Quy trình giám định pháp y tâm thần của 21 bệnh tâm thần, rối loạn tâm thần thường gặp

Tác giả: Bộ Y Tế
Cập nhật: 01/02/2021

QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN CỦA 21 BỆNH TÂM THẦN, RỐI LOẠN TÂM THẦN THƯỜNG GẶP

Quy trình giám định

Các điều kiện cần thiết, các bước tiến hành giám định pháp y tâm thần thực hiện theo quy trình chung quy định tại Phần I Quy trình này.

Kết luận và Biên bản giám định:

Thực hiện theo quy định tại Mục II phần này.

Kết luận giám định, biên bản giám định phải trả lời đầy đủ các nội dung

của quyết định trưng cầu hoặc của yêu cầu giám định và được lập thành văn bản.

Giám định viên tham gia giám định đều phải ký vào kết luận giám định và biên bản giám định. Nếu có giám định viên không thống nhất thì ghi rõ ý kiến của giám định viên đó. Giám định viên có quyền bảo lưu kết luận của mình và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết luận đó.

Kết luận và biên bản giám định pháp y tâm thần của 21 bệnh tâm thần, rối loạn tâm thần thường gặp

Trong quá trình giám định, giám định viên tham gia giám định căn cứ vào: kết quả nghiên cứu tài liệu của đối tượng giám định; các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ mắc bệnh/không mắc bệnh của từng đối tượng giám định cụ thể; từng vụ việc cụ thể liên quan đến đối tượng giám định đưa ra kết luận giám định, biên bản giám định và chịu trách nhiệm về kết luận của mình.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần các ảo giác thực tổn (f06.0)

Kết luận về y học:

Căn cứ Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới về các rối loạn tâm thần và hành vi hiện hành (ICD-10), căn cứ Thông tư số 20/2014/TT-BYT ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể sử dụng trong giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần giám định viên tham gia giám định xác định đối tượng giám định:

Họ và tên;

Có bệnh tâm thần, rối loạn tâm thần hay không? Bệnh tâm thần, rối loạn tâm thần gì (mã bệnh)? Tình trạng tâm thần trước, trong và sau khi xảy ra vụ việc? Cụ thể:

Có bằng chứng tổn thương não, bệnh lý não hoặc bệnh cơ thể hệ thống khác dẫn đến rối loạn chức năng não;

Tìm thấy mối quan hệ về thời gian (nhiều tuần hoặc một vài tháng) giữa bệnh thực tổn nằm bên dưới với sự khởi phát của hội chứng tâm thần;

Sự hồi phục của rối loạn tâm thần liên quan chặt chẽ với sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên nhân thực tổn;

Không có bằng chứng gợi ý về nguyên nhân “nội sinh” (như tiền sử gia đình nặng nề về bệnh tâm thần phân liệt hoặc bệnh rối loạn cảm xúc chu kỳ…) hoặc một bệnh lý do stress thúc đẩy;

Những ảo giác dai dẳng hoặc tái diễn ở bất kỳ thể thức nào (thường là ảo thanh hoặc ảo thị);

Có thể xuất hiện các hoang tưởng hình thành từ các ảo giác;

Không có rối loạn về ý thức;

Không có suy giảm trí tuệ đáng kể;- Không có rối loạn khí sắc chiếm ưu thế; – Không có hoang tưởng chiếm ưu thế.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

(trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc):

a) Mất khả năng nhận thức và /hoặc khả năng điều khiển hành vi:

Giai đoạn tiến triển;

Nội dung của ảo giác trực tiếp chi phối hành vi.

b) Hạn chế khả năng năng nhận thức và /hoặc khả năng điều khiển hành vi:

Giai đoạn thuyên giảm;

Nội dung của ảo giác không trực tiếp chi phối hành vi.

c) Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: giai đoạn ổn

định, không c n ảo giác.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần rối loạn hoang tưởng thực tổn (F06.2)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Những bằng chứng có tổn thương não, bệnh lý não hoặc bệnh cơ thể hệ thống khác dẫn đến rối loạn chức năng não;

Mối quan hệ về thời gian (nhiều tuần hoặc một vài tháng) giữa bệnh thực tổn nằm bên dưới với sự khởi phát của hội chứng tâm thần;

Sự hồi phục của rối loạn tâm thần liên quan chặt chẽ với sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên nhân thực tổn;

Hoang tưởng các loại (bị truy hại, biến hình bản thân, ghen tuông, bị bệnh, bị tội, có thể hoang tưởng kỳ quái…);

Có thể xuất hiện lẻ tẻ các ảo giác, rối loạn tư duy hoặc hiện tượng căng trương lực.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

(trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc).

a) Mất khả năng nhận thức và /hoặc khả năng điều khiển hành vi:

Giai đoạn tiến triển;

Nội dung của hoang tưởng trực tiếp chi phối hành vi.

b) Hạn chế khả năng năng nhận thức và /hoặc khả năng điều khiển hành vi:

Giai đoạn thuyên giảm;

Nội dung của hoang tưởng không trực tiếp chi phối hành vi.

c) Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: giai đoạn ổn

định, không c n hoang tưởng.

