Đại cương về giấc ngủ.
Khái niệm:
Giấc ngủ là một trạng thái sinh lí bình thường của con người. Giấc ngủ – đó là trạng thái chung, kéo dài của cơ thể, được gây ra do sự tổ chức lại hoạt động của phức hợp các yếu tố nội sinh và ngoại sinh đặc trưng cho những dao động ngày – đêm và đảm bảo sự phục hồi chức năng hoạt động của não bộ trong trạng thái thức tỉnh.
Giấc ngủ là điều hoà, lặp đi lặp lại, trung bình, mỗi người cần đến 220.000 giờ để ngủ trong suốt cuộc đời.
Vai trò của giấc ngủ:
Người bình thường cần được ngủ khoảng 7,5 giờ mỗi đêm. Tuy nhiên cũng có người có nhu cầu ngủ nhiều hơn và cũng có người cần ít hơn. Mất ngủ kéo dài có thể dẫn đến rối loạn hành vi, ảo giác và hoang tưởng. Các nghiên cứu chỉ ra rằng: mất ngủ gây ra mệt mỏi, chán ăn, giảm khả năng học tập, giảm cân nặng, giảm thân nhiệt và có thể chết.
Sinh lí giấc ngủ:
Khái niệm về nhịp thức – ngủ:
Giấc ngủ bị ảnh hưởng bởi nhịp sinh học. Trong 24 giờ, người lớn ngủ 1 lần, đôi khi 2 lần. Trẻ sơ sinh chưa có nhịp thức – ngủ, nhịp này sẽ xuất hiện và phát triển trong 2 năm đầu của đời sống.
Ở phụ nữ, nhịp ngủ thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt.
Các giai đoạn của giấc ngủ:
Giấc ngủ được chia làm 2 giai đoạn sinh lí: không vận động nhãn cầu nhanh (NREM) và vận động nhãn cầu nhanh (REM). NREM có 5 giai đoạn. Trái lại, trong giai đoạn ngủ REM (chiếm 22% tổng thời gian ngủ) hoạt động của não và các chức năng sinh lí giống với lúc thức. Khoảng 90 phút sau khi bắt đầu ngủ, sẽ có giai đoạn ngủ REM đầu tiên.
Trong giấc ngủ NREM, nhịp tim đều đặn hơn và giảm từ 5 – 10 lần/phút, nhịp thở chậm hơn, huyết áp có chiều hướng hạ, trương lực cơ giảm. Trong một số giấc ngủ REM có cương cứng dương vật, dòng máu đến các tổ chức bao gồm cả não giảm nhẹ so với lúc thức, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp đều cao hơn so với giai đoạn ngủ NREM.
Những người được đánh thức dậy ở giai đoạn ngủ REM thường nói họ có giấc mơ. Trong đêm, giai đoạn ngủ REM chiếm tổng cộng từ 90 – 100 phút. Chu kỳ của giấc ngủ là đều đặn.
Trình tự của các pha ngủ 1, 2, 3, 4, 5 và ngủ REM hình thành chu kỳ ngủ. Mỗi chu kỳ ngủ kéo dài chừng 1,5 giờ, do đó trong đêm có đến 4 – 5 chu kỳ ngủ.
Rối loạn giấc ngủ.
Mất ngủ tiên phát:
Đặc điểm lâm sàng:
Mất ngủ tiên phát xảy ra độc lập với bất kỳ rối loạn cơ thể hoặc tâm thần nào. Bệnh nhân tăng hoạt động vào ban đêm và ít ngủ. Cảm giác vui vẻ hoặc u sầu quá mức làm bệnh nhân mất ngủ.
Đặc điểm nhấn mạnh rối loạn giấc ngủ tiên phát là khó ngủ hoặc khó giữ giấc ngủ kéo dài ít nhất một tháng. Mất ngủ là nguyên nhân gây khó chịu cho bệnh nhân, tổn thương đến các hoạt động nghề nghiệp, xã hội và các chức năng quan trọng khác.
Theo DSM IV, trong một năm, có đến 30% – 40% số người lớn than phiền mất ngủ, khoảng 15% – 25% số người có mất ngủ tiên phát mãn tính.
Hầu hết các trường hợp mất ngủ tiên phát xuất hiện đột ngột sau khi có yếu tố tâm lí, xã hội hoặc stress. Mất ngủ tiên phát thường bền vững sau khi các nguyên nhân gây mất ngủ đã được giải quyết. Mất ngủ tiên phát thường kéo dài vài tháng nhưng cũng có khi kéo dài hàng năm.
