David A. Spinner and Anthony J. Mazzola
Dây thần kinh giữa (hội chứng ống cổ tay )
Giới thiệu
Đau dây giữa có thể gây đau và dị cảm trong vùng chi phối của dây giữa. Khi không được điều trị, thì yếu và teo cơ gấp ngắn ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái, và cơ khép ngón cái có thể xảy ra. Hội chứng ống cổ tay gây ra bởi sự chèn ép dây giữa do nó đi qua ống cổ tay tại mặt gan cổ tay.
Dây giữa có nguồn gốc từ đám rối đánh tay với nguyên ủy từ tủy trong và ngoài (bao gồm rễ thần kinh C5-T1). Dây giữa đi trong khoang trước, ở phía trong cánh tay xuống đến cẳng tay, và đi vào bàn tay bằng cách đi qua ống cổ tay. Tại cánh tay, nó tách ra hai nhánh: dây trong xương trước và dây bì lòng bàn tay. Sau khi vượt qua ống cổ tay, nó tách ra thêm hai nhánh: nhánh quặt ngược (chi phối vận động các cơ ô mô cái) và nhánh da bì (chi phối cảm giác cho 3,5 ngón tay ngoài và chi phối vận động cho các cơ giun) (Hình. 7.1 và 7.2). Chú ý, nhánh bì lòng bàn tay (chi phối cảm giác lòng bàn tay) thường được bảo tồn bởi vì nó tách ra ở đoạn cao và sau đó đi trên dây chằng vòng.
Lựa chọn bệnh nhân
Chẩn đoán được bắt đầu bằng khai thác tiền sử với các tính chất gồm kiểu đau và vị trí đau. Tiền sử nên liên quan đến các dấu hiệu mong muốn của chèn ép dây giữa bởi vì nó đi qua ống tại cổ tay. Các triệu chứng bao gồm đau kiểu bỏng buốt
|
D. A. Spinner (*) · A. J. Mazzola Department of Rehabilitation and Human Performance, Mount Sinai Hospital, New York, NY, USA e-mail: David.Spinner@mountsinai.org © Springer Nature Switzerland AG 2020 P. Peng et al. (eds.), Ultrasound for Interventional Pain Management, https://doi.org/10.1007/978-3-030-18371-4_21 |
Hình. 7.1 Ống cổ tay.
Chú ý đến nhánh quặt ngược và nhánh da lòng bàn tay của dây giữa. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Hình . 7.2 Ảnh cắt ngang cổ tay tại mức ống cổ tay. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
kèm theo tê bì và cảm giác như kiến bò ở mặt gan của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nữa ngoài ngón nhẫn. Cảm giác lòng bàn tay và ngón út vẫn còn. Các triệu chứng thường nặng lên vào ban đêm và sau khi lặp lại hành động. Các nghiệm pháp khám thực thể để tạo ra sự chèn ép thần kinh gồm Tinel’s sign và Phalen’s test đều không có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Teo ô mô cái có thể giúp góp phần chẩn đoán. Các xét nghiệm chẩn đoán gồm đo dẫn truyền điện thần kinh (dẫn truyền thần kinh và điện cơ) và đo dây giữa trên siêu âm.
Mặt cắt siêu âm
Tư thế: Ngồi với cánh tay ngữa, bàn tay đặt thoải mái trên bàn. Có thể dùng miếng đệm dưới để cổ tay duỗi nhẹ.
Đầu dò: Linear tần số cao (10 MHz+); Hockey stick linear probe được ưu tiên.
