Đại cương
Siêu lọc chậm liên tục (Slow Continuous Ultrafiltration – SCUF) là một trong những kỹ thuật điều trị thay thế thận liên tục. Đây là một kỹ thuật đơn giản, an toàn, mang lại nhiều lợi ích cho công tác điều trị tích cực những người bệnh có thừa nước trầm trọng do những nguyên nhân khác nhau. Trong kỹ thuật này lượng nước được lấy ra khỏi cơ thể chỉ đơn thuần bằng cơ chế đối lưu dựa vào áp lực xuyên màng vì vậy lượng nước thừa được lấy ra là chủ yếu, có kéo theo các chất hòa tan trong nước mà trọng lượng phân tử nhỏ đủ để lọt qua lỗ màng lọc. Thông thường lượng nước chỉ lấy ra khoảng 4 – 5 lít/24 giờ và không cần phải truyền bù dịch thay thế.
Chỉ định
Thừa nước nhiều do suy thận hoặc hội chứng thận hư.
Thừa nước nhiều do suy tim nặng.
Thừa nước nhiều nhưng không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường, có nguy cơ biến chứng phù phổi cấp.
Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Chống chỉ định tương đối:
Rối loạn đông máu, đang có chảy máu.
Thiếu khối lượng dịch trong lòng mạch.
Huyết áp thấp do các nguyên nhân khác nhau.
Chuẩn bị
Người thực hiện
02 bác sĩ: 01 bác sĩ chuyên khoa làm chính và 01 bác sĩ phụ.
01 điều dưỡng chuyên khoa.
Phương tiện và vật tư tiêu hao
Máy để tiến hành siêu lọc chậm.
Bộ dây quả lọc: 01 bộ.
Catheter 2 nòng để lọc máu: 01 bộ hoặc kim luồn to (cỡ 17 – 15 G): 02 cái (nếu không có catheter).
Bộ dụng cụ đặt catheter: 01 bộ.
Natrichlorua 0,9% – 500 ml: 06 chai.
Heparin 25000 UI: 01 lọ.
Lidocain 2%: 02 ống.
Calci clorua 10%: 04 ống.
Methylprednisolon: 02 lọ.
Bơm 5ml: 05 cái.
Bơm 10ml: 04 cái.
Găng vô trùng: 04 đôi.
Găng khám: 04 đôi.
Săng vô trùng có lỗ: 02 cái.
Kim lấy thuốc: 05 cái.
Mũ khẩu trang: 03 bộ.
Áo mổ: 02 bộ.
Gạc tiểu phẫu N2: 04 gói.
Băng dính: 01 cuộn.
Betadin 10%: 01 lọ.
Dây truyền huyết thanh: 02 bộ.
Túi đựng dịch 2000 ml: 03 cái.
Bộ chống sốc.
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về quy trình kỹ thuật, mục đích, tai biến khi tiến hành kỹ thuật và ký giấy cam kết.
Đánh giá lâm sàng:
Chiều cao, cân nặng, nhiệt độ, mạch, huyết áp, tim mạch, hô hấp, tình trạng phù…
Đánh giá cận lâm sàng:
Công thức máu, nhóm máu.
Đông máu cơ bản.
Anti HIV, HBsAg, anti HCV.
Sinh hoá máu: ure, creatinin, glucose, protein, albumin, GOT, GPT, điện giải đồ, calci.
Tổng phân tích nước tiểu.
Hồ sơ, bệnh án.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ, bệnh án
Kiểm tra họ tên, tuổi người bệnh…
Kiểm tra, thăm khám người bệnh
Thực hiện kỹ thuật
Kỹ thuật nên được tiến hành ở phòng vô trùng, có đủ các trang thiết bị cấp cứu.
Người làm thủ thuật cần đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay theo quy trình, mặc áo mổ và đeo găng.
Đường vào mạch máu
Đặt catheter 2 nòng vào tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn.
Nếu không có catheter 2 nòng có thể sử dụng 2 kim luồn to: 01 kim đặt vào tĩnh mạch đùi để lấy máu ra và 1 kim đặt vào tĩnh mạch ở cẳng tay để trả máu về.
Chú ý: Cần thử test lidocain trước khi sử dụng để gây tê tại chỗ.
Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
Bước 1: Chuẩn bị máy.
Khởi động máy lọc máu, lắp màng lọc và hệ thống dây dẫn theo chỉ dẫn.
