Quản lý người bệnh truyền máu

Định nghĩa

Liệu pháp truyền máu là việc truyền toàn bộ máu hay các thành phần của máu với những mục đích khác nhau. Liệu pháp này có thể được dùng để bồi hoàn lại dung tích máu trong lòng mạch bằng máu toàn phần hoặc để bồi hoàn các yếu tố đông máu, tiểu cầu, bạch cầu trong các bệnh lý về máu. Mặc dù có phòng ngừa những rủi ro nhưng những sai sót cũng có thể xảy ra như trong việc lấy máu, lưu trữ máu, phân phối máu. Hơn thế nữa việc không tương hợp nhóm máu hoặc khả năng lây truyền bệnh truyền nhiễm vẫn có thể xảy ra. Vì vậy, việc kiểm tra cẩn thận khi lấy máu, bảo quản máu, truyền máu sẽ làm giảm nguy cơ gây tai biến do truyền máu như viêm gan siêu vi C, B hay HIV

Để giảm rủi ro trong việc truyền máu, đối với những người bệnh được mổ chương trình (mổ tim, tạng, chỉnh hình) mà có tiên lượng sẽ mất một lượng máu lớn, có thể cho họ lấy trước từ 1-5 đơn vị máu của chính mình và sẽ được truyền lại lượng máu đó khi người bệnh được phẫu thuật. Các máu cho đều phải được kiểm tra HbsAg, HIV, viêm gan C và giang mai, nếu máu tự thân bị nhiễm phải dán nhãn nguy hiểm sinh học (hội ngân hàng máu Hoa Kỳ) việc cho máu của người bệnh được khuyên nên dừng trước 72 giờ khi phẫu thuật.

Một đơn vị máu có thể lưu trữ 5-6 tuần hay nếu giữ lạnh có thể trữ trong vài năm.

Mặc dù có y lệnh của bác sỹ nhưng điều dưỡng phải biết đánh giá người bệnh trước trong và sau khi truyền máu. iều quan trọng là người điều dưỡng phải hiểu lý do tại sao phải truyền máu, đặc điểm của từng loại sản phẩm máu được truyền, những kết quả mong đợi, những hậu quả ngoài ý muốn, để có thể theo dõi và phát hiện sớm những tai biến giúp cho việc theo dõi và điều trị  tốt hơn.

Hệ abo

Kiểu máu trong hệ thống ABO được xác định bằng sự hiện diện hay vắng mặt của nhưng kháng nguyên nào đó trên bề mặt hồng cầu.

Máu người chia làm 4 nhóm theo hệ ABO:

Tên nhóm máu	Kháng nguyên trên màng hồng cầu (ngưng kết nguyên)	Kháng thể trong huyết tương (ngưng kết tố)
A	A	β
B	B	α
AB	A và B	không có
O	Không có	α và β

Nhóm máu A gồm có 2 nhóm phụ A 1 và A 2.

A 1 có kháng thể tương ứng là α1. 

A 2 có kháng thể tương ứng là α2. 

Phản ứng ngưng kết xảy ra nhanh và mạnh khi A1 gặp α1.

Phản ứng ngưng kết giữa A2 và α2  thì yếu và chậm nên có thể bị bỏ sót, và người có nhóm máu phụ A2 có thể bị nhầm là nhóm máu O. 

Hệ rh

Ngoài ra còn có nhóm hồng cầu hệ Rh:

Tên nhóm máu	Kháng nguyên	Kháng thể
Rh(+) 100% ở Việt Nam	Rh	Không có
Rh(-) tỉ lệ thấp	Không có	Không có

Kháng thể trong hệ nhóm máu này không phải là kháng thể tự nhiên, nó không có sẵn trong huyết tương như các kháng thể của hệ nhóm máu ABO mà chỉ được sản sinh ra mỗi khi cơ thể thuộc nhóm máu Rh(-) bị truyền máu Rh(+) nhiều lần.

Xảy ra trong 2 trường hợp:

Người có nhóm máu Rh(-) bị truyền máu Rh(+) nhiều lần.

Kháng nguyên D là loại kháng nguyên phổ biến có khả năng kích thích đáp ứng miễn dịch nhất. Việc hiện diện của kháng nguyên D xác định một người có nhóm máu Rh(+),và người không có kháng nguyên D được xem

như là Rh(-). Một người mẹ có Rh(-) đã tiếp xúc với kháng nguyên Rh(+) trước đây có thể truyền kháng thể Rh(+) qua nhau thai cho bào thai, điều này có thể dẫn đến tan huyết bào thai nghiêm trọng, phá vỡ tế bào hồng cầu dẫn đến thiếu máu vàng da và có thể gây tử vong cho trẻ. Sẩy thai liên tiếp ở người vợ có nhóm máu Rh(-) lấy chồng có nhóm máu Rh(+).

