNMT nặng không có hạ oxy máu. 

Thở máy không xâm nhập

Thở máy không xâm nhập áp lực dương tại nhà được chỉ định cho bệnh nhân tăng CO₂ máu mạn tính (paCO₂> 52 mmHg) có thể giúp cải thiện thời gian sống còn.

Dẫn xuất thuốc phiện

Thường dùng Morphin dạng viên uống phóng thích chậm liều trung bình 20mg/ ngày, điều chỉnh liều mỗi tuần trong 4 – 6 tuần đầu (Bảng 5.3), lưu ý dạng Morphin phun khí dung không có hiệu quả.

Bảng 5.3. Phác đồ điều trị khó thở bằng Morphin ở bệnh nhân BPTNMT
giai đoạn cuối đời

Phác đồ	Liều dùng
Khởi đầu	Khởi đầu với Morphin uống 0,5mg 2 lần/ngày x 2 ngày, sau đó tăng lên 0,5mg uống mỗi 4 giờ đến hết tuần 1.
Tăng liều	Nếu dung nạp, tăng liều lên 1mg uống mỗi 4 giờ trong tuần 2; sau đó tăng thêm 1mg/ tuần cho đến khi đạt liều thấp nhất có hiệu quả giảm khó thở. Khi liều ổn định đã đạt được (vd: không thay đổi liều đáng kể trong 2 tuần và giảm khó thở), thay bằng Morphin dạng phóng thích chậm với liều tương đương.
Tác dụng phụ	Nếu bị nhiều tác dụng phụ của Morphin (nôn ói, lú lẫn..), có thể thay thế bằng Hydromorphin uống với liều tương đương (1mg Hydromorphin = 5mg Morphin). Cho thuốc chống táo bón và thuốc làm mềm phân để tránh táo bón do morphin.

Các biện pháp không dùng thuốc

Các biện pháp có hiệu quả giảm khó thở bao gồm vỗ rung thành ngực, thở chúm môi…            

Tài liệu tham khảo

Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2010). Nghiên cứu tình hình dịch tễ bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam. Tạp chí Y học thực hành (704). Số 2/2010.  Bartlett J.G, Sethi S, Sexton D.J, et al. (2017). Management of infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate Bestall J.C, Paul EA, Garrod R, et al (1999). Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 54 (7), 581 – 6.  Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp.  Burge PS, Calverley PMA, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK (2000), “Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial “, Br Med J, 320, pp. 1297-1303.  Burge S; Wendzicha J.A. (2003). COPD exacerbations: definitions and classifications. Eur Respir J Suppl, 41 46s-53s. Fragoso E; André S, Boleo-Tomé JP, et al (2016). Understanding COPD: A vision on phenotypes, comorbidities and treatment approach. Rev Port Pneumol.; 22(2):101—111. S. Global strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Update 2018. http://ww.goldcopd.org American Thoracic Society, European Respiratory Society ATS/ERS statement (2013): Key concepts and Advances in Pulmonary Rehabilittion – Am J Respir Crit Care Med  Vol188, Iss 8, pp e13 – e64. American College of Chest Physicians, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (2007). Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-based practice guidelines; Chest;131;4S-42S. Magadle R, McConnell AK, Beckerman M, Weiner P (2007). Inspiratory muscle training in pulmonary rehabilitation program in COPD patients. Respir Med; 2:1500-5. O’Brien K, Geddes EL, Reid WD, Brooks D, Crowe J (2008). Inspiratory muscle training compared with other rehabilitation interventions in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review update. J Cardiopulm Rehabil Prev; 28:38-41. Wilkinson T, Donaldson G, Hurst J, Seemungal T, Wedzicha J (2004). Early therapy improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med;169:398–1303. Guell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F, Guyatt GH, Sanchis J (2000). Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: a randomized trial. Chest;117:976–983. Markciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P (2007). Managing dyspnea in patients with advanced COPD: A Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J; 18(2): 69-78. Bianchi R, Gigliotti F, Romagnoli I, Lanini B, Castellani C, Grazzini M, Scano G (2004). Chest wall kinematics and breathlessness during pursedlip breathing in patients with COPD. Chest; 35:459–465. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS. (2000) – Nutritional support for individuals with COPD. Chest; 117:672 – 678. Schols AMWJ, Fredrix EW, Soeters PB,Westerterp KR, Wouters EFM (1991). Resting energy expenditure in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr; 5:983–987. Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, Weling-Scheepers CA, Schols AM (2003). Efficacy of nutritional supplementation therapy in depleted patients with chronic obstructive pulmonary disease. Nutrition; 19:120–127. Dowson CA, Cuijer RG, Mulder RT (2004). Anxiety and self management behavior in chronic pulmonary disease: what has been learned? Chron Respir Dis; 1:213–220. McCathie HC, Spence SH, Tate RL (2002). Adjustment to chronic obstructive pulmonary disease: the importance of psychological factors. Eur Respir J; 19:47–53. Halil Ibrahim Yakan, Hakan Gunen, Erkan Pehlivan, Selma Aydogan (2017). The role of Tuberculosis in COPD. International Journal of COPD 2017:12 323-329 Jones, P, Harding G, Berry P, et al (2009). Development and first validation of the COPD assessment test. Eur Respir J, 34(3), 648-54. Klaus F. Rabe, Bianca Beghé and Leonardo M. Fabbri (2017), Peripheral eosinophil count as a biomarker for the management of COPD: not there yet, Eur Respir J 2017; 50: 1702165. Miravitlles M, Vogelmeier C, Roche N, et all (2016), A review of national guidelines for management of COPD in Europe, Eur Respir J 2016; 47: 625–637. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Soriano JB. (2013), Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice, European Respiratory Journal 41: 1252-1256. Plaza V, Álvarez F, Calle M, et al (2017) “Consensus on the Asthma–COPD Overlap (ACO) Between the Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) and the Spanish Guidelines on the Management of Asthma (GEMA)” Arch Bronconeumol. 53(8):443–449. Martinez-Garcia MA, Miravitlles M. (2017), Bronchiectasis in COPD patients: more than a comorbidity? International Journal of COPD: 12 1401–1411. Divo M, Cote C, de Torres JP, et al (2012), Comorbidities and Risk of Mortality in Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Diseases. Am J respire Crit Care Med Vol 186(2), pp 155-161, Jul 15. Miravitlles M, Mayordomo C, Artés M, Sánchez-Agudo L, Nicolau F, Segú JL. (1999), “treatment of chronic obstructive pulmonary disease and its exacerbations in general practice”, Respir Med J, 93, pp. 173-179. Ngô Quý Châu và CS (2017). Bản dịch GOLD tiếng việt– Nhà xuất bản Y học. Ngô Quý Châu và CS (2002), “Tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1996 – 2000”, Thông tin Y học lâm sàng, NXB Y học, tr. 50 – 58. Mirza S, Benzo R, (2017), Chronic Obstructive Pulmonary Disease Phenotypes: Implications for Care, Mayo Clin Proc; 92(7):1104-1112. Stoller J.K, Barnes P.J, Hollingsworth H (2017). Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate Weiss S.T, Stoller J.K, Hollingsworth H (2017). Chronic obstructive pulmonary disease: Prognostic factors and comorbid conditions. UpToDate WHO (2013). Package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-resource settings. Yingmeng Ni and Guochao Shi (2017), Phenotypes contribute to treatments, Eur Respir J; 49: 1700054.