Định nghĩa
Rối loạn lưỡng cực là một rối loạn khí sắc mạn tính, đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ hay đi kèm với các giai đoạn trầm cảm. Rối loạn lưỡng cực còn được gọi là rối loạn hưng trầm cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn phổ lưỡng cực.
Theo ICD-10: Rối loạn lưỡng cực đặc trưng bởi ít nhất từ hai giai đoạn bệnh với khí sắc và mức độ hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn rõ rệt, rối loạn này bao gồm từng lúc có sự tăng khí sắc, sinh lực và hoạt động (hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm) và những lúc khác có sự giảm khí sắc, sinh lực và hoạt động (trầm cảm). Các giai đoạn bệnh lặp lại chỉ có hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ cũng được phân loại là rối loạn lưỡng cực.
Nguyên nhân
Các yếu tố sinh học
Các bằng chứng về dịch tễ học và di truyền cho thấy rằng rối loạn lưỡng cực có sự tham gia tích cực của các yếu tố di truyển và tỷ lệ bệnh tương đối không thay đổi theo sự khác nhau của từng cá nhân và nghịch cảnh xã hội.
Bất thường trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận, các bất thường tuyến giáp
Mất cân bằng giữa chất dẫn truyền thần kinh/thụ thể (đặc biệt liên quan đến hoạt động của hệ dopamine).
Các yếu tố môi trường
Các yếu tố môi trường phải đóng một vai trò trong việc hình thành rối loạn lưỡng cực bởi vì các cặp sinh đôi cùng trứng lại thường không giống nhau trong việc phát sinh bệnh.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có biến cố gần đây trong đời sống có tác động tiêu cực và/hoặc nhiều căng thẳng sẽ sự báo khả năng khởi phát và tái phát các giai đoạn rối loạn khí sắc.
Hầu hết các nghiên cứu đã tìm thấy rằng các biến cố tiêu cực trong đời sống đi trước giai đoạn hưng cảm/hưng cảm nhẹ cũng như các giai đoạn trầm cảm.
Các hiểu biết từ các nghiên cứu hình ảnh học thần kinh
Có bằng chứng về sự tăng hoạt động trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận ở những thời kỳ trầm cảm và một vài bằng chứng về rối loạn chức năng tuyến giáp ở những bệnh nhân lưỡng cực có các kháng thể kháng giáp.
Các thiếu hụt về mặt độ tế bào thần kinh và tế bào đệm, mức độ hoạt động của tế bào đệm, cấu trúc và tính toàn vẹn của các tế bào thần kinh, và chất hóa sinh riêng cho vỏ não thùy trán cũng như mối liên hệ chức năng của vùng này với các vùng vỏ não khác.
Bằng chứng về tăng hoạt động so với mức ban đầu của vùng thể vân bụng và hạnh nhân, mất cân đối và mất điều hòa của vùng đồi thị, tăng hoạt động tương đối của tiểu não ở những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Theo ICD-10
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ (F31.0)
Giai đoạn hiện tại phải là hưng cảm nhẹ (F30.0).
Trong quá khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm không có triệu chứng loạn thần (F31.1)
Giai đoạn hiện tại phải là hưng cảm không có triệu chứng loạn thần (F30.1).
Trong quá khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F31.2)
Giai đoạn hiện tại phải là giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F30.2).
Trong quá khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F31.3)
Giai đoạn hiện tại phải là giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0), Vừa (F32.1).
Trong quá khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần (F31.4)
Giai đoạn hiện tại phải là giai đoạn trầm cảm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần (F30.3).
Trong quá khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần (F31.5)
Giai đoạn hiện tại phải là giai đoạn trầm cảm nặng có loạn thần (F30.3).
Trong quá khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, hỗn hợp.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hỗn hợp (F31.6)
Giai đoạn hiện tại phải là hoặc pha trộn hoặc thay đổi nhanh chóng các triệu chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ và trầm cảm từ ngày này sang ngày khác, giờ này sang giờ khác.
Trong quá khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại thuyên giảm (F31.7)
Hiện tại bệnh nhân không có một rối loạn cảm xúc nào đáng kể (hưng cảm, hưng cảm nhẹ, trầm cảm).