Kết luận giám định và biên bản giám định rối loạn nhân cách thực tổn (F07.0)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Có bằng chứng tổn thương não, bệnh lý não hoặc rối loạn chức năng não;

Biến đổi đáng kể các mô hình hành vi quen thuộc đối với người bệnh trước khi bị bệnh.

Kèm theo phải có ít nhất ba trong số các biểu hiện sau:

+ Giảm khả năng duy trì các hoạt động có mục đích;

+ Rối loạn ứng xử cảm xúc;

+ Thể hiện những nhu cầu và xung động không xét đến hậu quả hoặc quy ước xã hội;

+ Các rối loạn nhận thức dưới dạng đa nghi hoặc ý tưởng paranoid;

+ Suy giảm rõ rệt về tốc độ và d ng ngôn ngữ; + Rối loạn hành vi tình dục.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

(trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc).

a) Mất khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi:

– Trong cơn xung động; – Biến đổi nhân cách nặng.

b) Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi:

Biến đổi nhân cách mức độ vừa;

Biến đổi nhân cách mức độ nhẹ nhưng bị ảnh hưởng bởi yếu tố kích thích (bị kích động, bị xúi giục,…).

c) Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: khi biến đổi

nhân cách mức độ nhẹ không trực tiếp ảnh hưởng đến hành vi.

Kết luận giám định và biên bản giám định hội chứng sau chấn động não (F07.2)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

a) Chẩn đoán xác định:

Phải có bằng chứng chấn thương sọ não mức độ đủ gây mất ý thức;

Ít nhất phải có 3 trong các nét mô tả sau:

+ Đau đầu, choáng váng;

+ Mệt mỏi;

+ Mất ngủ;

+ Dễ cáu kỉnh;

+ Khó tập trung tư tưởng, khó thực hiện hoạt động trí não.

+ Suy giảm trí nhớ;

+ Giảm sự chịu đựng đối với stress, kích thích cảm xúc hoặc rượu.

Có thể kèm theo rối loạn lo âu, trầm cảm, nghi bệnh;

Nếu điện não đồ ở trạng thái kích thích càng tăng thêm giá trị chẩn đoán xác định.

b) Xác định mức độ:

Suy nhược chấn thương: ý thức tỉnh táo, đau đầu, mất ngủ, mệt mỏi thường xuyên, cảm xúc không ổn định dễ bị kích thích.

Suy não chấn thương: khó nhận thức; tư duy kém linh hoạt, nghèo nàn; cảm xúc thường biến đổi, dễ bùng nổ, có thể gặp trạng thái vô cảm; suy giảm trí nhớ; có thể kèm theo các tổn thương thần kinh khu trú.

Lưu ý: Động kinh chấn thương xếp ở mục G40, Sa sút chấn thương xếp vào mục F02.8.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

(trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc):

Hạn chế khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: khi bệnh

ở mức độ suy não chấn thương.

Đủ khả năng nhận thức, hạn chế khả năng điều khiển hành vi: khi bệnh

ở mức độ suy nhược chấn thương.

Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: khi bệnh ở giai

đoạn ổn định.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu và các chất có thuốc phiện (F10, F11)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Có đủ bằng chứng về việc có sử dụng chất tác động tâm thần.

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định từng trạng thái lâm sàng:

Nhiễm độc cấp (F1x.0): Một trạng thái bệnh lý nhất thời tiếp theo sau việc sử dụng các chất tác động tâm thần với các biểu hiện: rối loạn ý thức, nhận thức, rối loạn tri giác, rối loạn cảm xúc và hành vi. Liên quan trực tiếp đến liều lượng chất tác động tâm thần nhưng không liên quan đến thời gian sử dụng kéo dài. – Hội chứng nghiện (F1x.2): có ít nhất 3 trong số các biểu hiện sau đây:

+ Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng chất tác động tâm thần;

+ Khó khăn trong việc kiểm tra tập tính sử dụng chất tác động tâm thần về mặt thời gian bắt đầu, kết thúc hoặc mức sử dụng;

+ Một trạng thái cai sinh lý khi việc sử dụng chất tác động tâm thần bị ngừng lại hoặc giảm bớt;

+ Có hiện tượng dung nạp thuốc;

+ Sao nhãng các thú vui hoặc các thích thú trước đây;

+ Tiếp tục sử dụng chất tác động tâm thần mặc dù biết được hậu quả tác hại của chúng.

