Bộ máy tiêu hoá đi từ miệng đến hậu môn, đó là ống tiêu hoá. Ngoài ống tiêu hoá còn có gan và tuỵ. Tụy nằm ngoài ống tiêu hoá nhưng các cơ quan này đổ các dịch tiêu hoá vào ống tiêu hoá. Chức năng của bộ máy tiêu hoá gồm:
Vận chuyển, nhào trộn thức ăn với dịch tiêu hoá
Phân huỷ thức ăn
Hấp thu thức ăn đã được tiêu hoá
Chuyển hoá các thức ăn đã được hấp thu thành những chất cần thiết cho cơ thể.
Khám bộ máy tiêu hoá gồm:
Hỏi bệnh: để phát hiện các rối loạn cơ năng của bộ máy tiêu hoá
Khám phần tiêu hoá trên: miệng, tuyến nước bọt, họng và thực quản
Khám bụng và phần tiêu hoá dưới
Các rối loạn cơ năng của bộ máy tiêu hoá
Các triệu chứng cơ năng của bộ máy tiêu hoá rất quan trọng trong quá trình thăm khám và chẩn đoán bệnh, việc hỏi bệnh sử sẽ giúp thầy thuốc khu trú vị trí tổn thương, nhiều khi chỉ cần hỏi bệnh đã có thể đưa ra được chẩn đoán và hướng điều trị đúng đắn. Về mặt giải phẫu, cơ quan tiêu hoá được cấu tạo phức tạp và có chức năng khác nhau. Do đó các biểu hiện lâm sàng cũng rất phức tạp, nhưng nếu hỏi bệnh tỉ mỉ, khai thác đầy đủ các triệu chứng thì đã đi được 50% quãng đường chẩn đoán bệnh.
Hỏi bệnh nhằm xác định thời gian bắt đầu của bệnh, diễn biến và tiến triển của nó, sự liên quan của quá trình bệnh lý hiện tại với tiền sử bệnh tật. Các triệu chứng cơ năng của bộ máy tiêu hoá thường gặp như sau.
Đau
Đau là triệu chứng rất hay gặp và quan trọng, bao giờ cũng là triệu chứng chỉ điểm cho một tổ thương thực thể nhất định. Cần hỏi kỹ những đặc tính của đau như:
Vị trí xuất hiện: thượng vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái.
Hướng lan: lên ngực, ra sau lưng, lên vai phải, sau xương ức.
Diễn biến cơn đau: đột ngột, kéo dài âm ỉ, từng cơn có chu kỳ, định kỳ
Kiểu đau: xoắn, thắt, quặn, căng tức hoặc dữ dội như dao đâm.
Tư thế chống đau đặc biệt: gối ngực, gập đầu vào bụng, nằm sấp.
Yếu tố ảnh hưởng đến cơn đau: bữa ăn, rượu, thuốc kháng viêm như aspirin, corticoid, thuốc trung hoà toan.
Triệu chứng kèm theo: buồn nôn, nôn, rối loạn đại tiện, sốt, chán ăn, vàng da, vàng mắt, gầy sút…
Rối loạn về nuốt
Nuốt khó: không đưa thức ăn qua thực quản được, hoặc vào thực quản rất khó đi xuống dưới, bị tắc, nghẹn lại ở một chỗ nào đó (gặp trong hẹp thực quản, bỏng thực quản, u tâm vị, u trung thất chèn ép thực quản…).
Nuốt đau: đau ở phần họng, hoặc đau ở chỗ dừng thức ăn (viêm họng, áp xe thành sau họng).
Trớ: thức ăn xuống chỗ hẹp không qua được gây cảm giác khó nuốt đồng thời đi ngược trở lại lên miệng, gặp trong giãn thực quản, u thực quản.
Nghẹn đặc sặc lỏng gặp trong liệt màng hầu.
Nôn, buồn nôn
Nôn là tình trạng chất chứa trong dạ dày bị tống ra ngoài.
Buồn nôn là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được.
Nôn và buồn nôn thường là do nguyên nhân của bộ máy tiêu hoá nhưng cũng có thể là do nguyên nhân nằm ngoài bộ máy tiêu hoá.
Oẹ
Do co thắt của lồng ngực và cơ hoành khi đạt đến cao điểm sẽ đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài và gây ra oẹ.
Ợ
Là tình trạng chất chứa trong dạ dày thực quản kể cả hơi đi ngược lên miệng.
Do rối loạn chức năng vận động của ống tiêu hoá trên. Người ta phân biệt:
ợ hơi: do trong dạ dày thực quản có nhiều hơi, do ăn uống hoặc do rối loạn chức năng dạ dày thực quản, hoặc do nuốt nhiều hơi vào, hơi đó sẽ bị tống ra ngoài.
ợ nước chua: từ dạ dày hoặc thực quản lên.
ợ nước đắng: thường là do có mật vào dạ dày và bị ợ lên.
Rối loạn về phân
Khối lượng: quá nhiều, hoặc quá ít.
