Thông số thở máy ở bệnh nhân covid-19 bị bệnh nặng: một tổng quan phạm vi

Giacomo Grasselli, Emanuele Cattaneo, Gaetano Florio, Mariachiara Ippolito, Alberto Zanella, Andrea Cortegiani, Jianbo Huang, Antonio Pesenti and Sharon Einav

Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Tóm lược

Bối cảnh

Tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân nặng với COVID-19 là cao, đặc biệt là ở những người được thở máy (MV, mechanical ventilation). Mặc dù số lượng bệnh nhân được điều trị trên toàn thế giới cao, dữ liệu về cơ học hô hấp hiện đang rất khan hiếm và thiết lập MV tối ưu vẫn chưa được xác định. Đánh giá phạm vi này nhằm mục đích cung cấp một cái nhìn tổng quan về dữ liệu có sẵn về cơ học hô hấp, trao đổi khí và cài đặt MV ở những bệnh nhân được đưa vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) vì suy hô hấp cấp liên quan đến COVID-19 và xác định những lỗ hổng kiến thức.

Văn bản chính

Cơ sở dữ liệu PubMed, EMBASE và MEDLINE đã được tìm kiếm từ khi bắt đầu đến ngày 30 tháng 10 năm 2020 cho các nghiên cứu cung cấp ít nhất một thông số thở được thu thập trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện ICU. Chất lượng của các nghiên cứu đã được đánh giá một cách độc lập bằng cách sử dụng Biểu mẫu Đánh giá Chất lượng NewcastleOttawa cho Nghiên cứu đoàn hệ. Tổng cộng có 26 nghiên cứu được thu nhận trên tổng số 14.075 bệnh nhân. Tại thời điểm nhập viện ICU, giá trị áp lực dương  cuối  thì thở ra (PEEP) dao động từ 9 đến 16,5 cm nước (cmH2O), cho thấy rằng mức PEEP cao thường được sử dụng để đặt MV cho những bệnh nhân này. Bệnh nhân COVID-19 bị giảm oxy máu nghiêm trọng khi nhập viện ICU và cho thấy tỷ lệ trung bình giữa áp lực riêng phần của oxy động mạch và nồng độ của oxy hít vào (PaO2/FiO2) nằm trong khoảng từ 102 đến 198 mmHg. Giá trị độ giãn nở hệ thống hô hấp tĩnh (Crs) lúc nhập viện ICU rất không đồng nhất, nằm trong khoảng từ 24 đến 49 ml/cmH2O. Tư thế nằm sấp và các chất ngăn chặn thần kinh cơ được sử dụng rộng rãi, lần lượt từ 17 đến 81 và 22 đến 88%; cả hai tỷ lệ này đều cao hơn so với báo cáo trước đây ở những bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính “cổ điển” (ARDS).

Kết luận

Dữ liệu hiện có cho thấy rằng, ở những bệnh nhân thở máy do COVID-19, cơ học hô hấp và cài đặt MV trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện ICU là không đồng nhất nhưng tương tự như những gì được báo cáo cho ARDS “cổ điển”. Tuy nhiên, cho đến nay, các dữ liệu đầy đủ liên quan đến các đặc tính cơ học của hệ hô hấp, thiết lập MV tối ưu và vai trò của các phương pháp điều trị cứu hộ chứng giảm oxy máu kháng trị vẫn còn thiếu trong các tài liệu y khoa.

Giới thiệu   

Hỗ trợ cơ quan nội tạng luôn là một phương pháp chính trong chăm sóc tích cực và đặc biệt là sử dụng thở máy. Trong số hơn 70 triệu người bị nhiễm SARS-CoV-2 trên toàn thế giới, nhiều người phải thở máy [1, 2]. Các câu hỏi đang được đặt ra liên quan đến chế độ thông khí “đúng” cho những bệnh nhân này và cho đến nay chưa có đánh giá tài liệu nào được công bố về chủ đề này.