Trạng thái cai (F1x.3):

+ Có bằng chứng nghiện chất tác động tâm thần;

+ Trong thời gian ngừng sử dụng chất tác động tâm thần;

+ Có cảm giác thèm muốn mãnh liệt chất tác động tâm thần;

+ Rối loạn thần kinh thực vật;

+ Lo âu, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ;

+ Rối loạn cảm giác;

+ Các triệu chứng cơ thể thay đổi tùy chất tác động tâm thần đã dùng;

+ Triệu chứng cai giảm khi dùng lại chất tác động tâm thần.

Trạng thái cai với mê sảng (F1x.4):

+ Có trạng thái cai;

+ Ý thức mù mờ và lú lẫn;

+ Ảo tưởng và ảo giác sinh động;

+ Triệu chứng run nặng;

+ Thường có hoang tưởng, kích động, rối loạn giấc ngủ; + Rối loạn thần kinh thực vật nặng.

Rối loạn loạn thần (F1x.5):

+ Các triệu chứng loạn thần xuất hiện trong khi hoặc ngay sau khi sử dụng chất tác động tâm thần;

+ Các ảo giác sinh động (điển hình là ảo thanh);

+ Hiện tượng nhận nhầm;

+ Hoang tưởng và/hoặc ý tưởng liên hệ;

+ Rối loạn tâm thần vận động (kích động hoặc sững sờ);

+ Rối loạn cảm xúc;

+ Có thể có ý thức mù mờ nhưng không dẫn đến lú lẫn nặng.

Trạng thái loạn thần di chứng và khởi phát muộn (F1x.7):

+ Trong tiền sử có thời gian sử dụng kéo dài chất tác động tâm thần;

+ Triệu chứng loạn thần trực tiếp do sử dụng chất tác động tâm thần gây ra, sau thời gian các triệu chứng loạn thần không mất đi mà c n tồn tại;

+ Biến đổi về nhận thức;

+ Rối loạn cảm xúc;

+ Biến đổi nhân cách, tác phong.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

(trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc).

a) Mất khả năng nhận thức và/hoặc điều khiển hành vi:

Trạng thái cai với mê sảng;

Rối loạn loạn thần: do hoang tưởng và/hoặc ảo giác chi phối.

Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc điều khiển hành vi: đã có biến đổi

nhân cách, hành vi và/hoặc có một số rối loạn tâm thần.

Đủ khả năng nhận thức và điều khiển hành vi: chưa có biến đổi nhân

cách và không có rối loạn tâm thần.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần Bệnh tâm thần phân liệt (F20)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Các nhóm triệu chứng để chẩn đoán:

Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh;

Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động có liên quan rõ rệt đến vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan đến những ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt; Tri giác hoang tưởng;

Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của thân thể;

Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa và hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân (thí dụ: có khả năng điều khiển thời tiết, hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác);

Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng;

Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan hay lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt;

Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn sáp, phủ định, không nói, hay sững sờ;

Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn m n hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động xã hội; phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây ra;

Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính tác nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.

d) Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào ICD – 10:

Phải có ít nhất một nhóm triệu chứng (rõ ràng) trong bốn nhóm triệu chứng từ (1) đến (4), hoặc có ít nhất hai trong số năm nhóm triệu chứng từ (5) đến (9);

Các triệu chứng kéo dài ít nhất một tháng;

Loại trừ: Bệnh não, trầm cảm, hưng cảm mở rộng, bệnh nhân trong trạng thái nhiễm độc ma túy.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

(trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc).

a) Mất khả năng nhận thức và /hoặc khả năng điều khiển hành vi:

Có cơn xung động phân liệt;

Giai đoạn bệnh cấp tính;

Do hoang tưởng và /hoặc ảo giác chi phối; – Giai đoạn sa sút trí tuệ.

Hạn chế khả năng nhận thức và /hoặc khả năng điều khiển hành vi: giai

đoạn bệnh thuyên giảm.

Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: giai đoạn bệnh

ổn định.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần rối loạn tâm thần phân liệt (F21)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Có 3 hay 4 trong số các biểu hiện sau:

+ Cảm xúc không thích hợp, hay hời hợt;

+ Tác phong hay hình dáng bề ngoài lạ lùng, kỳ quái;

+ Ít tiếp xúc với người xung quanh;

+ Tin tưởng kỳ dị hay tư duy thần bí;

+ Hoài nghi hay ý tưởng paranoid;

+ Nghiền ngẫm, ám ảnh, thường có nội dung sợ dị hình, tình dục hay xâm phạm;

+ Đôi khi xuất hiện các ảo tưởng cơ thể – giác quan hay ảo tưởng khác, giải thể nhân cách hay tri giác sai thực tại;

+ Tư duy và lời nói mơ hồ, chi li ẩn dụ, quá chải chuốt hay định hình; + Thỉnh thoảng xuất hiện giai đoạn loạn thần.

Các biểu hiện trên tồn tại ít nhất trong hai năm.

Chưa bao giờ có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

(trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc):

Mất khả năng nhận thức và /hoặc khả năng điều khiển hành vi:

+ Giai đoạn bệnh cấp tính;

+ Các triệu chứng loạn thần chi phối hành vi.

Hạn chế khả năng nhận thức và /hoặc khả năng điều khiển hành vi: giai đoạn bệnh thuyên giảm.

Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: giai đoạn bệnh ổn định.

Kết luận giám định và biên bản giám định rối loạn hoang tưởng

(F22.0)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Hoang tưởng phải là đặc điểm lâm sàng duy nhất và tồn tại ít nhất 3 tháng, hoang tưởng có thể là đơn độc hoặc một nhóm hoang tưởng có liên quan với nhau;

Có thể từng thời kỳ có rối loạn cảm xúc hoặc ảo giác xuất hiện lẻ tẻ nhưng ngoài thời kỳ đó ra thì hoang tưởng vẫn tồn tại;

Không có các triệu chứng phân liệt trong bệnh sử như hoang tưởng bị kiểm tra, tư duy bị phát thanh, cảm xúc cùng mọi người;

Không có bệnh não.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

(trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc):

Mất khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi: khi hoang tưởng trực tiếp chi phối hành vi.

Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc điều khiển hành vi: khi hoang tưởng không trực tiếp chi phối hành vi.

Đủ khả năng nhận thức và điều khiển hành vi: giai đoạn bệnh ổn định không c n hoang tưởng.

Kết luận giám định và biên bản giám định rối loạn loạn thần cấp

(F23)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Khởi phát cấp trong khoảng 2 tuần;

Thời gian kéo dài từ vài tuần đến vài ba tháng (tùy theo các thể lâm sàng);

Triệu chứng lâm sàng đa dạng và biến đổi nhanh chóng, tùy theo các thể lâm sàng sẽ có một số trong các triệu chứng sau:

+ Ý thức: một số có biểu hiện giảm nhẹ năng lực định hướng về thời gian và không gian;

+ Tư duy: hoang tưởng đa dạng, hay gặp nhất là hoang tưởng bị theo dõi, bị truy hại, ngoài ra c n gặp một số hoang tưởng kỳ quái, hoang tưởng bị chi phối, bị xâm nhập;

+ Tri giác: đa số có ảo giác, nhiều nhất là ảo thanh, tiếp đến là ảo thị, các loại ảo giác khác ít gặp hơn. Ảo thanh có nhiều nội dung khác nhau như: đe dọa, ra lệnh, đàm thoại, bình phẩm,…

+ Cảm xúc: không ổn định;

+ Hành vi tác phong: kích động, tấn công, một số bệnh nhân có biểu hiện căng trương lực.

Có thể có stress kết hợp.

Trong bệnh sử không có nguyên nhân thực tổn như chấn động não, mê

sảng, trạng thái nhiễm độc rượu hay ma túy,…

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

(trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc).

a) Mất khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi:

Giai đoạn cấp tính;

Do hoang tưởng và/hoặc ảo giác chi phối;

Cơn xung động cảm xúc hành vi.

Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi: giai đoạn bệnh thuyên giảm.

Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: giai đoạn bệnh ổn định.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần rối loạn phân liệt cảm xúc (F25)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt;

Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cảm xúc;

Các triệu chứng cảm xúc lẫn phân liệt đều nổi bật trong cùng một giai đoạn của bệnh, thường là đồng thời nhưng ít nhất cũng cách nhau khoảng vài ngày.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

(trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc).

a) Mất khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi:

Cơn xung động phân liệt;

Cơn xung động cảm xúc;

Giai đoạn bệnh cấp tính;

Do hoang tưởng và/hoặc ảo giác chi phối.

Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi: Trong giai đoạn bệnh thuyên giảm.

Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: giai đoạn bệnh ổn định.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần giai đoạn hưng cảm (F30)

Kết luận về y học:

Căn cứ Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới về các rối loạn

tâm thần và hành vi hiện hành (ICD-10), căn cứ Thông tư số 20/2014/TT-BYT ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể sử dụng trong giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần giám định viên tham gia giám định xác định đối tượng giám định:

Họ và tên;

Cảm xúc: hưng phấn ở các mức độ khác nhau;

Tư duy: tư duy phi tán; ý tưởng tự cao quá mức có thể phát triển thành hoang tưởng, có thể xuất hiện các loại hoang tưởng khác không phù hợp với khí sắc;

Hoạt động: tăng năng lượng hoạt động đưa đến hoạt động thái quá, có thể có trạng thái kích động;

Giảm chú ý và mất ngủ;

Một số trường hợp nặng có thể xuất hiện ảo giác.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

(trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc).

a) Mất khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi:

Giai đoạn bệnh cấp tính;

Do hoang tưởng và/hoặc ảo giác chi phối.

b) Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi:

– Giai đoạn bệnh thuyên giảm; – Giai đoạn hưng cảm nhẹ.

c) Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: giai đoạn bệnh

ổn định.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần rối loạn cảm xúc lưỡng cực (F31)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

– Giai đoạn hưng cảm và giai đoạn trầm cảm xen kẽ nhau; – Giai đoạn hưng cảm lặp đi lặp lại ít nhất hai lần; – Có thể có sang chấn tâm lý.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

(trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc):

a) Mất khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi:

Giai đoạn bệnh cấp tính;

Giai đoạn hưng cảm (có hoặc không có các triệu chứng loạn thần);

Giai đoạn trầm cảm nặng (có hoặc không có các triệu chứng loạn thần);

Do hoang tưởng và/hoặc ảo giác chi phối;

b) Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi:

Giai đoạn bệnh thuyên giảm;

Giai đoạn hưng cảm nhẹ; – Giai đoạn trầm cảm nhẹ và vừa.

c) Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: giai đoạn bệnh

ổn định.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần giai đoạn trầm cảm (F32)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

3 triệu chứng chính:

+ Khí sắc trầm;

+ Mất quan tâm và thích thú;

+ Mệt mỏi và giảm hoạt động.

7 triệu chứng khác:

+ Giảm sút sự tập trung và sự chú ý;

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin;

+ Có ý tưởng bị tội và không xứng đáng. Trường hợp nặng có thể xuất hiện hoang tưởng bị tội hay tự buộc tội hoặc ảo thanh mang tính chất bình phẩm, chê bai;

+ Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan;

+ Có ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát;

+ Rối loạn giấc ngủ;

+ Ăn ít ngon miệng.

Các triệu chứng trên kéo dài ít nhất là 02 tuần.

Giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0): có ít nhất 02 triệu chứng chính và ít nhất 02 triệu chứng khác.

Giai đoạn trầm cảm vừa (F32.1): có ít nhất 02 triệu chứng chính và ít nhất 03 triệu chứng khác.

Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần (F32.2): có tất cả 03 triệu chứng chính và ít nhất 04 triệu chứng khác.

Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.3):

đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán F32.2, kèm theo có các hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ, trầm cảm.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

(trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc).

a) Mất khả năng nhận thức và/hoặc điều khiển hành vi:

Giai đoạn trầm cảm nặng có hoặc không có các triệu chứng loạn thần;

Hoang tưởng và/hoặc ảo giác chi phối; – Cơn xung động trầm cảm.

b) Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc điều khiển hành vi:

– Giai đoạn trầm cảm vừa; – Giai đoạn trầm cảm nhẹ.

c) Đủ khả năng nhận thức và điều khiển hành vi: giai đoạn bệnh ổn định.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần phản ứng với stress cấp (F42.0)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Bệnh thường xảy ra ngay lập tức hoặc trong v ng vài phút sau khi có sang chấn trầm trọng. Thêm vào đó là các triệu chứng sau:

+ Trạng thái sững sờ với thu hẹp ý thức và chú ý, không có khả năng hiểu được các tác nhân kích thích và rối loạn định hướng; + Có hội chứng rối loạn thần kinh thực vật.

