Siêu âm can thiệp quản lý đau: dây thần kinh trên vai

Tác giả: Jay M. Shah, Zachary Pellis, and David Anthony Provenzano
Cập nhật: 11/12/2021

Jay M. Shah, Zachary Pellis, and David Anthony Provenzano

Giới thiệu

Giải phẫu

Dây thần kinh trên vai (SN) là một dây hỗn hợp cả cảm giác và vận động, có nguyên ủy ở thân trên của đám rối cánh tay (C5) và chi phối các cơ trên gai và dưới gai, ngoài ra còn cả các khớp cùng đòn và khớp ổ chảo – cánh tay (Bảng 2.1 và Hình. 2.1). Sau khi chui qua khuyết vai, dưới dây chằng vai ngang trên, dây thần kinh trên vai đi xuống dưới ra ngoài trong hố trên gai để đến bờ ngoài của gai vai. Sau đó dây này đi vòng qua khuyết gai vai – ổ chảo để xuống hố dưới gai, tại đây nó tách thành các nhánh tận vào cơ dưới gai.

Đông mạch trên vai phần lớn thường đi trên dây chằng này. Dây SN (có nguồn gốc từ rễ bụng của các dây thần kinh sống C4, C5, và C6 và thoát ra từ thân trên đám rối cánh tay) tạo ra sự chi phối 70% cảm giác khớp gai.

Sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng

Đau vai có thể có nguồn gốc từ nhiều cấu trúc (chóp xoay, khớp ổ chảo – cánh tay, etc.) do dây thần kinh trên vai chi phối (Bảng 2.2). Ngoài ra, bệnh lý thần kinh trên vai (SSN) có thể được xem như là một nguyên nhân gây đau vai và thấy ở những cá thể tham gia vào các hoạt động quá mức lặp lại nhiều lần. Cụ thể, đây là những vận động mà đặt lên vai một tải trọng đáng kể trong tư thế nâng hoặc dạng tay và xoay ngoài. Dây SN cũng có thể bị tổn thương ở các vị trí thường gặp gồm khuyết vai và khuyết gai – ổ chảo (Hình. 2.1). Nhiều test chẩn đoán có thể được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán tổn thương thần kinh trên vai (Bảng 2.3).

J. M. Shah

SamWell Institute of Pain Management, Woodbridge, NJ, USA

Z. Pellis · D. A. Provenzano (*)

Pain Diagnostics and Interventional Care, Sewickley, PA, USA

P. Peng et al. (eds.), Ultrasound for Interventional Pain Management, https://doi.org/10.1007/978-3-030-18371-4_4

Bảng 2.1 Giải phẫu dây thần kinh trên vai

Nguyên ủy	Một nhánh trực tiếp của thân trên đám rối thần kinh cánh tay (C4–6)
Đường đi	Xuyên qua sau cổ, dưới cơ thang, đi dưới dây chằng vai ngang để đến hố trên vai, chạy dọc gai vai và sau đó xuyên qua khuyết gai vai – ổ chảo
Phân bố cảm giác	Khớp ổ chảo cánh tay Khớp cùng đòn Túi hoạt dịch dưới mõm cùng vai Cảm giác da vùng vai trên ngoài
Chi phối vận động	Cơ trên gai: dạng cánh tay; đặc biệt là trong 20–30 độ ban đầu Cơ dưới gai: Xoay ngoài cánh tay

Hình. 2.1 Hình minh họa đường đi của dây trên vai. Đường đi kim được hướng dẫn dưới siêu âm để block dây TK dọc theo gai vai. (Reprinted with permission from Pain Diagnostics and Interventional Care. Artwork by Zachary Pellis)

Bảng 2.2 Chẩn đoán phân biệt đau vai liên quan đến dây trên vai

Các cấu trúc chi phối	Chẩn đoán phân biệt
Supraspinatus	Ganglion cyst at the suprascapular notch Direct compression Trauma Fracture callus
Infraspinatus	Ganglion cyst at the spinoglenoid notch Direct compression Trauma Fracture callus
Superior labrum	SLAP lesion (Superior labrum anterior-posterior tear) Labral cyst
Glenohumeral joint	Adhesive capsulitis and osteoarthritis Poststroke shoulder pain
Acromioclavicular joint	Dislocation Osteoarthritis

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý thần kinh dây trên vai

Khám thực thể	Teo các cơ trên gai và dưới gai Yếu các động tác dạng/xoay ngoài.
Siêu âm	Có thể thấy phù các cơ tương ứng hoặc chèn ép trực tiếp dây TK bởi 1 nang
Electrodiagnostic studies	EMG chỉ ra mất các sợi trục làm hạn chế sự phân bố của dây SN NCVs vận động chỉ ra giảm biên độ
MRI	Phù nề, teo cơ, hoặc thâm nhiễm mỡ các cơ trên gai và dưới gai

NCV Tốc độ dẫn truyền thần kinh, EMG điện cơ đồ

Lựa chọn bệnh nhân

Block dây thần kinh trên vai (SNB) được sử dụng để kiểm soát đau quanh và sau phẫu thuật. Block cũng có thể được sử dụng trong quản lý đau mạn và trong mục đích chẩn đoán đau vai. Pulsed radiofrequency dây thần kinh trên vai kèm theo liệu pháp sinh lý đã được chỉ ra là thúc đẩy hồi phục viêm bao khớp dính (adhesive capsulitis).

