Tăng áp động mạch phổi và thai kì

Tăng áp động mạch phổi có thể khởi phát trong thai kì nhưng cũng có thể có sẵn rồi tình cờ được phát hiện khi mang thai.

Tỉ lệ tăng áp động mạch phổi nguyên phát ở nữ/nam = 1,7/1.

Độ tuổi trung bình của bệnh lại thường rơi vào khoảng tuổi sinh sản của nữ.

Khi bị tăng áp động mạch phổi mà lại mang thai thì tỉ lệ tử vong cao, có thể đến 50% khuyến cáo: phải theo dõi chặt chẽ tăng áp động mạch phổi ở thai phụ và có xử trí y khoa thích hợp.

Những rối loạn huyết động do tăng áp động mạch phổi cộng hưởng với những thay đổi huyết động bình thường trong thai kì → gia tăng rất cao nguy cơ tử vong cho cả mẹ và con.

↑ thể tích máu và nhu cầu cung lượng tim cao hơn trong thai kì → ↑↑ kháng lực mạch phổi → quá tải áp lực & thể tích đối với thất P → gia tăng “công việc” quá nhiều cho thất P, đổ đầy thất T không đủ và giảm huyết áp hệ thống (tụt huyết áp)

• Dị tật có hại (deleterious sequelae)
• ↑ nhu cầu oxy của cơ tim
• Thiếu máu cục bộ thất P → ↓ lưu lượng mạch vành P
• ↓↓ chức năng thất T, ↓ cung lượng tim, có thể tiến triển choáng tim.

Chẩn đoán

Chẩn đoán nghi ngờ = khám lâm sàng + siêu âm tim

Chẩn đoán xác định = thông tim P.

Triệu chứng:

• Thường gặp nhất là khó thở khi gắng sức. Triệu chứng này dễ bị nhầm lẫn với những biểu hiện không dung nạp gắng sức thường gặp ở thai phụ. Những biểu hiện như giảm mức chịu đựng gắng sức, mệt cảm thấy mình bị yếu thường mơ hồ lúc ban đầu, nhưng dần trở nên rõ ràng và ngày càng tăng khi thai phát triển.
• Phù chân, bụng căng to, cảm giác khó ở (anorexia), sung huyết (plethora) (do kháng lực mạch phổi cao + quá tải thể tích → ↑ cung lượng tim, quá tải áp lực thất P → loạn chức năng thất P và hở ba lá thứ phát.
• Có thể khó thở ngay cả lúc nghỉ
• 1/3 bệnh nhân có đau thắt ngực do: (1) tăng sức căng thành tim → ↑ nhu cầu oxy cơ tim thất P; (2) ↓ gradient áp lực giữa nội mạc cơ tim thất P với động mạch chủ → ↓ lưu lượng mạch vành. Vài bệnh nhân còn bị đè ép vào nhánh left main vì (động mạch) động mạch phổi trung tâm dãn lớn quá.
• 1/3 bệnh nhân bị ngất (do rối loạn nhịp hoặc dãn mạch hệ thống). Bệnh nhân có thai dễ bị ngất hơn nữa vì hồi lưu tĩnh mạch về tim bị cản trở → ↓ đồ đầy cuối tâm trương của thất P.
• Trường hợp tăng áp động mạch phổi do có bệnh nền khác, thì bệnh nhân có thêm triệu chứng của những bệnh nền.
  • Khó thở nằm, khó thở kịch phát về đêm/bệnh tim T
  • Bệnh mô liên kết: hiện tượng Raynaud, đau khớp,…
  • Ngáy hoặc có đợt ngưng thở (apneic spells) về đêm/rối loạn hô hấp khi ngủ
  • Nếu bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ tăng áp động mạch phổi thì bác sĩ cần tìm hiểu kỹ xem bệnh nhân có tiền căn thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu, có bệnh lí thuyên tắc huyết khối mạn tính không được điều trị hay không. Lưu ý là có nhiều trường hợp tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính nhưng không hề có tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi cấp tính rõ ràng.

