Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh: siêu âm theo dõi phát triển thai

Đại cương

Bệnh lý TCPT (TCPT) ngày càng gặp nhiều hơn các loại bất thường thai khác. Tuy nhiên, TCPT trong tử cung gây nên nhiều nguy cơ khác nhau cho thai từ việc gây tăng tỷ lệ bệnh tật đến gây thai chết trong tử cung. Nguyên nhân phổ biến nhất gây TCPT trong tử cung là suy tuần hoàn nhau thai. Các nguyên nhân khác như bất thường NST, bất thường thai và nhiểm trùng thai có thể làm giảm tốc độ phát triển của thai với những mức độ khác nhau. Vì vậy, việc hiểu biết về các hình ảnh siêu âm có vai trò quan trọng trong chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân kể trên. 

Hình 1:  A. hình tim lớn nhẹ.  B. ruột non tăng âm trong  một thai 30 tuần  bị chậm phát triển nặng

Có nhiều hình ảnh siêu âm của suy nhau thai và các hình ảnh này phụ thuộc nhiều vào mức độ trầm trọng và quá trình bệnh lý. Hình ảnh sớm là giảm tốc độ phát triển và thiểu ối kèm theo giảm các chỉ số sinh lý học , tim lớn trung bình, các quai ruột dãn và tăng âm… và các thay đổi trên các thông số Doppler của hệ động mạch như động mạch tử cung , đông mạch rốn , động mạch não giữa hoặc hệ tĩnh mạch như ống tĩnh mạch, tĩnh mạch rốn (hình.1A-B)

Hình ảnh đặc Doppler đặc trưng của suy nhau – thai bao gồm sự hiện diện vết chữ V của động mạch tử cung (notches), hình ảnh cuối dòng tâm trương động mạch rốn bị đảo hoặc biến mất và có sự tái phân bố tuần hoàn ở động mạch não giữa.

Định nghĩa thai chậm phát triển trong tử cung

Hình 2:  A: Sơ đồ biểu diễn thai TCPT không đồng đều, HC phát triển trong giới hạn bình thường theo đường bách phân vị 50 trong khi AC phát triển có  giá trị thấp hơn đường bách phân vị 50. B: Sơ đồ biểu diễn thai TCPT toàn bộ: tốc độ phát triển của HC và AC đều thấp hơn đường bách phân vị 50.

Các hình ảnh tương tự có thể thấy trong các bất thường thai khác hoặc nhiểm trùng, nhưng thường thì giá trị Doppler động mạch tử cung và thể tích dịch ối bình thường (ngoại trừ có bất thường hệ thống tiết niệu). Trong bệnh cảnh này, nên thực hiện chẩn đoán tiền sản về các bất thường NST hoặc bệnh lý nhiểm virus.  

Định nghĩa TCPT trong tử cung (IUGR): là khi trọng lượng trẻ  sơ sinh khi sinh nhỏ hơn đường bách phân vị thứ 10 (hình 2)

Tuy nhiên định nghĩa này có nhiều hạn chế. Đầu tiên là sẽ có 10% trong cộng đồng sẽ bị IUGR nếu theo chuẩn mực này. Thứ hai là mặc dù thai bị IUGR, phần lớn thai bị hậu quả của suy tử cung nhau vẫn có các các chí số đo sinh học trên đường bách phân vị thứ 10.

Có tác giả đề nghị nên dùng biểu đồ theo dõi phát triển thai cho từng sản phụ riêng lẽ để xác định IUGR. Bằng cách dựa trên chiều cao, cân nặng, số lần mang thai và cân nặng các con trong các lần sinh trước. Ví dụ, thai nặng 2,9 kg ở tuổi thai 39 tuần thì có thể thai bị IUGR nếu người mẹ cao 1,80m, cân nặng 65kg và có tiền sử sinh con 4,2kg.   

Tính tuổi thai

Phân tích tuổi thai qua siêu âm

Một số nghiên cứu so sánh ngẩu nhiên cho thấy siêu âm tính tuổi thai giúp giảm chẩn đoán sai IUGR và thai quá ngày. Khi siêu âm phát hiện IUGR, cần cân nhắc đến việc kết thúc thai kỳ để hạn chế những tai biến cho thai nếu tiếp tục duy trì thai nghén. Trong trường hợp bệnh nhân có siêu âm trong thời gian 3 tháng đầu thai kỳ thì CRL nên được dùng để tính tuổi thai vì CRL có độ chính xác cao.