Trục ngắn trên nếp lằn cổ tay (Hình. 7.3)
Giới hạn của ống thấy được là xương thuyền và xương thang ở ngoài và xương móc và xương đậu ở trong. Trần của ống là dây chằng vòng (đánh dấu bằng các *). Xác định cơ gấp cổ tay quay (FCR) và cơ gan tay bé (PL) ở trên dây chằng vòng. Dây giữa (MN) sẽ biểu hiện giống như tổ ong (honeycomb-like) trong ống dọc theo các gân giảm âm của cơ gấp chung sâu (flexor tendons), cơ gấp chung nông (flexor tendons), và cơ gấp ngắn ngón cái (FPL). Để xác định dây giữa, quét gần và xa. Tiêm lý tưởng khi có dây giữa được xác định ở mức xương đậu dưới dây chằng cổ tay ngang. Sử dụng doppler màu để xác định động mạch trụ (UA) như hình phía dưới bên phải. Hình bên trái chỉ vị trí đầu dò và các cấu trúc bên dưới.
Hình. 7.3 Siêu âm ống cổ tay. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Thủ thuật
Tiêm trong mặt phẳng
Kim: 25G–27G 1.5 inch
Thuốc: 1–3 mL gây tê tại chỗ (0.25% plain bupivacaine)
0.5 mL steroid (depomedrol)
Tiêm trong mặt phẳng được thực hiện từ trụ sang quay bằng cách đặt kim cách đầu dò 1 – 3 cm và song song với đầu dò, đi kim ngay dưới dây TK và động mạch trụ bằng cách dốc nhẹ kim hướng xuống dưới (Hình. 7.4). Kim (mũi tên) sẽ được quan sát thấy trong ống. Tại đây, kim nằm cạnh và dưới dây thần kinh giữa (MN).
Lúc này thuốc có thể được bơm vào. Bởi vì đây là một khoang kín, nên thuốc sẽ lan và ngấm vào dây thần kinh.
Tiêm ngoài mặt phẳng
Trục ngắn trên nếp gấp cổ tay (Hình. 7.5). Đặt đầu dò với đích đến từ dây trụ đến dây giữa, lúc này tiêm ngoài mặt phẳng được thực hiện bằng cách đặt kim vuông góc với đầu dò với một góc dốc, hướng đến vị trí mặt trụ của dây TK giữa (MN). Một chẩm nhỏ tăng âm sẽ thấy ở mặt trụ của dây TK giữa (chính là đầu kim được chỉ ra bằng đầu mũi tên ở hình dưới). Khi tiêm ngoài mặt phẳng phải thận trọng để đảm bảo đầu kim dưới đầu dò. Sau đó tiêm vào bên cạnh dây TK.
Hình. 7.4 Tiêm trong mặt phẳng. FPL – Gân cơ gấp dài ngón cái. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Hình. 7.5 Tiêm ngoài mặt phẳng. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Clinical Pearls
Khi quan sát dây TK giữa, chính là một vùng giảm âm tương đối được bao bọc bởi các gân tăng âm trong mặt cắt ngang.
Khi nghiêng/ chỉnh góc đầu dò hoặc yêu cầu bệnh nhân gấp hoặc duỗi cổ tay: thì dây TK vẫn không thay đổi.
Tìm kiếm dính, cái mà có thể điều trị được bằng bóc tách sử dụng tiêm chấthydrodissection.
Dịch đò dò lên trên nếu khó quan sát dây TK.
Sử dụng đệm gel nếu cổ tay quá nhỏ để đạt được hướng đi kim nông.
Sử dụng Doppler để xác định các cấu trúc mạch máu như động mạch persistent medial artery.
Khuyên bệnh nhân tạm thời ngừng lái xe bởi vì có thể xảy ra dị cảm/ yếu tạm thời bàn tay.
Literature Review
Tiêm dưới siêu âm tại ống cổ tay cho phép người làm quan sát dây TK giữa, đánh giá các cấu trúc hoặc các khối bất thường, và cuối cùng là đưa thuốc vào đúng vị trí mà không gây tổn thương dây TK. Block dây thần kinh giữa đã được chứng minh tạo ra hiệu quả giảm đau ở những bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay. Tiêm corticosteroid dưới siêu âm với đích đến là dây thần kinh giữa có tỷ lệ đúng vượt trội so với tiêm trực tiếp và có cải thiện đáng kể sau tiêm trong test monofilament, tốc độ dẫn truyền thần kinh, và test so sánh ngón 4 (so sánh độ nhạy của dây trụ và giữa tại ngón 4). Hội American Academy of Orthopedic Surgeons gợi ý rằng sử dụng steroid tại chỗ trước khi cân nhắc phẫu thuật đối với hội chứng ống cổ tay. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tiêm trong mặt phẳng ưu việt ở so với tiêm ngoài mặt phẳng.