Số lần: 3-4 lần hoặc vài chục lần trong ngày.
Tính chất phân:
Phân táo: phân khô, rắn, ỉa chảy: nát, lỏng.
Phân sống.
Có mũi nhầy, máu, bọt…
Rối loạn về đại tiện
Khó đại tiện
Đau hậu môn khi đại tiện
Mót rặn
Rối loạn về ăn uống
Không có cảm giác thèm ăn: trông thấy thức ăn là sợ hãi, nhịn mấy ngày cũng được, không có cảm giác đói.
Đầy bụng khó tiêu: ăn vào thấy tức bụng, cảm giác đó cứ kéo dài đến bữa sau hoặc kéo dài trong nhiều ngày làm cho người bệnh không muốn ăn, ăn kém.
Ăn không biết ngon: bệnh nhân ăn được, muốn ăn hoặc tiêu hoá được nhưng khi ăn không thấy ngon miệng.
Đắng miệng: làm cho mất cảm giác ngon miệng.
Hiện tượng sinh hơi trong ống tiêu hoá
Trung tiện nhiều, hoặc không trung tiện được.
Sôi bụng: do có nhiều nước và hơi trong ống tiêu hoá. Có khi sôi nhỏ chỉ người bệnh mới nghe thấy, có khi sôi to người khác cũng nghe thấy.
Chảy máu tiêu hoá
Nôn ra máu: máu tươi hoặc đen.
Ỉa ra máu: máu tươi, máu đen, lờ đờ như máu cá.
Vàng da, vàng mắt
Gặp trong các bệnh lý về gan mật.
Khám lâm sàng phần tiêu hóa trên
Khám miệng
Miệng mở ra phía trước, giới hạn bởi môi dưới, phía trên giới hạn bởi vòm miệng, phía dưới bởi xương sàng, hai bên bởi má, tiếp giáp phía sau với họng bởi một lỗ gọi là eo. Trong mồm có răng và lưỡi.
Khám môi
Bình thường: môi màu hồng, mềm mại, cân đối.
Bệnh lý: thay đổi màu:
Môi tím gặp trong suy tim, suy hô hấp.
Môi nhạt: thiếu máu.
Môi to ra: trong bệnh to đầu và chi.
Dị dạng: sứt môi.
Liệt mặt: môi lệch về một bên, nhân trung lệch về một bên. Khi vận
động môi không cân xứng.
Nứt mép, hoặc chốc mép: nhiễm khuẩn hoặc virut.
Khám hố miệng
Bảo bệnh nhân há to miệng, dùng đèn pin chiếu vào, dùng đè lưỡi khám 2 thành bên và nền miệng.
Bình thường: niêm mạc miệng màu hồng, nhẵn không phẳng, niêm mạc mặt trong má mang dấu ấn của răng.
Bệnh lý:
Màng đen: trong bệnh Addison, u hắc tố.
Chấm xuất huyết: bệnh máu, (leucemie, giảm tiểu cầu…)
Loét: thiếu vitamin (nhóm B) nhiễm khuẩn đặc biệt là biến chứng của bệnh sởi
Mụn mọng nước: nhiễm khuẩn, virut.
Hạt koplik: màu đỏ, ở giữa hơi xanh hoặc trắng, to bằng đầu đinh nằm ở mặt trong má, gặp trong bệnh sởi.
Lỗ ống Stenon: sưng, gặp trong bệnh quai bị.
Khám lưỡi: lưỡi gồm hai phần
Phần xương: xương móng, có màng xơ rất chắc
Phần cơ: gồm 17 cơ làm cho lưỡi rất di động. Niêm mạc lưỡi có các cơ quan vị giác. Đó là các gai vị giác nằm rải rác khắp trên mặt lưỡi.
Cách khám: bảo bệnh nhân há miệng rộng, lè lưỡi ra ngoài và cong lưỡi lên để nhìn mặt dưới.
Bình thường: lưỡi màu hồng, hơi ướt, không nhẵn mà có các gai lưỡi. Gai hình đài hoa xếp hình chữ V phân chia phần thân lưỡi và cuống lưỡi.
Bệnh lý: màng màu đen trong bệnh Addison. Chấm đen trong hội chứng Peutz Jêghrs. Lưỡi đen trong urê máu cao. Lưỡi đỏ sẫm trong nhiễm khuẩn, đa hồng cầu, suy gan. Lưỡi màu tím trong suy tim, suy hô hấp. Lưỡi màu vàng (mặt dưới lưỡi) trong hoàng đảm.
Thay đổi niêm mạc: nhiều rêu trắng trong nhiễm khuẩn nấm. Lưỡi nhẵn bóng, đỏ trong thiếu máu Biermer.
Loét và nứt lưỡi: trong nhiễm khuẩn đặc biệt loét ở hãm lưỡi gặp trong bệnh ho gà.
Thay đổi về khối lượng:
Lưỡi to trong bệnh to đầu và chi.
Lưỡi teo 1 bên do liệt thần kinh dưới lưỡi.