Khám thực thể

• Dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi thường mơ hồ, đặc biệt là trên thai phụ, thường hay bị nhầm lẫn
• 90% có T2 vang mạnh (do ↑ thành phần P), nghe rõ ở mỏm (do ↑ áp lực động mạch phổi → ↑ lực đóng van động mạch phổi)
• Khi bệnh tiến triển hơn, có thể có ÂTTTrg do hở phổi & ÂT toàn tâm thu do hở ba lá. Hở ba lá biểu hiện = ↑ áp lực tĩnh mạch cảnh & gan “mạch đập” (pulsative liver)
• Suy tim P: Gallop S3 thất P, tĩnh mạch cảnh nổi cao, gan to, phù ngoại biên (thai phụ còn có thể phù ngoại biên do tử cung to chèn ép tĩnh mạch chủ dưới) và báng bụng (tử cung to làm cho bụng căng, làm khó phát hiện triệu chứng báng)
• Triệu chứng thực thể của bệnh nguyên nhân.

X-quang ngực và ECG giúp ủng hộ chẩn đoán nhưng không đủ để chẩn đoán xác định hay chẩn đoán loại trừ tăng áp động mạch phổi

• Hình ảnh động mạch rốn phổi lớn, phế trường tương đối sáng, thất P lớn/X-quang gợi ý có tăng áp phổi
• Lớn thất P, trục lệch P, lớn nhĩ P/ECG gợi ý bác sĩ khám lâm sàng nên tầm soát tăng áp phổi.

Siêu âm tim là phương tiện tầm soát then chốt (pivotal screening procedure) để đánh giá có hay không tăng áp động mạch phổi

• Đánh giá áp lực tâm thu động mạch phổi (PASP) một cách gian tiếp thông qua đo phổ hở ba lá (trong điều kiện không có tắc nghẽn dòng qua van động mạch phổi)
• Thông tin về nguyên nhân hoặc hậu quả của PAH: lớn thất P, hở van động mạch phổi,…

Thông tim phải

Thông tim P được yêu cầu để xác định chẩn đoán tăng áp động mạch phổi.

Có thể thực hiện an toàn trên bệnh nhân có thai.

• Đo cung lượng tim bằng phương pháp pha loãng nhiệt của Fick có thể tính được kháng lực mạch phổi.
• Khảo sát shunt trong tim
• Đo áp lực tĩnh mạch phổi
• Đánh giá có hay không có bệnh tim bên T hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch phổi thông qua đo PCWP (áp lực mao mạch phổi bít).

Nghiệm pháp đánh giá chức năng (functional assessment)

• Lượng giá khả năng dung nạp gắng sức quan trọng để đánh giá bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi. Thường sử dụng nghiệm pháp 6 phút đi bộ: đo quảng đường mà bệnh nhân có thể đi bộ được trong 6 phút trên một khoảng trống.. .
• < 330m → tiên lượng sống còn sau 3-5 năm xấu.
• Trong điều trị, làm nghiệm pháp 6 phút đi bộ rồi so sánh với giá trị ban đầu lúc chưa điều trị để đánh giá hiệu quả điều trị.

Phân độ chức năng bệnh nhân tăng áp động mạch phổi theo WHO

• Class I. Bệnh nhân tăng áp động mạch phổi không bị giới hạn các hoạt động thể lực thông thường, những hoạt động thể chất thường ngày không gây ra khó thở, mệt, đau ngực, hoặc thoáng ngất.
• Class II. Bệnh nhân tăng áp động mạch phổi bị giới hạn nhẹ các hoạt động thể lực. Không bị khó chịu gì khi ở trạng thái nghỉ, nhưng hoạt động thể lực bình thường gây tăng khó thở, mệt, đau ngực, hoặc thoáng ngất.
• Class III. Bệnh nhân tăng áp động mạch phổi bị giới hạn rõ rệt các hoạt động thể lực. Không bị khó chịu gì khi ở trạng thái nghỉ, nhưng hoạt động thể lực dưới mức bình thường cũng gây tăng khó thở, mệt, đau ngực, hoặc thoáng ngất.
• Class IV. Bệnh nhân tăng áp động mạch phổi không thể thực hiện bất kỳ hoạt động thể lực nào lúc nghỉ và bệnh nhân tăng áp động mạch phổi có dấu hiệu suy tim P. Khó thở và/hoặc mệt có thể xảy ra ngay cả lúc nghỉ, và những triệu chứng này gia tăng khi bệnh nhân làm bất kỳ hoạt động thể lực nào.

