BSCKII Lê Hoàng Lan
Đại cương
Chẩn đoán và điều trị rối loạn kali máu dựa vào sinh lí của sự cân bằng kali trong cơ thể.
Cân bằng kali máu
Chế độ ăn thông thường mỗi ngày cung cấp 35-110 mmol kali. Ở người khỏe mạnh, 90% kali được thải qua nước tiểu và 10% thải qua phân để đảm bảo kali máu trong giới hạn 3,5-5 mmol/L. 98% kali của cơ thể ở trong tế bào, chủ yếu trong tế bào cơ. Điều hòa nồng độ kali ngoại bào chủ yếu nhờ vai trò của kho chứa kali khổng lồ trong tế bào.
Vận chuyển kali trong cơ thể
Kali được giữ trong tế bào chống lại gradient nồng độ thông qua kênh NaCl ATPase tiêu hao năng lượng, kênh này đóng vai trò một bơm sinh điện. Bơm này vận chuyển ngược chiều nhau của 2Na+ trong tế bào và 3K+ ngoài tế bào.
Thay đổi hoạt tính và số lượng bơm Na+ K+ ATPase sẽ làm thay đổi cân bằng kali ngoài tế bào. Hạ kali máu làm giảm nồng độ kali trong cơ và hoạt tính bơm Na*K+ATPase. Ngược lại tăng kali máu làm tăng nồng độ kali trong cơ và hoạt tính bơm Na+K+ATPase.
Kali còn vào tế bào bằng cách đi kèm với Na+ qua đồng vận chuyển Na+/K+/2Cl-, kênh này có ở ngành xuống của quai Henle và tế bào macula densa.
K+ ra khỏi tế bào phần lớn nhờ kênh K+, kênh này một phần bị kích hoạt bởi ion Ca.
Các yếu tố ảnh hưởng sự phân phối kali trong cơ thể
| Yếu tồ | Tác dụng |
| Cấp tính Insulin
Beta catecholamine Alpha catecholamine Toan máu Kiềm máu Hủy tế bào Tăng tính thẩm thấu |
Tăng kali vào tế bào Tăng kali vào tế bào Giảm kali vào tế bào Giảm kali vào tế bào Tăng kali vào tế bào Giảm kali vào tế bào Tăng kali ra khỏi tế bào Ị |
TĂNG KALI MÁU
Định nghĩa
Khi kali máu trên 5,5 mEq/L.
Nguyên nhân
- Tăng kali máu giả: do kali ra khỏi tế bào ngay sau khi lọc máu trong trường hợp tán huyết, nắm tay quá chặt.
- Tăng kali máu thực sự do ba cơ chế hoặc kết hợp cả ba:
Dịch chuyển kali qua màng tế bào: thiếu insulin, tăng thẩm thấu máu, thuốc (chẹn bata không chọn lọc, digoxin, dãn cơ khử cực), hủy cơ, liệt chu kỳ có yếu tố gia đình, hội chứng ly giải khối u
Tăng nhập kali: hiếm gây tăng kali máu trừ khi có suy thận
Giảm tiết kali qua thận: suy thận, suy tuyến thượng thận, suy renin-aldosterol.
Thuốc: thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, lợi tiểu giữ kali, NSAID, cyclosprin.
Chẩn đoán
Chẩn đoán
- Hỏi bệnh sử: bệnh nhân đa số không triệu chứng, khi tăng kali máu nặng có thể có tê chân tay, đánh trống ngực, yếu cơ, liệt, thở nhanh, có thể ngất hoặc ngưng tim đột ngột.
- Khám lâm sàng: yếu cơ, liệt, thở nhanh, thông khí kém, nhịp chậm, loạn nhịp
- Xét nghiệm:
+ Xét nghiệm để chẩn đoán: kali máu + Điện tâm đồ: thay đổi theo độ nặng. Sóng T cao nhọn đối xứng, PR kéo dài, QRS dãn rộng, chậm dẫn truyền nhĩ thất và mất sóng p. Cuối cùng là rung thất và vô tâm thu.
