CPAP là áp dụng áp lực đường thở dương liên tục trong suốt chu kỳ hô hấp ở bệnh nhân thở tự nhiên. Phế nang giống như quả bong bóng: khi nó nhỏ, cần rất nhiều công để thổi nó lên, và (đặc biệt là khi nhỏ) nó có xu hướng xẹp xuống. Điều này xảy ra, phế nang sẽ sụp đổ vào cuối mỗi nhịp thở, cần rất nhiều công sức để tái bơm phồng chúng với mỗi nhịp thở. Ngoài ra, một số phế nang sẽ không bơm phồng lên với nhịp thở nhỏ hơn, dẫn đến sự không phù hợp V:Q, và thiếu oxy máu.
Hai tiến trình giúp khắc phục những vấn đề này:
Phế nang sản xuất chất hoạt động bề mặt (surfactant) – chất làm giảm áp lực bề mặt của thành phế nang. Hiệu ứng này tăng khi kích thước phế nang giảm. Tuy nhiên, trong phổi bị viêm gây tổn thương phế nang, gây ra protein có khả năng rò rỉ vào phế nang, và ngăn cản chúng tạo ra chất hoạt động bề mặt.
Đóng cửa một phần của thanh quản (khép dây thanh âm) ở phần cuối của thì thở ra làm “bẫy” một số không khí trong phổi, và giữ áp lực trong đường hô hấp khoảng 3-5 cm H2O lớn hơn áp lực khí quyển.
Áp lực dương tính này trong phế nang vào cuối thời gian thở ra được gọi là “Áp lực lực dương cuối kỳ thở ra” hoặc PEEP, và giúp giữ phế nang mở. Đặt ống nội khí quản giữ cho thanh quản và dây thanh âm luôn mở, vì vậy PEEP bị mất và phế nang có xu hướng sụp đổ trừ khi chúng ta áp dụng PEEP ngoài.
Khi phế nang xẹp, thông khí cục bộ giảm trong khi tưới máu cục bộ có thể được duy trì – kết quả V:Q không phù hợp gây ra tình trạng thiếu oxy máu. Điều này có thể cải thiện một phần bằng cách tăng áp lực đường thở với một “áp lực phụ” liên tục trong suốt chu trình hô hấp. Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) làm tăng FRC, giảm không phù hợp V:Q, và cải thiện oxy hóa. Công thở có thể được giảm bớt bằng cách duy trì độ chênh lệch miệng-đến-phế nang, và bằng cách giúp giữ cho phế nang mở. Ngoài ra CPAP có tác dụng tim mạch làm giảm tiền tải của tim và giảm hậu tải tâm thất trái bằng cách giảm áp lực xuyên thành thất trái. Những tác dụng này có lợi ở bệnh nhân phù phổi do tim.
Do đó, các biện pháp “thành công” trong việc sử dụng CPAP là:
Cải thiện kiểu thở (do cải thiện oxy hóa và giảm công thở do giảm khó thở).
Cải thiện oxy hóa.
Để làm việc, CPAP cần:
Một hệ thống kín. Vì vậy, mặt nạ phải khít và không bị rò rỉ.
Mặt nạ mặt và mặt nạ mũi đều được sử dụng. Bệnh nhân thường thích dùng mặt nạ mũi (nasal mask), nhưng phải ngậm kín miệng, vì áp lực đường thở dương bị mất mỗi khi miệng mở. Ở hầu hết bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính, mặt nạ toàn mặt (full face mask) là một lựa chọn phù hợp hơn. Mặt nạ thường được làm từ vật liệu không gây kích ứng như cao su silicon, và có khoảng chết tối thiểu và bóng đệm mềm (thường là có thể bơm phồng lên được) để làm khít với da. Tất cả các mặt nạ đều gây áp lực lên cầu mũi và có thể gây loét. Hệ thống “nón trùm cả đầu” (helmet) tránh được vấn đề này.
Một luồng khí liên tục với lưu lượng vượt quá lưu lượng hít vào đỉnh ở tất cả thời gian. Nếu không, áp lực trong hệ thống sẽ giảm xuống trong thì hít vào.
Một hệ thống làm ẩm khí được cung cấp, nếu sử dụng trong thời gian dài.
Một van ở cung lượng của hệ thống, duy trì áp lực được xác định trước (thường là 5, 7,5 hoặc 10 cmH2O).
Tuy nhiên CPAP có thể được cung cấp bằng cách sử dụng một loạt các máy thiwr thông thường ICU sử dụng phương thức không xâm lấn (Hình 7, dưới đây).
Một số bệnh nhân không phù hợp với việc sử dụng mặt nạ CPAP, có lẽ do kích động hoặc hình dạng khuôn mặt (hô hoặc móm có thể khó áp dụng mặt nạ). Râu trên mặt có thể là một vấn đề – có thể giải quyết bằng cách cạo râu (với sự đồng ý).
