Đại cương
Bệnh lý cơ xương khớp là bệnh lý thường gặp trong cộng đồng. Tần suất mắc bệnh xương khớp ở nước ta lên tới 47,6% số người trên 60 tuổi. Tại bệnh viện Bạch Mai từ thời kỳ 1991- 2000, số bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp chiếm tới 4,5% trong tổng số các bệnh nhân vào viện. Có nhiều phương pháp điều trị bệnh cơ xương khớp: điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa. Tiêm nội khớp bằng corticoid là một liệu pháp dùng kim nhỏ đưa thuốc vào ổ khớp để điều trị và là một phương pháp điều trị nội khoa hiệu quả trong một số bệnh lý khớp. Tiêm nội khớp đã được áp dụng trong lĩnh vực thấp khớp học từ 40 năm nay, và ngày càng chứng minh đây là một phương pháp điều trị đơn giản, an toàn có hiệu quả, và chi phí thấp trong điều trị tại chỗ một số bệnh lý cơ xương khớp.
Trong kỹ thuật tiêm nội khớp ngoài vấn đề bảo ảm vô khuẩn trong quá trình tiêm thì tiêm đúng vị trí để thuốc vào đúng ổ khớp cũng là một việc hết sức quan trọng. Với những khớp có cấu tạo đơn giản, nông, đường vào ổ khớp rộng: khớp gi thì tiêm nội khớp theo phương pháp kinh điển thì mức độ chính xác và hiệu quả cao. Với những khớp có cấu tạo phức tạp, sâu, đường vào ổ khớp hẹp: khớp háng, khớp vai, khớp cổ chân, khớp cổ tay thì cần có một phương pháp hướng dẫn để tiêm nội khớp được chính xác hơn. Có nhiều phương pháp để hướng dẫn tiêm nội khớp: Màng huỳnh quang tăng sáng, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm. Với sự hướng dẫn của màng huỳnh quang, chụp cắt lớp vi tính có nhược điểm là ắt tiền, nhiễm tia X. Siêu âm với ưu điểm linh hoạt, không bị nhiễm tia X, rẻ tiền hơn, đã được sử dụng tại khoa khớp.
Chỉ định
Đau khớp có thang điểm VAS≥ 4, sau khi đã điều trị toàn thân ở các bệnh viêm khớp không nhiễm khuẩn: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, gút, thoái hóa khớp.
Chống chỉ định
Viêm khớp cổ tay nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp.
Tổn thương khớp cổ tay do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.
Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp cổ tay,nhiễm nấm… khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp cổ tay.
Cơ địa suy giảm miễn dịch.
Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu- cần theo dõi sau tiêm ít nhất 60 phút. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.
Chuẩn bị
Cán bộ chuyên khoa
01 Bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp; chứng chỉ siêu âm.
01 Điều dưỡng.
Phương tiện
01 máy siêu âm có đầu dò Linear 5-9MHz.
Túi bọc đầu dò siêu âm.
Găng vô khuẩn.
Kim tiêm, bơm tiêm 5 ml.
Thuốc tiêm khớp: Depo medrol 40 mg hoặc Hydrocotisol aceta 125 mg.
Bông, cồn iod sát trùng, panh, băng dính.
Chuẩn bị bệnh nhân
Người bệnh được giải thích trước khi làm thủ thuật.
Có chỉ định của bác sỹ chuyên khoa.
Hồ sơ bệnh án, đơn thuốc
Theo mẫu quy định.
Các bước tiến hành
Thực hiện tại phòng thủ thuật xương khớp vô khuẩn theo quy định.
Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, chống chỉ định.
Kiểm tra máy siêu âm và đầu dò.
Để bệnh nhân ở tư thế nằm, tay để dọc theo thân mình. Cổ tay và bàn tay được đặt lên một chiếc gối.
Bác sỹ siêu âm xác định vị trí đặt đầu dò ở khi xương cổ tay mặt duỗi, xác định vị trí khớp cổ tay có tăng sinh màng hoạt dịch nhiều nhất để đưa kim vào an toàn, tránh các vị trí có mạch máu, thần kinh và gân.
Sát trùng tay, đi găng vô khuẩn.
Bọc đầu dò bằng găng vô khuẩn.
Sát khuẩn bằng cồn iod tại vị trí tiêm.
Đưa kim qua da, hướng kim song song với đầu dò siêu âm, quan sát trên màn hình, mũi kim tiến vào màng hoạt dịch khớp cổ tay và tiến hành tiêm thuốc vào ổ khớp dưới hướng dẫn của siêu âm.
Sát khuẩn, băng tại chỗ.
Dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật: bệnh nhân không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm và hạn chế vận động khớp trong vòng 24h. Sau 24h mới bỏ băng dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.
Theo dõi
Chỉ số theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong 24 h
Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra (bên dưới) sau 24 h.
Theo dõi hiệu quả điều trị
Tai biến và xử trí
Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với tinh thể thuốc (viêm khớp vi tinh thể), thường khi sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung thuốc chống viêm, giảm đau.
Nhiễm khuẩn do thủ thuật khớp tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ, tràn dịch => điều trị kháng sinh.
Biến chứng muộn: teo da, mất sắc tố da tại chỗ tiêm do tiêm nhiều lần vào một vị trí, hoặc tiêm quá nông. => Lưu ý không để thuốc trào ra khi vị trí tiêm. Nếu đã có tai biến, không cần xử trí gì thêm. Cần báo trước cho bệnh nhân để tránh hoang mang.
Biến chứng hiếm gặp: tai biến do bệnh nhân quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm, do tiêm thuốc vào mạch máu hoặc tiêm quá nhanh: bệnh nhân choáng váng, vã mồ hôi, ho khàn, có cảm giác tức ngực khó thở, rối loạn cơ tròn…
Xử trí: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử trí cấp cứu khi cần thiết.
Bộ y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.
Adler. RS, Sofka. CM. “Percutaneousố ultrasound – guided đinjectionsố đin the musculoskeletal”, Ultrasound 2003 Mar; 19(1) 3-12.
Del Cura JL, “ Ultrasound guided therapeutic proceduresố đin the musculoskeletal system”, Curr probl Diagn Radiol 2008 37: 203-218.
Genovese MC.” Joint and soft-tissue đinjection. A useful adjuvant to systemic and local treatment”. Postgrad Med 1998;103:125-34.
Owen DS. “Aspiration and đinjection đof jointsố and soft tissues”. Kelley WN.
Textbook đof rheumatology. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1997:591-608.