Điều trị:
Mất ngủ tiên phát có thể hết khi thay đổi giường ngủ hoặc phòng ngủ. Khi có căng thẳng tâm lí hoặc tăng trương lực cơ, bênh nhân cần phải được thư giãn. Liệu pháp tâm lí giúp được ít nhiều cho mất ngủ tiên phát.
Mất ngủ tiên phát được điều trị phổ biến bằng benzodiazepine. Thuốc có thời gian bán hủy ngắn có lợi khi sử dụng điều trị mất ngủ.
Hiện nay do sự xuất hiện của bezodiazepine, người ta ít sử dụng thuốc ngủ barbituric. Cả barbituric và bezodiazepine dùng kéo dài đều gây ra hội chứng cai khi ngừng sử dụng thuốc.
Các thuốc chống trầm cảm an dịu như doxepin, trazodone, trimipramin và amitriptilin thường được sử dụng trong điều trị mất ngủ khi dùng liều thấp như là một thuốc ngủ.
Ngủ nhiều tiên phát:
Đặc điểm lâm sàng:
Ngủ nhiều tiên phát được chẩn đoán khi không tìm ra nguyên nhân gây ngủ nhiều, kéo dài trong ít nhất một tháng. Ngủ quá nhiều phải đủ nặng để gây ra các triệu chứng khó chịu, ảnh hưởng đến các chức năng nghề nghiệp, xã hội và các chức năng quan trọng khác. Bệnh nhân thường ngủ 8 – 12 giờ mỗi ngày và thường khó thức dậy vào buổi sáng. Chất lượng của giấc ngủ ban đêm là bình thường.
Đặc điểm nhấn mạnh ngủ nhiều tiên phát là kéo dài thời gian ngủ trong ngày, diễn ra hầu như hàng ngày. Theo DSM – IV, tỉ lệ ngủ nhiều ở Mỹ là khoảng 5% – 10% số người có rối loạn giấc ngủ gặp trong lâm sàng. Trong nhân dân, tỉ lệ ngủ nhiều là 0,5% – 5% người lớn.
Ngủ nhiều thường bắt đầu ở tuổi từ 15 – 30; tiến triển mạn tính và bền vững nếu không được điều trị.
Điều trị:
Điều trị ngủ nhiều bằng dùng thuốc kích thích vào buổi sáng như amphetamin. Thuốc chống trầm cảm ức chế serotonin có thể cho kết quả trong một số trường hợp.
Ngủ lịm:
Đặc điểm lâm sàng:
Ngủ lịm là cơn buồn ngủ kịch phát và ngủ quá nhiều trong ngày và có biểu hiện ngủ REM không bình thường, kéo dài ít nhất trong 3 tháng. Xuất hiện ngủ REM chỉ 10 phút sau khi ngủ. Bệnh nhân không thể nào cưỡng được giấc ngủ. Thường phối hợp với mất trương lực cơ đột ngột như khụy gối, gục đầu. Triệu chứng ít phổ biến hơn là liệt, bệnh nhân tỉnh táo nhưng không thể vận động cơ được.
Khoảng 20% – 40% số bệnh nhân có trải qua ảo giác trước khi rơi vào giấc ngủ (ảo giác lúc dở thức dở ngủ) thường là ảo thanh. Khoảng 40% số bệnh nhân ngủ lịm có tiền sử một bệnh rối loạn tâm thần khác nhất là trầm cảm chủ yếu.
Tỉ lệ của ngủ lịm là 0,02% – 0,16% ở người lớn, giống nhau giữa nam và nữ. Ngủ lịm thường khởi phát trước tuổi 30, tiến triển bền vững theo thời gian và được cải thiện khi điều trị.
Điều trị:
Thường bệnh nhân được yêu cầu đi ngủ mà không cần dùng thuốc. Khi cần, thuốc kích thích có thể được sử dụng.
Rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp:
Rối loạn hô hấp có thể dẫn đến ngủ ít, ngủ nhiều hoặc ngủ ngáy do rối loạn thông khí xảy ra trong ngủ.
Ngủ nhiều là than phiền phổ biến trong rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp. Ngủ nhiều biểu hiện rõ ràng hơn trong các tình huống thư giãn như đọc báo, xem ti vi, mit tinh, xem phim, xem hát hoặc nghe hoà nhạc. Bệnh nhân có thể rơi vào giấc ngủ cả khi đang hoạt động, đang ăn, lái xe, hoặc đang đi.
