SINH THIẾT U TRUNG THẤT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA MÁY CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
Đại cương
Kỹ thuật sinh thiết qua thành ngực bằng kim đã được thực hiện từ cuối thế kỷ XIX, thời gian đầu dùng để sinh thiết các đám mờ ở phổi dưới hướng dẫn của chụp hoặc chiếu X quang tim phổi.
Năm 1971, sự xuất hiện máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, tỷ trọng của khối u cần sinh thiết, bên cạnh đó còn xác định rõ những liên quan về giải phẫu với những cơ quan xung quanh, tình trạng xâm lấn của khối u, hạch rốn phổi, hạch trung thất, nhờ đó kỹ thuật được chỉ định phổ biến hơn.
Trong thời gian gần đây, rất nhiều bác sĩ bắt đầu tiến hành kỹ thuật sinh thiết, chọc hút u trung thất dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính và xem đây là một trong những tiếp cận quan trọng trong chẩn đoán các tổn thương trung thất.
Chỉ định
Các u, hạch trung thất.
Người bệnh đồng ý thực hiện thủ thuật.
Chống chỉ định
Người bệnh không đồng ý thực hiện kỹ thuật.
Có rối loạn đông máu nặng không điều chỉnh được: số lượng tiểu cầu
U, hạch trung thất bị các mạch máu, cấu trúc trung thất che khuất hoàn toàn.
Suy hô hấp, suy tim nặng, tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn nhịp tim nặng.
Người bệnh không nằm được.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa hô hấp đã làm thành thạo kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.
Điều dưỡng đã được đào tạo về phụ kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.
Phương tiện
Một bộ kim đồng trục Tru-cut cỡ 18 – 20G gồm: 1 kim dẫn đường dài 11cm, có ốc định vị và 1 kim cắt cỡ 18 – 20G dài 15cm.
Thước đo góc có gắn niveau tự tạo.
Lá kim tiêm dùng để dán trên thành ngực vùng sinh thiết giúp xác định vị trí chọc của kim sinh thiết ở trên da.
Bơm tiêm 5ml, 20ml.
Lam kính.
Dung dịch cố định tiêu bản là cồn tuyết đối.
Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết có dung dịch bảo quản là formon.
Thuốc sát trùng.
Thuốc tê: xylocain 2%.
Atropin 1/4mg x 2 ống.
Thuốc và dụng cụ cấp cứu.
Máy chụp cắt lớp vi tính.
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về:
Mục đích và các tai biến có thể gặp khi tiến hành sinh thiết.
Các lựa chọn khác nếu không đồng ý làm sinh thiết xuyên thành ngực.
Ký cam kết đồng ý sinh thiết xuyên thành ngực.
Bác sĩ giải thích rõ cho người bệnh các bước tiến hành thủ thuật, những yêu cầu hợp tác từ phía người bệnh ở mỗi bước như nằm bất động, thở ra hết và nín thở khi chọc kim cũng như khi rút kim sinh thiết.
Hồ sơ bệnh án
Bệnh án nội trú với đủ kết quả thăm dò cận lâm sàng: công thức máu, đông máu cơ bản, điện tim, chức năng hô hấp.
Phim X quang ngực, phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ
Đã có đủ các kết quả thăm dò cận lâm sàng như trong phần IV mục 4, cam kết của người bệnh (người nhà người bệnh).
Kiểm tra người bệnh
Khám sơ bộ lại người bệnh; đánh giá tình trạng huyết động, hô hấp, các rối loạn nhịp tim, khả năng hợp tác khi tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực.
Thực hiện kỹ thuật
Người bệnh được tiêm trước 2 ống atropin 0,25mg dưới da trước khi tiến hành 15 phút, với những người bệnh có lo lắng nhiều, không có biểu hiện suy hô hấp, có thể tiến hành tiêm bắp 1/2 ống seduxen 10mg.
Xác định vị trí chọc kim:
Dựa trên phim chụp CLVT, hoặc phim chụp X quang ngực để lựa chọn tư thế người bệnh khi tiến hành sinh thiết.
Tư thế người bệnh: nằm ngửa, sấp hoặc nghiêng tuỳ theo vị trí của tổn thương. Tuy nhiên, chủ yếu sử dụng tư thế nằm ngửa và nằm sấp, do ở tư thế này, người bệnh thường nằm yên, ít chuyển động trong khi thực hiện kỹ thuật sinh thiết, bên cạnh đó, tổn thương khi sinh thiết nằm ở trung thất, các hướng chọc chủ yếu từ phía trước và phía sau vào trung thất mà ít khi chọc xiên từ hai bên. Tư thế nằm nghiêng được sử dụng trong sinh thiết phổi, hoặc trong những trường hợp khối u trung thất khá lớn (ngay cả trong trường hợp này, tư thế nằm sấp và ngửa vẫn được lựa chọn nhiều hơn).
