Việc cai máy sớm giúp ngăn ngừa các đợt viêm phổi do máy thở kết hợp, mất trương lực cơ hô hấp, và các biến chứng của thông khí kéo dài và đặt nội khí quản. Nhiều phương pháp có thể được sử dụng, nhưng tất cả đều liên quan đến việc đánh giá đáp ứng với sự giảm hỗ trợ, và tăng công thông khí của bệnh nhân. Nói chung, sẽ chuyển dần bệnh nhân từ thông khí bắt buộc có kiểm soát sang hỗ trợ áp lực và có thể cho CPAP. Một số bệnh nhân sẽ cai máy nhanh chóng và sẽ qua một thử nghiệm thở tự nhiên (SBT, spontaneous breathing trial) ngay lập tức trong khi ở những người khác cần giảm dần sự hỗ trợ dần dần. Cai máy này có thể liên tục, hoặc có thể kéo dài thời gian hỗ trợ giảm trong các block, với sự hỗ trợ tăng lên giữa (chủ yếu vào ban đêm). Hầu hết các yêu cầu tham gia chủ động từ bệnh nhân, và kết quả làm cho nhu cầu chuyển hóa tăng lên.
Ví dụ về kế hoạch cai máy cho bệnh nhân mở khí quản
|
NGÀY 1 |
PS 8 cmH2O 08:00-22:00 3 x 30-60 phút thở oxy qua mask thời gian trong ngày Xả bóng chèn với van nói (hình 27) PS 14 cmH2O 23:00-08:00 |
|
NGÀY 2 |
PS 8 cmH2O 08:00-24:00 3 x 2 giờ thở oxy qua mask thời gian trong ngày Xả bóng chèn với van nói PS 12 cmH2O 24:00-08:00 |
|
NGÀY 3 |
Thở oxy qua mask thời gian trong ngày 08:00-20:00 với van xả và van nói PS 8 cmH2O 20:00-08:00 |
|
NGÀY 4 |
Thở oxy qua mask cho 24 giờ mỗi ngày với Xả bóng chèn với van nói |
|
NGÀY 5 |
Đánh giá rút ống mở khí quản |
|
Sự tiến triển hàng ngày sẽ thay đổi tùy từng bệnh nhân và khoảng thời gian ngưng thông khí cần được đánh giá trên cơ sở cá nhân |
|
Đánh giá sự sẳn sàng để cai máy
Một số thông số sinh lý chủ quan và khách quan có thể được sử dụng để đánh giá sự sẵn sàng cho cai máy. Bệnh nhân cần được đánh giá hàng ngày theo những điều sau đây:
Đánh giá lâm sàng
Ho đầy đủ
Không có các chất tiết đường hô hấp quá mức
Hồi phục giai đoạn cấp của bệnh mà bệnh nhân đặt nội khí quản
Đo đạc khách quan
Ổn định lâm sàng
Ổn định huyết động học (nghĩa là nhịp tim
Trạng thái chuyển hóa ổn định
Oxy hóa đầy đủ
SatO2 > 90% trên FiO2 ≤ 0.5 (hoặc PaO2/FiO2 ≥ 20 kPa)
PEEP ≤ 8 cmH2O
Đầy đủ chức năng phổi
RR ≤ 35 nhịp thở/phút
Áp lực hít vào tối đa ≤ -20 – -25 cmH2O
Thể tích khí lưu thông (TV) > 5 mL/kg
Dung tích sống (VC) > 10 mL/kg
RR/TV
Không có nhiễm toan đường hô hấp đáng kể
Tư vấn đầy đủ
Không có thuốc an thần hoặc tư vấn đầy đủ về an thần (hoặc thần kinh bệnh nhân ổn định)
Những yếu tố dự báo về thành công cai máy có thể không nhất thiết phải có mặt đồng thời; nó chỉ đơn thuần là một hướng dẫn mà các quyết định lâm sàng có thể được thực hiện, chứ không phải là các tiêu chuẩn nghiêm ngặt để cai máy. Nói chung một bệnh nhân không sốt, cảnh giác và huyết động ổn định, có mức oxy hóa chấp nhận trong khi thở ≤ 50% O2 với mức tối thiểu của PEEP áp dụng, là một ứng cử viên thích hợp cho một thử nghiệm thở tự nhiên.