Trong quá khứ phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ, trầm cảm
Chẩn đoán phân biệt
Rối loạn trầm cảm điển hình hoặc loạn khí sắc
Rối loạn khí sắc do bệnh cơ thể
Rối loạn khí sắc gây ra do chất
Rối loạn khí sắc chu kỳ
Các rối loạn loạn thần (rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng)
Rối loạn nhân cách ranh giới
Rối loạn nhân cách ái kỉ
Rối loạn nhân cách chống đối xã hội
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm thường quy
Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hóa
Xét nghiệm hocmon tuyến giáp
Xét nghiệm nước tiểu: tìm ma túy
Xét nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV….
Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp
Điện não đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ não…..
Các trắc nghiệm tâm lý
Thang đánh giá trầm cảm Beck, Hamiltion, trầm cảm người già (GDS), trầm cảm ở trẻ em, thang đánh giá trầm cảm ở cộng đồng (PHQ-9)…
Thang đánh giá hưng cảm Young
Thang đánh giá nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI)
Thang đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI)
Thang đánh giá lo âu Zung, Hamilton
Thang đánh giá lo âu – trầm cảm – stress (DASS)
Các xét nghiệm theo dõi điều trị
Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần
Theo dõi tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần
Theo dõi chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.
Xét nghiệm gen HLA-B*1502 để tìm người có nguy cơ cao dị ứng thuốc trước khi dùng các thuốc chống động kinh (đặc biệt Carbamazepin).
Điều trị
Nguyên tắc điều trị
Chỉ định nhập viện sớm với các giai đoạn rối loạn khí sắc mức độ nặng, đặc biệt trầm cảm có ý tưởng tự sát. Nếu rối loạn khí sắc ở mức độ nhẹ có thể điều trị ngoại trú
Cần phát hiện sớm các biểu hiện rối loạn khí sắc để kịp thời điều trị ngay từ lúc cường độ các rối loạn còn nhẹ
Xác định rõ mức độ của rối loạn khí sắc về cấu trúc lâm sàng, sự có mặt của các triệu chứng loạn thần ở giai đoạn hiện tại
Chỉ định sớm các biện pháp điều trị. Thuốc chống trầm cảm với trầm cảm, an thần kinh với các trạng thái hưng cảm và các thuốc chỉnh khí sắc. Chọn lựa nhóm thuốc, loại thuốc và liều lượng phù hợp với tình trạng của từng người bệnh
Kết hợp thích hợp thuốc an thần khi cần thiết
Điều trị dự phòng tái phát sau mỗi giai đoạn cấp và chú ý tái phục hồi chức năng tâm lý xã hội
Điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực phải được duy trì ít nhất 6 tháng để phòng tái phát.
Sơ đồ/phác đồ điều trị
Liệu pháp hóa dược
Lựa chọn thuốc và liều điều trị tùy thuộc từng cá thể.
Các giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ và hỗn hợp cấp tính
Các thuốc chỉnh khí sắc: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Divalproex: 750mg/ngày – 60mg/kg/ngày
Valproat: 500 – 2000mg/ngày
Carbamazepin: 200 – 1600mg/ngày
Oxcarbazepin: 600 – 2400mg/ngày
Lamotrigin: 100 – 400mg/ngày
Topiramat: 50 – 400mg/ngày
Gabapentin: 300 – 1800mg/ngày
Các thuốc chống loạn thần: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Thuốc chống loạn thần điển hình
Haloperidol: 5 – 30 mg/ngày
Chlorpromazin: 25 – 500mg/ngày
Levopromazin: 25 – 500mg/ngày
Thuốc chống loạn thần không điển hình
Risperidon: 1 – 10 mg/ngày
Olanzapin: 5 – 30mg/ngày
Quetiapin: 200 – 800mg/ngày
Clozapin: 300 – 900mg/ngày,
Aripiprazol: 5 – 30mg/ngày
Các thuốc thuộc nhóm benzodiazepine: có thể lựa chọn một trong các thuốc sau
Diazepam: 5 – 30mg/ngày
Lorazepam: 1 – 4mg/ngày
Clonzepam: 1 – 8mg/ngày
Bromazepam: 3 – 6mg/ngày
Đa trị liệu: trong trường hợp hưng cảm ở mức độ nặng hoặc có biểu hiện loạn thần. Có thể phổi hợp nhóm thuốc chống co giật (valproat, carbamazepin…) với các thuốc chống loạn thần.