Một số khó khăn khi tính tuổi thai bằng siêu âm 

Trong thực tế khi dùng siêu âm để đánh giá tuổi thai có nhiều khi không chính xác vì nhiều lý do khác nhau. Do đó để khắc phục, người ta thường thực hiện đánh giá tuổi thai nhiều lần. 

CRL thường được dùng để tính tuổi thai, chỉ số này tương đối chính xác nếu được đo đúng phương pháp, đúng thời điểm và người đo có kinh nghiệm.  

 Đo các chỉ số sinh trắc học khác của thai góp phần đánh giá chính xác sự phát triển của thai và ước định tuổi thai.

Thai chậm phát triển toàn bộ

TCPT toàn bộ là khi các số đo HC và AC cùng giảm

Phân biệt thai nhỏ bình thường và thai nhỏ bất thường

Thai nhỏ bình thường: 

Đặc biệt, tốc độ phát triển thai trong trường hợp này tiếp tục phát triển theo đương bách phân vị tương ứng. Siêu âm không thấy có hình ảnh suy nhau thai hoặc bất thường thai. Và giá trị siêu âm Doppler động mạch tử cung, động mạch rốn trong giới hạn bình thường 

Thai nhỏ bệnh lý: 

Tốc độ phát triển thai trong trường hợp này tiếp tục giảm xuống thấp dưới đường bách phân vị (Hình 3). Các bất thường chủ yếu của thai trong giai đoạn này là suy tử cung nhau nặng sớm hoặc bất thường thai, đặc biệt là trong các bất thường thể ba nhiễm.

Thái độ với tcpt toàn bộ

Khi có các dấu hiệu nghi ngờ không rõ là thai nhỏ bình thường hay thai nhỏ do bệnh lý thì nên gởi bệnh nhân đến các chuyên gia thai nhi. Người ta sẽ siêu âm nhắc lại để kiểm tra phát triển của thai trong 2-3 tuần để xác định chẩn đoán.

 

Hình 3: Đường biểu diễn phát triển thai nằm dưới đường bách phân vị phát triển bình thường. Hình ảnh này gợi ý suy tử cung-nhau nặng hoặc do bất thường NST  mà phổ biến nhất là các bất thường thể ba nhiễm.

Thai chậm phát triển từng phần

TCPT từng phần có sự khác biệt trong tốc độ phát triển của chu vi vòng đầu và chu vi vòng bụng. Trong phần lớn trường hợp, TCPT từng phần là hậu quả cúa suy tử cung nhau (hình 2A).

Hình ảnh siêu âm của tcpt

Là hình ảnh suy tử cung nhau bao gồm các bất thường của bánh nhau (hốc hoá, calci hoá, đặc hoá) và giảm thể tích nước ối.  Ở thai có thể thấy hình ảnh tim lớn nhẹ, hồi âm ruột tăng và dãn ruột non.

Kháo sát doppler

Các dấu chứng Doppler đặc hiệu của suy tử cung nhau bao gồm: dấu hình chêm (notches) của động mạch tử cung,  trong Doppler động mạch rốn  đoạn cuối thì tâm thu bị đảo ngược hoặc biến mất và có hiện tượng tái phân bố động mạch. 

Các chỉ số sinh lý học thai nhi

Bảng điểm chỉ số sinh lý học thai nhi được các nhà siêu âm sử dụng hổ trợ đánh giá thai. Một thai nhi khỏe mạnh sẽ có trương lực tốt, cử động thai toàn bộ, có cử động thở, lượng nước ối và nhịp tim thai bình thường. (bảng 1).

Chỉ số sinh lý học được tính từ 0 đến 10 điểm. Nếu thai có chỉ số 6 điểm hoặc ít hơn thì thai có bất thường, từ 7-8 điểm là có vấn đề nghi ngờ.Nếu thai có chỉ số sinh lý  thấp và siêu âm Doppler thai và động mạch rốn có biểu hiện TCPT trong tử cung thì phải xem xét chỉ định kết thúc thai nghén ngay. 