Đánh giá tính sẳn sàng cho rút ống
Ngưng an thần sớm và đều đặn là bắt buộc để tránh tích lũy thuốc an thần, và để cho phép đánh giá sẳn sàng cai máy. Điều này có thể được kết hợp (nếu thích hợp) với ‘thử nghiệm thở tự nhiên’ (SBT) – một thử nghiệm khả năng thở của bệnh nhân mà không cần hỗ trợ thông khí đáng kể. Hỗ trợ hô hấp của bệnh nhân được giảm trong một thời gian ngắn và được theo dõi chặt chẽ trong thời gian dùng thử này. Việc rút ống thành công được dự đoán nếu bệnh nhân dung nạp thử nghiệm thở tự nhiên. Các nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng chỉ có 13% bệnh nhân được rút ống sau các thử nghiệm thở tự nhiên thành công cần tái đặt lại nội khí quản. Ở những bệnh nhân được rút ống mà không có các thử nghiệm thở tự nhiên, tỷ lệ thất bại là khoảng 40%. Trong SBT, hỗ trợ áp lực thấp (≤7 cmH2O) hoặc áp lực dương liên tục (CPAP) hoặc thông khí tự nhiên không được hỗ trợ với một ống T có thể được sử dụng cho hiệu quả tương tự. Gần đây hơn, máy thở đã được sản xuất với các cài đặt bù ống tự động (ATC, Automatic Tube Compensation), cho phép biết áp lực chính xác được cung cấp để khắc phục sức cản nội sinh của ống nội khí quản. Điều này cũng đã được chứng minh là ít nhất cũng hiệu quả như PSV thấp trong các thử nghiệm thở tự nhiên. Bệnh nhân có thể được thử nghiệm từ 30 phút đến 120 phút mỗi lần. Các nghiên cứu về thời gian tối ưu của các thử nghiệm thở tự nhiên đã cho thấy các khoảng thời gian có thể tương tự nhau về kết cục.
Điều kiện để vượt qua hoặc thất bại SBT, bao gồm đầy đủ về trao đổi khí, ổn định huyết động học và bệnh nhân thoải mái. Nếu các dấu hiệu sau đây có mặt, bệnh nhân nên được coi là đã thất bại trong SBT:
Đánh giá lâm sàng và các chỉ số chủ quan
Kích động và lo âu
Trạng thái tinh thần lú lẫn
Vã mồ hôi
Tím tái
Bằng chứng về tăng nỗ lực
Tăng cường hoạt động cơ hô hấp phụ
Dấu hiệu rối loạn hô hấp trên khuôn mặt
Khó thở
Đo đạc khách quan
PaO2 ≤ 6.67–8 kPa trên FiO2 ≥ 0.5 hoặc SaO2
PaCO2 > 6,67 kPa hoặc tăng PaCO2 > 1,07 kPa
pH
RR/TV > 105 nhịp thở/phút/L
RR > 35 nhịp/phút hoặc tăng ≥ 50%
HR> 140 nhịp/phút hoặc tăng ≥ 20%
HA tâm thu > 180 mmHg hoặc tăng ≥ 20%
Huyết áp tâm thu
loạn nhịp tim
Sau đây là một giao thức được đề xuất để tiến hành thử nghiệm thở tự nhiên
Giảm/ngừng thuốc an thần để bệnh nhân thở tự nhiên.
Giảm hỗ trợ thông khí cho ATC (nếu có) trong 30 phút.
Ngừng thử nghiệm ngay sau khi bất kỳ điều kiện nào trên đây xuất hiện.
Nếu bệnh nhân dung nạp thành công 30 phút, hãy xem xét rút ống hoặc xem xét kéo dài thời gian dùng thử đến 120 phút.
Nếu bệnh nhân không tiếp tục thử, tiếp tục các cài đặt thông khí cơ học trước đó và dần dần rút hỗ trợ thông khí (ví dụ: giảm nhẹ FiO2, PS hoặc PEEP).