Nguyên tắc truyền máu

Truyền máu là đưa vào cơ thể người bệnh một lượng máu nhằm 3 mục đích: Bồi hoàn lượng máu mất.  Ổn định nồng độ huyết sắc tố trong máu, đảm bảo cung cấp oxy cho cơ thể. Bồi hoàn một số yếu tố đông máu bị thiếu hụt gây nên triệu chứng xuất huyết (yếu tố VIII, fibrinogen, prothrombin).

Truyền máu là một phương pháp rất tốt khi cơ thể bị thiếu máu nhiều do một nguyên nhân nào đó. Nhưng quan trọng là truyền như thế nào để tránh xảy ra các tai biến cho người bệnh.

Để truyền máu được hiệu quả và an toàn chúng ta cần phải biết:

Xem lại quy định riêng của bệnh viện về việc quản lý máu hay các sản phẩm của máu vì nó được xây dựng để đảm bảo sự an toàn cho việc quản lý những sản phẩm của máu.

Biết các chỉ số bình thường của dấu hiệu sinh tồn và tiền sử bệnh dị ứng. Việc dùng những sản phẩm của máu làm tăng thể tích nội mạch, làm tăng huyết áp người bệnh, điều này có thể là một trong những hiệu quả được mong muốn trong điều trị. Tuy nhiên trên một vài người bệnh có thể không chịu đựng được việc truyền máu với một thể tích lớn, làm tăng thể tích dịch quá mức dẫn đến tăng huyết áp rõ rệt, gây nên tình trạng tim đập nhanh, phù phổi cấp hay suy tim.

Theo dõi và ghi vào hồ sơ một cách cẩn thận những dấu hiệu sinh tồn ngay trước khi bắt đầu điều trị và cũng như trong suốt quá trình truyền máu, qui định chung của bộ y tế là điều dưỡng phải luôn bên cạnh người bệnh trong suốt thời gian truyền máu.

Hiểu những chỉ định và mục đích của việc truyền máu, điều này cho phép điều dưỡng giúp bác sỹ trong việc lượng giá kết quả và đánh giá nhu cầu cần thiết cho bất kỳ liệu pháp sau này.

Đánh giá những trị số mới nhất về chất điện giải trong huyết thanh của người bệnh (khi máu được lưu trữ có sự phá huỷ liên tục các tế bào hồng cầu) nếu máu được truyền nhanh có thể có tăng Kali huyết thoáng qua trước khi Kali được tái hấp thu, máu được bảo quản với Citrat phosphate destrose (CPD) chứa một lượng cao ion citrat, citrat dư có thể kết hợp với calci đã được ion hoá trong máu người nhận dẫn đến việc hạ nồng độ calci đã được ion hoá thoáng qua. Trong khi việc thiếu hụt calci đã được ion hoá gây ra do truyền máu là hiếm thì việc thiếu hụt này có khả năng xảy ra ở trẻ nhỏ, những người lớn tuổi hay những người bệnh loãng xương hơn.

Xác định lại sự hiểu biết của người bệnh về qui trình thực hiện và lý do thực hiện qui trình đó, điều này có thể giúp giảm bớt lo lắng cho người bệnh khi điều trị.

Phải truyền máu cùng nhóm và chắc chắn có chỉ định của bác sĩ, theo quy tắc cơ bản của sơ đồ sau:

Nhóm A  →  A

          B →   B

          O  →  O 

         AB → AB 

Phương pháp truyền này an toàn nhất.

Trước khi truyền phải chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm cần thiết: nhóm máu, phản ứng chéo, kết dính…

Kiểm tra chất lượng máu (có 3 lớp rõ ràng, màu sắc, số lượng, nhóm máu, số hiệu túi máu và đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối).

Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn trước khi truyền máu: nếu thấy bất thường phải báo bác sĩ.

Dụng cụ phải đảm bảo vô khuẩn, dây truyền máu phải có bầu lọc, kim phải đúng kích cỡ (18-21G, dài 3-4 cm).

Đảm bảo tốc độ chảy cuả máu đúng thời gian theo y lệnh.

Phải làm phản ứng sinh vật (Oclecber).

Túi máu đem ra khỏi nơi bảo quản không để quá 30 phút trước khi truyền cho người bệnh, không được truyền máu lạnh quá cho người bệnh.