Viêm bao gân de quervain’s
Giới thiệu
Đau hoặc ấn đau tại khoang duỗi ngón 1 của cổ tay quay ngang mức mõm trâm trụ gây ra do bệnh lý gân cơ dạng dài ngón cái (APL) và cơ duỗi ngắn ngón cái (EPB) được biết là viêm bao gân De Quervain’s (Hình. 7.6). Những gân này liên quan đến dạng và duỗi của ngón cái. Qua quá trình cọ sát, các gân này trở nên bị kích thích và gây ra triệu chứng.
Vị trí gân dạng dài ngón cái và duỗi ngắn ngón cái tại mặt mu ngón 1 ngang mức mõm trâm quay (Hình. 7.7). Gân APL có nguyên ủy tại xương trụ và bám vào tại nền của xương bàn ngón 1. Gân EPB có nguyên ủy tại 1/3 dưới của xương quay và bám vào nền đốt gần ngón 1.
Hình. 7.6 Giải phẫu vùng cổ tay quay. EPB, Gân cơ duỗi ngắn ngón cái; APL, Gân cơ dạng dài ngón cái; EPL, Gân cơ duỗi dài ngón cái
Fig. 7.7 Six compartments of the extensor tendons in the wrist. First compartment, abductor pollicis longus (APL) and extensor pollicis brevis (EPB); second compartment, extensor carpi radialis longus (ECRL) and extensor carpi radialis brevis (ECRB); third compartment, the extensor pollicis longus (EPL); fourth compartment, extensor indicis proprius (EIP) and extensor digitorum (EDC); fifth compartment, the extensor digiti quinti (EDQ); sixth compartment, extensor carpi ulnaris (ECU). Lister tubercle (arrow) separates the second from the third compartment
Hình. 7.8 Finkelstein maneuver. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Lựa chọn bệnh nhân
Những bệnh nhân có biểu hiện đau cổ tay mặt bên quay tại nền ngón cái với tiền sử vận động quá nhiều mà không có chấn thương cấp trực tiếp. Có một tỷ lệ cao đau xảy ra ở cổ tay. Thường ấn đau tại vị trí của các gân APL và EPB.
Điển hình, nghiệm pháp Finkelstein sẽ gây ra triệu chứng khi hai gân ngón cái này bị kéo giãn ra bằng cách gấp ngón cái và bẻ cổ tay về mặt trụ (Hình. 7.8). Chẩn đoán hình ảnh thường không hữu ích bởi vì Xquang sẽ không có gì đặc biệt. Với siêu âm, bạn có thể thấy dày mạc giữ gân duỗi (extensor retinaculum) gợi ý đến khả năng viêm bao gân.
Mặt cắt siêu âm
Tư thế: Ngồi và tay ở thư thế khuỷu gấp và mõm trâm quay hướng lên trên, phần còn lại đặt thoải mái trên bàn.
Đầu dò: High-frequency linear array transducer (10 MHz+); Hockey stick probe được ưu tiên.
Mặt cắt 1
Mặt cắt trục ngắn
Trên mõm trâm quay, đầu dò được đặt ngang, trục ngắn để quan sát khoang duỗi 1 (Hình. 7.9). Gân dạng dài ngón cái (APL) và gân duỗi ngắn ngón cái (EPB) được quan sát thấy. Mạc giữ gân duỗi (đánh dấu bằng ) nằm nông trên các gân này và xương quay nằm sâu dưới các gân này. Chú ý vị trí động mạch quay trước khi tiêm.