Các triệu chứng thường xuất hiện trong nhiều phút khi có tác động của kích thích hay sự kiện gây stress và biến mất trong v ng 2-3 ngày.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

a) Mất khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi:

Trạng thái sững sờ;

Thu hẹp ý thức;

Rối loạn định hướng.

Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi: khi các triệu chứng đã thuyên giảm.

Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: giai đoạn không còn các triệu chứng stress cấp.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần các rối loạn sự thích ứng (F43.2)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Có bằng chứng về sự kiện, hoàn cảnh gây stress hoặc khủng hoảng đời sống;

Khí sắc trầm, lo âu, phiền muộn, căng thẳng và giận dữ;

Có thể kèm theo rối loạn hành vi: Tấn công hoặc chống đối xã hội;

Khó khăn trong việc h a nhập với môi trường sống hiện tại;

Giảm sút hiệu suất công việc và thói quen hàng ngày;

Thông thường bệnh bắt đầu trong v ng 1 tháng sau khi xảy ra sự kiện gây stress hoặc sự thay đổi trong đời sống và triệu chứng kéo dài thường không quá 6 tháng.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

Rối loạn sự thích ứng không gây ra mất khả năng nhận thức và điều

khiển hành vi.

Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi: giai

đoạn bệnh tiến triển.

Đủ khả năng nhận thức và điều khiển hành vi: giai đoạn bệnh ổn định.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần rối loạn nhân cách Paranoid (F60.0)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn nhân cách đặc hiệu chung:

+ Rối loạn nhân cách có khuynh hướng xuất hiện ở trẻ em lớn hoặc tuổi thanh thiếu niên và tiếp tục thể hiện ở tuổi trưởng thành;

+ Các triệu chứng rối loạn nhân cách luôn bền vững và tồn tại suốt đời;

+ Không có bằng chứng về các bệnh thực tổn não và các rối loạn tâm thần khác;

+ Người bệnh biết được và đau buồn về những nét bất thường của mình nhưng không thể điều chỉnh được.

Có ít nhất 03 trong số các nét đặc trưng sau:

+ Nhạy cảm quá mức khi bị thất bại hay cự tuyệt;

+ Có khuynh hướng thù hằn dai dẳng, thí dụ không chịu tha thứ sự lăng mạ, xúc phạm, gây thiệt hại, khinh miệt;

+ Có tính đa nghi và khuynh hướng lan tỏa làm méo mó những sự kiện bằng cách giải thích các việc làm vô tư và hữu nghị của người khác như thù địch hay khinh miệt;

+ Có ý thức đấu tranh dai dẳng cho quyền lợi cá nhân, không tương xứng với hoàn cảnh thực tế;

+ Nghi ngờ dai dẳng không có bằng chứng về sự trung thành của vợ hay chồng về mặt tình dục;

+ Nhạy cảm quá mức về tầm quan trọng của mình, biểu hiện trong thái độ liên hệ bản thân dai dẳng;

+ Bận tâm vào những giải thích không có cơ sở theo kiểu “âm mưu” về các sự kiện trực tiếp đối với bệnh nhân và thế giới bên ngoài nói chung.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành

Bệnh rối loạn nhân cách paranoid không làm mất khả năng nhận thức

và điều khiển hành vi.

Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi: Trong trường hợp rối loạn nhân cách ảnh hưởng trực tiếp đến hành vi.

Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: trong trường

hợp rối loạn nhân cách không ảnh hưởng trực tiếp đến hành vi.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần rối loạn nhân cách dạng phân liệt (F60.1)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn nhân cách đặc hiệu chung:

+ Rối loạn nhân cách có khuynh hướng xuất hiện ở trẻ em lớn hoặc tuổi thanh thiếu niên và tiếp tục thể hiện ở tuổi trưởng thành;

+ Các triệu chứng rối loạn nhân cách luôn bền vững và tồn tại suốt đời;

+ Không có bằng chứng về các bệnh thực tổn não và các rối loạn tâm thần khác;

+ Người bệnh biết được và đau buồn về những nét bất thường của mình nhưng không thể điều chỉnh được.

Có ít nhất 03 trong số các nét đặc trưng sau:

+ Ít hoặc không có hoạt động đưa lại thích thú.