Khối u lành hoặc ác tính (rất hiếm).
Khám lợi và răng
Khám lợi
Bình thường: lợi màu hồng, bóng, nhẵn ướt giống niêm mạc miệng, có hàm sát chân răng.
Bệnh lý:
Thay đổi màu sắc: cũng gặp trong các bệnh giống như trên, đặc biệt lợi có viền đen gặp trong nhiễm độc chì, thủy ngân, Bismuth…
Lợi phì đại: gặp trong bệnh leucemie, hoặc viêm chân răng có mủ…
Chảy máu: gặp trong các bệnh máu (như leucemie suy tủy, giảm tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, bệnh máu chậm đông), viêm lợi.
Khám răng
Số lượng răng phụ thuộc vào tuổi.
Từ 6 tháng mọc 2-4 răng, cho đến 5 tuổi mọc 20 răng sữa. Bắt đầu từ tuổi thứ 7 trở đi các răng sữa lần lượt được thay bằng răng vĩnh viễn cho đến 25 tuổi thì có đầy đủ 32 răng (mỗi hàm 16 răng).
Cách khám răng:
Khám răng cửa: bảo bệnh nhân nhe răng, kéo môi lên trên hoặc xuống dưới.
Khám răng hàm: phải bảo bệnh nhân há miệng, dùng đè lưỡi đẩy má ra hai bên hoặc đẩy lưỡi để bộc lộ răng.
Bình thường: răng mọc đều, hình thái thay đổi tuỳ từng răng, lớp men trắng bóng.
Bệnh lý:
Viêm quanh chân răng có mủ.
Nhiều cao răng.
Thiểu sản lớp men răng biểu hiện bởi những chấm trắng ở thân răng. Phụ nữ có thai hoặc trẻ em dùng nhiều tetracylin có thể dẫn đến đổi màu răng và thiểu sản men răng.
Rụng răng sớm: hậu quả của viêm quanh răng đặc biệt là đái tháo đường.
Khám họng
Họng là ngã tư của đường hô hấp và đường tiêu hoá.
Cách khám họng: khám họng rất khó, phải có đủ dụng cụ khám. Tuy nhiên trong phạm vi ngoài chuyên khoa tai mũi họng, người thầy thuốc cũng cần phải biết khám họng để phát hiện một số bệnh thông thường của họng cũng như các bệnh khác biểu hiện ở họng. Người bệnh há mồm ngửa cổ ra phía sau, dùng đèn pin hay đèn chuyên dùng chiếu ánh sáng vào họng.
Bình thường: họng có màu hồng, phần trên lưỡi gà và màn hầu, hai bên là 2 tuyến hạnh nhân nằm giữa 2 cột trước và sau, phía sau là thành sau họng. Khi nuốt, lưỡi gà và màn hầu kéo lên che kín phần sau của mũi.
Bệnh lý:
Liệt màn hầu: khi nuốt, màn hầu không kéo lên bịt lỗ sau của mũi gây sặc.
Hạnh nhân sưng to, loét có mủ, giả mạc.
Họng có giả mạc: gặp trong viêm do nhiễm khuẩn, nấm, đặc biệt trong bệnh bạch hầu giả mạc phát triển nhanh có thể gây tắc thở.
Dị dạng: lưỡi gà bị chẻ đôi.
Khám tuyến nước bọt
Có 3 đôi tuyến nước bọt: tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi
Tuyến mang tai: nằm ở sau xương hàm dưới, trước tai. Tuyến này là tuyến to nhất. ống Stenon của tuyến đổ vào mặt trong má
Tuyến dưới hàm: nằm ở phía trong nhánh ngang của xương hàm dưới. ống tiết của nó là ống Wharton đổ vào cạnh phanh dưới lưỡi.
Tuyến dưới lưỡi: nằm ở cạnh phanh dưới lưỡi, dưới niêm mạc miệng. Nó là tuyến nước bọt nhỏ nhất, nhưng lại có nhiều ống tiết hơn.
Bình thường: không nhìn thấy, không sờ thấy tuyến nước bọt, dù là tuyến lớn nhất. Miệng luôn luôn ướt.
Bệnh lý: tuyến có thể sưng to hoặc bài tiết ít đi gây khô miệng, không đủ nước bọt để làm ướt thức ăn:
Tuyến sưng to do viêm
Viêm cấp do quai bị
Viêm cấp do nhiễm khuẩn: dễ tái phát, quan sát lỗ Stenon thấy chảy mủ ra.
Sỏi tuyến nước bọt: làm tắc ống dẫn nước bọt gây đau, nhất là mỗi khi ăn, lúc đó tuyến nước bọt to lên và đau. Tuyến mang tai hay bị nhất
Hội chứng Mikulicz: tuyến nước mắt và tuyến nước bọt cả hai bên đều to và to đều nhau nhưng không đau. Thường kèm theo giảm bài tiết nước bọt. Nguyên nhân chưa rõ. Bệnh Biesner Boeck Schaumann có thể là một nguyên nhân.