Mặt cắt 2
Mặt cắt trục dài của mõm trâm quay và gân APL
Trên mõm trâm quay, đầu dò được xoay dọc (Hình. 7.10). Gân dạng dài ngón cái (APL) và gân duỗi ngắn ngón cái (EPB) được thấy dọc theo trục dài của nó trên xương quay
Hình. 7.9 Siêu âm khoang duỗi 1. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Hình. 7.10 Mặt cắt trục dài của khoang duỗi 1. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Thủ thuật
Kim: 25G 1.5 inch needle
Thuốc: 1–3 mL gây tê tại chỗ (0.25% plain bupivacaine)
0.5 mL steroid (depomedrol)
Tiêm trong mặt phẳng
Đặt đầu dò trục ngắn trên gân dạng dài ngón cái (APL) và gân duỗi ngắn ngón cái (EPB) cạnh mõm trâm quay. Tiêm trong mặt phẳng được thực hiện từ mặt mu đến gan với đầu kim cách đầu dò 1–3 cm (Hình. 7.11). Bơm thuốc khi đầu kim (mũi tên) được thấy gần bao gân trên các gân APL và EPB.
Tiêm ngoài mặt phẳng
Đặt đầu dò trục ngắn trên gân dạng dài ngón cái (APL) và gân duỗi ngắn ngón cái (EPB) cạnh mõm trâm quay. Chú ý động mạch quay sẽ ở vị trí hướng đến mặt gan. Khi tiêm ngoài mặt phẳng, kim được đặt dốc cạnh và trung tâm đầu dò (Hình. 7.12). Giữ kim ở nông, quan sát thấy một chấm tăng âm chạm đến đích (đầu kim được chỉ bằng đầu mũi tên) của bao gân trước khi bơm thuốc. Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series.
Hình. 7.11 Tiêm trong mặt phẳng. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Hình. 7.12 Tiêm ngoài mặt phẳng. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Clinical Pearls
Trên mặt cắt trục dài, dày bao gân có thể gợi ý đến viêm bao gân.
Quét từ mõm trâm quay xuống dưới để quan sát thấy điểm bám các gân.
Sử dụng doppler màu để quan sát các cấu trúc mạch máu và động mạch quay.
Nếu đầu dò quá lớn, xem xét sử dụng đệm gel hoặc tiêm trong mặt phẳng theo trục dài để cải thiện khả năng quan sát kim.
Bởi vì nhánh nông của dây quay thường nằm trên mặt mu ngón 1, nên bệnh nhân có thể có triệu chứng block dây quay.
Thận trọng với nguy cơ chảy máu, vỡ gân và giảm điểm chức năng. Nếu sử dụng corticosteroid thì chú ý đến mất sắc tố tại chỗ và tiêu xương nền ngón cái.
Nếu quan sát thấy vách, thì nên tiêm thuốc vào mỗi khoang để cho phép thuốc được phân tán hoàn toàn.
Literature Review
Tiêm dưới siêm âm đối với khoang duỗi ngón 1 cho phép người làm quan sất thấy được các gân EPB và APL bảo đảm đặt đầu kim đúng vị trí. So với kỹ thuật tiêm dựa vào mốc giải phẫu, thì sử dụng siêu âm cho phép cải thiện độ chính xác. Tiêm dưới siêu âm đối với khoang duỗi 1 tạo ra hiệu quả giảm đau đáng kể, cải thiện đau và chức năng, khi sử dụng steroid. Kết hợp steroids và hyaluronic acid đã chứng minh là có hiệu quả giảm triệu chứng đáng kể. Chỉ dưới siêu âm mới có thể quan sát được sự biểu hiện của vách ngăn giữa các khoang. Nếu quan sát thấy các khoang bị phân tách riêng, thì nên tiêm vào mỗi khoang. Bằng chứng mức độ ủng hộ kết hợp tiêm corticosteroid sau đó đeo đai cố định ngón cái để làm tăng hiệu quả.