Khoảng 1/10 bệnh nhân SARS-CoV-2 trở nên có triệu chứng [3]. Mặc dù tỷ lệ nhập viện và nhập Đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) phụ thuộc nhiều vào nguồn lực sẵn có, hầu hết các nghiên cứu từ Châu Âu và Bắc Mỹ báo cáo rằng 10–20% (tùy thuộc vào độ tuổi) bệnh nhân nhập viện được hỗ trợ thở máy do đến suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính tại khoa hoặc trong ICU [4, 5]. Nhìn chung, từ một phần tư đến một phần ba số bệnh nhân nhập viện cuối cùng sẽ được nhận vào ICU [6, 7].

Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc bệnh coronavirus nguy kịch 2019 (COVID-19) rất cao, dao động từ 15 [8] đến 74% [9], đặc biệt khi phải thở máy xâm nhập (IMV, invasive mechanical ventilation). Do đó, các câu hỏi đã được đặt ra liên quan đến mối quan hệ giữa các khía cạnh khác nhau của thở máy và kết quả của bệnh nhân trong kịch bản này. Một trong những đỉnh cao của thành tựu chăm sóc đặc biệt trong hai thập kỷ qua là sự thừa nhận rằng việc đặt chế độ thở máy không phù hợp là nguyên nhân chính gây tổn thương phổi (còn gọi là tổn thương phổi do máy thở (VILI, ventilator-induced lung injury)) ở bệnh nhân hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính “cổ điển” (ARDS) [10-14]. Tuy nhiên, vẫn đang có cuộc thảo luận liên quan đến cái nhìn sâu sắc này với kết quả của bệnh nhân SARS-CoV-2. Bước đầu tiên cần thiết để giải quyết câu hỏi này là tóm tắt dữ liệu hiện có. Đánh giá phạm vi này nhằm mục đích lập bản đồ các thông tin hiện có liên quan đến cơ học hô hấp, cài đặt thở máy và các thông số trao đổi khí ở những bệnh nhân nặng đang thở máy xâm lấn (IMV) để điều trị COVID 19 nặng và xác định những lỗ hổng kiến thức.

Phương pháp       

Đánh giá đã được đăng ký trước trong Khuôn khổ Khoa học Mở (OSF) (ngày 18 tháng 8 năm 2020; osf.io/8grfc) và được tiến hành theo Mục báo cáo ưu tiên cho đánh giá có hệ thống và phần mở rộng Phân tích tổng hợp cho Đánh giá xác định phạm vi (PRISMA-ScR) [15]. Danh sách kiểm tra PRISMAScR đầy đủ được cung cấp trong Tệp bổ sung 1. Chúng tôi nhằm mục đích nghiên cứu cơ học hô hấp, cài đặt thông khí và các thông số trao đổi khí được báo cáo ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng với COVID-19 đang phải thở máy xâm lấn trong ICU. Chúng tôi đã loại trừ các nghiên cứu báo cáo dữ liệu về trẻ em và bệnh nhân người lớn được thông khí không xâm nhập. Các tiêu chí bao gồm và loại trừ được tóm tắt trong Bảng S3 (Tập tin bổ sung 2).