Giảm không bài tiết nước bọt: gặp trong hội chứng Sjogren hoặc trong bệnh Sarcoidese, gây giảm nước bọt thường xuyên, do đó, dẫn đến hình thành cao răng ở cổ của răng. Sự hình thành cao răng này lại càng làm cho khô mồm. Ngoài hai bệnh trên, một số yếu tố khác gây giảm bài tiết nước bọt nhất thời như:
Yếu tố tinh thần, tâm lý
Một số thuốc: atropin, kháng histamin, một số thuốc chữa bệnh tâm thần.
U tuyến nước bọt: lành tính hoặc ác tính rất ít gặp, thường gặp là u hỗn hợp. U tuyến nước bọt có thể gây chèn ép dây thần kinh mặt.
Khám bụng
Trong ổ bụng có rất nhiều nội tạng thuộc nhiều bộ máy khác nhau (sinh dục, tiết niệu, tuần hoàn, thần kinh…) do đó việc khám bụng không phải chỉ để phát hiện các triệu chứng tiêu hoá, mà còn để phát hiện các triệu chứng có liên quan đến các bộ máy đó nữa. Để phát hiện được đầy đủ các triệu chứng và biết được các triệu chứng đó thuộc về nội tạng nào, cần phải biết phân khu ổ bụng và các nội tạng tương ứng của từng khu vực.
Phân khu vùng bụng
Giới hạn của bụng
Phía trên là cơ hoành, phía dưới là 2 xương chậu, phía sau là cột sống và các cơ lưng, hai bên là các cân và cơ hoành bụng. Bao quanh mặt ổ bụng và các nội tạng là lớp phúc mạc.
Phân khu vùng bụng
Phía trước: kẻ 2 đường ngang: đường trên qua bờ sườn, nơi có điểm thấp nhất, đường dưới qua 2 gai chậu trước trên.
Kẻ hai đường dọc ổ bụng: qua giữa bờ sườn và cung đùi (mỗi bên một đường). Như vậy sẽ chia ổ bụng ra làm 9 vùng (3 tầng mỗi tầng 3 vùng).
Phía sau: là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống ở giữa, xương sườn 12 ở trên, mào chậu ở dưới.
Hình chiếu của các cơ quan trong ổ bụng
Vùng thượng vị
Thuỳ gan trái
Phần lớn dạ dày kể cả tâm vị, môn vị
Mạc nối, gan, dạ dày trong đó có mạch máu và ống mật
Tá tràng
Tụy trạng
Đám rối thái dương
Động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng
Tĩnh mạch chủ bụng
Hệ thống hạch bạch huyết
Vùng hạ sườn phải
Thuỳ gan phải
Túi mật
Góc đại tràng phải
Tuyến thượng thận phải, cực trên thận phải
Vùng hạ sườn trái
Lách
Một phần dạ dày
Góc đại tràng trái
Đuôi tụy
Tuyến thượng thận trái, cực trên thận trái
Vùng rốn
Mạc nối lớn: không phải chỉ ở vùng này mà toả đi nhiều vùng trong ổ bụng
Đại tràng ngang
Ruột non
Mạc treo ruột, trong đó có mạch máu của ruột
Hệ thống hạch treo và các hạch ngoài mạc treo
Động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên
Tĩnh mạch chủ bụng
Vùng mạng mỡ phải
Đại tràng lên
Thận phải
Ruột non
Vùng mạng mỡ trái
Đại tràng xuống
Thận trái
Ruột non
Vùng hạ vị
Ruột non
Trực tràng và đại tràng Sigma
Bàng quang
Đoạn cuối của niệu quản.
ở phụ nữ: tử cung
Hai vòi trứng
Dây chằng rộng, dây chằng tròn
Động tĩnh mạch tử cung
Vùng hố chậu phải
Manh tràng
Ruột non, chủ yếu là ruột cuối
Hình 13.1. Phân khu ổ bụng (1: Thượng vị; 2: Hạ sườn phải; 3: Hạ sườn trái; 4: Vùng quanh rốn; 5: Mạng mỡ phải; 6: Mạng mỡ trái; 7: Hạ vị; 8: Hố chậu phải; 9: Hố chậu trái)
Ruột thừa
Buồng trứng phải (ở nữ)
Động mạch chậu gốc phải
Hệ thống hạch bạch huyết
Một phần cơ đáy chậu
Vùng hố chậu trái
Đại tràng Sigma
Ruột non (đoạn có túi thừa mecken)
Buồng trứng trái (ở nữ)
Động mạch chậu gốc trái
Hệ thống hạch bạch huyết
Một phần cơ đáy chậu
Phía sau: vùng hố thắt lưng có thận và niệu quản
Sự phân khu trên đây chỉ là tương đối vì vị trí một số nội tạng có thể thay
đổi bẩm sinh hoặc do mắc phải. Ví dụ: đảo ngược phủ tạng bẩm sinh, gan sẽ sang phải, dạ dày sang trái. Thận sa sẽ không còn nằm trong hố thận bình thường, manh tràng ruột thừa không nằm ở vùng hố chậu phải mà nằm ở vùng hạ sườn phải…
Cách khám bụng
Nguyên tắc chung
Tư thế người bệnh: nằm trên giường hai tay duỗi thẳng hai bên người, hai chân hơi co để cho mềm thành bụng, phải nằm cân đối ngay ngắn, không nên gối đầu cao quá.
