Định nghĩa
Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút Dengue gây nên. Bệnh lây theo đường máu, trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. Bệnh có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sốt cấp diễn, kèm theo xuất huyết ở da hoặc niêm mạc và giảm tiểu cầu ở trong máu.
Lịch sử nghiên cứu
Bệnh sốt Dengue được Spaniards mô tả lần đầu tiên vào năm 1764. Căn nguyên gây bệnh là các vi rút Dengue do Ashburn và Graig phát hiện năm 1907. Năm 1953 một vụ dịch sốt xuất huyết Dengue xảy ra ở Philippin. Năm 1958 một vụ dịch tương tự xảy ra ở Thái lan, căn nguyên gây bệnh là các vi rút Dengue đã được xác định. Do dịch ngày càng lan rộng ra các nước Đông nam á, như Việt nam năm 1958- 1960, Singapo, Lào, Cămpuchia … và các nước Tây Thái Bình Dương trong những năm sau, tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1964 đã thống nhất tên gọi của bệnh là sốt xuất huyết Dengue.
Cho đến nay, hầu hết các nước trên thế giới đều có thể có bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này đã được tiến hành. Tuy nhiên vẫn còn nhiều vấn đề như cơ chế bệnh sinh của bệnh, điều trị những thể bệnh nặng và phòng chống dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ
Dịch tễ học
Mầm bệnh
Vi rút Dengue thuộc họ Flaviviridae) vi rút Dengue có 4 typ huyết thanh: 1,2,3 và 4. Có nhân ARN, có 3 gen Protein có cấu trúc Protein C (lõi), Protein M (màng), Protein (vỏ) và 7 Protein không cấu trúc. Protein E có chức năng trung hoà và tương tác với các thụ thể.
Các vi rút Dengue có nhiều kháng nguyên, có kháng nguyên đặc hiệu của typ, có nhữngkháng nguyên chung của phân nhóm và nhóm. Cả 4 typ huyết thanh vi rút Dengue có phản ứng chéo nhau. Tuy nhiên kháng thể thu được sau khi nhiễm một typ huyết thanh có phản ứng dương tính nhưng không trung hoà hoàn toàn được các typ còn lại
Nguồn bệnh
Là bệnh nhân cần chú ý những người mắc bệnh thể nhẹ ít được quản lý nên là nguồn bệnh quan trọng. Những nghiên cứu ở Malaixia đã chứng minh được loài khỉ hoang dã là nguồn chứa mầm bệnh, nhưng chưa có bằng chứng bệnh lây từ khỉ sang người
Đường lây
Bệnh lây theo đường máu qua muỗi Aedes
Muỗi chủ yếu : A. aegypti ở thành thị
Muỗi thứ yếu : A.acbopictus ở nông thôn, trong rừng A. Polynesiensis ở Nam Thái bình dương. Một số loài muỗi khác như A. Scultellaris, A. niveus, A. cooki… là trung gian truyền bệnh thứ yếu.
Aedes aegypti là muỗi vằn, có nhiều ở thành phố, thị xã, sống trong nhà và ngoài trời sinh sản thuận lợi ở những dụng cụ chứa muỗi nhân tạo gần nhà. Nhiệt độ thuận lợi cho trứng muỗi phát triển là trên 260 C (11- 18 ngày) ở nhiệt độ 32- 330 C chỉ cần 4-7 ngày. Muỗi Aedes aegypti ưa đốt người, đốt dai, đốt nhiều lần đến no máu thì thôi, đốt người chủ yếu vào ban ngày. Sau khi đốt no máu, muỗi đậu ở nơi tối, độ cao từ 2m trở xuống, bay xa được 400m
Cơ thể cảm thụ
Các địa phương có dịch lưu hành nhiều năm, trẻ em dễ bị mắc bệnh, lứa tuổi bị bệnh có xu hướng ngày càng nhỏ dần.
