Đại cương
Đợt mất bù cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh không đáp ứng với điều trị thông thường hàng ngày.
Suy hô hấp do đợt cấp của BPTNMT có thể nặng, thậm chí nguy kịch, nếu không được xử trí đúng cách và kịp thời.
Nguyên nhân
Nhiễm trùng đường hô hấp do vi khuẩn hoặc virus.
Điều trị hoặc dùng thuốc không đúng cách, dùng thuốc ngủ, an thần.
Xuất hiện một bệnh lý khác: tắc mạch phổi, suy tim, phẫu thuật (nhất là phẫu thuật bụng, phẫu thuật lồng ngực).
Các rối loạn chuyển hoá: tăng đường máu, giảm kali.
Các nhiễm trùng khác (ổ bụng, não).
Ô nhiễm không khí.
Triệu chứng
Lâm sàng
Người bệnh đã được chẩn đoán BPTNMT trong tiền sử.
Khó thở tăng lên so với tình trạng hàng ngày.
Ho nhiều lên (có thể ho khan hoặc ho có đờm).
Đờm nhiều lên và trở nên đục.
Người bệnh có thể có sốt.
Tím, thở nhanh.
Co kéo cơ hô hấp phụ(cơ ức đòn chũm, cơ liên sườn, cơ bụng).
Có thể có run tay, vã mồ hôi,xanh tím.
Huyết áp tăng, khi suy hô hấp nặng, huyết áp tụt khi có suy hô hấp nguy kịch.
Nhịp tim nhanh, nếu nhịp tim chậm dần là dấu hiệu rất nặng.
Suy hô hấp nặng có thể có rối loạn ý thức: kích thích,ngủ gà hoặc hôn mê.
Nghe phổi thường có nhiều ran (ran rít do tắc nghẽn phế quản tăng lên, ran ẩm hoặc ran nổ do ứ đọng dịch tiết phế quản hoặc do có tình trạng viêm phổi).
Các dấu hiệu của khí phế thũng: lồng ngực hình thùng, các khoang liên sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang, tim đập ở mũi ức, vùng trước tim gõ trong).
Cận lâm sàng
PaO2 giảm dưới 60 mmHg, SpO2 giảm 2tăng, pH giảm.
X quang phổi: hình ảnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có thể thấy đám mờ của tổn thương phổi mới xuất hiện (viêm phổi).
Điện tim có thể cho thấy hình ảnh “P phế”, các dấu hiệu của tăng gánh thất phải.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Tiền sử đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hoặc lần vào viện này khám thấy có các dấu hiệu của BPTNMT.
Khó thở tăng, ho tăng, đờm nhiều lên và đục.
Các dấu hiệu của suy hô hấp cấp.
Các dấu hiệu của nhiễm trùng đường hô hấp.
Chẩn đoán phân biệt
Lao phổi.
Tràn khí màng phổi ở người bệnh BPTNMT.
Cơn hen phế quản.
Cơn hen tim do suy tim nặng lên hoặc nhồi máu cơ tim mới.
Chẩn đoán nguyên nhân
Xét nghiệm đờm để tìm vi khuẩn gây bệnh, vi rút cúm khi có yếu tố dịch tễ.
Chẩn đoán mức độ
|
Các chỉ số |
Nặng |
Nguy kịch |
|
Lời nói |
Từng từ |
Không nói được |
|
Tri giác |
Ngủ gà, lẫn lộn |
Hôn mê |
|
Co kéo cơ hô hấp |
Rất nhiều |
Thở nghịch thường |
|
Tần số thở/phút |
25-35 |
Thở chậm, ngừng thở |
|
Khó thở |
Liên tục |
Liên tục |
|
Mạch/phút |
>120 |
Chậm, loạn nhịp |
|
SpO2 % |
87-85 |
|
|
PaO2 mmHg |
40-50 |
|
|
PaCO2 mmHg |
55-65 |
> 65 |
|
pH máu |
7.25-7.30 |
Chú ý : Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở một mức độ là đủ.