+ Xét nghiệm tìm nguyên nhân: BUN, creatinin máu, CPK máu, myoglobin nước tiểu.
Chẩn đoán xác định
Kali máu trên 5,5 mEq/L.
Chẩn đoán phân biệt
Loại trừ tăng kali máu giả.
Điều trị
Mục tiêu
Tăng kali máu nặng với thay đổi điện tâm đồ cần được điều trị khẩn với hai mục tiêu:
- Giảm thiểu khử cực tế bào
- Giảm nhanh kali máu ngoại bào
Điều trị đặc hiệu
Xử trí bao gồm một vài hoặc toàn bộ phương pháp sau:
- Giảm kích thích màng tế bào: calci gluconate 10%/10 mL tiêm tĩnh mạch chậm 2-3 phút hoặc calciclorid 10%/5 mL pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm 10 phút. Tác dụng ngắn nên có thể lập lại nếu chưa thấy điện tâm đồ cải thiện.
- Insulin làm tăng vận chuyển kali vào tế bào, làm giảm tạm thời kali ngoại bào. Insulin actrapid 10 đơn vị pha trong glucose 20% 200 mL truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút. Nếu bệnh nhân đái tháo đường tăng liều insulin.
- Natribicarbonat hiệu quả trong tăng kali máu nặng kèm toan máu. Natribicarbonat 4,2% 200 mL truyền tĩnh mạch 30 giọt /phút.
- Tăng thải kali:
Truyền dịch nếu bệnh nhân thiếu nước
Lợi tiểu tĩnh mạch nếu suy thận
Nhận trao đổi cation làm tăng trao đổi Na+ lấy K+ trong ruột: Kayexalat (resonium) 30-60 mg chia 2 lần uống kèm 1 gói sorbitol. Kalimat 15-30 mg chia 2-3 lần uống, uống trong 2-3 ngày đến khi kali máu cải thiện. Thụt hậu môn 50 mg pha 150 mL nước giữ trong 30 phút trong trường hợp cần thải kali nhanh.
Chạy thận nhân tạo chỉ định ở bệnh nhân suy thận, tăng kali máu đe dọa tính mạng, không đáp ứng với điều trị nội.
Điều trị hỗ trợ
Hạn chế ăn các thức ăn nhiều kali (trái cây, rau sống) điều chỉnh toan chuyển hóa bằng bicarbonate uống, lợi tiểu, điều trị thay thế nếu suy aldosterol.
Theo dõi và tái khám
Theo dõi kali, chức năng thận, theo dõi lượng nước tiểu, hỏi bệnh nhân về chế độ ăn và tư vấn chế độ ăn ít kali.
Tài liệu tham khảo
- The Washington Manual of Medical Therapeutics 35* edition
- Harrison Principles of Intemal Medicine 19th edition
- Brenner and Rector’s The Kidney lOth edition
Hạ kali máu
Định nghĩa
Kali máu dưới 3,5mEq/L.
Nguyên nhân
Giảm nạp kali qua thức ăn, hạ kali máu tăng thêm nếu kết hợp mất kali qua đường tiêu hóa hoặc nước tiểu.
Dịch chuyển kali vào tế bào do kiềm máu, tăng insulin và catecholamine.
Mất kali không qua thận: đường tiêu hóa, qua mồ hôi (hiếm gặp)
Mất kali qua thận: nguyên nhân chủ yếu gây hạ kali máu mạn tính
Tăng nước tiểu qua ống thận xa do thuốc lợi tiểu hoặc lợi tiểu thẩm thấu, hội chứng Bartter và Gitelman.
Tăng chênh lệch điện tích âm trong lòng ống làm tăng thải K+: cường aldosterol nguyên phát do tăng sinh hoặc u tuyến thượng thận, cường aldosterol thứ phát sau giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu, hội chứng Cushing, Liddle.