Khi truyền một số lượng máu lớn và cần nhanh chóng có thể dùng bơm tiêm trực tiếp vào mạch máu, và cho máu chảy qua máy làm ấm máu (việc làm nóng một đơn vị máu bằng sóng viba hay nước nóng không thích hợp vì những phương pháp này có thể dẫn đến sự phá huỷ những tế bào máu), việc truyền nhanh máu lạnh vào trong tĩnh mạch trung tâm không được cho phép vì có khả năng gây ra sự loạn nhịp. 

Phải theo dõi chặt chẽ quá trình truyền để đề phòng các tai biến có thể xảy ra. 

Trong trường hợp cấp cứu không có máu cùng nhóm có thể truyền khác nhóm (nhưng không quá 500 ml) theo quy tắc tối thiểu như sơ đồ sau:

Máu và các sản phẩm của máu

Sản phẩm máu	Thể tích và thời gian truyền	T0  bảo tồn	Thời gian  bảo tồn	Thành phần huyết phẩm	Chỉ định & Tác dụng
Máu toàn phần Tươi    Dự trữ	300-500 ml	4oC   4oC	12-24 giờ 21 ngày (với ACD) 25 ngày (với CPD)	Đủ các thành phần của máu.   Tương tự máu tươi trừ các yếu tố đông máu dễ bị huỷ như V, VIII và tiểu cầu.	Chỉ định: Xuất huyết có rối loạn yếu tố đông máu. Các trường hợp xuất huyết cấp khác. Tác dụng: thay khối lượng hồng cầu và thể tích huyết tương để làm tăng Hb 1g/100ml và Hct  3% trên người lớn.
Hồng cầu  Hồng cầu lắng	300-350 ml	4oC	Tuỳ kỹ thuật bảo quản (không >8h)	HC + vài ml huyết tương.	Chỉ định: Thiếu máu (không xuất huyết). Tác dụng: thay thế khối lượng hồng cầu ặ Hb/Hct tăng.

 

Hồng cầu rửa	250-350 ml	4oC	Tuỳ kỹ thuật bảo quản (không >8h)	HC không có huyết tương được rửa sạch bằng NaCl 0,9%	Chỉ định: thiếu máu (không xuất huyết, có rối loạn miễn dịch) Tác dụng: thay thế hồng cầu trong khi ngăn ngừa việc truyền máu kết hợp với bệnh thải trừ mô ghép, được dùng trong những người bệnh suy giảm miễn dịch, bất kỳ thành phần máu nào có thể chiếu xa.
Hồng cầu đông đặc		-80oC	Nhiều tháng		Dành cho nhóm máu hiếm.
Bạch cầu Đa nhân Lympho bào		4oC   4oC	Không quá 6h- 12h		Chỉ định: suy tuỷ xương.
Huyết tương tươi	200250ml	20oC	24h		Chỉ định:  Giảm thể tích tuần hoàn.  Rối loạn yếu tố đông máu. Tác dụng: thay thế huyết tương không có hồng cầu hay tiểu cầu chứa thành phần lớn các yếu tố đông máu và bổ thể, được dùng trong việc kiểm soát sự chảy máu do thiếu các yếu tố đông máu. (DIC: đông máu nội mạch lan toả, TIP:

 

					ban xuất huyết do giảm tiểu cầu).
Huyết tương đông lạnh		-30oC	Nhiều tháng		Chỉ định:  Giảm thể tích tuần hoàn.  Rối loạn yếu tố đông máu.
Cryoprec ipitate Chất kết tủa lạnh	5-20ml/ đơn vị 1 đơn vị > 10kg cân nặng  1-2ml/ phút				Chỉ định: Hemophilie A. Tác dụng: Thay thế các yếu tố VIII, XIII

Tiểu cầu tươi	200500ml	20oC	12 – 72h	TC + 1 ít BC + 1 ít HC	Chỉ định: xuất huyết giảm tiểu cầu. Tác dụng: mỗi đơn vị có thể tăng tổng số tiểu cầu khoảng 500010000/ml/người bệnh 70kg.
Tiểu cầu đậm đặc		20oC	Tốt nhất trong vòng 6h đầu sau điều chế	TC + 1 ít BC + 1 ít HC	Chỉ định: xuất huyết giảm tiểu cầu. Tác dụng: Mỗi đơn vị có thể tăng tổng số tiểu cầu khoảng 500010000/ml/người bệnh 70kg.
Tiểu cầu đông lạnh		-80oC	Nhiều tháng	TC + 1 ít BC + 1 ít HC	Chỉ định: xuất huyết giảm tiểu cầu. Tác dụng: Mỗi đơn vị có thể tăng tổng số tiểu cầu khoảng 500010000/ml/người bệnh 70kg.