Tư thế thầy thuốc: ngồi hoặc đứng bên phải người bệnh.
Phòng khám: phải đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm, có đủ dụng cụ khám kể cả găng tay cao su.
Phải bộc lộ toàn bộ vùng bụng.
Cách khám
Lần lượt quan sát bụng từ nhìn, sờ, gõ, nghe và cuối cùng là thăm trực tràng nếu cần thiết. Không nên bỏ qua một khâu nào.
Nhìn
Bình thường: bụng thon, tròn đều, thành bụng ngang xương ức di động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hoặc phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra 2 bên, trên da bụng có vết rạn nếu đã đẻ.
Quan sát bụng có thể thấy những thay đổi:
Bụng lõm lòng thuyền do suy mòn, lao màng bụng thể xơ dính
Bụng chướng:
Do dạ dày, ruột chướng hơi hoặc trong ổ bụng có hơi (thủng tạng rỗng)
Do tắc ruột hơi bị ứ lại trong ruột
Do bụng có nước
Do bụng có khối u: u nang nước buồng trứng, thận ứ nước, gan to…
Do phình thành bụng: nhất là sau mổ ổ bụng, thành bụng yếu lớp cơ mỏng hay không có, các tạng trong ổ bụng phình to ra chỗ thành bụng yếu đó.
Rốn lồi: do thoát vị hay có nước
Cần chú ý cân đối hai bên của thành bụng. Nếu bụng lép hay chướng to cân đối hai bên là tổn thương lan rộng toàn ổ bụng, nếu chỉ ở một vùng làm cho ổ bụng không cân đối thì tổn thương có tính chất khu trú tại vùng đó.
Thay đổi về di động thành bụng: thành bụng co cứng không di động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ, gặp trong viêm phúc mạc, hoặc do đau quá. Thành bụng khi chướng căng quá cũng không di động theo nhịp thở được
Triệu chứng rắn bò: có thể thấy ở toàn bộ hay chỉ ở một vùng. Triệu chứng này là biểu hiện của tắc, hẹp ống tiêu hoá. Ví dụ:
Hẹp môn vị: rắn bò vùng thượng vị
Tắc đại tràng thấp: rắn bò dọc khung đại tràng
Tắc ruột non thấp: rắn bò toàn ổ bụng
Cần phân biệt triệu chứng rắn bò với hiện tượng thành bụng mỏng yếu, có thể nhìn thấy quai ruột co bóp chuyển động giống rắn bò, nhưng bụng không chướng, không đau.
Tuần hoàn bàng hệ: cần phân biệt tuần hoàn bàng hệ và trường hợp gầy suy mòn cũng có thể thấy một số mạch máu lộ rõ hơn vì mất lớp mỡ da bụng.
Sờ nắn
Nguyên tắc:
Sờ nắn nhẹ nhàng từ vùng không đau trước, vùng đau sau.
Phải đặt sát cả lòng bàn tay vào thành bụng, không nên chỉ dùng 5 đầu ngón tay
Bảo bệnh nhân thở đều, sờ nhịp nhàng theo động tác thở của bệnh nhân.
Bệnh nhân không để ý đến động tác khám của thầy thuốc, không lên gân bụng, mà phải thật mềm. Nếu cần bảo bệnh nhân nhìn lên trần nhà, đếm
đều đặn từ 1 trở đi, để bệnh nhân không không co cứng thành bụng…
Phương pháp sờ nắn:
Dùng một bàn tay
Dùng 2 bàn tay ấn lên thành bụng, hoặc 2 bàn tay chồng lên nhau để ấn sâu xuống ổ bụng.
Sờ ở tư thế nằm ngửa là chính, nếu cần phải sờ ở tư thế nằm nghiêng 2 bên, tư thế ngồi hoặc đứng.
Những dấu hiệu bệnh lý:
Lớp mỡ da bụng quá dày, quá mỏng.
Hình 13.2. Phương pháp dùng 1 tay để khám
Thành bụng phù nề: lấy 2 ngón tay cái và ngón trỏ véo vào da bụng, nếu có phù nề sẽ để lại vết lõm, thường kèm theo phù ở nơi khác.
Thành bụng căng: có nước hoặc hơi.
Thành bụng cứng toàn bộ: cần lưu ý những người khoẻ mạnh.
Luyện tập nhiều thành bụng cũng cứng, hoặc một số người quá nhạy cảm, sờ tay vào là co cứng thành bụng, hoặc co cứng thành bụng do yếu tố tâm thần. ở những người này thành bụng tuy cứng nhưng vẫn di động theo nhịp thở không đau khi sờ nắn. Co cứng thành bụng chỉ ở một vùng, hoặc bụng chỗ cứng chỗ mềm đều là những dấu hiệu rất quan trọng. Thành bụng co cứng kèm tăng cảm giác đau bao giờ cũng là dấu hiệu của một bệnh cấp tính biến chuyển nhanh, cần phải theo dõi sát.
