Những rối loạn liên quan đến chu kì kinh nguyệt.
Khái niệm:
Những rối loạn liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt (CKKN) bao gồm hai hội chứng, bệnh chủ yếu là hội chứng trước kinh nguyệt (Premenstrual syndrome – PMS) và Rối loạn loạn cảm trước kinh nguyệt (Premenstrual dysphoric disorder – PMDD).
Hội chứng trước kinh nguyệt (PMS) được đặc trưng bởi một nhóm các triệu chứng tái diễn có tính chu kỳ và xảy ra ở giai đoạn hoàng thể của CKKN. Mặc dù hội chứng đã được thừa nhận rộng rãi trong y học nhưng đặc trưng của hội chứng còn nhiều bàn luận và nguyên nhân còn chưa rõ ràng.
Rối loạn loạn cảm trước kinh nguyệt (PMDD) đã được xác định trong tiêu chuẩn chẩn đoán DSM – IV, nhưng gần đây mới được nhận biết đầy đủ hơn.
Các triệu chứng của hai trạng thái bệnh này chồng lấn nhau đáng kể nhưng ở PMDD, các triệu chứng nói chung nặng nề hơn, đặc biệt là về cảm xúc.
Năm 1987, DSM – III đã đưa vào tiêu chuẩn cho “Rối loạn loạn cảm pha hoàng thể muộn” và gợi ý cho phép nghiên cứu thêm về lĩnh vực này.
Năm 1994, DSM – IV đã đưa ra định nghĩa chặt chẽ cho PMDD được xem như là “Rối loạn trầm cảm không biệt định khác”.
Trong thập kỉ qua đã có nhiều những nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị rối loạn này. Tuy nhiên, trong khi có những tiến bộ đáng kể về lĩnh vực này thì đến nay sinh lí bệnh học về PMS và PMDD còn chưa sáng tỏ. Hiện nay người ta chấp nhận rằng có 3 loại hội chứng: những triệu chứng trước kinh nguyệt, hội chứng trước kinh nguyệt (PMS) và rối loạn trước kinh nguyệt (PMDD). Ba hội chứng này là biểu hiện của sự liên tục trong chẩn đoán:
Triệu chứng trước kinh nguyệt
PMS PMDD
Có triệu chứng nhẹ hơn Có triệu chứng nặng hơn
Lâm sàng:
Những triệu chứng trước kinh nguyệt:
Hầu hết những người có CKKN đều đặn đều trải qua một vài mức độ triệu chứng đi trước chu kỳ. Những triệu chứng này cũng được biết như tiền triệu của chu kỳ và nó bao gồm nhiều loại triệu chứng nhẹ, thường là những triệu chứng về cơ thể.
Thực tế có hơn 100 triệu chứng về cơ thể, hành vi và cảm xúc và nó có thể biểu lộ ở cuối pha hoàng thể của chu kỳ.
Yếu tố quan trọng để phân biệt giữa những triệu chứng trước kinh nguyệt với PMS và PMDD là những triệu chứng này không ảnh hưởng đến chức năng hàng ngày của người phụ nữ, kể cả ở nhà cũng như ở nơi làm việc và nó được xem như dấu hiệu bình thường của một chu kỳ rụng trứng.
Những triệu chứng trước kinh nguyệt bao gồm:
Những triệu chứng về cơ thể: đau đầu, đau nửa đầu; đau lưng; tức, ép ở bụng; lên cân; vú căng và đau; nóng bừng ở da; mệt mỏi và khó chịu toàn thân; tiêu chảy hoặc táo bón; mạch nhanh; nôn, mất cảm giác ăn ngon; thay đổi da, mụn trứng cá; phù ở mắt cá, bàn chân, tay; co thắt cơ; rối loạn giấc ngủ.