Khi áp dụng mặt nạ, có thể hữu ích khi trước tiên cho phép bệnh nhân tự giữ nó, vì nhiều bệnh nhân có thể cảm thấy ngột ngạt. Mặt nạ sau đó được giữ trên mặt bằng dây nịt đi qua phía sau đầu.
Khi thắt chặt dây đai, điều quan trọng là phải cân bằng giữa việc mặt nạ lỏng lẻo và bị rò rỉ lớn với việc làm cho thật kín và nó gây khó chịu. FiO2 ban đầu được chọn thường cao hơn một chút so với bệnh nhân nhận được trước khi áp dụng CPAP. Sau đó nó được điều chỉnh để đạt được SaO2 yêu cầu.
Không phải mọi bệnh nhân thiếu oxy đều hưởng lợi từ CPAP. Ví dụ, trong bệnh hen suyễn đơn giản, thiếu oxy máu là do bít tắc các đường hô hấp nhỏ với đờm đặc. CPAP nói chung sẽ không giải quyết những vấn đề này, cản trở việc làm ẩm và sử dụng máy phun khí dung, và cũng có thể làm trầm trọng thêm do làm quá căng các đơn vị phổi khác. “Phổi bị cứng hoặc bị chặn” (‘Solid or blocked lung’) (ví dụ: đông đặc của thùy phổi do khối u hoặc viêm phổi) có thể có ít lợi ích, vì phế nang không thể ‘mở cửa trở lại’. Trong hoàn cảnh như vậy, việc áp dụng CPAP có thể gây ra tình trạng căng thẳng và có lợi thế hạn chế. Một số bệnh nhân COPD có thể có lợi ích – nhưng những người khác có thể bị căng chướng quá mức các đơn vị phổi, và do đó làm trầm trọng thêm tình trạng thông khí. Tuy nhiên, điều này thường rất khó dự đoán – và một thử nghiệm điều trị thường được bảo đảm: chỉ 30-40% “bệnh nhân thiếu oxy máu nói chung” cuối cùng sẽ phải đặt nội khí quản nếu họ thử dùng CPAP hoặc NIV (chương 7 và 8).
CPAP có thể cải thiện quá trình oxy hóa và vai trò chính của nó là do suy hô hấp loại I (hypoxaemic). Tuy nhiên, CPAP cũng có thể nong cho đường hô hấp trên mở ở những bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, do đó ngăn ngừa sự xuất hiện của sự mất độ bão hòa về đêm (nocturnal desaturation) và tăng CO2 máu (hypercarbia). Trong các điều kiện khác, quá trình huy động phế nang có thể làm tăng thể tích khí lưu thông và thể tích phút, và do đó làm giảm nồng độ CO2. Điều này có thể đúng với phù phổi cấp, khi tình trạng tăng VD/VT có thể làm giảm sự thông khí phế nang, và mệt mỏi cơ bắp hô hấp và sự tắc nghẽn có thể làm cho CO2 tăng lên. ABG hữu ích để đánh giá những thay đổi về oxy hóa và thanh thải CO2. Một CO2 tăng có thể cho thấy hiện tượng căng phế nang quá mức hoặc tình trạng mệt mỏi và người bệnh cần thiết phải được hỗ trợ máy thở không xâm lấn (chương 8) hoặc thông khí cơ học.
Biến chứng của CPAP
CPAP nói chung là an toàn. Biến chứng không thường xuyên bao gồm hoại tử da do chèn ép, đặc biệt là cầu mũi. Ứng dụng sớm của băng keo (hoặc tương tự) có thể giúp tránh điều này. Dưới áp lực, không khí có thể bị nuốt vào, và căng chướng dạ dày không phải là hiếm. Điều này có thể gây khó chịu, trong khi kết quả đẩy ngược cơ hoành lên có thể gây xẹp phổi vùng đáy. Nếu sử dụng CPAP kéo dài, việc sử dụng song song ống mũi dạ dày có thể được xem xét – mặc dù điều này thực tế có thể làm trầm trọng thêm tình trạng căng chướng dạ dày do ống thống làm mở cơ tâm vị. Rò rỉ không khí phía trên có thể dẫn đến kích thích giác mạc/kết mạc. Tồi tệ nhất là gây loét giác mạc. Điều này có khả năng nghiêm trọng – vì vậy việc chăm sóc phải được thực hiện để tránh bị ‘rò rỉ lên trên’ đáng kể. Pneumothorax hiếm khi có thể làm phức tạp ở những bệnh nhân có nguy cơ (ví dụ như chấn thương, COPD).