Địa phương lần đầu có dịch thì mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh
Không khác nhau về giới tính
Dịch sốt xuất huyết Dengue hay xảy ra vào mùa mưa, nóng. Mật độ muỗi A. aegypti cao (≥ 1 con/ nhà và ≥ 50% nhà kế cận có muỗi) ở nước ta, dịch bệnh xuất huyết Dengue được chia thành 3 vùng.
Vùng 1 : Có bệnh quanh năm phát triển dịch vào mùa hè thu gặp chủ yếu ở trẻ em, là những vùng có nhiệt độ trên 200 C, đồng bằng sông Cửu Long, ven biển miền trung.
Vùng 2 : Không có bệnh vào những tháng rét, dịch xuất hiện vào các tháng mưa, nóng cả người lớn và trẻ em đều mắc bệnh, là vùng đồng bắc bộ khu 4
Vùng 3 : Bệnh tản phát vào các tháng mưa, nóng thường không thành dịch nặng là vùng Tây Nguyên vùng núi phía bắc
Cơ chế bệnh sinh và mô bệnh học:
Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue chưa được nghiên cứu đầy đủ. Vi rút Dengue có thể gây nhiều thể bệnh khác nhau. Hiện nay có hai giả thuyết chính:
Giả thuyết về độc lực của vi rút, theo giả thuyết này, các týp vi rút Dengue có độc lực mạnh thì gây thể bệnh nặng có sốc có xuất huyết
Giả thuyết về cơ địa bệnh nhân: Bệnh nhân nhiễm vi rút Dengue có xuất huyết và có sốc là do tái nhiễm vi rút Dengue khác typ và do đáp ứng miễn dịch bệnh lý của cơ thể ( HalStead SB ), giả thuyết này được nhiều người ủng hộ.
Người ta thấy rằng: Kháng thể đối với một Serotype Dengue có phản ứng với những Serotype Dengue còn lại, nhưng không trung hoà được chúng
Sinh lý bệnh trong sốt xuất huyết dengue: có 2 rối loạn cơ bản.
Tăng tính thấm thành mạch: Do phản ứng kháng nguyên- kháng thể bổ thể và do vi rút Dengue sinh sản trong bạch cầu đơn nhân dẫn đến:
Giải phóng các chất trung gian vận mạch (Anaphylatoxin, Histamin, Kinin, Serotonin…)
Kích hoạt bổ thể
Giải phóng Thromboplastin tổ chức
Thành mạch tăng tính thấm, dịch từ trong lòng mạch thoát ra ngoài gian bào, hậu quả là giảm khối lượng máu lưu hành, máu cô và dẫn đến sốc.
Theo Guyton khi thể tích tuần hoàn mất đi 10-15% cơ thể còn bù được, mất 20-30% sốc xảy ra, mất 35- 40% huyết áp bằng 0.
Rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết Dengue là do :
Thành mạch bị tổn thương và tăng tính thấm
Tiểu cầu giảm
Các yếu tố đông máu giảm do bị tiêu thụ vào quá trình tăng đông
Suy chức năng gan: Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu, vấn đề này cần được nghiên cứu tiếp
ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue hai rối loạn trên tác động lẫn nhau dẫn đến các triệu chứng lâm sàng nặng của bệnh là sốc và xuất huyết
Mô bệnh học
Đại thể :
Tổn thương hay gặp là xuất huyết với các mức độ khác nhau ở các cơ quan: Da tổ chức dưới da, niêm mạc đường tiêu hoá tim và gan xuất huyết não và màng não ít gặp màng phổi màng bụng chứa nhiều dịch
Vi thể
Thành mạch các cơ quan bị tổn thương xuất huyết, tế bào Lymphocyte và tế bào đơn nhân thâm nhiễm quanh mao mạch. Trong các mao mạch nhỏ hình thành các cục máu đông
Gan: Hoại tử tế bào gan và tế bào Kuffer. Tăng sinh bạch cầu đơn nhân và bạch cầu đa nhân trong các xoang gan, đôi khi ở khoảng cửa.
Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue
(Theo hướng dẫn BYT 2011)
Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục.
Giai đoạn sốt
Lâm sàng
Sốt cao đột ngột, liên tục.
Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
Da xung huyết.
Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
Nghiệm pháp dây thắt dương tính.
Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
Cận lâm sàng.
Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường.
Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3).
Số lượng bạch cầu thường giảm.
Giai đoạn nguy hiểm:
Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh
Lâm sàng
Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.
Có thể có các biểu hiện sau:
Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ):
Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, có thể đau.
Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít.
Xuất huyết:
Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím.
Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn.
Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng.
Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người bệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc.
Cận lâm sàng
Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.
Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3 (
Enzym AST, ALT thường tăng.
Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.
Siêu âm hoặc xquang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.
Giai đoạn hồi phục
Lâm sàng
Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48-72 giờ.
Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.
Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ.
Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù phổi hoặc suy tim.
Cận lâm sàng
Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.
Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.
Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.
Chẩn đoán
Chẩn đoán mức độ bệnh:
Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009):
Sốt xuất huyết Dengue.
Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
Sốt xuất huyết Dengue nặng.
Sốt xuất huyết dengue
Lâm sàng
Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
Da xung huyết, phát ban.
Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
Cận lâm sàng
Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.
Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.
Số lượng bạch cầu thường giảm.
Sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo.
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:
Vật vã, lừ đừ, li bì.
Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
Gan to > 2 cm.
Nôn – nhiều.
Xuất huyết niêm mạc.
Tiểu ít.
Xét nghiệm máu:
Hematocrit tăng cao.
Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.
Sốt xuất huyết dengue nặng
Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:
Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.
Xuất huyết nặng.
Suy tạng.
Sốc sốt xuất huyết Dengue
Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít.
Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch:
Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.
Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.
Chú ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp.
Xuất huyết nặng
Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.
Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.
Suy tạng nặng
Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.
Suy thận cấp.
Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não).
Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
Chẩn đoán căn nguyên vi rút dengue
Xét nghiệm huyết thanh
Xét nghiệm nhanh:
Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.
Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.
Xét nghiệm ELISA:
Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh.
Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần).
Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).
Chẩn đoán phân biệt
Sốt phát ban do virus
Sốt mò.
Sốt rét.
Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, …
Sốc nhiễm khuẩn.
Các bệnh máu.
Bệnh lý ổ bụng cấp, …
Điều trị
Điều trị sốt xuất huyết dengue
Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.
Điều trị triệu chứng
Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.
Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 – 15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.
Chú ý:
Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h.
Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
Bù dịch sớm bằng đường uống:
Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối.
Điều trị sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo
Người bệnh được cho nhập viện điều trị.
Chỉ định truyền dịch:
Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.
Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%
Chú ý:
Ở người bệnh ≥ 15 tuổi có thể xem xét ngưng dịch truyền khi hết nôn, ăn uống được.
Sốt xuất huyết Dengue trên cơ địa đặc biệt như phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có các bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị.
Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu
Điều trị sốc sốt xuất huyết dengue
Sốc sốt xuất huyết Dengue:
Cần chuẩn bị các dịch truyền sau
Ringer lactat.
Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%)
Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)).
Cách thức truyền
Phải thay thế nhanh chóng lượng huyết thanh mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ.
Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 1 giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại hematocrit:
Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5 giờ; và 3 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng và hematocrit.
Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:
Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ. Sau đó nếu sốc tiếp tục cải thiện và hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg cân nặng/giờ, rồi đến 5 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 2-3 giờ.
Theo dõi tình trạng người bệnh, nếu ổn định thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải (xem chi tiết trong phụ lục 2).
Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.
Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu. Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân nặng/1 giờ.
Chú ý: Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit một hoặc hai giờ một lần và CVP.
Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0)) thì phải xử trí rất khẩn trương.
Để người bệnh nằm đầu thấp.
Thở oxy.
Truyền dịch:
Đối với người bệnh dưới 15 tuổi: Lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá lại người bệnh, có 3 khả năng xảy ra:
Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ và xử trí tiếp theo như sốt xuất huyết Dengue còn bù.
Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm (β) ở trên.
Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút. Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm (β) ở trên.
Những lưu ý khi truyền dịch
Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ.
Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.
Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.
Nếu người bệnh người lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành:
Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.
Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời.
Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn.
Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:
Hạ đường huyết
Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.