Những triệu chứng về hành vi: thèm ăn; giảm hứng thú với hoạt động thường ngày; muốn ở một mình; tập trung kém; vụng về; khó khăn trong quyết định; tư duy chậm, mập mờ; đánh giá, suy xét kém; tăng cảm giác ăn ngon miệng
Những triệu chứng về cảm xúc: cáu bẳn; buồn, trầm cảm; dễ khóc; lo âu, hồi hộp, cơn hoảng sợ; ý nghĩ khó chịu; tăng nhạy cảm; giận dữ, thịnh nộ, thù địch; bối rối; dễ quên; tính tự trọng thấp; paranoia; mất ngủ
Hội chứng trước kinh nguyệt:
Hội chứng trước kinh nguyệt (PMS) thực ra là hội chứng khá nghèo nàn. Nó có thể chỉ có một triệu chứng hoặc có thể kết hợp các triệu chứng về cơ thể, cảm xúc và hành vi. Sự suy giảm chức năng cũng như tiên lượng trong tương lai của người có hội chứng này là không rõ ràng. Do vậy khái niệm thích hợp là xếp hội chứng vào quá trình liên tục của những triệu chứng trước kinh nguyệt, PMS và PMDD, trong đó PMS là những triệu chứng CKKN đủ nặng để tác động vào một số khía cạnh đời sống và xảy ra 2 tuần trước CKKN.
Tỉ lệ PMS chưa được xác định chắc chắn, người ta cho rằng nó chiếm từ 11% đến 32% phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán PMS:
PMS là một triệu chứng hoặc một nhóm triệu chứng không đủ tiêu chuẩn cho chẩn đoán PMDD theo DSM – IV.
Theo ICD – 10, đòi hỏi chỉ cần có một triệu chứng chu kỳ và không có biểu hiện rõ ràng về suy giảm chức năng trong tương lai. Những triệu chứng bao gồm trong ICD – 10 là:
Không thoải mái về tâm lí mức độ nhẹ:
Lên cân.
Vú căng và đau.
Phù chân, tay.
Đau nhức.
Kém tập trung.
Rối loạn giấc ngủ.
Thay đổi cảm giác ăn ngon miệng. (Theo Hội sản phụ khoa Mỹ).
Những triệu chứng cảm xúc:
Trầm cảm.
Giận dữ.
Dễ kích thích.
Lo âu.
Bối rối.
Thoái lui xã hội.
Những triệu chứng cơ thể:
Vú căng và đau.
Căng tức ở bụng.
Đau đầu.
Phù đầu chi.
Chẩn đoán PMS khi bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng nêu trên trong suốt 5 ngày kinh nguyệt trong 3 chu kỳ liên tiếp.
Những triệu chứng trên phải đảm bảo khi bệnh nhân không dùng bất kỳ hóa dược nào, chất nội tiết nào hoặc sử dụng rượu và chất gây nghiện khác. Những rối loạn chức năng có thể nhận thấy đòi hỏi phải có trong tối thiểu 2 CKKN.
Rối loạn loạn cảm trước kinh nguyệt:
Chẩn đoán PMDD đòi hỏi phải có tài liệu bằng chứng các triệu chứng của ít nhất 2 chu kỳ liên tiếp, sự suy giảm chức năng hoạt động sống hằng ngày thể hiện trong hầu hết các chu kỳ và có ít nhất 5 trong 11 triệu chứng, bao gồm tối thiểu một triệu chứng cảm xúc. Sự suy giảm chức năng có thể nặng.
Rối loạn này chiếm khoảng 4% phụ nữ có CKKN.
Tiêu chuẩn chẩn đoán PMDD theo DSM – IV:
Phải có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
Dễ kích thích.
Không ổn định cảm xúc (đột nhiên dao động cảm xúc).
Cảm xúc trầm cảm hoặc tuyệt vọng.
Căng thẳng hoặc lo âu.
Kèm theo bất kỳ sự kết hợp các triệu chứng:
Giảm hứng thú trong các hoạt động.
Khó tập trung chú ý.
Giảm, mất năng lượng.
Thay đổi cảm giác ăn ngon miệng (thèm ăn).
Thay đổi giấc ngủ.
Cảm thấy mất kiểm soát hoặc sự ngập lụt.
Những triệu chứng khác như phù, vú căng và đau.
5 trong các triệu chứng nêu trên phải xảy ra trong suốt một tuần trước kinh nguyệt và giảm đi vài ngày sau ngày có kinh.
Các triệu chứng can thiệp rõ ràng vào các hoạt động hoặc các mối quan hệ hàng ngày ở nơi làm việc hoặc nhà trường. Đồng thời các triệu chứng trên cũng không phải đơn thuần là sự trầm trọng thêm lên của các rối loạn khác.