Lặp lại thử nghiệm vào ngày hôm sau.
Chỉ số thở nhanh nông
Thở nhanh và nông thường gặp ở những bệnh nhân không dung nạp nhịp thở tự nhiên. Chỉ số thở nhanh nông là tỷ số giữa tần số thở (mỗi phút) với thể tích khí lưu thông tính bằng lít (RR/Vt). Các giá trị bình thường là 20-40. Chỉ số trên 100 thường được tìm thấy ở những bệnh nhân không dung nạp nhịp thở tự nhiên. Nghiên cứu ban đầu về giá trị tiên đoán của tỷ lệ RR/Vt cho thấy 95% bệnh nhân có tỷ lệ RR/Vt trên 105 thất bại với cai thở máy và 80% bệnh nhân có tỷ lệ RR/Vt dưới 105 được cai máy thành công. Do đó, kết quả của nghiên cứu này cài đặt tỷ lệ RR/Vt ngưỡng xấp xỉ 100 để dự đoán thành công hoặc thất bại trong việc tiếp tục thở tự nhiên. Tuy nhiên, trong khi hữu ích, các giá trị tiên đoán dương và âm liên kết với các hình ảnh như vậy là thấp, và do đó đánh giá như vậy không nên được sử dụng như một yếu tố duy nhất tiên đoán khả năng thành công hay thất bại.
Khó khăn trong cai máy
Nếu bệnh nhân được thông khí trong một thời gian dài, thông thường sẽ giảm dần mức hỗ trợ thông khí (qua nhiều ngày hoặc thậm chí vài tuần) khi trao đổi khí cải thiện và để ‘đào tạo lại các cơ hô hấp’. Đi ra khỏi máy thở rất dễ dàng nếu bệnh nhân tỉnh táo, ý thức và có động lực, có khả năng hô hấp tốt, có thể bảo vệ đường hô hấp, có công thở chậm (độ giãn nở phổi tốt, không tắc nghẽn đường thở) dễ dàng khớp với cơ hô hấp (mạnh mẽ, có sức chịu đựng), và với dự trữ tim mạch tốt để đối phó với công thở bổ sung được áp đặt. Không có được ‘một người nào đó ra khỏi máy thở’ (hoặc tiến bộ theo hướng này) là ‘thất bại với cai máy’ – và – gợi ý một vấn đề với một hoặc nhiều thông số này.
Đau và não
Giảm đau không đầy đủ sẽ cản trở cai máy, nếu nhịp thở tự gây đau.
Quá an thần gây thiếu động lực và sự tham gia
Phiền muộn
Kiểm soát trung tâm hô hấp kém có thể phát sinh từ:
o Quá cao FiO2 ở những người thường phụ thuộc vào thông khí thiếu oxy o Nhiễm kiềm (bạn có thông khí quá mức cho bệnh nhân không?) o Quá nhiều thuốc an thần (đặc biệt là với opioid)
Hiếm khi, tổn thương não có thể làm giảm điều khiển trung khu hô hấp, hoặc co giật cận lâm sàng hoặc ngưng thuốc phiện nhanh chóng có thể cản trở cai máy. Tâm trạng kém và lo âu cũng có thể làm chậm sự cai máy.
Cơ hô hấp yếu
Điểm yếu cơ đặc biệt có thể là do tổn thương dây thần kinh (ví dụ như liệt dây thần kinh hoành ở những người mắc bệnh phổi hoặc trung thất/phẫu thuật ngực).
Mất thể tích cơ bắp tổng quát có thể phát sinh từ:
Quyết định
Dị hóa hoặc dinh dưỡng kém
Bệnh lý thần kinh căn bệnh nghiêm trọng
Đánh giá thể tích cơ bắp trong tất cả các nhóm, cũng như trương lực, sức mạnh và phản xạ. EMG và các nghiên cứu dẫn truyền thần kinh có thể giúp chẩn đoán bệnh cơ do thần kinh, nhưng dữ liệu thu được là tốt nhất sau 3 tuần.