+ Cảm xúc lạnh nhạt, tách rời hay cùn m n;

+ Hạn chế khả năng thể hiện nhiệt tình, tình cảm dịu dàng hoặc giận dữ đối với người khác;

+ Lãnh đạm rõ ràng đối với lời khen cũng như lời chê;

+ Ít thích thú trong trải nghiệm tình dục với người khác (có tính đến lứa tuổi);

+ Gần như luôn thích thú đối với các hoạt động đơn độc;

+ Bận tâm quá mức đối với sự tưởng tượng và quan sát nội tâm;

+ Thiếu những người bạn thân thiết hoặc những mối quan hệ tin cậy (hoặc chỉ có một) và thiếu mong muốn có những mối quan hệ như vậy;

+ Không nhạy cảm rõ rệt đối với các chuẩn mực, quy tắc xã hội hiện hành.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

Bệnh rối loạn nhân cách dạng phân liệt không làm mất khả năng nhận

thức và điều khiển hành vi.

Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi: trong trường hợp rối loạn nhân cách ảnh hưởng trực tiếp đến hành vi.

Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: trong trường

hợp rối loạn nhân cách không ảnh hưởng trực tiếp đến hành vi.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần rối loạn nhân cách chống xã hội (F60.2)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn nhân cách đặc hiệu chung:

+ Rối loạn nhân cách có khuynh hướng xuất hiện ở trẻ em lớn hoặc tuổi thanh thiếu niên và tiếp tục thể hiện ở tuổi trưởng thành.

+ Các triệu chứng rối loạn nhân cách luôn bền vững và tồn tại suốt đời.

+ Không có bằng chứng về các bệnh thực tổn não và các rối loạn tâm thần khác.

+ Người bệnh biết được và đau buồn về những nét bất thường của mình nhưng không thể điều chỉnh được.

Có ít nhất ba trong số các nét đặc trưng sau:

+ Sự lãnh đạm, nhẫn tâm đối với cảm xúc của người khác;

+ Thái độ vô trách nhiệm, thô bạo, và dai dẳng, coi thường các chuẩn mực, quy tắc và nghĩa vụ xã hội;

+ Không có khả năng duy trì các mối quan hệ bền vững mặc dù không có khó khăn trong sự thiết lập chúng;

+ Khả năng dung nạp rất thấp đối với sự thất bại và rất dễ bùng nổ những cơn gây hấn bao gồm cả bạo lực;

+ Mất khả năng nhận cảm tội lỗi và rút kinh nghiệm, đặc biệt đối với sự trừng phạt;

+ Có thiên hướng rõ rệt, trách móc những người khác hoặc đưa ra những lý sự có vẻ chấp nhận được đối với hành vi đã đưa bệnh nhân đến xung đột với xã hội.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

Bệnh rối loạn nhân cách chống xã hội không làm mất khả năng nhận

thức và điều khiển hành vi.

Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi: Trong trường hợp rối loạn nhân cách ảnh hưởng trực tiếp đến hành vi.

Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: trong trường

hợp rối loạn nhân cách không ảnh hưởng trực tiếp đến hành vi.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần rối loạn nhân cách cảm xúc không ổn định (F60.3)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn nhân cách đặc hiệu chung:

+ Rối loạn nhân cách có khuynh hướng xuất hiện ở trẻ em lớn hoặc tuổi thanh thiếu niên và tiếp tục thể hiện ở tuổi trưởng thành;

+ Các triệu chứng rối loạn nhân cách luôn bền vững và tồn tại suốt đời;

+ Không có bằng chứng về các bệnh thực tổn não và các rối loạn tâm thần khác;

+ Người bệnh biết được và đau buồn về những nét bất thường của mình

nhưng không thể điều chỉnh được.

Có ít nhất ba trong số các nét đặc trưng sau:

+ Khuynh hướng rõ rệt, hành động bột phát và không cân nhắc đến hậu quả;

+ Khí sắc thất thường và không thể dự đoán trước;

+ Có thể xảy ra các cơn bùng nổ cảm xúc và không có khả năng kiểm soát những cơn bùng nổ hành vi;

+ Bệnh nhân có khuynh hướng cãi lộn hoặc xung đột với người khác đặc biệt khi những hành vi của họ bị phê bình hoặc ngăn chặn.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành

Bệnh rối loạn nhân cách cảm xúc không ổn định không làm mất khả

năng nhận thức và điều khiển hành vi.

Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi: trong trường hợp rối loạn nhân cách ảnh hưởng trực tiếp đến hành vi.