Đuổi khí bằng 2000 ml dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 1000 đơn vị/lít.
Kiểm tra hệ thống an toàn của máy: các khoá an toàn, đầu tiếp nối.
Cài đặt bước đầu các thông số: Bilan dịch, lượng lượng máu, thời gian tiến hành thủ thuật.
Bước 2: Kết nối hệ thống dây dẫn – quả lọc vào kim hoặc catheter trong lòng mạch tạo thành một hệ thống tuần hoàn khép kín.
Nối đường máu ra (nòng màu đỏ của catheter) với tuần hoàn ngoài cơ thể (đầu màu đỏ), bật bơm máu (tốc độ ban đầu khoảng 50 ml/phút), khi máu bắt đầu tới màng lọc thì bơm heparin liều ban đầu (2000 đơn vị), khi máu qua hết màng lọc thì dừng bơm, nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (đầu màu xanh) với đường máu trở về (màu xanh) của catheter.
Bước 3: Kiểm tra các thông số áp lực, điều chỉnh các thông số cài đặt ban đầu cho phù hợp với mục đích điều trị và tình trạng lâm sàng của người bệnh.
Tốc độ máu: tăng dần cho đến 80 – 100 ml/phút.
Nhiệt độ: 37oC.
Tốc độ siêu lọc trung bình 500 – 800 ml/ giờ.
Liều lượng heparin trung bình 500 đơn vị/giờ
Trung bình lấy ra khoảng 4 – 5 lít trong một kỳ lọc dài khoảng 6 – 8 giờ.
Bước 4: Kết thúc thủ thuật, dồn máu về khi hết thời gian siêu lọc. Nếu lưu catheter cần bơm rửa sạch hai nòng catheter bằng natrichlorua 0,9% và bơm vào mỗi bên nòng một lượng heparin đề phòng huyết khối gây tắc catheter, lượng heparin tuỳ thuộc vào từng loại catheter. Nếu sử dụng kim luồn thì rút kim sau khi kết thúc thủ thuật, băng ép chặt cầm máu.
Theo dõi
Theo dõi người bệnh: lập bảng theo dõi ý thức, mạch, điện tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), tình trạng hô hấp.
Các thông số máy: áp lực vào – ra, áp lực xuyên màng…
Ghi chép hồ sơ bệnh án hoặc phiếu theo dõi: Loại máy, đường vào mạch máu, loại quả lọc, thời gian lọc, liều chống đông, tốc độ rút máu, tổng lượng dịch rút ra; huyết áp trước, trong và sau lọc; xử trí bất thường (nếu có).
Sau buổi lọc: tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng chảy máu ít nhất 8 giờ tiếp theo.
Xét nghiệm sau thủ thuật: điện giải đồ, công thức máu, đông máu. Theo dõi tình trạng catheter nếu còn lưu catheter.
Tai biến và xử trí
Liên quan tới thủ thuật tạo đường vào mạch máu:
Tụ máu tại chỗ, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, chảy máu trung thất.
Cần phải hội chẩn chuyên khoa để xử trí.
Nhiễm trùng tại chỗ chọc và nhiễm trùng huyết:
Cần phải đảm bảo vô trùng khi tiến hành thủ thuật, có thể phải rút bỏ catheter, cấy máu, cấy chân catheter và cho kháng sinh (tốt nhất là theo kháng sinh đồ nếu có).
Tụt huyết áp do siêu lọc nhanh:
Giảm bớt tốc độ siêu lọc, có thể bù thêm dung dịch keo hoặc albumin nếu cần.
Biến chứng xuất huyết: có thể sử dụng chất trung hoà heparin (protamin sulphat).
Cần tìm nguyên nhân để xử trí.
Đông máu trong bộ dây và quả lọc:
Cần tính toán lại liều chống đông. Nếu cần thiết có thể xả dịch bằng natriclorua 0,9%; nếu đông máu nhiều phải dừng thủ thuật.
Tình trạng dị ứng hoặc sốc do dị ứng với dây hoặc màng lọc, hoặc dị ứng với huyết tương: sử dụng dimedrol, methylprednisolon… theo phác đồ.
Tài liệu tham khảo
Bộ Y tế (2011), “Lọc máu cấp cứu”, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện, tập II, Nhà xuất bản Y học, tr.609 – 612.
Robert M Winrow, Suhail Ahmad, “Continuous therapies”, Manual of clinical dialysis, Second edition, p.95-122.