Điều trị tăng áp động mạch phổi

Trong thập niên vừa qua, nhiều thuốc điều trị tăng áp động mạch phổi được phát triển mạnh → (1) triệu chứng ổn định hơn và (2) bệnh nhân dung nạp triệu chứng hơn → cải thiện hy vọng sống còn, kéo dài tuổi thọ.

Bên cạnh đó, bác sĩ vẫn nên duy trì điều trị nâng đỡ cho bệnh nhân

Quyết định điều trị đặc hiệu dựa trên những yếu tố sau:

• Độ nặng của bệnh và triệu chứng
• Type đặc hiệu của tăng áp động mạch phổi
• Khả năng dùng những thuốc đắt tiền, phức tạp
• Đáp ứng với các thuốc dãn mạch cấp.

Điều trị tăng áp động mạch phổi – lượng giá các thuốc dãn mạch

• Thông tim P đánh giá đáp ứng với các thuốc dãn mạch phổi là then chốt để đánh giá tăng áp động mạch phổi.
• 1. Đánh giá huyết động ban đầu (baseline) và xác định tăng áp phổi tiền mao mạch.
• 2. Cho một thuốc làm dãn mạch phổi (hít nitric oxide hoặc truyền epoprostenol) rồi khảo sát tác dụng peak của thuốc.
• 50% bệnh nhân có đáp ứng cấp với thuốc (thể hiện là mPAP ≥ 10 mmHg, đến 1 trị số là < 40 mmHg) sẽ đạt được cải thiện triệu chứng và sống còn khi điều trị bằng thuốc ức chế kênh Calcium (CCBs). Tuy nhiên, chỉ có 10-20% bệnh nhân là có đáp ứng cấp như vậy ***.
• Hầu như KHÔNG có bệnh nhân tăng áp động mạch phổi nào có bệnh mô liên kết hoặc bệnh tim bẩm sinh đạt được đáp ứng cấp với thuốc dãn mạch phổi ***.
• Bệnh nhân không ổn định, bệnh nhân có triệu chứng thuốc class IV phân loại WHO, bệnh nhân suy tim P nặng không bao giờ đáp ứng tốt với điều trị bằng CCBs và không cần làm khảo sát bằng thuốc dãn mạch***.

Epoprostenol

Epoprostenol sodium là một đồng đẳng prostacycin tổng hợp.

• Cải thiện khả năng gắng sức, chất lượng sống và cải thiện huyết động cho bệnh nhân tăng áp phối vô căn (IPAH) và tăng áp động mạch phổi liên quan với xơ cứng bì
• Cải thiện sống còn cho bệnh nhân IPAH (tỉ lệ sống còn sau 1, 2 và 3 năm là 85-88%; 70-76% và 63% so sánh với 59%; 46% và 35%)
  • Phức tạp và mắc tiền, T½ ngắn (tính bằng giây) → phải truyền tĩnh mạch qua 1 catheter trung tâm để lưu một cách liên tục. Không ổn định với nhiệt độ phòng nên nguồn cung cấp thuốc phải thay đổi liên tục (ít nhất 3 lần 1 ngày) hoặc là phải giữ lạnh, bằng cách dùng những t chứa nước đá bao quanh bơm thuốc.
  • Nhiều tác dụng phụ: đau đầu, nóng phừng, đau hàm, tiêu chảy, ói, viêm da, cảm giác đau khó chịu ở chân.
  • Ngưng thuốc đột ngột gây rebound áp lực động mạch phổi và tử vong.