Xử trí
Nguyên tắc xử trí
Xử trí đợt cấp BPTNMT mức độ nặng bao gồm: bảo đảm oxy máu, dùng thuốc giãn phế quản, khai thông đường hô hấp (giải quyết tình trạng ứ đọng đờm), dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp (thường là nguyên nhân dẫn đến đợt mất bù cấp của BPTNMT) và điều trị các bệnh lý kèm theo, điều trị dự phòng biến chứng.
Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu
Cho người bệnh thở oxy nếu có thể, lưu lượng oxy 1 – 2 lít/phút.
Dùng thuốc cường bêta-2 giao cảm tác dụng nhanh tại chỗ: khí dung qua mặt nạ 5 mg (salbutamol, terbutalin), hoặc xịt 2 – 4 nhát/lần, có thể nhắc lại 10 -15 phút một lần nếu chưa có hiệu quả; phối hợp với thuốc ức chế phó giao cảm tác dụng nhanh (ipratropium) khí dung hoặc xịt.
Dùng kháng sinh nếu có chỉ định (xem phần 5.3.1.d).
Chuyển người bệnh đi bệnh viện: trên đường chuyển cần theo dõi tình trạng hô hấp, tiếp tục dùng thuốc giãn phế quản xịt 10 -15 phút một lần nếu cần.
Xử trí tại bệnh viện
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng
Oxy
Thở oxy qua gọng kính oxy, giữ SpO2 90% – 93%. Không dùng lưu lượng oxy quá 2 lít/phút. Nếu oxy máu tăng lên nhanh, người bệnh có thể giảm thông khí, làm cho PaCO2tăng cao và nhiễm toan nặng.
Thuốc giãn phế quản
Dùng thuốc giãn phế quản tại chỗ:
Thuốc cường bêta-2 giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5 mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tuỳ theo tình trạng người bệnh, có thể nhiều lần.
Thuốc ức chế phó giao cảm: ipratropium (0,5 mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần thiết.
Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch: thường dùng thuốc giãn phế quản đường tĩnh mạch kết hợp khi liệu pháp khí dung kém hiệu quả: Thuốc cường bêta-2 giao cảm (salbutamol, terbutalin). Tốc độ khởi đầu 0,1µg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng của người bệnh (tăng tốc độ truyền 5 – 10 phút/lần, mỗi lần 0,1µg/kg/phút cho tới khi có đáp ứng).
Nếu khí dung và truyền tĩnh mạch các thuốc cường bêta-2 giao cảm không đủ hiệu quả giãn phế quản, có thể dùng aminophyline 0,24g pha với 100ml dịch glucose 5%, truyền trong 30-60 phút, sau đó truyền duy trì với liều 0,5mg/kg/giờ.
Trong trường hợp đã dùng hết các thuốc giãn phế quản như trên mà vẫn không giải quyết được cần phải xem xét đặt ống nội khí quản, thì cân nhắc dùng thêm adrenalin liều thấp 0,01µg/kg/phút điều chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng, nếu xuất hiện loạn nhịp hoặc huyết áp tăng lên thì ngừng.
Corticoid
Methylprednisolon 2mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch. Khi người bệnh ổn định sẽ chuyển sang đường uống.
Corticoid chỉ nên dùng trong 10 – 14 ngày để hạn chế các tác dụng không mong muốn.
Kháng sinh
Kháng sinh được sử dụng khi nhiễm khuẩn là nguyên nhân dẫn tới đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Chỉ định kháng sinh khi có các dấu hiệu:
Khó thở tăng.
Lượng đờm tăng.
Đờm mủ.
Hoặc có 2 trong 3 dấu hiệu trên, trong đó có dấu hiệu đờm mủ.
Lựa chọn kháng sinh dựa vào loại vi khuẩn có khả năng gây đợt cấp (theo điều tra dịch tễ học và tỷ lệ nhậy cảm với kháng sinh của vi khuẩn đó).