Người bệnh được đưa lên bàn chụp CLVT, đặt ở tư thế phù hợp, bộc lộ toàn bộ phần ngực.
Trong suốt quá trình tiến hành từ khi chụp xác định vị trí đến khi sinh thiết người bệnh phải hoàn toàn ở một tư thế.
Chụp 1 phim scanogram, xác định vị trí dự kiến sinh thiết. Di chuyển đường đánh dấu lớp cắt về giới hạn trên của vị trí dự kiến sinh thiết trên thành ngực của người bệnh.
Dán lá kim sao cho bờ trên của lá kim tiếp giáp với đường kẻ đỏ này.
Chụp cắt lớp khu vực đã dán lá kim.
Quan sát kỹ toàn bộ các lớp cắt vừa chụp, đánh giá kỹ tổn thương về kích thước, tỷ trọng, tương quan giải phẫu với các cơ quan trung thất, đặc biệt chú ý những liên quan giải phẫu ở đường chọc kim sinh thiết và hướng cắt của kim sinh thiết.
Sau khi đã chọn được lớp cắt dự kiến sinh thiết xuyên thành ngực. Xác định điểm dự kiến chọc kim trên da ở lớp dự kiến sinh thiết dựa trên hình ảnh cản quang của lá kim trên thành ngực, sau đó đo khoảng cách từ mép ngoài của tổn thương đến điểm dự kiến chọc kim, đồng thời xác định góc chọc của kim sinh thiết là góc được tạo bởi đường chọc của kim dự kiến và mặt phẳng nằm ngang.
Dựa trên định vị của máy chụp CLVT, xác định điểm chọc của kim sinh thiết trên da người bệnh.
Tiến hành chọc kim dẫn đường:
Sát trùng rộng vùng định chọc hai lần bằng cồn iod và lần thứ ba bằng cồn trắng 70%. Trải săng có lỗ vô trùng lên ngực người bệnh để hở vùng sinh thiết.
Đặt ốc định vị trên kim dẫn đường ở vị trí sao cho khoảng cách từ đầu kim đến ốc định vị đúng bằng khoảng cách từ mép da đến bờ ngoài của tổn thương.
Gây tê thấm lớp từ da đến lá thành màng phổi bằng xylocain 2%, sau đó chờ khoảng 2 phút.
Dùng lưỡi dao mổ rạch một vết nhỏ dài khoảng 2mm qua da ở vị trí đã đánh dấu từ trước.
Chọc kim dẫn đường qua vị trí vừa rạch da, kim đi sát bờ trên xương sườn, theo hướng tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc tương ứng góc đã xác định trên phim chụp CLVT. Luôn đối chiếu hướng chọc của kim với thước đo góc có gắn Niveau. Trong trường hợp chọc kim qua nhu mô phổi, dặn người bệnh thở ra rồi nín thở, lúc đó mới chọc kim qua lá tạng màng phổi vào vùng tổn thương. Đưa kim đi sâu tới mức ốc định vị nằm sát trên mặt da.
Sau khi chọc kim, chụp lại phim CLVT qua vùng vừa chọc kim để kiểm tra xem kim đã vào đúng tổn thương chưa.
Với những tổn thương ở vị trí khó như: tổn thương nhỏ, nằm sâu, có nhiều cấu trúc mạch máu, khí quản… trên đường chọc, cần chọc kim sâu chừng 2mm – 10mm, sau đó chụp lại CLVT, khi đã chắc chắn kim không có nguy cơ chọc vào các cấu trúc nguy hiểm của trung thất thì tiếp tục đưa kim tiến sâu thêm, trong trường hợp ngược lại, cần chỉnh lại hướng kim trước khi đưa kim tiến sâu đến tổn thương.
Khi đã thấy rõ hình ảnh đầu kim sinh thiết nằm trong tổn thương cần sinh thiết trên phim chụp CLVT thì tiến hành sinh thiết. Trường hợp kim sinh thiết chưa tới đúng vị trí tổn thương thì cần điều chỉnh lại hướng chọc của kim.