Treprotinil

• Treprostinil (Remodulin) là một đồng đẳng prostacyclin có T½ dài > 3 giờ, ổn định với nhiệt độ phòng nên có thể truyền qua 1 catheter nhỏ đặt dưới da và 1 bơm điện nhỏ không cần quấn lạnh.
• Cải thiện khả năng gắng sức (test 6 phút đi bộ), chất lượng sống và huyết động
• Tuy nhiên, có hạn chế là thuốc chỉ có tác dụng rõ rệt nếu dùng liều cao và cho bệnh nhân nhiều triệu chứng.
• Tác dụng phụ tương tự epoprostenol. Ngoài ra, còn có tác dụng phụ đáng kể nữa là đau tại chỗ truyền → hạn chế khả năng tăng liều để đạt đến mức mà thuốc có lợi ích rõ ràng. Do tác dụng phụ này mà thuốc còn được chấp nhận có thể truyền TM.
• Mắc tiền như epoprostenol.

Iloprost

• Iloprost (Ventavis) cũng là một đồng đẳng prostacyclin, bào chế dưới dạng khí dung hít (inhaled aerosol). Dạng hít giúp cho thuốc có thể đến tận những đơn vị phế nang được thông khí => các tiểu động mạch phồi tại chỗ dãn ra tăng tì lệ thông khí – tưới máu.
• Iloprost cải thiện phân loại chức năng, khả năng gắng sức và huyết động phổi.
• Tác dụng phụ: vài bệnh nhân bị nóng bừng, đau đầu và ho
• T tác dụng tương đối ngắn => phải hít 6-9 lần, mỗi lần dài 5- 15 phút mỗi ngày đề duy trì cài thiện lâm sàng
• Dùng phối hợp iloprost với các thuốc dãn mạch phổi khác như sĩldenaíĩl giúp tăng cường và kéo dài tác dụng cùa thuốc.

Bosentan

• Bosentan (Tracleer) là một thuốc đối vận receptor endothelin không chọn lọc, tác dụng block hoạt động của endothelin-1 (ET-1) (là chât gây co mạch và cơ hơn mạnh) tại các vị trí receptor endothelin phân nhóm A và B (ETA và ETB).
• Tác dụng điêu trị của thuốc là làm giảm co thát mạch và giảm hiện tượng phì đại của mạch mảu phổi. Nghiên cứu lâm sàng bosentan tăng khoảng đường đi được khi test 6 phút đi bộ (so với placebo) và cãi thiện phân loại chức năng.
• Thuôc có tác dụng chống tăng sinh (anti-proliferatĩve) và chổng xơ hóa (anti-fibrotic) => ổn định diễn tiến bệnh và thúc đây remodeling.
• Tác dụng phụ: ngất, nóng bừng, độc gan. Tương tác thuôc với glyburide (glibenclamide) và ciclosporin. Giảm tác dụng của tăng áp động mạch phổi và thai kì 317 thuốc ngừa thai nội tiết tố. Dùng phối hợp với sildenaííl làm tăng nồng độ bosen tan và giảm nồng độ sildenaíil trong huyêt tương.
• Dạng viên uống 2 lần/ngày. Phải theo dõi chức năng gan hàng tháng.

Sildenafil

• Sildenaíil (Viagra) là một chất ức chế phosphodiesterase-5 (PDE5) mạnh và đặc hiệu, làm tăng cường tác dụng dãn mạch của con đường nitric oxide (NO). NO là một dãn mạch nội sinh được tạo ra từ L-arginin bằng quá trình tồng hợp NO (NOS) cùa tế bào nội mô. ức chế chất PDE5 tại hệ mạch phổi sẽ thúc đấy mao mạch phoi đáp ứng mạnh hcm với NO nội sinh.
• Cải thiện test 6 phút đi bộ, cải thiện triệu chứng.
• Sau khi được công nhận là thuốc sử dụng trong điều trị tăng áp động mạch phổi, thuốc được tái công thức dưới một cỡ liêu khác là 20mg và tên biệt dược là Revatio. Dùng 3 lần mỗi ngày.

Điều trị phối hợp

• Wafarin với liều sao cho INR đạt 2,0-2,5 dựa trên hai nghiên cứu hôi cứu cho thấy có cải thiện sống còn, có thể là do giảm những buyêt khối mạch máu nhỏ “in situ”.
• Digoxin nếu có suy tim p
• Lợi tiểu đề giảm quá tải thể tích, phù, báng, gan to sung huyêt.
• Dùng oxy nếu bệnh nhân bị hypoxemia (do giảm cung lượng tim, độ bão hòa oxy máu thấp, rối loạn ti lệ thông khí/tưới máu, shunt P-T).