Đủ khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: trong trường

hợp rối loạn nhân cách không ảnh hưởng trực tiếp đến hành vi.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần bệnh chậm phát triển tâm thần (F70 – F79)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Chậm phát triển tâm thần nhẹ (F70):

+ Người bệnh có thể phát triển các khả năng về quan hệ xã hội ở giai đoạn trước tuổi đi học;

+ Hầu hết có khả năng tự phục vụ, chăm sóc bản thân và làm các việc đơn giản trong gia đình;

+ Thường gặp khó khăn chính trong học tập lý thuyết;

+ Lúc trưởng thành có khả năng nghề nghiệp và quan hệ xã hội đủ để tự lập, nhưng gặp phải khó khăn trong việc xử lý các tình huống; + Chỉ số IQ trong phạm vi từ 50 – 69.

Chậm phát triển tâm thần vừa (F71):

+ Ở tuổi trước khi đi học, bệnh nhân có thể nói hoặc học cách quan hệ xã hội, nhưng thường ít thấu hiểu các quy tắc xã hội;

+ Họ có thể được hướng dẫn để tự chăm sóc bản thân nhưng cần có sự giám sát;

+ Một số đối tượng học được kỹ năng cơ bản cần thiết để đọc và viết;

+ Ở tuổi trưởng thành họ có thể làm được một số công việc giản đơn nếu có người giám sát chặt chẽ. Hiếm khi họ có thể sống độc lập hoàn toàn, nhưng có thể đi lại dễ dàng và hoạt động cơ thể tốt; + Chỉ số IQ trong phạm vi từ 35 – 49.

Chậm phát triển tâm thần nặng (F72):

+ Giai đoạn trước tuổi đi học, người bệnh kém phát triển về vận động và ngôn ngữ, rất ít hoặc không có khả năng giao tiếp;

+ Ở giai đoạn đi học có thể học nói và hiểu biết những vấn đề sơ đẳng, thường không có khả năng học nghề;

+ Giai đoạn trưởng thành chỉ làm được những việc đơn giản nhưng cần có sự giám sát chặt chẽ;

+ Hầu hết người bệnh có biểu hiện rõ rệt về tật chứng vận động hoặc các thiếu sót kết hợp khác;

+ Chỉ số IQ trong phạm vi từ 20 – 34.

Chậm phát triển tâm thần trầm trọng (F73):

+ Rất kém phát triển về chức năng vận động;

+ Hầu hết chỉ có khả năng giao tiếp thô sơ không lời;

+ Rất hạn chế trong việc hiểu và tuân theo các yêu cầu hoặc chỉ dẫn và khả năng chăm sóc bản thân;

+ Cần được theo dõi chăm sóc ở các cơ sở y tế đặc biệt và chịu sự giám sát thường xuyên;

+ Thường có các thiếu sót trầm trọng về thần kinh và cơ thể; + Chỉ số IQ

Lưu ý: Chỉ số IQ chỉ mang tính chất hỗ trợ chẩn đoán.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

Mất khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: mức độ bệnh

trầm trọng và nặng.

Hạn chế khả năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi: mức độ

bệnh nhẹ và vừa.

Kết luận giám định và biên bản giám định pháp y tâm thần bệnh động kinh (G40)

Kết luận về y học:

Họ và tên;

Lâm sàng: có cơn động kinh;

Điện não đồ: có sóng bệnh lý phù hợp với cơn động kinh trên lâm sàng;

Lưu ý: Điện não đồ có vai tr rất quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh động kinh nhưng không phải là tiêu chuẩn quyết định vì chỉ có khoảng 80% số bệnh nhân động kinh khi làm điện não đồ có sóng bệnh lý. Chẩn đoán xác định động kinh tiêu chuẩn lâm sàng có ý nghĩa quyết định.

Xác định mức độ biến đổi nhân cách và sa sút trí tuệ kèm theo.

Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi

a) Mất khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi:

Giai đoạn trong cơn động kinh;

Cơn xung động động kinh;

Cơn rối loạn ý thức kiểu hoàng hôn (thường xảy ra sau cơn động kinh toàn thể cơn lớn);

Sa sút trí tuệ;

Biến đổi nhân cách mức độ nặng.

Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc điều khiển hành vi: giai đoạn ngoài cơn động kinh, bệnh nhân đã có biến đổi nhân cách mức độ vừa, nhẹ và/hoặc có một số biểu hiện rối loạn tâm thần.

Đủ khả năng nhận thức và điều khiển hành vi: giai đoạn ngoài cơn động kinh, bệnh nhân chưa có biến đổi nhân cách, không có sa sút trí tuệ và không có rối loạn tâm thần.