Xuất huyết nội.
Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.
Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hóa. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.
Điều trị xuất huyết nặng
Truyền máu và các chế phẩm máu
Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.
Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:
Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%).
Xuất huyết nặng
Truyền tiểu cầu
Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng.
Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm3 mặc dù chưa có xuất huyết có thể truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.
Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.
Điều trị suy tạng nặng
Tổn thương gan, suy gan cấp
Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy nếu thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quản thở máy sớm nếu người bệnh có sốc kéo dài.
Hỗ trợ tuần hoàn:
Nếu có sốc: chống sốc bằng NaCl 9% hoặc dung dịch cao phân tử, không dùng Lactat Ringer.
Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu hoặc 2/3 nhu cầu khi người bệnh có rối loạn tri giác.
Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, tiêm tĩnh mạch chậm 1-2ml/kg glucose 30% và duy trì glucose 10-12,5% khi truyền qua tĩnh mạch ngoại biên hoặc glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện giải).
Điều chỉnh điện giải:
Hạ natri máu:
Natri máu
Natri máu từ 120-125 mmol/L không hoặc kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3%/6-10ml/kg truyền tĩnh mạch trong 2-3 giờ.
Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống.
Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm: Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC).
Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH):
Huyết tương tươi đông lạnh 10-5 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu.
Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + fibrinogen
Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu
Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x 3 ngày.
Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x 3 lần/ngày hoặc omeprazole 1 mg/kg x 1-2 lần/ngày.
Rối loạn tri giác/co giật:
Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày.
Chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1 – 0,2mg/kg TMC. Chống chỉ định: phenobarbital.
Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage).
Kháng sinh toàn thân phổ rộng. Tránh dùng các kháng sinh chuyển hóa qua gan chẳng hạn như pefloxacine, ceftraxone.
Không dùng paracetamol liều cao vì gây độc tính cho gan.
Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có.
Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn và chạy thận nhân tạo khi có chỉ định và huyết động ổn định. Lọc máu liên tục nếu có biểu hiện suy đa tạng đi kèm hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong sốt xuất huyết suy thận cấp.
Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa.
Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.
Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay
Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH
Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 200 mg% và hoặc creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%.
Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa
Suy tim ứ huyết, cao huyết áp.
Phù phổi cấp.
Chỉ định lọc máu liên tục trong sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định.
Sốt xuất huyết dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật
Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, nếu thất bại CPAP áp lực thấp 4-6cmH2O, nếu thất bại thở máy.
Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc thì điều trị theo phác đồ chống sốc và dựa vào CVP.
Chống co giật.
Chống phù não.
Hạ sốt.
Hỗ trợ gan nếu có tổn thương.
Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan.
Bảo đảm chăm sóc và dinh dưỡng.
Phục hồi chức năng sớm.
Viêm cơ tim, suy tim:
Vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.
Thở oxy:
Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính qua mũi.
Sử dụng các thuốc vận mạch.
Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí.
Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung ương đã trên 10 cm nước thì truyền tĩnh mạch.
Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.
Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.
Các biện pháp điều trị khác
Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở mass úp qua mũi miệng trước,nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.
Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue: Cho ăn nhiều bữa, ăn mềm và ăn lỏng, đủ chất dinh dưỡng và đủ năng lượng.
Khi người bệnh ăn kaém cần phối hợp nuôi dưỡng đường miệng kết hợp đường tĩnh mạch.
Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc
Giữ ấm.
Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần.
Đo hematocrit cứ 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.
Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ.
Đo lượng nước tiểu.
Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.
Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện
Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.
Mạch, huyết áp bình thường.
Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3.
Phòng bệnh
Thực hiện công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế.
Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh.
Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng.
Tài liệu tham khảo
Bệnh truyền nhiễm – Đại học y dược TP.HCM-1997
Bệnh học truyền nhiễm-HVQY-2008
Hướng dẫn chẩn đoán điều trị sốt xuất huyết Dengue của Bộ Y tế 2011
Principles of internal medicine –Harrison’s- 18th edition-2012
Tropical Medicine and Emerging infectious Diseases- Hunter’s Eighth Edition- 2000