Ngón tay cò súng (trigger finger)
Giới thiệu
Ngón tay cò xúng được biết là viêm bao gân hẹp gây mất cân xứng gấp và duỗi các ngón tay kèm theo đau mặt gan quanh các khớp bàn ngón (MCP). Những triệu chứng này có nguồn gốc từ gân gấp bởi vì gân này trượt thông qua hệ thống ròng rọc bàn / ngón tay. Tình trạng này thường liên quan đến dày hệ thống ròng rọc và gây kẹt thứ phát gân này tại ròng rọc dạng vòng 1 (A1). Đau xảy ra khi gân gấp viêm bị kẹt cơ học trước bao gân thường gây lock ngón trong tư thế gấp.
Hình. 7.13 Ròng rọc dạng vòng (A1–A5) và dạng chữ thập (C1–C3). Đầu gần của A1 tại mức xương bàn ngón phần xa. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Hai gân gấp chung sâu ngón tay (FDP) và gân gấp chung nông ngón tay (FDS) đi xuống bám vào mặt gan của ngón tay xuyên qua hệ thống mạc ròng rọc, hệ thống này cho phép các gân này trượt ra sau hoặc ra trước. Gân FDP bám vào nền của đốt xa ở các ngón 2–5 và hoặt động gấp các ngón xa (Hình. 7.13). Gân FDS bám vào thân của các đốt giữa ngón 2–5 và hoạt động gấp các đốt giữa tại khớp liên đốt gần và gấp các đốt gần tại khớp bàn ngón. Tại khớp bàn ngón có hệ thống mạc ròng rọc dạng vòng số 1 (A1).
Lựa chọn bệnh nhân
Những bệnh nhân này thường có tiền sử biểu hiện lock hoặc giữ ngón tay bị tác động ở tư thế gấp, và có thể gây đau ở mặt gan của khớp bán ngón. Đau có thể lan đến đỉnh của ngón bị tác động hoặc xuống lòng bàn tay. Khám độ dày của hệ thống gân ròng rọc này ngay dưới khớp bàn ngón. Yêu cầu bệnh nhân gấp và duỗi các ngón tay để cảm nhận sự mất cân đối trong vận động hoặc để tạo ra các triệu chứng của khóa ngón tay. Siêu âm có thể được sử dụng để chỉ ra dày mạc ròng rọc giảm âm và nốt ở gân. Trong lúc siêu âm, yêu cầu bệnh nhân gấp và duỗi các ngón để phát hiện các bất thường động học. Những trường hợp có mức độ các triệu chứng khóa ngón cao thì trên trên siêu âm sẽ có dày gân và hệ thống mạc ròng rọc nhiều hơn.
Hình. 7.14 Mặt cắt trục dài của ngón tay. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Các mặt cắt siêu âm
Tư thế: Lòng bàn tay ngữa và phần còn lại đặt thoải mái trên bàn
Đầu dò: High-frequency linear array transducer (10 MHz+); Hockey stick probe được ưu tiên.
Mặt cắt 1: trên khớp bàn ngón theo trục dọc
Ròng rọc A1 (Mũi tên vàng) nằm ở nông và trước khớp này. Đầu xương bàn ngón (MC) là tăng âm và đốt gần (PP) ở dưới (Hình. 7.14). Các gân gấp chung sâu ngón tay (FDP) và gấp chung nông ngón tay (FDS) nằm trên các đốt ngón tay và từ nông đến sâu, tương ứng. Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series.
Mặt cắt 2: xoay đầu dò để tập trung vào ròng rọc a1 trong trục ngắn
Gân gấp chung nông ngón tay (FDS) và gân gấp chung sâu ngón tay (FDP) và đầu xương bàn ngón (MC) được quan sát thấy trong mặt cắt này (Hình. 7.15). Năm trên gân FDS là bao gân (đánh dấu bằng ∗). Sử dụng doppler để tìm các động mạch ngón tay (A). Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series.