Liên quan lâm sàng giữa tăng áp động mạch phỏi và thai kì

Tăng áp động mạch phổi làm tăng nguy cơ rất lớn cho cà mẹ và thai.

Trước khi có các thuốc điều trị mới, ti lệ tử vong thai phụ bị tăng áp động mạch phổi nặng là 36% đối với hội chứng isenmenger, 30% đối với IPAH và 56% đối với PAH do những bệnh nên khác. Những bệnh nhân có rối loạn huyết động nặng:

• PASP = 108 ± 26 mmHg trg nhóm bệnh nhân hội chứng Eisenmenger
• PASP = 80 ± 20 mmHg trg nhóm bệnh nhân bị IPAH
• PASP = 83 ± 18 mmHg trg nhóm bệnh nhân bị PAH thứ phát

Bệnh nhân đã từng có lần có thai kì thành công vào giai đoạn sớm của cuộc đời không chắc những lần có thai sau không có biến chứng.

Theo nhiêu y văn được công bố, thì hàu hết trường hợp tử vong cùa mẹ xảy ra trong vòng 30 ngày đầu sau sinh, hom là trong lúc đang mang thai, chuyển dạ hoặc sinh. ***

• Tử vong của mẹ phần lớn là do suy tim p kháng trị hoặc choáng tim do tăng áp phổi thúc đẩy. Những nguyên nhân khác bao gôm đột tử do rối loạn nhịp ác tính, thuyên tác huyết khối phổi, thuyên tắc nhồi máu não, bóc tách và vỡ động mạch phối.
• Bệnh nhân Eisenmenger thường tử vong do biến cố thuyên tắc huyết khối hoặc giảm thể tích.
• Bệnh nhân Eisenmenger hoặc IPAH thì ti lệ tử vong đều cao với cả sinh ngả âm đạo (29% và 20%) hoặc sinh mô (38% và 42%). Cung có những báo cáo là nếu chỉ định mồ césar chọn lọc với gây mê toan . thân thì tiên lượng tốt hơn đê sinh ngã âm đạo. Tuy nhiên, hầu hêt ý kiên chuyên gia đông thuận là: chấm dứt thai ki là lựa chọn an toàn hơn, mặc dù chấm dứt thai kì cho thai phụ bị tăng áp động mạch phối thì nguy cơ tử vong mẹ có gia tăng so với thai phụ bình thường.
• Trong 3 tháng, đầu nếu bỏ thai nên nong và dùng curettage với vô cảm toàn thần.
• > 1/2 thai phụ bị Eisenmenger sẽ sanh non với 1/3 trẻ sinh ra

có bất thường phát triển niệu dục.

• Tiên lượng sống còn của con tốt hơn mẹ (90% so với 50-70%)
• Chưa có nghiên cứu nào vê tiên lượng thai kì của bệnh nhan bị tàng áp động mạch phổi được điêu trị với các thuốc dãn mạch phổi. Có những báo cáo trường hợp dùng thuốc mang thai và sinh thành công, nhưng rồi những trường hợp đó thường cũng chết sau đó vài ngày – vài tuần****.
• Chưa có báo cáo là thuốc có liên quan đến thai nhi tử vong hoặc có biến chứng gi ở trẻ mới sinh.

Thai kì và điều trị tăng áp động mạch phổi

Ngừa thai

• Nếu bệnh nhân có tăng áp động mạch phoi nặng, suy thất p hoặc có triệu chứng thì ngừa thai là bắt buộc.
• Khi tăng áp động mạch phổi không đáp ứng đủ với điều trị tối ưu để có thể đạt đến mức nguy cơ của thai kì thấp thì nên xem xét đình sàn đối với bệnh nhân hoặc bạn tình lâu dài của bệnh nhân đó. Hoặc dùng màng chắn ngừa thai kép để giảm nguy cơ có thai.
• Thuốc viên ngừa thai có thể không bị xem là thuốc chống ch định, nhưng phải lưu ý nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao.
• Bosentan tương tác và làm giảm độ tin cậy của thuốc viêt ngừa thai.
• Vì nguy cơ liên quan đến thai kì quá cao, bác sĩ nên tư vấn cho bệnh nhân bỏ thai.
• Nguy cơ khi chấm dứt thai chọn lọc là từ 4-6%.