Hình 13.3. Phương pháp khám 2 tay chồng lên nhau
Tăng cảm giác đau: hay còn gọi phản ứng thành bụng ấn nhẹ tay vào vùng bị đau, bệnh nhân co thót bụng lại hoặc nảy nhẹ người lên, gạt tay ra không cho khám vì đau. Thường gặp trong các bệnh cấp tính như viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm túi mật…
Tìm điểm đau:
Dùng 1 hoặc 2 đầu ngón tay ấn vào vùng nghi ngờ để tìm điểm đau.
Điểm đau túi mật: điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng to và bờ sườn phải.
Trong trường hợp không phát hiện được điểm túi mật đau thì phải làm nghiệm pháp Murphy:ấn nhẹ và từ từ đầu ngón tay vào vùng túi mật từ nông đến sâu, trong khi đó bảo bệnh nhân hít vào sâu một cách từ từ, nửa chừng bệnh nhân phải ngừng thở vì đau: nghiệm pháp dương tính gặp trong viêm túi mật.
Điểm ruột thừa hay điểm Mac Burney: điểm chia 1/3 ngoài 2/3 trong của đường nối từ rốn và đến gai chậu trước trên bên phải. Điểm này đau trong viêm ruột thừa.
Điểm mũi ức: ngay dưới mũi ức trên đường trắng giữa. Thường gặp trong các bệnh dạ dày (loét, ung thư…), bệnh sỏi mật, giun chui ống mật, hoặc viêm túi mật…
Vùng đầu tụy và ống mật chủ: ở trong một góc 450 mà một cạnh là đường trắng giữa bụng, cạnh kia ở phía bên phải, đi từ rốn lên hạ sườn phải. Vùng này đau trong viêm tụy, sỏi ống mật chủ.
Điểm sườn lưng: nằm trong góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng.
Điểm này đau trong viêm tụy cấp, viêm quanh thận.
Hình 13.4. Vị trí các điểm đau trên ổ bụng
Điểm thượng vị (1); Điểm cạnh ức phải (2); Điểm túi mật (3); Vùng túi mật
; Vùng đầu tuỵ ống mật (5); Điểm Mac Burney (6); Điểm đuôi tuỵ (7)
Dấu hiệu chạm khối u hay chạm thắt lưng: bàn tay đặt phía sau lưng vùng thắt lưng, bàn tay kia đặt đối diện phía trước bụng, tay dưới để yên, tay trên ấn sâu xuống tay dưới có cảm giác một cục cứng chạm vào và đẩy nhẹ tay xuống, sau đó làm ngược lại.
Dấu hiệu bập bềnh: hai tay cũng đặt như trên, nhưng phải đẩy nhanh và mạnh, tay kia sẽ có cảm giác một cục cứng chạm vào bàn tay rồi mất ngay giống như quả trứng trong cốc nước, đẩy quả trứng xuống, quả trứng chạm vào đáy cốc rồi nổi lên nhanh. Dấu hiệu này hay gặp trong thận to.
Mô tả đặc điểm của khối u:
Vị trí: tương ứng với bộ phận nằm ở vùng đó
Hình thể: hình tròn, dài dẹt…
Kích thước
Bờ: hình tròn, sắc, đều hay lồi lõm
Mật độ: cứng, chắc, mềm, căng
Bề mặt: nhẵn hay gồ ghề
Đau hay không đau
Di động: di động theo nhịp thở hay theo tư thế bệnh nhân. Khối u của gan lách thường di động theo nhịp thở. Khối u dạ dày không di động theo nhịp thở nhưng có thể đẩy đi đẩy lại được, hoặc thay đổi tư thế bệnh nhân khối u cũng thay đổi theo.
Sờ thấy khối u nhưng gõ lại trong chứng tỏ khối u ở sâu phía sau: thận, tụy.
Chạm thắt lưng (+): chứng tỏ khối u ở phía sau.c
Dấu hiệu bập bềnh (+): chứng tỏ khối u nằm trong tổ chức lỏng lẻo, thường là thận to.
Có đập theo nhịp đập động mạch chủ hay không: nếu có, chứng tỏ khối u ở sát ngay động mạch chủ, cần phải phân biệt với phình động mạch chủ bụng.
Nghe khối u: có tiếng thổi không hay.
Độ nông sâu của khối u: khối u ở phía trước hay phía sau ổ bụng.
Gõ bụng
Có nhiều cách gõ bụng: gõ theo đường ngang lần lượt từ trên xuống dưới hoặc gõ theo đường dọc từ mạn sườn bên này sang mạn sườn bên kia, chú ý gõ cả phần ngực thuộc về ổ bụng. Có thể gõ từ rốn gõ ra theo hình nan hoa xe đạp.