Hình. 7.15 Mặt cắt trục ngắn qua ròng rọc A1. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Thủ thuật
Kim: 25G 0.5 inch needle
Các thuốc: 1 mL gây tê tại chỗ (0.25% plain bupivacaine)
0.5 mL steroid (depomedrol)
Trong mặt cắt trục ngắn, ròng rọc A1 nằm trên gân gấp chung nông ngón tay (FDS) và gân gấp chung sâu ngón tay (FDP). Đầu dò được đưa vào trung tâm ngay đúng trên các gân FDS, FDP, và xương bàn ngón. Sử dụng cách tiêm ngoài mặt phẳng và dốc kim, đặt kim (mũi tên đỏ) cạnh đầu dò và đích hướng đến điểm giữa của đầu dò (Hình. 7.16). Tránh các động mạch ngón tay (A). Khi quan sát thấy chấm tăng âm tại đích (đầu kim được đánh dấu bằng đầu mũi tên), thì bắt đầu bơm thuốc. Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series.
Hình. 7.16 Tiêm ngoài mặt phẳng đối với ngón tay cò xúng. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Clinical Pearls
Xác định các động mạch ngón tay và dây thần kinh để tránh chọc vào.
Gấp và duỗi ngón tay bệnh nhân để giúp xác định nốt ở gân.
Ròng rọc A1 bệnh lý sẽ biểu hiện giảm âm.
Rút kim lùi lại nhẹ nếu có trở kháng để tránh tiêm vào các gân này.
Literature Review
Tiêm ngón tay cò súng trong bao gân dưới hướng dẫn siêu âm đã được chỉ ra là tạo ra hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng. Các nghiên cứu chỉ ra rằng, kết hợp corticosteroid và lidocaine cải thiện đau tốt hơn tại 1- và 4-tuần theo dõi so với chỉ tiêm gây tê tại chỗ đơn thuần. Đánh giá trên siêu âm tại 1 tháng sau tiêm steroid chỉ ra rằng giảm độ dày của ròng rọc A1 và các gân gấp. Ngoài ra, độ chính xác của tiêm dưới siêu âm làm giảm các nguy cơ tổn thương hoặc vỡ gân. Gần đây, thành công trong việc kiểm soát đau và cải thiện chức năng vận động đã đạt được bằng tiêm corticosteroid kèm hyaluronic acid sau 10–15 ngày theo dõi, điều này giúp căng hệ thống ròng tọc và cải thiện độ trượt.
Khớp bàn ngón – cổ tay
Giới thiệu
Khớp bàn ngón – cổ tay (CMC) 1 là một khớp hình yên xe tạo ra sự ổn định và cho phép vận động ngón cái theo nhiều mặt phẳng. Khe khớp được tạo bởi chõm xương bàn ngón và xương thang (Hình. 7.17). Nguyên nhân gây đau chính tại vị trí này thường là do bệnh lý thoái hóa và mất ổn định khớp.
Ngón cái gồm đốt xa và đốt gần được liên kết với xương bàn ngón 1. Trên xương bàn ngón 1 là xương thang. Sự kết hợp này tạo ra khớp CMC. Các vận động của khớp này gồm gấp/duỗi và dạng/khép. Khi kết hợp giữa gấp và dạng cho phép đối chiếu. Sự kết hợp giữa duỗi và khép cho phép đưa ngón cái trở vể lại ban đầu.
Lựa chọn bệnh nhân
Cân nhắc bệnh lý khớp CMC 1 khi đau xuất hiện tăng lên khi thực hiện các vận động ngón cái đặc biệt là khi vặn hoặc ấn vào ngón. Ngoài ra, có thể gặp yếu hặc giảm vận động ngón cái.
Thực hiện test kích thích (grind test) bằng cách ép ngón cái và xoay khớp CMC hoặc test nâng ngón (lever test) bằng cách giữ vào nền của xương bàn ngón bằng ngón chỏ và ngón cái của người làm, sau đó nâng khớp CMC về phía quay và phía trụ (Hình. 7.18).