Sự trầm trọng thêm trước kinh nguyệt:
Thực tế một số bệnh nội khoa có thể trở nên tăng hoạt động hoặc xấu đi trong thời gian trước kinh nguyệt. Thường xuyên nhất là các rối loạn trầm cảm, migraine, hội chứng kích thích ruột, cơn co giật ĐK, hen phế quản, hội chứng suy nhược mạn tính và dị ứng.
Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán PMS và PMDD thực tế rất khó. Một phần vì tiêu chuẩn chẩn đoán rất thay đổi, một phần phải phân biệt với rất nhiều bệnh, trạng thái bệnh và các rối loạn về cơ thể và tâm thần khác.
Để chẩn đoán, người ta dùng những bộ bảng câu hỏi để theo dõi hàng ngày như:
COPE: Calendar of Premenstrual Experiences.
DRF: Daili Rating Form.
MDQ: Menstrual Distress Questionnaire.
PMSD: Premenstrual Symptom Diary.
Người ta yêu cầu phải theo dõi hàng ngày trong 2 tháng hoặc tốt hơn là 3 tháng liên tục.
Điều trị:
Các phương pháp điều trị thời gian đầu, rối loạn nhẹ:
Thay đổi kiểu sống – làm giảm stress, trợ giúp xã hội, thay đổi chế độ ăn, ăn kiêng, luyện tập thể dục thể thao.
Dùng calcium carbonate.
Rèn luyện tự sinh.
Liệu pháp tâm lí nhận thức hành vi.
L – tryptophan trước chu kỳ.
Thuốc chống viêm nonsteroid.
Vitamin B6; magnesium.
Điều trị các rối loạn nặng của pmdd:
Thuốc hệ serotonergic: fluoxetin; sertraline; citalopram; paroxetine; venlafaxine; clomipramine
Thuốc giải lo âu: alprazolam; buspirone;
Hormone: estradiol transdermal; danazol; GnRH; thuốc tránh thai.
Spironolactone.
Tâm thần phân liệt ở phụ nữ.
Chẩn đoán tâm thần phân liệt ở phụ nữ:
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM – IV, hệ thống các triệu chứng chuyên biệt cần thể hiện ít nhất 1 tháng. Thêm vào đó phải có bằng chứng là các triệu chứng đang can thiệp vào khả năng thực hiện các chức năng của bệnh nhân.
Các triệu chứng:
Các triệu chứng được nhóm lại trong hai loại chủ yếu:
Những hoang tưởng:
Hoang tưởng là những niềm tin không đúng sự thật, dựa trên nhận thức sai hoặc đôi khi qua trải nghiệm thực tế mà người bệnh giải thích sai.
Hoang tưởng ở nữ giới ít mang tính kỳ dị hơn nam giới, nhưng thể hiện bận tâm về cơ thể nhiều hơn, mang tính xung động bản năng tình dục nhiều hơn. Hoang tưởng ở nữ giới ít bận tâm về chính trị, nhưng lại bận tâm nhiều về tinh thần, tôn giáo. Nữ giới ít hoang tưởng bị hại và về đồng tính luyến ái, ít hoang tưởng liên quan đến quyền lực và địa vị cá nhân, nhưng họ lại có nhiều hơn nam giới về hoang tưởng có thai và hoang tưởng ghen tuông.
Với những đặc điểm trên, hoang tưởng ở phụ nữ có thể dễ dàng khiến thầy thuốc thông cảm và bỏ sót trong phát hiện bệnh.
Những ảo giác:
Phụ nữ mắc TTPL có tỉ lệ ảo giác thính giác cao hơn nam giới. Những ảo giác thị giác, khứu giác, vị giác và xúc giác ít phổ biến hơn.
Ngoài ra, bệnh nhân cũng có những biểu hiện khác:
Ngôn ngữ mất tổ chức khiến không thể hiểu nổi.
Hành vi cực kỳ rối loạn.
Nhóm triệu chứng âm tính: như vô cảm, biệt lập với xã hội và thiếu màu sắc cảm xúc.
Những khác biệt giới tính:
Áp dụng tiêu chuẩn DSM – IV chẩn đoán TTPL cho nữ khó hơn nam với một số lí do sau:
Nhóm triệu chứng âm tính như vô cảm, biệt lập với xã hội, thiếu màu sắc hoặc cùn mòn cảm xúc,… biểu hiện ở nữ ít thường xuyên hơn ở nam.
Đặc biệt trong lĩnh vực giao tiếp liên cá nhân, phụ nữ thường có thể thể hiện chức năng giao tiếp tốt mặc dù đã có các triệu chứng TTPL nặng.