Bình thường:
Vùng trước gan đục, diện đục tính từ bờ sườn trở lên theo đường giữa
đòn là 6-12 cm, theo đường giữa ức là 4-8 cm.
Vùng túi hơi dạ dày gõ trong (khoang Traube). Khoang này hình bán nguyệt ngay trên bờ sườn trái sát dưới mũi ức.
Vùng lách: đục. Vùng lách nằm ở đường nách sau, giữa xương sườn 9- 10-11
Bệnh lý:
Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi
Gõ đục toàn bộ, hoặc đục ở vùng thấp trong ở phần cao: có dịch trong ổ bụng
Vùng đục của gan mất: có hơi trong ổ bụng (do thủng tạng rỗng).
Khoang Traube mất trong: do gan to choán chỗ của dạ dày, hoặc khối u dạ dày vùng túi hơi.
Nghe bụng
Nghe bằng tai thường:
Nghe thấy tiếng óc ách trong dạ dày: người bệnh nhịn đói buổi sáng, lắc mạnh người bệnh thấy có tiếng óc ách, chứng tỏ hẹp môn vị.
Nghe thấy tiếng sôi: khi có nhiều hơi và dịch trong ống tiêu hoá, mỗi khi ruột co bóp tạo nên tiếng sôi bụng. Hay gặp trong bán tắc ruột. Nếu dùng ống nghe có thể nghe thấy tiếng sôi bụng cứ 5-15 giây, hoặc mỗi phút có 15-20 lần sôi bụng (tuỳ từng tác giả). Trong khối u hồi manh tràng, hơi thường tập trung ở cuối, cho nên mỗi khi ấn vào hố chậu phải thường thấy tiếng ùng ục.
Nghe bằng ống nghe:
Nghe bằng ống nghe rất quan trọng trong một số trường hợp, nghe ở đây để phát hiện các tiếng thổi của mạch máu.
Dùng ống nghe đặt lên vùng có mạch máu của ổ bụng bắt đầu từ thượng vị dưới mũi ức dọc theo động mạch chủ bụng xuống động mạch chậu gốc hai bên, đến động mạch đùi, dọc theo các động mạch khác trong ổ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng.
Không nên đặt ống nghe nhẹ quá không nghe thấy, hoặc ấn mạnh quá, vì nếu mạnh quá ống nghe sẽ đè vào động mạch và gây ra tiếng thổi. Khi bụng chướng hơi nhiều hoặc bụng có nước cũng khó nghe hơn. Nếu cần có thể làm cho tiếng thổi mạnh lên bằng cách tiêm isuprel làm tăng cung lượng tim. Cần phân biệt tiếng thổi từ tim lan xuống.
Giá trị của tiếng thổi ở ổ bụng
Để chẩn đoán các bệnh mạch máu: hẹp động mạch, phình động mạch, thông động tĩnh mạch.
Còn tĩnh mạch rốn trong hội chứng Cruveillier Baumgarten: tiếng thổi liên tục ở trên rốn dọc đường trắng, lan lên mũi ức sang vùng hạ sườn phải.
Hẹp động mạch chủ bụng: tiếng thổi tâm thu dọc động mạch chủ bụng xuống động mạch chậu gốc hai bên.
Hẹp động mạch thận: tiếng thổi tâm thu ở vùng rốn lan ra hai bên, có thể nghe thấy cả hai phía sau lưng đối chiếu với hố thận.
Phình động mạch chủ bụng: tiếng thổi liên tục lan xuống dưới dọc theo động mạch chủ.
Để chẩn đoán các khối u ổ bụng: khi khám thấy khối u ổ bụng bao giờ cũng nên nghe có tiếng thổi hay không, dù khối u đó là gan hay lách to, hay bất cứ khối u nào khác.
Khối u gan: tiếng thổi tâm thu thượng vị, lan sang hạ sườn phải. Nếu mạch máu phát triển nhiều có thể nghe thấy tiếng thổi liên tục.
Khối u tụy: tiếng thổi tâm thu thượng vị lan sang trái, đằng sau lưng cũng có thể nghe thấy.
Khám hậu môn, trực tràng
Những triệu chứng lâm sàng của vùng hậu môn trực tràng là:
Đau khi đi ngoài.
Cảm giác đầy trực tràng như có dị vật ở trong bắt buộc phải đi ngoài.
Khám hậu môn
Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc
Bệnh nhân nằm phủ phục, hai chân quỳ hơi dạng, mông cao, vai thấp.
Thầy thuốc đứng đối diện với hậu môn của bệnh nhân, dùng hai ngón tay kéo giãn và banh nếp nhăn ở hậu môn ra, đồng thời bảo bệnh nhân rặn như rặn ỉa để làm giãn hơn nữa các nếp nhăn hậu môn.
Hoặc bệnh nhân nằm nghiêng phải hoặc trái, thầy thuốc đứng phía sau lưng phía dưới mông bệnh nhân và khám như trên.