 

Albumin	250 – 500 ml 10 ml /phút	4oC	5 năm	Albumin 25% (1 chai 50 ml, 100 ml, lực thẩm thấu của 250 ml, 500 ml huyết tương).	Chỉ định: các trường hợp giảm Albumin trong máu. Tác dụng: tăng dung tích tương đương cho huyết tương, được dùng để điều trị hạ proteine huyết tương trong phỏng và hạ albumin huyết trong shock ARDs (bệnh hô hấp cấp). được dùng để cung cấp áp lực máu trong thẩm thấu và suy gan cấp
Globulin chuẩn		4oC	1 năm	α-Globulin thông thường	Chỉ định: nhiễm trùng thông thường.
Globulin chuyên biệt		4oC	3 năm	α-Globulin miễn dịch chuyên biệt	Chỉ định: chủng ngừa.
Fibrinogen		4oC	3 năm	Fibrinogen (1g/100ml) (2l plasma = 4g Fib)	Chỉ định:  các trường hợp giảm Fibrinogen/máu.
PPSB (II, VII, X, IX)		4oC	1 năm	II, VII, IX, X (1ml. PPSB chứa:  20-25 đv/ml II 3-14 đv/ml VII 25-30 đv/ml IX 10-14 đv/ml X) 10 ml = 200 ml plasma.	Hemophilie B. Ngộ độc anti vitamin K Thiếu phức hợp Prothrombin.

Các tai biến có thể xảy ra trong truyền máu

Tai biến xảy ra tức thì:

xảy ra trong thời gian đang truyền máu 

Nhầm nhóm máu: khi truyền 1-2ml đã thấy người bệnh khó thở, đau tức ngực như bị ai ép lại, đau cột sống dữ dội, hốt hoảng, lo sợ.  

Xử trí:

Khoá dây truyền máu.          

Lấy dấu sinh hiệu cho người bệnh.

Báo bác sĩ, thực hiện các y lệnh điều trị một cánh nhanh chóng và chính xác.

Mời ngân hàng máu đến định lại nhóm máu tại giường bệnh. 

Sốt và rét run: có thể do phản ứng hoac do dị ứng 

Xử trí: 

Khóa túi máu lại. 

Giử ấm người bệnh. 

Lấy dấu sinh hiệu cho người bệnh.

Báo bác sĩ, thực hiện y lệnh điều trị nhanh chóng và  chính xác.

Dị ứng: nổi mẩn ngứa toàn thân, có khi phù mặt:

Xử trí:  

Khóa túi máu lại.

Lấy dấu sinh hiệu.

Báo bác sĩ, thực hiện y lệnh nhanh chóng và chính xác.

Nhiễm khuẩn huyết: do túi máu bị nhiễm khuẩn:

Dấu hiệu: người bệnh sốt cao, hốc hác, khó thở.

Xử trí: 

Khóa túi máu lại. 

Lấy dấu sinh hiệu. 

Báo bác sĩ, thực hiện y lệnh nhanh chóng và chính xác. 

Mời ngân hàng máu lại lập biên bản và gửi túi máu đi xét nghiệm. 

Tai biến chậm và xử trí

Tan máu miễn dịch

Trong máu người bệnh có kháng thể chống lại hồng cầu như một tan máu (do không phù hợp nhóm phụ). Thường xảy ra từ 4-11 ngày sau truyền máu (thời gian đủ để cơ thể sinh ra kháng thể chống lại kháng nguyên là hồng cầu của chính mình) vì có nhóm máu phụ như đã nói ở phần nhóm máu.

Xử trí:

Lấy dấu sinh hiệu. 

Thực hiện y lệnh bác sĩ chính xác, truyền hồng cầu rửa. 

Máu của người cho nhiễm virus, ký sinh trùng sốt rét, viêm gan siêu vi

Xử trí:

Thực hiện y lệnh 

Theo dõi tình trạng người bệnh

Hội chứng xuất huyết sau truyền máu

Xảy ra sau 20-30 ngày vì trong túi máu có tiểu cầu của người cho không phù hợp với tiểu cầu của người nhận.

Xử trí: theo y lệnh bác sĩ như điều trị bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu.

Một số tai biến khác

Do kỹ thuật truyền.

Túi máu bị cũ làm tăng kali trong máu gây rung thất.

Do không dùng bộ dây truyền có bầu lọc khi truyền máu gây thuyên tắc mạch do cục máu đông.

