Ths. Bs Hồ Hoàng Kim -Phó khoa Hồi sức Ngoại, BV Nguyễn Tri Phương.
Chỉ định sử dụng propofol trên bệnh nhân thở máy:
Theo Hướng dẫn Phòng ngừa và Kiểm soát Đau, Kích động / An thần, Mê sảng, Bất động và Rối loạn giấc ngủ ở Bệnh nhân Người lớn trong ICU của Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ, thuốc an thần được ưu tiên số 1 sử dụng cho bệnh nhân thở máy là PROPOFOL (sẵn dịp mình nên theo thế giới nghe bà con)
Lý do để ưu tiên sử dụng trong covid – 19.
Cơ chế giả định về tác dụng bảo vệ qua trung gian của propofol ở bệnh nhân COVID-19. Propofol có thể phát huy tác dụng kháng vi-rút trực tiếp bằng cách làm rối loạn tổ chức lipid GM1 và ức chế thụ thể sigma-1, và bằng các tác dụng gián tiếp, bao gồm chống viêm, chống huyết khối và giảm ức chế miễn dịch.
Ngoài ra, biểu hiện ACE2 tăng lên do điều trị bằng propofol có thể bảo vệ tế bào nội mô động mạch phổi, ức chế quá trình chết theo chương trình trong tế bào nội mô mạch máu và ngăn chặn dòng thác viêm toàn thân do SARS-CoV-2 gây ra.
Các chế phẩm sử dụng có trên thị trường tp hcm hiện tại:
Ống 50ml chứa 500mg propofol (Diprivan), dạng lắp vào bơm tiêm điện
Ống 20ml chứa 200mg propofol, phải rút để sử dụng bơm tiêm điện.
Liều dùng trong kiểm soát kích động – an thần thở máy:
Bắt đầu truyền propofol 5 – 10 mcg/kg/phút.
Bolus 0,03 – 0,15 mg/kg (liều tối đa bolus 10 – 20 mg) khi kích động.
Điều chỉnh propofol 5 – 10 mcg/kg/phút mỗi 5 phút cho đến khi kiểm soát được an thần mục tiêu.
Liều tối đa 60 mcg/kg/phút.
Giảm ½ liều nếu như huyết áp
Bệnh nhân an thần quá mức: giảm 10 mcg/kg/phút mỗi 10 phút cho đếm khi đạt được mục tiêu an thần.
Công cụ để sử dụng điều chỉnh propofol – thang điểm rass:
|
+ 4 Hung hăng |
Có thể tấn công, gây hại cho nhân viên y tế |
|
+ 3 Rất kích động |
Kéo giật chăn mền, các ống thông, catheter, kích động |
|
+ 2 Kích động |
Có các hành động không chủ ý, chống máy. |
|
+ 1 Không yên, |
Bồn chồn, bức rức nhưng không gây ra hành vi bạo lực |
|
0 Tỉnh |
|
|
-1 Lơ mơ |
Không tỉnh hẳn, gọi mở tên mở mắt > 10 giây |
|
-2 An thần nhẹ |
Gọi mở mắt nhưng duy trì không lâu |
|
-3 An thần vừa |
Lay gọi bệnh nhân thì dao động nhãn cầu, hay mở hờ mắt thoáng qua |
|
-4 Ngủ sâu |
Không đáp ứng với âm thanh, có đáp ứng với kích thích đau |
|
-5 Không thức tỉnh |
Không đáp ứng với kích thích âm thanh và đau. |
Cách sử dụng RASS trên lâm sàng:
Quan sát bệnh nhân
Bệnh nhân tỉnh, bức rức, hay kích động . ( điểm đánh giá từ 0 – +4 )
Nếu không tỉnh, gọi tên bệnh nhân, yêu cầu mở mắt nhìn người gọi.
Bệnh nhân thức, mở mắt và duy trì, ánh mắt có tiếp xúc. ( điểm –1)
Bệnh nhân mở mắt và có tiếp xúc, nhưng không duy trì. ( điểm –2)
Bệnh nhân có bất cứ của động nào nhưng không mở mắt. ( điểm –3)
Khi không đáp ứng với âm thanh, kích thích vật lý bệnh nhân bằng cách vỗ mạnh lên vai hay day xương ức.
