Thở máy – thông khí cơ học trong cấp cứu :tổn thương thần kinh

Bệnh nhân bị chấn thương thần kinh đòi hỏi thông khí cơ học là một bệnh nhân đặc biệt mong manh trong ED. Mặc dù các bác sĩ lâm sàng không thể ngăn ngừa chấn thương chính, vì điều này đã xảy ra vào thời điểm bệnh nhân nhập viện, ngăn ngừa chấn thương thứ cấp là chìa khóa. Bệnh nhân bị chấn thương thần kinh có nhu cầu cụ thể về oxy, thông khí và quản lý huyết áp. Về bản chất, khái niệm quan trọng nhất là giữ các thông số bình thường – không quá cao cũng không quá thấp. Những bệnh nhân này cần theo dõi rất cẩn thận vì bộ não không chỉ không có dự trữ sinh lý, mà còn những bệnh nhân này có nguy cơ trở nên không ổn định.

Chấn thương sọ não

Quản lý oxy hóa và thông khí ở bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI, traumatic brain injury) đã được nghiên cứu kỹ. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc quản lý thích hợp sớm các bệnh nhân bị TBI có thể cải thiện kết quả, hoặc ít nhất, giảm nguy cơ chấn thương thứ phát [1-3]. Các nghiên cứu về đặt nội khí quản và thông khí trước nhập viện đã cho thấy kết quả tồi tệ hơn đối với bệnh nhân bị TBI, một phần lớn sự tăng thông khí có thể xảy ra trong một môi trường ít được theo dõi nghiêm ngặt hơn [3,4].  

Bệnh nhân TBI có nguy cơ tăng áp lực nội sọ. Sự tăng thông khí này dẫn đến giảm PaCO₂ máu. Khi giảm CO₂, mạch máu trong não co mạch, dẫn đến giảm lưu lượng máu như minh họa trong hình 10.1. Cơn co mạch này gây nguy cơ chấn thương thứ phát từ suy giảm tưới máu và thiếu máu cục bộ. Mặc dù trong nhiều thập kỷ qua, các nhà lâm sàng đã sử dụng để khuyến cáo việc tăng thông khí của bệnh nhân có nguy cơ tăng ICP, điều này không còn được khuyến cáo do kết quả xấu đi với sự suy giảm trí tuệ này. Nguyên tắc khuyên bạn nên nhắm mục tiêu một PaCO₂ bình thường là 35-40.

Khi đặt nội khí quản cho bệnh nhân bị TBI, nên thông báo giảm thông khí qua bóp bóng bằng tay cho bệnh nhân, để giảm nguy cơ tăng thông khí không chủ ý. Một mẹo hữu ích cho những người bóp bóng cho bệnh nhân là chỉ bóp bóng cho đến khi bạn thấy ngực tăng lên và chỉ cho bệnh nhân một nhịp thở khi bạn hít thở. Bệnh nhân sau đó nên được đặt trên máy thở cơ học càng sớm càng tốt, nhắm mục tiêu thông khí phút bắt đầu từ 7 đến 8 lít/phút. Bệnh nhân chấn thương có thể có tăng chuyển hóa, vì vậy thông khí phút hơi cao hơn một chút so với bình thường là thích hợp để bắt đầu.

Tất cả bệnh nhân bị chấn thương thần kinh đều có nguy cơ bị ARDS. Ở các quần thể bệnh nhân khác, chứng tăng PaCO₂ cho phép (permissive hypercapnia) được chấp nhận để duy trì thể tích khí lưu thông thấp và cho phép có đủ thời gian thở ra. Tuy nhiên, hypercapnia cho phép là không thích hợp ở bệnh nhân bị tổn thương thần kinh, và máy thở nên được điều chỉnh cho phù hợp.