Các giai đoạn trầm cảm cấp tính
Các thuốc chỉnh khí sắc: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Lamotrigin: 100 – 400mg/ngày
Divalproex: 750mg/ngày – 60mg/kg/ngày
Valproat: 500 – 1500mg/ngày
Carbamazepin: 200 – 1600mg/ngày
Oxcarbazepin: 600 – 2400mg/ngày
Topiramat: 50 – 400mg/ngày
Gabapentin: 300 – 1800mg/ngày
Các thuốc chống trầm cảm: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs)
Amitriptylin: 25 – 200mg/ngày
Clomipramin: 50 – 100 mg/ngày
Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs)
Sertralin: 50 – 300 mg/ngày
Fluoxetin: 20 – 60 mg/ngày
Fluvoxamin: 50 – 100mg/ngày
Citalopram: 20 – 60mg/ngày
Escitalopram: 10 – 20mg/ngày
Paroxetin: 20 – 80 mg/ngày
Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrin (SNRIs)
Venlafaxin: 37,5 – 225 mg/ngày
Duloxetin: 40 – 120mg/ngày
Thuốc làm tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA)
Mirtazapin: 15 – 60 mg/ngày
Thuốc ức chế tái hấp thu dopamin – norepinephrin
Bupropion: 75 – 450mg/ngày
Các thuốc chống loạn thần: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Thuốc chống loạn thần điển hình
Haloperidol: 5 – 30 mg/ngày
Chlorpromazin: 25 – 500mg/ngày
Levopromazin: 25 – 500mg/ngày
Thuốc chống loạn thần không điển hình
Risperidon: 1 – 10 mg/ngày
Olanzapin: 5 – 30mg/ngày
Quetiapin: 50 – 800mg/ngày
Clozapin: 25 – 900mg/ngày,
Aripiprazol: 5 – 30mg/ngày
Điều trị duy trì
Lựa chọn các thuốc đã có tác dụng trong giai đoạn cấp
Valproat: 200 – 500mg/ngày
Carbamazepin: 200 – 400mg/ngày
Risperidon: 2 mg/ngày
Olanzapin: 10 mg/ngày
Quetiapin: 100 mg/ngày
Các nhóm thuốc giải lo âu, gây ngủ khác: etifoxin (stresam…), grandaxin, sedanxio, zopiclon (phamzopic, drexler…), eszopiclon, melatontin, các thuốc kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker….
Các nhóm thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh (piracetam, citicholin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng….
Sốc điện
Sốc điện (ECT): sử dụng trong các trường hợp
Hưng cảm có kích động dữ dội hoặc không đáp ứng với thuốc
Trầm cảm có nhiều nguy cơ đe dọa tính như ý tưởng, hành vi tự sát mãnh liệt hoặc không đáp ứng điều trị.
Kích thích từ xuyên sọ (TMS)
Được chỉ định ưu tiên cho các trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa.
Cần tuân thủ chặt chẽ chỉ định và chống chỉ định để hạn chế tai biến khi tiến hành can thiệp.
Các can thiệp tâm lý xã hội
Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT)
Liệu pháp gia đình
Liệu pháp xã hội
Giáo dục sức khỏe tâm thần
Tiên lượng và biến chứng
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có bản chất tái diễn và thường là dai dẳng, với các tỷ lệ tái phát cao vào khoảng ¾ số bệnh nhân. Các phục hồi về chức năng xảy ra chậm hơn sự hồi phục triệu chứng hội chứng, ngay cả sau một giai đoạn hưng cảm đơn lẻ.
Rối loạn lưỡng cực đã được chứng tỏ là có tỷ lệ tử vong cao do các biến chứng từ các hành vi nhiều nguy cơ, các bệnh cơ thể đi kèm và tự sát.
Phòng bệnh
Việc can thiệp sớm là cần thiết đối với bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực có thể cải thiện chức năng nghề nghiệp và xã hội của họ, duy trì năng suất làm việc và đạt được chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe có thể chấp nhận được, giảm chi phí chăm sóc sức khỏe. Điều trị hiệu quả làm giảm bệnh tật và tử vong liên quan đến rối loạn lưỡng cực. Việc can thiệp sớm có khả năng thay đổi tiến trình của bệnh lý nền.
Phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát để có biện pháp can thiệp kịp thời.
Việc tuân thủ điều trị giúp giảm sự tái diễn bệnh, giảm tỉ lệ nhập viện và tỉ lệ tự sát cũng như làm giảm mức độ nặng của các giai đoạn rối loạn khí sắc.