Mặt cắt siêu âm

Có hai cách tiếp cận hướng đến dây trên vai: kỹ thuật phía sau (xa) và kỹ thuật phía trước (gần). Tiếp cận phía sau hướng đến đích dây trên vai bởi vì nó đi trong hố trên vai trên gai vai (Hình. 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, và 2.5). Cách tiếp cận ít được sử

Hình. 2.2 Hình minh họa vị trí đầu dò đối với cách tiếp cận phía sau để block dây trên vai. (Reprinted with permission from Diagnostics and Interventional Care. Artwork by Zachary Pellis)

Hình. 2.3 Block dây trên gai dưới siêu âm bằng tiếp cận phía sau. Mũi tên chỉ gai vai. (Reprinted with permission from Pain Diagnostics and Interventional Care)

Hình. 2.4 Hình siêu âm chỉ động mạch trên vai ở nền của gai vai. (Reprinted with permission from Pain Diagnostics and Interventional Care)

Hình. 2.5 Hướng đi kim (các đầu mũi tên) cho cách tiếp cận từ phía sau. Kim đi theo hướng từ trong ra ngoài. (Reprinted with permission from Pain Diagnostics and Interventional Care)

dụng hơn là hướng đến đích dây thần kinh ở phía trước gần nguyên ủy của nó. Dây thần kinh bị block ở vùng trên đòn, nơi nó vượt qua dưới cơ vai móng. Chúng tôi chỉ mô tả cách tiếp cận ở phía sau.

Tư thế: ngồi với bàn tay đặt lên đùi hoặc bàn tay đặt bám vào vai bên đối diện

Cách khác, đặt bệnh nhân nằm sấp có miếng đệm dưới ngực

Đầu dò: Linear 8–13 MHz

Mặt cắt 1

Gai vai và mõm cùng đòn là các mốc giải phẫu chính (Hình. 22). Mặt cắt được thực hiện bằng đầu dò linear tần số cao, đặt theo mặt phẳng coronal trên hố trên gai và nghiêng nhẹ ra trước. Trong tư thế này, một mặt cắt ngang qua hố trên gai được quan sát thấy (Hình. 2.3).

Tiếp theo, vùng hố trên gai được xác định từ trong đến ngoài để tìm các ranh giới được tạo bởi gai vai.

Mặt cắt 2

Doppler (color hoặc power) được sử dụng để xác định các cấu trúc mạch máu (Hình. 2.4).

Thủ thuật

Kim: 22G 3.5 or 4 inch

Thuốc:

1 ml steroid preparation (e.g., 40 mg of triamcinolone or methylprednisolone)

2–4 ml thuốc gây tê tại chỗ

Mặt cắt siêu âm đầu tiên được thực hiện như mô tả ở trên. Đầu dò được di chuyển để quan sát hố trên gai. Xác định dây thần kinh trên vai tại nền của gai vai giữa khuyết vai và khuyết gai – ổ chảo. Trong một số trường hợp, không thể xác định dây thần kinh, và vùng dưới mạc trên gai ngay trên gai vai là đích đến.

Doppler được sử dụng để tìm các mạch máu, gồm động mạch và tĩnh mạch trên vai, không nằm trong đường đi kim.

Một kim 22-gauge được đi theo trục dọc của chùm siêu âm (trong mặt phẳng) và tới kim dưới toàn bộ trường quan sát cho đến khi đầu kim gần đến dây trên gai hoặc gai vai dưới mạc cơ trên gai (Hình. 2.5). Kim đi theo hướng từ trong ra ngoài. Bơm thuốc dưới lớp mạc xa của cơ trên gai.

Clinical Pearls

Đối với cách tiếp cận phía sau nên thực hiện nhiều mặt cắt khác ngoài mặt cắt coronal, bởi vì trong mặt phẳng ngang, các cấu trúc trong hố trên gai đều bị xóa mờ bởi gai vai.

Có hai cách tiếp cận đã mô tả trong y văn để thực hiện block dây thần kinh trên gai dưới siêu âm: kỹ thuật phía sau/xa và kỹ thuật trên đòn phía trước/gần.

Cơ thang và cơ trên gai sẽ dễ dàng quan sát dưới mô dưới da. Động mạch trên vai có thể được xác định bằng Doppler.

Đối với cách tiếp cận phía sau, gai vai là đích đến chứ không phải là khuyết vai.

Các biến chứng đối với các can thiệp dây thần kinh trên vai gồm tràn khí khoang màng phổi, chấn thương trực tiếp do kim đến các nhánh mạch máu thành kinh, tiêm vào mạch máu và nhiễm trùng. Gai vai đóng vai trò là một bờ xương an toàn khi thực hiện kỹ thuật tiêm này để tránh nguy cơ tràn khí màng phổi.

Nội dung