Capnography có thể rất hữu ích trong dân số này. Khi bắt đầu đo capnography, kiểm tra ABG có lợi để tương quan giữa áp lực riêng phần của carbon dioxide (PaCO₂) với CO2 cuối thì thở ra (ETCO₂). Một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có chấn thương ngực hoặc bệnh phổi tiềm ẩn, có thể có khoảng chết đáng kể, dẫn đến một sự khác biệt lớn hơn dự đoán giữa hai trị số này. Thông thường, sự khác biệt nên là khoảng 5 mmHg. Một khi mối quan hệ đã được sắp đặt, ETCO₂ có thể được theo dõi cho các xu hướng, giả định không có thay đổi đáng kể trong tình trạng phổi.

Hình 10.1 Hình này minh họa ảnh hưởng của PaCO₂ lên mạch máu não. Trong hình trên cùng, PaCO₂ là bình thường, khoảng 40 mmHg. Trong hình thứ hai, nồng độ được tăng lên nhiều, như có thể được nhìn thấy với giảm thông khí. Điều này dẫn đến giãn mạch và có thể làm tăng áp lực trong nội sọ. Hình phía dưới minh họa một PaCO₂ thấp, như được thấy với sự tăng thông khí. Điều này gây co mạch và có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ tồi tệ ở những vùng dễ bị tổn thương não

Tình trạng thiếu oxy trong TBI cũng liên quan đến kết quả xấu đi và gây tổn thương thứ cấp. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng có thể không nhận ra rằng nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân thường xuyên bị tăng oxy máu trong các tình huống khẩn cấp, ngay sau khi đặt nội khí quản. Hyperoxia này cũng có hại, với một cơ chế được cho là làm tổn thương do chấn thương não nặng hơn và sản xuất gốc tự do. Vì vậy, normoxia là mục tiêu, và đây là một lý do khác mà ABG nên được kiểm tra 15– 20 phút sau khi đặt nội khí quản. FiO₂ nên được hạ thấp, nhắm mục tiêu một PaO₂ 75-100, cho một độ bão hòa O₂ tương ứng 95-99%, tùy thuộc vào đường cong phân ly oxy-hemoglobin riêng lẻ.

Bệnh nhân TBI cũng rất dễ bị tổn thương do hạ huyết áp và tăng huyết áp. Khi đặt nội khí quản và bắt đầu thông khí, các bác sĩ lâm sàng nên chăm sóc để quản lý huyết động chặt chẽ. Bệnh nhân suy giảm thể tích nên được hồi sức bằng dịch truyền hoặc máu, tùy hoàn cảnh, và bất kỳ bệnh nhân nào có hạ huyết áp hoặc có nguy cơ tụt huyết áp nên nhận các thuốc vận mạch để duy trì áp lực tưới máu não. Tương tự như vậy, kích thích thanh quản đôi khi có thể dẫn đến tăng huyết áp, và tránh huyết áp tâm thu trên 140 hoặc ít nhất được điều trị bằng thuốc an thần, opioid, và trong những trường hợp hiếm gặp, thuốc hạ huyết áp khi cần thiết.

Đột quỵ thiếu máu cục bộ

Bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ (Ischemic Stroke) có thể cần đặt nội khí quản và thông khí cơ học vì nhiều lý do, bao gồm nhu cầu bảo vệ đường thở, suy hô hấp sau khi hít sặc hoặc cần làm thủ thuật xâm lấn. Trong khi nhu cầu đặt nội khí quản đột quỵ thiếu máu cục bộ là một tiên lượng xấu, thì điều bắt buộc là các bác sĩ cấp cứu ngăn ngừa chấn thương thứ cấp đến vùng não dễ bị tổn thương, đến mức tối đa có thể.