Nhiễm khuẩn cộng đồng:
Các vi khuẩn cộng đồng gây nhiễm khuẩn dẫn đến đợt cấp BPTNMT thường là
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis.
Kháng sinh nên lựa chọn khi nhiễm khuẩn cộng đồng là cephalosporin thế hệ 3 hoặc kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng, kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid hoặc fluoroquinolone hoặc Moxifloxacin. Nhóm Marcrolid nếu nghi ngờ do Legionella hoặc vi khuẩn không điển hình.
Nhiễm khuẩn bệnh viện:
Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: dùng kháng sinh theo liệu pháp xuống thang. Nếu điều kiện cho phép nên lựa chọn loại kháng sinh phổ rộng và có tác dụng trên vi khuẩn nghi ngờ gây bệnh.
Loại vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện và mức độđề kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn đó có thể khác nhau ở mỗi cơ sởđiều trị và cần xác định dựa vào điều tra dịch tễởcơ sởđó.
Thở máy:
Thông khí không xâm nhập: nếu không có chống chỉ định.
Thông khí xâm nhập:(xem kỹ thuật thở máy ở người bệnh có tổn thương phổi).
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nguy kịch
Khi xuất hiện suy hô hấp cấp nguy kịch, người bệnh cần được đặt ống nội khí quản ngay để có thể tiến hành thở máy xâm nhập.
Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.
Đặt ống nội khí quản, thở máy.
Hút đờm qua nội khí quản.
Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch (xem phần 5.3.1).
Tiêm tĩnh mạch corticoit (xem phần 5.3.1).
Dùng thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch (xem phần 5.3.1).
Tiên lượng và biến chứng
Tiên lượng người bệnh phụ thuộc
Mức độ nặng của BPTNMT đã có, các bệnh lý kèm theo, mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp, việc điều trị có kịp thời hay không.
Biến chứng: các biến chứng cần chú ý
Tràn khí màng phổi
Đây là biến chứng nặng và làm cho việc điều trị khó khăn thêm nhiều.
Phát hiện tràn khí màng phổi trên người bệnh BPTNMT thường khó do các dấu hiệu vốn có như giãn phế nang của BPTNMT có thể làm mờ các triệu chứng cùa tràn khí màng phổi.
Cần chụp phổi cấp cứu để xác định tràn khí màng phổi ngay khi: người bệnh thở nhanh lên đột ngột, rì rào phế nang giả m kèm theo gõ vang , nhất là khi giảm ở một bên lồng ngực, tím, SpO2 tụt nhanh, nế u đang thở má y thì xuất hiện thở chống máy và áp lực đỉnh đường thở tăng cao .
Xử trí: dẫn lưu màng phổi tích cực ngay.
Tắc động mạch phổi.
Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy.
Phụ thuộc máy thở nếu người bệnh phải thở máy kéo dài.
Cần đánh giá tình trạng người bệnh 2 – 3 lần mỗi ngày và tập cho người bệnh bỏ máy ngay khi đủđiều kiện.
Phòng bệnh
Theo dõi và điều trị tốt các người bệnh bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Tránh các nguy cơ có thể gây đợt cấp.
Điều trị sớm và tích cực các bệnh lý mới xuất hiện ở người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Tài liệu tham khảo
Ngô Quý Châu và cs (2011), “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, Trong: Bệnh hô hấp (Chủ biên: Ngô Quý Châu). Nxb Giáo dục Việt Nam.
Calverley P.M.A. (2011),“Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. In: Texbook of Critical Care (Editors: Vincent J.L., Abraham E., Moore F.A., Kochanek P.M., Fink M.P.), Elsevier Saunders, 6th edition.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2013),“Management of BPTNMT” (Component 4: Manage Exacerbations), in: Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of BPTNMT (Internet version, updated 2013).
Stoller J.K. (2010),Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate online 18.3 [last updated:October 7, 2010], Available in:http://www.uptodate.com.
Witt Ch.A., Kollef M.H. (2012): “Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease”In: The Washington Manual of Critical Care (Editors: Kollef M. and Isakow W.), Lippincott Williams & Wilkins.
