Đại cương
Kỹ thuật sinh thiết u phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính ngực là kỹ thuật sinh thiết bằng kim qua thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính ngực để sinh thiết các đám mờ ở phổi.
Chỉ định
Các tổn thương ở phổi, soi phế quản không thấy khối u trong lòng phế quản hoặc xét nghiệm giải phẫu bệnh của bệnh phẩm lấy được qua soi phế quản không có chẩn đoán xác định, hoặc người bệnh yếu không thăm dò chẩn đoán được bằng các phương pháp khác.
Chống chỉ định
Có rối loạn đông, cầm máu nặng không điều chỉnh được: số lượng tiểu cầu
Nghi tổn thương u mạch.
Có kén hơi ở vùng định chọc kim qua.
Đã cắt phổi bên đối diện.
Ho quá nhiều không cầm được.
Suy tim, rối loạn nhịp tim, suy hô hấp nặng, tình trạng huyết động không ổn định.
Người bệnh không hợp tác (chống chỉ định tương đối).
Có bệnh phổi tắc nghẽn vừa hoặc nặng (FEV1
Người bệnh thở máy.
Người bệnh không nằm được.
Người bệnh không đồng ý thực hiện kỹ thuật.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa được đào tạo và thực hiện được kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.
Điều dưỡng được được đào tạo và thực hiện được phụ kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.
Phương tiện
Thước đo góc có gắn niveau tự tạo.
Lá kim tiêm dùng để dán trên thành ngực vùng sinh thiết giúp xác định vị trí chọc của kim sinh thiết ở trên da.
Một bộ kim đồng trục Tru-cut cỡ 18 – 20G gồm: 1 kim dẫn đường, có ốc định vị và 1 kim cắt cỡ 18 – 20G.
Bơm tiêm 5ml, 20ml.
Lam kính.
Dung dịch cố định tiêu bản là cồn tuyệt đối.
Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết có dung dịch bảo quản là formon.
Thuốc sát trùng.
Thuốc tê: xylocain (Lidocain) 2% x 4 ống.
Atropin 1/4mg x 2 ống.
Thuốc và dụng cụ cấp cứu: Adrenalin 1mg, Methylprednisolon 40mg, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy. Máy chụp cắt lớp vi tính.
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về:
Mục đích của thủ thuật và các tai biến có thể gặp khi tiến hành sinh thiết.
Các lựa chọn khác nếu không đồng ý làm sinh thiết xuyên thành ngực.
Các bước tiến hành thủ thuật, những yêu cầu hợp tác của người bệnh ở mỗi bước tiến hành như nằm bất động, thở ra hết và nín thở khi chọc kim cũng như khi rút kim sinh thiết.
Ký cam đoan đồng ý sinh thiết.
Hồ sơ bệnh án
Bệnh án nội trú, với đủ kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang, phim X quang phổi, kết quả công thức máu, đông máu cơ bản, ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ
Đã có đủ các kết quả thăm dò cận lâm sàng như trong phần IV mục 4, cam kết của người bệnh (người nhà người bệnh).
Kiểm tra người bệnh
Khám sơ bộ lại người bệnh; đánh giá tình trạng huyết động, hô hấp, các rối loạn nhịp tim, khả năng hợp tác khi tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực.
Thực hiện kỹ thuật
Người bệnh được tiêm trước 2 ống Atropin (0,25mg) dưới da trước khi tiến hành 15 phút, với những người bệnh có lo lắng nhiều, không có biểu hiện suy hô hấp, có thể tiến hành tiêm bắp 1/2 ống Diazepam (10mg).
Xác định vị trí chọc kim:
Dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực để lựa chọn tư thế người bệnh khi tiến hành sinh thiết: nằm ngửa, sấp hoặc nghiêng tuỳ theo vị trí của tổn thương. Tuy nhiên, chủ yếu sử dụng tư thế nằm ngửa và nằm sấp, do ở tư thế này, người bệnh thường nằm yên, ít cử động trong khi thực hiện kỹ thuật. Người bệnh được đưa lên bàn chụp cắt lớp vi tính ngực, đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ toàn bộ phần ngực.
Trong suốt quá trình tiến hành từ khi chụp xác định vị trí đến khi sinh thiết người bệnh phải ở một tư thế.
Chụp 1 phim scanogram, xác định khu vực dự kiến sinh thiết. Di chuyển bàn chụp về giới hạn trên của khu vực dự kiến sinh thiết trên thành ngực của người bệnh.
Dán lá kim sao cho bờ trên của lá kim tiếp giáp với vạch đèn đỏ của máy chụp chụp cắt lớp vi tính.
Chụp cắt lớp vùng đã dán lá kim.
Quan sát kỹ toàn bộ các lớp cắt vừa chụp, đánh giá kỹ tổn thương về: kích thước, tỷ trọng, tương quan giải phẫu với các cơ quan trung thất, đặc biệt chú ý những liên quan giải phẫu ở đường chọc kim sinh thiết và hướng cắt của kim sinh thiết.
Sau khi đã chọn được lớp cắt dự kiến sinh thiết. Xác định điểm dự kiến chọc kim trên da ở lớp dự kiến sinh thiết dựa trên hình ảnh cản quang của lá kim trên thành ngực, sau đó đo khoảng cách từ mép ngoài của tổn thương đến điểm dự kiến chọc kim, đồng thời xác định góc chọc của kim sinh thiết là góc được tạo bởi đường chọc của kim dự kiến và mặt phẳng nằm ngang.