Hình. 7.17 (a) Khớp bàn ngón – cổ tay 1 (CMC) được tạo nên giữa xương bàn ngón 1 và xương thang. (b) Hình ảnh thoái hóa khớp bàn ngón – cổ tay 1.
Hình. 7.18 Grind and lever test. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Khi nghe tiếng lạo xạo hoặc đau rõ là gợi ý đến bệnh lý. Phim xquang có thể chỉ ra các thay đổi thoái hóa. Siêu âm có thể chỉ ra các thay đổi thoái hóa gồm gai xương, mất khe khớp, dày màng hoạt dịch, hoặc tràn dịch khớp. Tiêm được chỉ định khi đau hoặc yếu gây cản trở chức năng.
Mặt cắt siêu âm
Tư thế: Mặt ngón cái hướng lên ở tư thế trung gian và phần còn lại đặt thoải mái trên bàn
Đầu dò: High-frequency linear array transducer (10 MHz+), Hockey stick probe ưu tiên
Đặt đầu dò trục dọc trên ngón cái để xác định xương bàn ngón 1 và xương thuyền (Hình. 7.19). Gân cơ dạng dài ngón cái và cơ duỗi ngắn ngón cái có thể thấy bởi vì chúng chạy trên khớp CMC 1. Khe khớp sẽ thấy giữa xương thang và xương bàn ngón 1. Đánh giá các bất thường xương khớp. Xác định vị trí của động mạch quay trước khi tiêm. Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series.
Thủ thuật
|
Kim: 25G 1.5 inch needle Thuốc: 1 mL gây tê tại chỗ (0.25% plain bupivacaine) 0.5 mL steroid (depomedrol) |
Hình. 7.19 Siêu âm khớp CMC. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Hình. 7.20 Vị trí đi kim. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Với đầu dò đặt theo trục dọc trên khớp CMC, thì sử dụng cách tiêm ngoài mặt phẳng (Hình. 7.20). Đặt kim cạnh đầu dò kèm theo dốc kim (mũi tên đỏ) cho đến khi thấy đầu kim tăng âm trong khe khớp (đầu kim được chỉ ở đầu mũi tên). Thuốc nên được thấy lan vào khe khớp. Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series.
Clinical Pearls
Gấp ngón cái để mở khớp CMC.
Tránh tiêm vào các gân.
Literature Review
Tiêm corticosteroid trong khớp dưới siêu âm đã được chỉ ra là có hiệu quả giảm đau trong thời gian ngắn. Siêu âm giúp can thiệp được chính xác. Sự kết hợp giữa tiêm kèm đeo đai cố định ngón cái có thể cải thiện triệu chứng đau. Siêu âm là hữu ích trong việc đưa kim vào đúng vị trí đối với những trường hợp thoái hóa khớp tiến triển và hẹp hoặc bất thường khe khớp. Tiêm Corticosteroid khớp CMC dưới hướng dẫn siêu âm đã được chỉ ra dự báo tỷ lệ phẫu thuật trong tương lai. Những bệnh nhân vẫn còn đau sau tiêm 1 tuần thì nhiều khả năng đòi hỏi phải phẫu thuật trong vòng 1 năm. Tiêm Hyaluronic acid dưới siêu âm đã được chỉ ra là làm giảm đau cả khi hoạt động và khi nghỉ, đồng thời cũng làm giảm việc sử dụng NSAID.
Suggested reading
General
Chopra A, Rowbotham EL, Grainger AJ. Radiological intervention of the hand and wrist. Br J Radiol. 2016;89(1057):20150373.
Huisstede BM, Gladdines S, Randsdorp MS, Koes BW. Effectiveness of conservative, surgical, and postsurgical interventions for trigger finger, Dupuytren disease, and De Quervain disease: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99:1635–49. pii: S0003-9993(17)31018-3.
Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound. 3rd ed. Chapter 5. Philadelphia: Elsevier; 2018.