Bình thường
Da của hậu môn nhăn, các nếp nhăn mềm mại đều đặn, lỗ hậu môn khép kín, khô ráo, các nếp nhăn tập trung đều đặn vào lỗ hậu môn.
Bệnh lý
Lỗ hậu môn khép không kín, ướt, có mùi.
Lỗ rò hậu môn: mủ hoặc chất dịch đục chảy ra khi ấn vào lỗ rò.
Trĩ hậu môn: màu đỏ sẫm hoặc tím, nổi lồi lên ở một bên lỗ hậu môn, giống như một nếp nhăn hậu môn bị sưng to.
Bảo bệnh nhân rặn càng nhìn rõ.
Viêm hậu môn: sưng, phù nề chảy nước hậu môn.
Sa trực tràng: một đoạn trực tràng lồi ra ngoài, màu đỏ, tạo thành một vòng tròn bên ngoài hậu môn. Có thể đẩy đoạn này vào được, nhưng nếu
đã lâu ngày thì không đẩy vào được.
Thăm trực tràng
Là một động tác rất cần thiết và bắt buộc trong quá trình thăm khám tiêu hoá. Thăm khám trực tràng không phải chỉ để phát hiện bệnh của trực tràng, mà còn để phát hiện nhiều bệnh ngoài trực tràng như chửa ngoài dạ con bị vỡ, viêm ruột thừa…
Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc
Bệnh nhân nằm phủ phục như khi khám hậu môn, hoặc bệnh nhân ngửa, hai chân co và dang rộng (giống tư thế sản khoa) thầy thuốc đứng bên phải người bệnh.
Bệnh nhân nằm nghiêng, chân dưới duỗi chân trên co, thầy thuốc đứng sau lưng thấp hơn mông bệnh nhân.
Cách khám
Thầy thuốc phải đeo găng tay, bôi dầu parafin hoặc một chất dịch nào đó làm cho trơn găng cao su. Đưa ngón tay trỏ đeo găng từ từ và nhẹ nhàng vào hậu môn. Phải xoay ngón tay sao cho có thể thăm khám được toàn bộ chu vi của bóng trực tràng.
Bình thường
Trực tràng rỗng, không đau. Khi ấn vào túi cùng màng bụng (túi cùng Douglas), niêm mạc mềm mại, nhẵn, rút tay ra không có máu hoặc mũi nhầy.
Bệnh lý
Trĩ nội: từng búi nổi lên ngoằn ngoèo như giun nằm dọc ống trực tràng.
Polip trực tràng: một khối dài, tròn có thể đẩy sang bên này hay bên kia.
Ung thư trực tràng: một khối cứng, lồi, nổi lên, làm hẹp lòng trực tràng, có thể hẹp đến mức không đút lọt ngón tay. Rút tay ra có thể dính máu theo tay.
ở nữ khi thăm trực tràng phối hợp với tay đè ở trên bụng có thể sờ thấy tử cung, buồng trứng. Thăm trực tràng có thể thấy những thay đổi bất thường ở bộ phận sinh dục nữ như tử cung bị lệch, to, u buồng trứng…
ở nam khi thăm trực tràng có thể sờ thấy tiền liệt tuyến nằm ở vùng cổ bàng quang: bình thường thấy tuyến này nhỏ không sờ thấy, chỉ hơi đẩy lồi niêm mạc lên, đường kính khoảng 2-3 cm. Trong trường hợp bệnh lý, tiền liệt tuyến to lên và sờ thấy.
Những khối u trong ổ bụng cạnh trực tràng: Hodgkin và không Hodgkin.
Túi cùng Douglas phồng và đau: viêm phúc mạc mủ, chửa ngoài dạ con vỡ gây chảy máu trong ổ bụng.
Viêm ruột thừa: ấn thành trực tràng bên phải đau.
Khám phân
Là động tác quan trọng đối với các bệnh lý về đại, trực tràng không nên bỏ qua: người thầy thuốc cần trực tiếp nhìn thấy phân người bệnh, không nên chỉ nghe người bệnh kể lại hay qua người khác kể. Khi khám phân chú ý các đặc điểm sau:
Khối lượng: ít hoặc nhiều
Độ cứng mềm: táo, lỏng, sền sệt, thành khuôn
Khuôn phân:
Bình thường: khuôn phân tròn, to
Bệnh lý: nhỏ, dẹt, có rãnh
Màu sắc:
Phân đen: có thể do chảy máu, phân bón…
Bạc màu hoặc trắng như vôi: thiếu mật do xơ gan hoặc tắc mật (tắc không hoàn toàn phân nhạt màu, tắc mật hoàn toàn phân sẽ trắng như vôi).
Phân có mũi nhầy trong.
Phân có mũi nhầy nhưng đục.
Phân có máu tươi: máu ở đầu cục phân, cuối hay giữa cục phân.
Phân lờ lờ như máu cá: chất nhày và máu trộn lẫn với nhau, hay gặp trong kiết lỵ hoặc ung thư.
Phân vàng sẫm: do lượng dịch mật trong phân nhiều