Dựa trên định vị của máy chụp chụp cắt lớp vi tính, xác định điểm chọc của kim sinh thiết trên da người bệnh.
Tiến hành chọc kim dẫn đường:
Sát trùng rộng vùng định chọc hai lần bằng cồn iod và lần thứ ba bằng cồn trắng 700. Trải săng có lỗ vô trùng lên ngực người bệnh để hở vùng sinh thiết.
Đặt ốc định vị trên kim dẫn đường ở vị trí sao cho khoảng cách từ đầu kim đến ốc định vị đúng bằng khoảng cách từ mép da đến bờ ngoài của tổn thương.
Gây tê từng lớp từ da đến lá thành màng phổi bằng xylocain 2% x 5ml với bơm và kim tiêm riêng, sau đó chờ khoảng 2 phút.
Dùng lưỡi dao mổ rạch một vết nhỏ dài khoảng 2mm qua da ở vị trí đã đánh dấu từ trước.
Chọc kim dẫn đường qua vị trí vừa rạch da, kim đi sát bờ trên xương sườn. Đưa kim đi sâu tới mức ốc định vị nằm sát trên mặt da.
Sau khi chọc kim chụp cắt lớp ngực lại để kiểm tra đầu kim.
Tiến hành cắt:
Khi đã chắc chắn kim dẫn đường đã vào đúng vị trí tổn thương, rút nòng của kim dẫn đường ra đồng thời đưa ngay kim cắt vào trong nòng của kim dẫn đường và tiến hành cắt để lấy bệnh phẩm. Sau khi rút kim sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đường thì phải lập tức đưa lại nòng của kim dẫn đường vào phần vỏ rỗng để tránh nguy cơ tràn khí màng phổi hoặc tắc mạch hơi.
Dùng một đầu kim nhỏ để lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi chỗ đựng bệnh phẩm ở đầu kim. Cho ngay bệnh phẩm vào lọ formon đã chuẩn bị sẵn.
Tiếp tục sinh thiết các mảnh bệnh phẩm khác theo trình tự như trên và theo nhiều hướng khác nhau.
Khi đã lấy đủ số mảnh bệnh phẩm cần thiết (4 – 6 mảnh) thì lắp một bơm tiêm 20ml vào đầu của kim dẫn đường để hút bệnh phẩm. Dặn người bệnh nín thở rồi rút nhanh kim dẫn đường vẫn gắn với bơm tiêm 20ml ra khỏi thành ngực.
Người phụ sát trùng rồi băng ép vị trí vừa chọc.
Bệnh phẩm mới hút được phết lên tiêu bản, nếu bệnh phẩm lọt vào trong bơm tiêm thì phải được lấy ra hết rồi phết lên lam kính, để khô tiêu bản rồi cố định bằng dung dịch cồn tuyệt đối.
Theo dõi
Sau thủ thuật người bệnh được chụp lại cắt lớp vi tính ngực (vài lớp vùng sinh thiết) để phát hiện sớm biến chứng tràn khí hay chảy máu màng phổi.
Theo dõi tình trạng người bệnh trong 24 giờ: toàn trạng, ho máu, khó thở…
Chụp lại phim X quang phổi thẳng sau 1 ngày để phát hiện biến chứng tràn khí màng phổi và chảy máu.
Tai biến và xử trí
Tràn khí màng phổi:
Tràn khí màng phổi ít: theo dõi, thở oxy…
Tràn khí màng phổi vừa: chọc hút khí bằng kim 18 gauge và bơm tiêm 50ml có khoá ba chạc.
Tràn khí màng phổi nhiều, hoặc tràn khí màng phổi có triệu chứng thì tiến hành mở màng phổi với ống dẫn lưu 28G, hút dẫn lưu kín.
Tràn máu màng phổi:
Thở oxy.
Mở màng phổi dẫn lưu.
Can thiệp ngoại khoa (nếu cần).
Nếu sau thủ thuật người bệnh có ho máu sẽ được xử trí tuỳ theo mức độ:
Ho máu ít (
Người bệnh nằm nghỉ tại giường, thở oxy, uống thuốc thuốc giảm ho (tecpin codein 2 viên).
Ho máu từ 20ml trở lên
Người bệnh nằm nghỉ tại giường, đầu thấp, mặt quay về một bên.
Thở oxy.
Tiêm dưới da Morphin 10mg x 1 ống.
Xét chỉ định truyền máu nếu cần.
Đặt nội khí quản thở máy nếu có biểu hiện của suy hô hấp.
Xét chỉ định nút động mạch phế quản nếu các biện pháp trên không kết quả.
Ghi chú
Kỹ thuật chỉ nên được tiến hành bởi các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính và ở bệnh viện đã triển khai phẫu thuật lồng ngực.
Tài liệu tham khảo
Bộ Y tế “Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập 1”. Nhà Xuất bản Y học (1999).
Bộ Y tế “Hướng dẫn điều trị tập 1”. Nhà xuất bản Y học (2005).
Ngô Quý Châu “Bệnh hô hấp”. Nhà Xuất bản Giáo dục Việt Nam (2012).
Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Đạt Anh “Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1”. Nhà Xuất bản Y học (2012).
Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa”. Nhà xuất bản Y học (2011).
Alfred P. Fishman, Jack A. Elias, Jay A. Fishman,”Pulmonary diseases and disorders”, 4th Mc Graw Hill company, 2008.
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci et al “Harrison’s principle of internal medicine” 18th edition Mc Graw Hill company, 2011.
Jonh F. Murray, Jay A. Nadel “Textbook of respiratory medicine 5th edition”, W.B Saunders company, 2010.