Trước sinh

• Nên điều trị cho thai phụ có triệu chứng bằng thuốc dãn mạch phổi.
• Điều trị kháng đông sao cho INR không cao hơn 2.0.
• Theo dõi pulse oximetry nếu thấy độ bão hòa oxy giảm thì cho oxy đê tăng vận chuyên oxy và tăng dãn mạch phổi.

Trong sinh

• Nên chọn mổ lấy thai hơn là cho sinh ngả âm đạo vì đỡ đau và thai phụ không phải gắng sức. Để bào vệ thai khỏi hypoxie và tuần hoàn phổi của mẹ khỏi bị toan hóa (hay xảy ra vào phase 2 của chuyền dạ).
• Bệnh nhân bệnh tim thường được gây tê ngoài màng cứng, nhưng nếu bệnh nhân có cung lượng tim thấp cố định, bệnh nhân mà thuốc dãn mạch làm tụt huyết áp, shunt p – T và hypoxie thì gây mê được lựa chọn hơn.
• Vì bệnh nhân thường có dùng kháng đông, gây tê ngoài màng cứng làm tăng nguy cơ máu tụ tủy sống. Trong lúc gây tê ngoài màng cứng, bệnh nhân tỉnh và lo lẳng, các thuốc opium gây dãn tĩnh mạch + các thuốc tê ngoài màng cứng gây ra dãn mạch hệ thống => tái phân phối máu: ra khỏi lồng ngực và đi vào ngoại biên, nếu công thêm một tình trạng mất máu không được xử trí kịp nữa thì bệnh nhân có thể bị tụt huyết áp và ngưng tim.

– Nếu gây mê: bệnh nhân ờ trạng thái nghi, giảm nhu câu chuyển hóa, giảm nguy cơ rối loạn huyết động do những can thiệp từ ngoài vào. Nên tránh những thuốc inotropic (-). Phải bảo đảm đủ thể “h tuần hoàn.***Mất máu phải được bồi hoàn ngay lập tức vì việc iy trì cung lượng tim phụ thuộc vào áp lực đồ đầy thất p cao.

. – Sau sinh, bệnh nhân phải nàm ICU với monitor liên tục theo dõi áp lực tĩnh mạch và động mạch, độ bão hòa oxy động mạch, sau đó vận động lại từ từ và tái sử dụng kháng đông.

• Huyết áp hệ thống và CVP là tốt nhất để theo dõi huyêt động.
• Swan-Ganz catheter và huyết áp nội động mạch thường không cằn thiết.

Kết luận

– Những thay đồi sinh lí trong thai kì có tác dụng cộng hường với những dẫn đến một tình trạng tuần hoàn không ồn định và rât dê bị phá vỡ, dẫn đến tăng đáng kể nguy cơ tử vong cho mẹ & tien lượng bất lợi cho thai và mới sinh.

• Phát hiên sớm tăng áp động mạch phổi là cơ bản để phòng tránh và giảm nguy cơ thai kì. Chẩn đoán muộn và nhập viện điều trị muộn thì tiên lượng xấu.
• Điều trị tăng áp động mạch phổi bằng thuốc bao gồm các chất đồng đẳng prostacyclin, chất đối vận endothelừi, và chất ức chế diphosphoesterase. Điều trị kết hợp có thể bao gồm: oxy, thuôc kháng đông, lợi tiểu, nitric oxide và thuốc inotropic (+).
• Nguy cơ tử vong do thai kì của bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi vẫn còn cao (đến 50%).
• Những trường hợp tăng áp động mạch phổi có thai mà tiến được đến lúc sinh thì tỉ lệ tử vong của mẹ cao hơn tì lệ tử vong của bé sơ sinh.

Hầu hết những trường hợp tử vong xảy ra trong vòng 30 ngày đầu sau sinh.