Orlandi D, Corazza A, Silvestri E, Serafini G, Savarino EV, Garlaschi G, Mauri G, Cimmino MA, Sconfienza LM. Ultrasound-guided procedures around the wrist and hand: how to do. Eur J Radiol. 2014;83(7):1231–8.
Spinner DA, Rosado MI. Wrist and hand. In: Spinner D, Kirschner J, Herrera J, editors. Atlas of ultrasound guided musculoskeletal injections. Musculoskeletal Medicine. New York: Springer; 2014.
Specific procedures
Median Nerve
Cartwright MS, Hobson-Webb LD, Boon AJ, Alter KE, Hunt CH, Flores VH, Werner RA, Shook SJ, Thomas TD, Primack SJ, Walker FO, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine. Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diag- nosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2012;46(2):287–93.
Chen PC, Wang LY, Pong YP, Hsin YJ, Liaw MY, Chiang CW. Effectiveness of ultrasound-guided vs direct approach corticosteroid injections for carpal tunnel syndrome: a double-blind ran- domized controlled trial. J Rehabil Med. 2018;50(2):200–8.
Chopra A, Rowbotham EL, Grainger AJ. Radiological intervention of the hand and wrist. Br J Radiol. 2016;89(1057):20150373.
Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM, Gray H. Gray’s anatomy for students. 3rd. ed, international edition. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2015.
Lee JY, Park Y, Park KD, Lee JK, Lim OK. Effectiveness of ultrasound-guided carpal tunnel injec- tion using in-plane ulnar approach: a prospective, randomized, single-blinded study. Medicine (Baltimore). 2014;93(29):e350.
Spinner DA, Rosado MI. Wrist and hand. In: Spinner D, Kirschner J, Herrera J, editors. Atlas of ultrasound guided musculoskeletal injections. Musculoskeletal Medicine. New York: Springer; 2014.
De Quervain’s
Huisstede BM, Gladdines S, Randsdorp MS, Koes BW. Effectiveness of conservative, surgical, and postsurgical interventions for trigger finger, Dupuytren disease, and De Quervain disease:
a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99:1635–49. pii: S0003-9993(17)31018-3.
Kang JW, Park JW, Lee SH, Park JH, Han SB, Park SY, Jeong WK. Ultrasound-guided injection for De Quervain’s disease: accuracy and its influenceable anatomical variances in first extensor compartment of fresh cadaver wrists. J Orthop Sci. 2017;22(2):270–4.
Orlandi D, Corazza A, Silvestri E, Serafini G, Savarino EV, Garlaschi G, Mauri G, Cimmino MA, Sconfienza LM. Ultrasound-guided procedures around the wrist and hand: how to do. Eur J Radiol. 2014;83(7):1231–8.
Orlandi D, Corazza A, Fabbro E, Ferrero G, Sabino G, Serafini G, Silvestri E, Sconfienza LM. Ultrasound-guided percutaneous injection to treat de Quervain’s disease using three dif- ferent techniques: a randomized controlled trial. Eur Radiol. 2015;25(5):1512–9.
Trigger Finger
Mifune Y, Inui A, Sakata R, Harada Y, Takase F, Kurosaka M, Kokubu T. High-resolution ultra- sound in the diagnosis of trigger finger and evaluation of response to steroid injection. Skeletal Radiol. 2016;45(12):1661–7.
CMC
McCann PA, Wakeley CJ, Amirfeyz R. The effect of ultrasound guided steroid injection on pro- gression to surgery in thumb CMC arthritis. Hand Surg. 2014;19(1):49–52.
Neumann DA, Bielefeld T. The carpometacarpal joint of the thumb: stability, deformity, and thera- peutic intervention. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33(7):386–99.
Salini V, De Amicis D, Abate M, Natale MA, Di Iorio A. Ultrasound-guided hyaluronic acid injec- tion in carpometacarpal osteoarthritis: short-term results. Int J Immunopathol Pharmacol. 2009;22(2):455–60.