Khử calci trong máu do ảnh hưởng của chất kháng đông trong máu truyền gây cho người bệnh bi vọp bẻ hoặc co giật (hạ calci máu).

Rối loạn đông máu do ảnh hưởng chất kháng đông trong máu truyền (nếu truyền với số lượng nhiều).

Quá tải tuần hoàn do truyền với tốc độ quá nhanh hoặc do thể tích tuần hoàn quá thừa gây OAP.

Qui trình chăm sóc

Nhận định

Nhận định tổng trạng người bệnh, các chỉ số của dấu sinh hiệu.

Có đang truyền dịch hay không? Dịch gì? Kim số mấy?

Ghi nhận tiền sử truyền máu của người bệnh.

Kiểm tra lại y lệnh của bác sỹ về việc truyềm máu hay các thành phần của máu.

Kiểm tra lại các thủ tục hành chánh trước khi truyền máu.

Chẩn đoán điều dưỡng

Những đặc điểm từ dữ liệu đánh giá có thể đưa ra những chẩn đoán điều dưỡng cho những người bệnh cần đến kỹ năng này:

Hoạt động không dung nạp

Tưới máu mô ngoại vi không hiệu quả

Cung lượng tim giảm

Lập kế hoạch

Kết quả mong đợi: 

Người bệnh hợp tác trong điều trị

Niêm mạc hồng và người bệnh có sự dự trữ máu của mao mạch nhanh

Cung lượng tim trở lại bình thường

Huyết áp tâm thu tăng và lượng nước tiểu 0,5-1 ml/kg/giờ

Những giá trị cận lâm sàng sẽ phản ánh sự cải thiện trong những vùng được chọn làm mục tiêu (Hct, Hb…)

Thực hiện kỹ thuật truyền máu

Trước khi truyền máu

Chuẩn bị người bệnh, làm công tác tư tưởng cho họ, giải thích lý do  truyền máu.

Đọc kỹ y lệnh để thực hiện.

Lấy máu truyền để thử nhóm máu và làm phản ứng chéo.

Lấy dấu sinh hiệu.

Nhận và kiểm tra túi máu: Chất lượng của túi máu.  Nhãn của túi máu.  Phiếu truyền máu.  Số hiệu túi máu. Nhóm máu, nhóm Rh và ngày lấy máu hay hạn sử dụng máu.

Để nguội túi máu (nếu cần truyền nhanh ta cho hệ thống dây tryền máu qua máy làm ấm).

Lắc nhẹ để trộn đều các thành phần trong máu.

Chuẩn bị đúng dụng cụ, chọn kim lớn để truyền máu (18G).

Chọn tĩnh mạch lớn, rõ, ít di động khi truyền máu.

Không nên để túi máu trước mặt người bệnh.

Cho người bệnh đi tiểu trước khi truyền (khi có tai biến lượng nước tiểu đầu tiên sẽ có giá trị trong chẩn đoán).

Trong khi truyền máu

Thực hiện phản ứng sinh vật (20 ml đầu với tốc độ y lệnh, truyền giữ vein 8 giọt/phút sau 5 phút nếu không có bất thường thì tiếp tục làm lại một lần nữa như vậy, nếu vẫn không có gì bất thường thì truyền số giọt  theo  y lệnh).

Theo dõi người bệnh và hệ thống truyền máu trong suốt quá trình truyền nhất là trong 5-15 phút đầu tiên sau khi truyền.

Một đơn vị máu không được để lâu quá 4 giờ.

Không được bơm bất cứ loại thuốc nào vào đường tĩnh mạch đang  truyền máu.

NaCl 0,9% là dung dịch duy nhất có thể dùng chung với đường  truyền máu.

Theo dõi dấu sinh hiệu và tình trạng người bệnh, vùng tiêm  trong suốt thời gian truyền máu.

Sau khi truyền máu

Giúp người bệnh tiện nghi và lấy lại dấu sinh hiệu để so sánh với trước khi truyền máu.

Theo dõi phản ứng chậm của người bệnh như: Ngứa, nổi mề đay, xuất hiện các nốt tử ban (Ban đỏ) 30 – 60 phút sau khi truyền máu.

Các dấu hiệu vàng da, người bệnh bị sốt hoặc rét run, khó thở.

Ghi hồ sơ ngày giờ truyền máu, sản phẩm của máu, số lượng, phản ứng của người bệnh nếu có, giờ kết thức.

Lượng giá

Phát hiện sớm các tai biến nếu có xảy ra.

Người bệnh không bị tai biến do các nguyên nhân do bất cẩn của điều dưỡng gây ra.