Cũng giống như với TBI, bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ có nguy cơ bị co mạch do PaCO₂ thấp, dẫn đến thiếu máu cục bộ thứ phát. Tương tự như vậy, nên tránh hypercapnia để giảm giãn mạch và tăng áp lực nội sọ. Do đó, các bác sĩ lâm sàng nên nhắm vào các thông số PaCO₂ bình thường từ 35–45 mmHg [5]. Nguy cơ tăng ICP trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính thấp hơn so với TBI, cho phép mục tiêu PaCO₂ tự do hơn. Thông khí thể tích khí lưu thông thấp nên được bắt đầu, với mục tiêu 6-8 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán. MV nên được nhắm mục tiêu đến 5-6 L/phút, vì những bệnh nhân này ít có khả năng trở thành tăng chuyển hóa hơn so với bệnh nhân TBI.

Cả hypoxia và hyperoxia đều có thể gây tổn thương cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ. Hướng dẫn hiện tại khuyên bạn nên duy trì độ bão hòa oxy lớn hơn 94% nhưng không có khuyến cáo giới hạn trên [6]. Vì hyperoxia có liên quan đến tử vong gia tăng ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ [7], nên sử dụng tối thiểu FiO₂ để duy trì độ bão hòa O₂ 95% hoặc cao hơn. Giá trị của ABG trong dân số tổn thương thần kinh không chỉ để đánh giá tình trạng thiếu oxy mà còn để đánh giá tình trạng tăng oxy máu, mà không dễ dàng phát hiện với đo SpO₂.

Hạ huyết áp cũng phải tránh trong bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ. Những bệnh nhân này có nguy cơ mất nước, và cần bồi hoàn thể tích đầy đủ trước khi đặt nội khí quản, nếu có thể, được khuyến khích. Duy trì huyết áp tâm thu ít nhất 140 mmHg cho đến khi tái tạo mạch máu (vessel recanalization) (nếu được lên kế hoạch). Tuy nhiên, tăng huyết áp làm tăng nguy cơ xuất huyết, đặc biệt trong trường hợp tan huyết khối, và mục tiêu phải nhỏ hơn 180/105.

Xuât huyêt nội sọ

Các nguyên tắc quản lý cho bệnh nhân xuất huyết nội sọ tương tự như bệnh nhân bị TBI và đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Những bệnh nhân này có khả năng tương tự như tác dụng gây thiếu máu cục bộ của hypocapnia từ tăng thông khí [8]. Bởi vì nguy cơ tăng áp lực nội sọ cao hơn trong ICH so với đột quỵ thiếu máu cục bộ, nhắm mục tiêu PaCO₂ 35–40 mmHg là hợp lý.

Hyperoxia cũng liên quan đến tỷ lệ tử vong gia tăng trong dân số này. Bệnh nhân xuất huyết nội sọ có nguy cơ phát triển ARDS và, như vậy, cũng nên được thông khí với thể tích khí lưu thông thấp 6-8 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán. Theo dõi chặt chẽ với ABG và capnography là bắt buộc. Với các bệnh nhân khác bị chấn thương thần kinh, huyết áp có thể thay đổi rất nhiều, và duy trì tưới máu bình thường là chìa khóa. Các bác sĩ lâm sàng nên nhận thức được những rủi ro về khả năng chịu đựng huyết động với đặt nội khí quản và bắt đầu thông khí và được chuẩn bị để điều trị tăng huyết áp hoặc hạ huyết áp một cách nhanh chóng. 

Trạng thái động kinh

Bệnh nhân trong tình trạng động kinh đòi hỏi phải đặt nội khí quản có một vài thách thức duy nhất. Nếu có thể, chỉ nên sử dụng thuốc liệt cơ ngắn với đặt nội khí quản để giảm thiểu tối đa tác dụng phụ. Nhớ lại rằng những bệnh nhân này sẽ tăng chuyển hóa, với một toan lactic, và MV nên được tăng lên cho phù hợp, có khả năng bắt đầu ít nhất là 8-10 L/phút. Tình trạng acid-base nên được theo dõi chặt chẽ để giảm nguy cơ tổn thương thứ cấp do tăng chuyển hóa gây ra. Các khái niệm cốt lõi được nêu bật trong Bảng 10.1.

Bảng 10.1 Mục tiêu thông khí cơ học trong chấn thương thần kinh