Bênh nhân có bất cứ cử động nào với kích thích. ( điểm –4)
Bệnh nhân không có bất cứ cử động nào. ( điểm –5)
Liều dùng qua các chế phẩm hiện có tại tp hcm:
Giả sử bệnh nhân 60kg (làm tròn số)
|
Hành động |
Ống 50 ml/ 500mg, 2 ống 20ml/ 200mg (400mg) |
|
Khởi đầu 5 – 10 mcg/kg/phút |
20 mg – 40 mg/h ↔ 2ml – 4 ml/h |
|
Bolus 0,03 – 0,15 mg/kg |
0,2 mg – 10 mg mỗi lần ↔ 0,2ml – 1ml Tối đa 2ml |
|
Điều chỉnh 5 – 10 mcg/kg/phút mỗi 5 phút |
20 mg – 40 mg/h ↔ 2ml – 4 ml/h |
|
Tối đa 60 mcg/kg/phút |
200 – 220 mg/h ↔ 20 – 22 ml/h |
|
Giảm 10 mcg/kg/phút mỗi 10 phút |
40 mg/h ↔ 4ml/h |
Cẩn trọng và chú ý:
Cẩn trọng với bệnh nhân có suy tim, đang shock, lệ thuộc vận mạch và dobutamin liều cao (làm trầm trọng hơn huyết động)
Tăng Triglyceride (tránh dùng khí TG trên 150 mg%), viêm tụy cấp
1ml propofol chứa 1,1 kcal. Cần điều chỉnh năng lượng và đường huyết.
Hội chứng truyền propofol kéo dài:
Nguy cơ: truyền > 4mg/kg/h (24 ml/h) trong 48h liên tục
Đặc điểm: trụy tim mạch, nhịp chậm, suy thận cấp, tăng kali máu, tiêu cơ vân…
Điều trị: ngưng, hồi sức chống choáng, CRRT, TPE…
Cách điều chỉnh trên lâm sàng bệnh nhân cards:
|
RASS |
Kích động/ Chống máy |
Tụt HA/ Vận mạch |
Điều chỉnh |
|
Bất kỳ |
Có |
Có |
Tăng liều vận mạch, tìm nguyên nhân Kiểm soát bằng dãn cơ ngắt quản Tạm ngưng, trở lại ½ trước nếu ổn định. |
|
Có |
Không |
Bolus 0,5 – 1ml Tăng 2 – 4ml/5 phút đến khi kiểm soát |
|
|
0 |
Không |
Bất kể |
Không truyền, ngưng* |
|
-1/-2/-3 |
Không |
Ổn định |
Không điều chỉnh, xem xét giảm liều* |
|
Không |
Có |
Giảm ½ liều. |
|
|
-4/-5 |
Không |
Ổn định |
↓ 4ml/h đến khi đạt RASS mong muốn |
|
Không |
Có |
Tạm ngưng, kích động trở lại ½ liều |
(*) xem xét thực hiện protocol thức tỉnh và cai máy.
Chú ý:
Không pha chung với dung dịch nào, không pha với fentanyl và dãn cơ • Nên đi đường riêng, tốt nhất là CVC, có thể đi chung đường dinh dưỡng
Vein ngoại biên nên theo dõi sát dấu viêm tĩnh mạch nếu dùng lâu.
Tài liệu tham khảo.
John W Devlin, Yoanna Skrobik, Céline Gélinas, Dale M Needham, Arjen J C Slooter, Pratik P Pandharipande. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. doi: 10.1097/CCM.0000000000003299.
Penghui Wei, Qiang Zheng. Putative antiviral effects of propofol in COVID-19. Br J Anaesth. 2021 May;126(5):e188-e191. doi: 10.1016/j.bja.2021.02.006.
Kunal Karamchandani & Rajeev Dalal. Challenges in Sedation Management in Critically Ill Patients with COVID-19: a Brief Review. Current Anesthesiology Reports (2021) 11:107–115.
Jean-Francois Payen, Ge´ rald Chanques. Sedation for critically ill patients with COVID-19: Which specificities? One size does not fit all. Anaesth Crit Care Pain Med 39 (2020) 341–343.