Bảng 1: Bảng điểm sinh lý học thai trên siêu âm

Chỉ số	2 điểm	1 điểm	0 điểm
Trương lực thai (trong 30phút)	Có ít nhất một cử động của chi và cột sống gập và duỗi lưng	Có it nhất một cử của chi hoặc gập-duỗi lưng	Không cử động
Cử động thai  (trong 30 phút)	≥ 3  cử động	1 đến 2 cử động	Không cử động
Cử động thở (trong 30 phút)	Có ít nhất một cử động thở > 60s	Có ít nhất một cử động thở / 30- 60s
Thể tích ối	Khoang ối lớn nhất >2 cm	Khoang ối lớn nhất 1-2 cm	Khoang ối lớn nhất
Nhịp tim thai (>20phút)	Có ít nhất 5 nhịp tăng kéo dài 15s	2-4 nhịp kéo dài 15s	Không có nhịp tăng

Sự phát triển  thai trong đa thai

Có nhiều đa thai được chẩn đoán thai chậm phát triển, mặc dù song thai thường bị sinh non nên con thường nhẹ cân. Tuy nhiên, hầu hết đa thai đều có con nhỏ theo tuổi thai mặc dù không có hiện tượng suy tử cung nhau.

Đánh gía phát triển thai 

Khám bụng ít có giá trị trong đa thai. Để đánh giá phát triển thai trong đa thai thì thích hợp hơn vẫn là đánh giá bằng siêu âm có hệ thống. Trường hợp song thai 2 bánh nhau, đánh giá siêu âm nên thực hiện mỗi 4-5 tuần. Trường hợp song thai một nhau hoặc có hiện tượng TCPT ở một hoặc cả 2 thai thì siêu âm nên thực hiện mỗi 2-3 tuần để đánh giá và theo dõi phát triển thai.

Hội chứng truyền máu thai-thai trong song thai

Hội chứng TTTS (Twin-to-twin transfusion syndrome) là một bệnh lý xảy ra trong sinh đôi cùng trứng do sự phân bố không đồng đều mạch máu của bánh nhau cho hai thai. Hội chứng TTTS xáy ra khoảng 10-15% thai đôi cùng trứng một bánh nhau và thường không thể phát hiện được ở tuổi thai trước 16 tuần.

Siêu âm cho hình ảnh ỏ thai cho máu bao gồm IUGR, bàng quang rỗng và cạn ối. Sự thiếu hụt dịch ối làm cho màng ối bao lấy thai như là túi giấy bóng gói hàng. Túi thai này thường nằm ngay cạnh trước thành tử cung (hình 4)

Hình ảnh trên được được gọi là hình ảnh thai “mắc kẹt” (“stuck twin’) (hình 4). Trong khi ngược lại, ở thai nhận máu thì thường thai phát triển bình thường, có bàng quang lớn, đa ối nặng. Trong trường hợp TTTS nặng, thai nhận máu có thể bị phù thai (hình 5). Trên hình ảnh siêu âm Doppler màu, thai cho máu có dấu hiệu đặc trưng  là suy tử cung- nhau (gia tăng trở kháng mạch máu  nhau và tái phân bố động mạch thai), trong khi ở thai cho máu có hình ảnh Doppler tĩnh mạch bất thường do thai bị suy tim do tăng cung lượng.  

Hình 4: Hình ảnh  thai cho máu bị bó trong một trường hợp TTTS (đặc trưng là  thiểu ối và TCPT nặng, màng thai bó sát bụng thai và dây rốn).

Hình 5: Hình ảnh thai nhận máu trong song thai có hội chứng truyền máu  trầm trọng (đặc trưng là đa ối và bàng quang lớn).

Tuỳ thuộc vào độ trầm trọng và tình trạng thai tại thời điểm chẩn đoán, việc điều trị bao gồm dẫn lưu ối để ngăn ngừa sinh non, huỷ thai chọn lọc bằng cách làm bít dây rốn để bảo vệ thai khoẻ hơn trong tử cung và có thể chọc dò lấy thai nhi bằng thủ thuật Laser và cắt các mạch máu nối.