Suy nhược cơ bắp tổng quát cũng có thể là do:
Thuốc như steroid
Các bất thường về chuyển hóa (ví dụ: phosphate thấp hoặc kali thấp)
Tăng công thở
Giảm độ giãn nở ngực từ các yếu tố ngoài phổi:
Cổ trướng/béo phì. Xem xét chọc dò/dẫn lưu cổ trướng. Giữ cho bệnh nhân ‘ngồi dậy’
Chấn thương cột sống, hoặc phẫu thuật ngực làm giảm chuyển động của xương sườn
Bệnh màng phổi – Đây là kết quả phổ biến nhất của sự tích tụ dịch tràn dịch màng phổi. Chọc dò và dẫn lưu khi cần thiết, nhưng lưu ý rằng sự tích lũy lại sẽ xảy ra nếu bệnh nhân vẫn quá tải nước toàn cơ thể.
Hẹp đường hô hấp lớn do tăng tiết đờm đặc, hẹp khí quản, nhuyễn hóa khí phế quản (đặt nội khí quản dài có thể gây ra đường hô hấp “mềm”), béo phì (cổ mỡ làm xẹp đường thở), mô hạt khí quản. Nội soi phế quản có thể giúp đỡ. Nếu nghi ngờ, hãy tìm kiếm lời khuyên của chuyên gia ‘tai mũi họng’.
Đường hô hấp nhỏ hẹp do hen suyễn hoặc đờm
Xẹp phổi hoặc xẹp phổi thùy có thể cản trở cai máy
Nhiễm trùng ngực liên tục hoặc tái phát
Bẫy khí
Bệnh tim
Suy tim có thể xảy ra khi nhu cầu về tim hoạt động vượt quá khả năng đáp ứng.
Với tâm thất kém, sự kích động trong khi cai máy có thể làm tăng hậu tải. Huyết áp sau đó tăng lên, với sự gia tăng áp lực nhĩ trái và phù phổi sau đó.
Điều tương tự cũng có thể áp dụng nếu có hở 2 lá: điều này có thể tồi tệ hơn đáng kể (hoặc thậm chí mới xuất hiện) nếu sau khi hậu tải tăng.
Suy tim do thiếu máu cục bộ cũng có thể xảy ra trong khi cai máy.
Một mẹo hữu ích – Nhược giáp có thể tiết lộ chính nó trong bệnh nặng, và không chỉ làm giảm điều khiển trung tâm hô hấp, nhưng còn làm giảm hiệu suất cơ tim và cơ xương.
Bệnh cấp tính có thể làm cho việc giải thích các xét nghiệm chức năng tuyến giáp khó khăn (‘hội chứng tuyến giáp bình thường bệnh’ – sick euthyroid syndrome, hoặc sử dụng Amiodarone). Đôi khi, cần đo T3 tự do ngoài TSH và T4.
Mức độ hỗ trợ thông khí cần thiết trong quá trình cai máy có thể được đánh giá từ ABG (tăng CO2 gợi ý ‘mệt mỏi’) và từ các thông số lâm sàng (phập phồng cánh mũi và sử dụng các cơ phụ trợ gợi ý công thông khí cao). Trong một bệnh nhân mệt mỏi, chúng ta có thể quan sát thấy thở nhanh nông với tần số thở nhanh và thể tích khí lưu thông nhỏ hơn. Sức mạnh cơ bắp cũng phải được đánh giá: bệnh cơ bản quan trọng không chỉ ảnh hưởng đến các nhóm cơ ngoại vi mà còn ảnh hưởng đến các cơ hô hấp.
Như vậy, việc đánh giá sức mạnh cơ ngoại vi có thể cung cấp một cái nhìn sâu sắc về cách bệnh nhân có thể được cai máy nhanh. Tương tự như vậy, quá trình cai máy cần được cân bằng với nhu cầu chuyển hóa tăng lên gây ra bởi sự phục hồi và tăng cường. Nếu một bệnh nhân cai máy quá tích cực, họ có thể có ít năng lượng dự trữ để tham gia phục hồi chức năng và ngược lại.
Liên quan đến bệnh nhân và cung cấp phản hồi trực quan dưới dạng biểu đồ cai máy cũng có thể giúp thúc đẩy sự tham gia của bệnh nhân.