Tiến hành cắt:
Khi kim dẫn đường đã vào đúng vị trí tổn thương, rút nòng của kim dẫn đường ra đồng thời đưa ngay kim cắt đã chuẩn bị sẵn vào trong nòng của kim dẫn đường và tiến hành cắt để lấy bệnh phẩm. Sau khi rút kim sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đường thì phải lập tức đưa lại nòng của kim dẫn đường vào phần vỏ rỗng để tránh nguy cơ tràn khí màng phổi hoặc tắc mạch hơi.
Dùng một đầu kim nhỏ để lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi chỗ đựng bệnh phẩm ở đầu kim. Cho ngay bệnh phẩm vào lọ formon đã chuẩn bị sẵn.
Tiếp tục sinh thiết các mảnh bệnh phẩm khác theo trình tự như trên nhưng theo nhiều hướng khác nhau.
Khi đã lấy đủ số mảnh bệnh phẩm cần thiết (4 – 6 mảnh) thì lắp một bơm tiêm 20ml vào đầu của kim dẫn đường để hút bệnh phẩm. Dặn người bệnh nín thở rồi rút nhanh kim dẫn đường vẫn gắn với bơm tiêm 20ml ra khỏi thành ngực.
Người phụ sát trùng rồi băng ép vị trí vừa chọc.
Bệnh phẩm mới hút được phết lên tiêu bản, nếu bệnh phẩm lọt vào trong bơm tiêm thì phải được lấy ra hết rồi phết lên lam kính, để khô tiêu bản rồi cố định bằng dung dịch cồn tuyệt đối.
Theo dõi
Sau thủ thuật người bệnh được chụp ngay vài lớp CLVT để phát hiện sớm biến chứng tràn khí hay chảy máu màng phổi.
Theo dõi toàn trạng, tình trạng đau ngực, khó thở, ho máu trong 24 giờ.
Chụp lại phim X quang phổi thẳng sau 1 ngày để kiểm tra tình trạng tràn khí màng phổi và chảy máu.
Tai biến và xử trí
Nếu sau sinh thiết có biểu hiện của tràn khí màng phổi nhiều, hoặc tràn khí màng phổi có triệu chứng
Tiến hành hút khí bằng kim 18 gauge và bơm tiêm 50ml có khoá ba chạc. Nếu không kết quả tiến hành mở màng phổi với ống dẫn lưu 18-28G, hút dẫn lưu kín. Kết hợp với cho người bệnh thở oxy.
Nếu sau thủ thuật xuất hiện tràn máu màng phổi:
Thở oxy.
Mở màng phổi dẫn lưu.
Xét chỉ định nội soi lồng ngực, hoặc phẫu thuật lồng ngực cấp cứu khi thấy máu liên tục ra qua dẫn lưu, với lượng > 700ml/24giờ.
Nếu sau thủ thuật người bệnh có ho máu sẽ được xử trí tuỳ theo mức độ:
Ho máu ít (
Người bệnh nằm nghỉ tại giường, thở oxy, uống thuốc thuốc giảm ho (tecpin codein 2 viên).
Ho máu từ 20ml trở lên:
Người bệnh nằm nghỉ tại giường, đầu thấp, mặt quay về một bên.
Thở oxy.
Tiêm dưới da Morphin 10mg x 1 ống. Xét chỉ định truyền máu nếu cần.
Đặt nội khí quản thở máy nếu có biểu hiện của suy hô hấp.
Xét chỉ định nút động mạch phế quản nếu các biện pháp trên không kết quả.
Ghi chú
Kỹ thuật chỉ nên được tiến hành bởi các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính và ở bệnh viện đã triển khai phẫu thuật lồng ngực.
Tài liệu tham khảo
Bộ Y tế “Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập 1”. Nhà Xuất bản Y học (2007).
Fink I., Gamsu G., Harter L.P. (1982). “CT-guided aspiration biopsy of the thorax”. J. Comput. Assist. Tomogr. 6, P: 958.
Gupta S, Seaberg K, Wallace M.J, Madoff D.C, Morello F.A, Ahrar K, Murthy R, Hicks M.E. (2005). “Imaging-guided percutaneous biopsy of mediastinal lesions: Different approaches and anatomic considerations”. RadioGraphics 2005; 25:763-788.
Lindgren. P.J. (1982) “Percutanous needle biopsy”. Acta Radiologica Diagnosis, 23, 6, P: 486-88.
Loud M.T.C. (1998) “Should cutting needles replace needle aspiration of lung lesions?” Radiology, 208, P:569.