Mất ngủ ít phổ biến hơn, bệnh nhân hay thức giấc, không thấy thoải mái sau giấc ngủ. Một số người than phiền là khó thở khi nằm hoặc khi ngủ.
Ngủ ngáy là phổ biến trong rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp, chúng được đặc trưng bởi sự lặp lại tiếng ngáy trong khi ngủ. Ngáy là một đặc trưng ở người lớn có rối loạn cấu trúc đường hô hấp, thể tạng béo.
Tỉ lệ rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp là 1% – 10% ở người lớn, nhưng có thể cao hơn ở người cao tuổi.
Rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp có khởi phát từ từ, tiến triển vững chắc và mãn tính, dẫn đến chết sớm vì các bệnh tim mạch và hô hấp.
Rối loạn nhịp ngủ hàng ngày:
Rối loạn nhịp ngủ hàng ngày là mất phù hợp giữa muốn ngủ và thời gian ngủ thực tế. Bệnh nhân than phiền rằng họ mất ngủ lúc muốn ngủ nhưng lại ngủ nhiều vào lúc khác gây ảnh hưởng đến các chức năng nghề nghiệp, xã hội và các chức năng quan trọng khác.
Rối loạn này có thể là nội sinh hoặc có nguồn gốc thực tổn, phụ thuộc vào sự tham gia tương đối của yếu tố tâm lí hoặc yếu tố thực tổn. Những cá nhân có rối loạn nhịp thức ngủ, thường kết hợp với rối loạn nhân cách và rối loạn cảm xúc.
Theo DSM – IV có 4 loại rối loạn:
Loại pha ngủ đến chậm là ngủ và thức đến chậm hơn ý muốn. Bệnh nhân thường than phiền là khó vào giấc ngủ vào thời điểm mong muốn. Ngủ nhiều thường xảy ra sau mất ngủ trước đó. Điều trị bằng bezodizepam có thời gian bán hủy ngắn như triazolam. Có thể sử dụng liệu pháp ánh sáng.
Loại đi máy bay: loại này thường mất sau 2-7 ngày phụ thuộc vào độ dài đông- tây của hành trình và sự đáp ứng của mỗi người.
Loại thay đổi công việc: loại này xảy ra ở người thay đổi nhanh lịch làm việc. Triệu chứng thường là một giai đoạn pha trộn giữa mất ngủ và ngủ nhiều, có thể có triệu chứng cơ thể phối hợp.
Loại không biệt định.
Vệ sinh giấc ngủ:
Cố gắng duy trì đều thời gian ngủ và thức cả trong các ngày nghỉ.
Không nằm trên giường xem tivi, đọc báo hoặc làm việc. Nếu chưa ngủ được sau khi đi nằm một thời gian, nên rời khỏi giường cho đến khi buồn ngủ.
Tập thể dục 3 – 4 lần trong tuần nhưng tránh tập vào buổi chiều.
Ngừng hoặc giảm sử dụng rượu, càphê, thuốc lá và các chất khác cản trở giấc ngủ.
Đặt giường ngủ ở nơi thoáng mát, yên tĩnh và làm các động tác thư giãn trước khi đi ngủ.
Giữ môi trường thoáng mát, yên tĩnh khi ngủ.
Cận giấc ngủ.
Ác mộng:
Ác mộng đặc trưng bởi giấc mơ dài gây hoảng sợ, bệnh nhân tỉnh dậy trong hoảng hốt. Ác mộng thường xảy ra trong giai đoạn ngủ REM. Khoảng 50% số người lớn thường có ác mộng. Tỉ lệ nữ nhiều hơn nam từ 2 – 4 lần. Khoảng một nửa số trường hợp, ác mộng phối hợp với các bệnh tâm thần khác như rối loạn lo âu, tâm thần phân liệt, rối loạn stress sau sang chấn và trầm cảm. Bệnh nhân khi tỉnh dậy, hoàn toàn tỉnh táo và có thể nhớ từng chi tiết của giấc mơ. Rối loạn thần kinh thực vật thường có nhưng không mạnh mẽ và nhanh chóng trở về bình thường.
Thường bệnh nhân không cần điều trị gì. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc benzodiazepin có thể làm giảm ác mộng.
Hoảng hốt khi ngủ:
Hoảng hốt khi ngủ xảy ra trong giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ NREM. Bệnh nhân hốt hoảng và lo âu kịch phát. Bệnh nhân kêu thất thanh, đôi khi tỉnh giấc ngay lập tức với cảm giác hoảng sợ mạnh. Bệnh nhân thường ngủ tiếp hoặc có miên hành và quên trong cơn.