Tăng thải các anion không được tái hấp thu: bicarbonat (kiềm chuyển hóa hoặc toan hóa ống thận typ 2), ceton, hippurate, dẫn xuất penicilin.
Chẩn đoán
Chẩn đoán
- Hỏi bệnh sử: bệnh nhân đa số không triệu chứng, bệnh nhân có thể mệt mỏi, đau, yếu cơ, vọp bẻ, táo bón, thở nhanh.
- Khám lâm sàng: độ nặng của các triệu chứng tỉ lệ với nồng độ kali: mệt mỏi, đau, yếu cơ, vọp bẻ, táo bón. Hạ kali nặng có thể gây liệt, thông khí kém hoặc hủy cơ vân.
- Xét nghiệm: giúp chẩn đoán nguyên nhân
Kali nước tiểu: khi bị hạ kali máu kali thải qua nước tiểu dưới 25 mEq/ngày hoặc 15 mEq/L là hợp lý. Chênh lệch kali giữa máu và nước tiểu còn được ước lượng bằng công thức:
TTKG = (Knt/Kmáu): (áp lực thẩm thấu NT/áp lực thẩm thấu máu) TTKG < mất kali không qua thận TTKG > 4: mất kali qua thận
Tình trạng toan kiềm; toan máu trong mất kali qua đường tiêu hóa dưới, toan hóa ống thận xa, tăng thải các anion không tái hấp thu.
Điện tâm đồ: T dẹt hoặc đảo, sóng Ư, ST chênh xuống, khoảng Q kéo dài. Hạ kali máu nặng có thể thấy PR kéo dài, điện thế thấp, QRS dãn rộng.
Chẩn đoán xác định
Kali máu dưới 3,5 mEq/L.
Chẩn đoán phân biệt
Các nguyên nhân hạ kali máu.
Điều trị
Mục tiêu
- Điều chỉnh kali máu để tránh biến chứng nặng, ảnh hưởng tính mạng
- Giảm thiểu mất kali bằng điều trị nguyên nhân.
Điều trị đặc hiệu
Điều chỉnh kali máu: bù kali nếu K < 3 mEq/L, một số bệnh nhân nguy cơ cao cần bù khi K < 4 mEq/L. Kali máu giảm nặng cần được bù nhanh chóng. Kali máu giảm 0,27 mmol/L cho mỗi 100 mmol thiếu trong toàn bộ cơ thể. Khi kali máu giảm 1 mmoL/L, cơ thể thiếu khoảng 200-400 mmol kali. Công thức này dùng để ước lượng lượng kali thiếu để bù tuy nhiên có thể có nguy cơ bù quá liều. Lượng kali thiếu cần bù từ từ trong 24-48 giờ và cần theo dõi K+ máu thường xuyên.
- Đường uống:
+ Dung dịch kaliclorua 3% 100-200 mL pha loãng uống dần
+ Kaliclorid viên 500 mg 2-6 viên/ngày chia 2-3 lần đến khi kali máu cải thiện
- Đường tĩnh mạch: khi K < 2,5 mEq/L hoặc khi bệnh nhân không dung nạp đường uống
Kaliclorua 10% 15 mL pha trong Normal saline 0,9% truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút lập lại 2-3 lần tùy mức độ hạ kali, có thể duy trì vài ngày đến khi kali máu cải thiện. Tốc độ truyền kali thường dưới 10 mEq/giờ (1 ống kaliclorua 10%/10 mL có 13 mEq K).
Điều trị hỗ trợ
Giảm thải kali: lợi tiểu giữ kali liều thấp, hạn chế muối Na, điều trị nguyên nhân.
Theo dõi và tái khám
Theo dõi kali, pH máu, hỏi bệnh nhân về chế độ ăn và tư vấn chế độ ăn nhiều kali.
Lưu đồ chẩn đoán và điều trị kali máu
Tài liệu tham khảo
- The Washington Manual of Medical Therapeutics 35th edition.
- Harrison Principles of Intemal Medicine 19th edition.
- Brenner and Rector’s The Kidney lOth edition.