Nói chung, phụ nữ thiên về không ổn định cảm xúc hơn nam giới, điều này khiến cho khó phân biệt với rối loạn cảm xúc cũng như có thể bỏ sót chẩn đoán TTPL mà chẩn đoán sang rối loạn cảm xúc.
Những triệu chứng loạn thần xuất hiện ở bệnh nhân nữ lúc ban đầu luôn duy trì một thời gian ít hơn một tháng theo điều kiện chẩn đoán bệnh. Điều này cũng khiến dễ bỏ sót trong chẩn đoán.
Với những tính chất giới tính riêng biệt trên, đa số bệnh nhân nữ cuối cùng được chẩn đoán là TTPL thì chẩn đoán ban đầu thường là: trầm cảm, rối loạn lưỡng cực, loạn thần ngắn hoặc cấp, rối loạn ăn uống (khi có hoang tưởng về thức ăn và ảo giác được quy cho là đói), và rối loạn nhân cách ranh giới. Đôi khi các triệu chứng loạn thần cũng được chẩn đoán là trạng thái rối loạn thích ứng xã hội sau hội chứng stress sau chấn thương.
Điều trị:
Nguyên tắc điều trị:
Xây dựng sự kết hợp, hợp tác điều trị với bệnh nhân. Đây là điều cốt lõi trong nguyên tắc điều trị vì trở ngại đầu tiên trong quản lí bệnh nhân TTPL là sự không hợp tác điều trị.
Đề nghị sự hợp tác của gia đình trong điều trị bệnh nhân.
Bắt đầu dùng thuốc chống loạn thần. Có thể dùng một trong các loại sau: olanzapine, zinprasidone, risperidone, quetiapine.
Giảm đến mức tối thiểu tác dụng phụ và khuyến khích bệnh nhân luyện tập chống lại bất kỳ khả năng lên cân nào.
Điều trị tâm lí xã hội toàn diện.
Khác biệt giới tính trong điều trị:
Thiết lập sự hợp tác điều trị với bệnh nhân nữ thực ra dễ hơn với bệnh nhân nam. Việc thuyết phục bệnh nhân nữ uống thuốc dễ hơn bởi vì ở bệnh nhân nữ thường kèm theo các triệu chứng cơ thể như đau, nhức đầu hoặc mất ngủ và các vấn đề về cảm xúc như trầm cảm hoặc lo âu. Chính vì vậy bệnh nhân nữ thường muốn được uống thuốc để giải quyết các đòi hỏi do các triệu chứng nêu trên.
Mặt khác, bệnh nhân nữ thường bị tác dụng phụ của thuốc an thần kinh nhiều hơn nam giới. Đó là do một số nguyên nhân:
Bệnh nhân nữ thường có thể được bác sĩ cho liều thuốc theo cân nặng của nam giới, đó là liều quá cao với nữ.
Thuốc chống loạn thần được hấp thụ bởi mỡ và lưu lại thời gian dài ở các mô mỡ. Nữ giới có khuynh hướng có nhiều mô mỡ hơn nam giới, do đó thuốc tích lũy ở cơ thể nữ lâu hơn và ở mọi thời gian. Vấn đề tích lũy thuốc là nan giải, đặc biệt với thuốc hoạt động dài, thải trừ chậm.
Bệnh nhân nữ thường dùng kèm nhiều thuốc khác hơn nam như thuốc tránh thai, thuốc ổn định khí sắc, thuốc chống trầm cảm, thuốc an dịu, giải lo âu, giảm đau, chống viêm và kháng histamine,… Những thuốc chống loạn thần có thể tương tác với các thuốc trên.
Để giảm tối thiểu tác dụng phụ cần chú ý:
Liều thuốc cho bệnh nhân bắt đầu ở liều thấp, tăng dần tới hiệu quả điều trị.
Nếu tác dụng phụ xấu hơn, nên uống cách quãng hai hoặc ba ngày có thể vẫn duy trì được hiệu quả điều trị.
Nếu bệnh nhân ngủ lơ mơ vào buổi sáng, có thể uống thuốc vào bữa ăn tối thay vì uống vào lúc đi ngủ.
Khuyến khích bệnh nhân ăn chế độ kiêng và luyện tập thường xuyên để chống lên cân.