Hốt hoảng trong khi ngủ thường bắt đầu ở trẻ 4 – 12 tuổi và tự hết ở tuổi vị thành niên. Ở người lớn, khởi phát phổ biến nhất ở lứa tuổi 20 – 30 và tiến triển mãn tính. Cơn hốt hoảng thường xảy ra một lần sau vài ngày hoặc vài tuần, nhưng cũng có thể xảy ra hàng đêm. Cần tìm hiểu các stress trong gia đình và loại bỏ chúng. Đôi khi cần dùng seduxen liều nhỏ.
Miên hành:
Miên hành xảy ra ở giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ NREM. Bệnh nhân đi trong trạng thái vắng ý thức hoàn toàn: ngồi dậy, đi lại, mặc quần áo, nói, la hét thậm chí lái xe. Các hành vi thường kết thúc khi bệnh nhân thức dậy sau vài phút rối loạn ý thức. Hay gặp hơn, bệnh nhân quay lại giường và ngủ tiếp.
Miên hành thường bắt đầu ở 1/3 đầu của đêm. Nếu tỉnh dậy trong giai đoạn này (hoặc sáng hôm sau), bệnh nhân chỉ nhớ lại một số chi tiết hạn chế những gì xảy ra trong giai đoạn.
Tỉ lệ miên hành ở trẻ em là 10% – 30%, tỉ lệ này ở người lớn là 1%-7%; đỉnh cao xảy ra ở tuổi 12. Miên hành ở trẻ em thường tự hết khi đến tuổi vị thành niên.
Các rối loạn giấc ngủ khác.
Rối loạn giấc ngủ do một bệnh:
Bệnh thực tổn có thể là nguyên nhân của mọi loại rối loạn giấc ngủ (mất ngủ, ngủ nhiều, cận giấc ngủ và phối hợp). Hầu hết các bệnh thực tổn gây đau và khó chịu có thể gây ra mất ngủ.
Mất ngủ là triệu chứng hay gặp trong bệnh trầm cảm, TTPL, rối loạn nhân cách thể ranh giới, rối loạn ăn uống, rối loạn lo âu, rối loạn stress sau sang chấn, rối loạn ám ảnh – xung động và rối loạn hoảng sợ.
Rối loạn giấc ngủ do một chất:
Rượu làm tăng giấc ngủ, nhưng nhìn chung sử dụng rượu làm chất lượng giấc ngủ nghèo nàn đi, đặc trưng bởi hay thức giấc, dậy sớm.
Phụ thuộc rượu thường phối hợp với mất ngủ mãn tính thậm chí cả khi bệnh nhân uống rượu trước khi đi ngủ. Sử dụng rượu kéo dài làm cho giấc ngủ ngắn lại, bị gián đoạn nhiều lần. Trong trường hợp lạm dụng rượu nặng có thể gây ra nhiều pha thức – ngủ xảy ra trong ngày.
Thuốc benzodiazepin hoặc thuốc chống trầm cảm an dịu liều thấp có thể giúp bệnh nhân ngủ được.
Ngủ nhiều gặp trong trạng thái cai: amphetamin, cafein, cocain. Các chất ức chế thần kinh trung ương như rượu có thể gây ra ngủ nhiều. Mất ngủ gặp trong trạng thái cai thuốc an thần gây ngủ như barbituric, bezodiazepin. Sử dụng morphin và các dẫn xuất khác có thể làm giảm tổng số thời gian ngủ, ngủ không sâu và giấc ngủ REM. Theo thời gian khi khả năng dung nạp tăng, mất ngủ cũng biến mất. Trạng thái cai thường phối hợp với mất ngủ cấp. Tuy nhiên, methadone không ảnh hưởng xấu đến giấc ngủ.
Người ta chưa biết nhiều về ảnh hưởng của nicotin đến giấc ngủ. Tuy nhiên triệu chứng rối loạn giấc ngủ là nhẹ so với trạng thái cai các chất khác.
Có sự khác biệt lớn về ảnh hưởng của cafein đến giấc ngủ ở những người khác nhau. Ngộ độc cafein thường phối hợp với mất ngủ. Cafein có thể gây bùng nổ cơn hoảng sợ mà hậu quả là mất ngủ. Trạng thái cai cấp cafein có thể gây ra ngủ nhiều. Điều kỳ lạ là cafein lại gây buồn ngủ ở người già.