Chiến lược tìm kiếm       

Hai tác giả (AC, EC) đã phát triển chiến lược tìm kiếm, được báo cáo đầy đủ trong Tệp bổ sung 2. Cơ sở dữ liệu PubMed, EMBASE và MEDLINE đã được tìm kiếm từ khi thành lập đến ngày 30 tháng 10 năm 2020 cho các bài báo chỉ bằng tiếng Anh. Sau quá trình tìm kiếm ban đầu, ba trong số những người đánh giá (EC, GF, AZ) đã độc lập sàng lọc các tiêu đề và phần tóm tắt của các bài báo được truy xuất để xác định những người được đánh giá đầy đủ. Các nghiên cứu báo cáo các quần thể bệnh nhân trùng lặp đã bị loại trừ. Hai trong số các tác giả (EC, GF) đã truy cập các bài báo được chọn để xem xét toàn văn và đánh giá chúng để đưa vào. Chúng tôi chỉ đưa vào các bài báo gốc (nghiên cứu không ngẫu nhiên, không bao gồm báo cáo trường hợp) báo cáo ít nhất một thông số liên quan đến câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi (tức là cơ học hô hấp, cài đặt thông khí, trao đổi khí khi nhập viện ICU hoặc trong ngày đầu tiên ở ICU). Khung thời gian này được lựa chọn dựa trên sự hiểu biết rằng hầu hết các bệnh nhân nặng đều trải qua các đánh giá cơ bản thường quy khi nhập viện. Các bài báo không báo cáo bất kỳ thông số thông khí cơ bản nào và những bài báo chỉ bao gồm bệnh nhân được điều trị bằng oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) đã bị loại trừ ở giai đoạn này. Lựa chọn cuối cùng chỉ bao gồm các nghiên cứu báo cáo ít nhất một thông số thở như được trình bày chi tiết bên dưới (xem phần “trích xuất dữ liệu”).

Chất lượng của các nghiên cứu         

Hai tác giả (AC, EC) đã đánh giá chất lượng của các nghiên cứu một cách độc lập bằng cách sử dụng Biểu mẫu Đánh giá Chất lượng Newcastle-Ottawa cho Nghiên cứu đoàn hệ [16]. Tác giả thứ ba (GG) đã giải quyết sự khác biệt ở bất kỳ giai đoạn nào.

Trích xuất dữ liệu 

Chúng tôi trích xuất dữ liệu được trình bày về từng thông số hô hấp sau từ các bài báo bao gồm: áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP), thể tích khí lưu thông liên quan đến trọng lượng cơ thể dự đoán (TV/Pbw), áp lực bình nguyên (Pplat), áp lực đẩy (ΔP), độ giãn nở tĩnh của hệ thống hô hấp (Crs), tần số hô hấp (RR) và năng lượng cơ học (mechanical power). Như đã lưu ý ở trên, chỉ các phép đo cơ bản, (tức là các phép đo được ghi lại trong vòng 24 giờ đầu tiên kể từ khi nhập ICU) mới được lập biểu đồ. Chúng tôi cũng thu thập dữ liệu về các thông số trao đổi khí bao gồm áp lực riêng phần của oxy động mạch (PaO₂), tỷ lệ giữa áp lực riêng phần của oxy động mạch và nồng độ của oxy hít vào (PaO₂/FiO₂), áp lực riêng phần của carbon dioxide động mạch (PaCO₂) và sử dụng các liệu pháp cứu hộ (thuốc phong bế thần kinh cơ, nằm sấp, thuốc giãn mạch phổi hít, oxy hóa màng ngoài cơ thể) để điều trị giảm oxy máu kháng trị khi có sẵn. Tất cả dữ liệu được trích xuất bởi một tác giả (EC), sử dụng biểu mẫu Excel chuẩn hóa (Microsoft Excel ™ Phiên bản 2016 dành cho Windows). Một tác giả thứ hai (GF) đã xác minh và xác thực dữ liệu được biểu đồ. Trong hầu hết các nghiên cứu, dữ liệu được báo cáo dưới dạng trung bình với phạm vi liên phần tư (IQR), trong khi ở những nghiên cứu khác, chúng được báo cáo dưới dạng trung bình với độ lệch chuẩn (SD). Với mục đích của bài đánh giá này, chúng tôi báo cáo các biến phân loại dưới dạng số lượng và tỷ lệ phần trăm, và dữ liệu liên tục dưới dạng trung bình (± SD) hoặc trung bình (± IQR) như được trình bày trong các báo cáo ban đầu.

Các kết quả

Chiến lược tìm kiếm ban đầu đã xác định được 6460 bài báo có khả năng liên quan. Sau khi loại bỏ các bản sao, các tiêu đề và tóm tắt của 6458 bài báo đã được sàng lọc, trong đó 6401 bài bị loại và 57 bài được chọn để xem xét toàn văn. Trong số 57 bài báo đang được xem xét đầy đủ, 31 bài báo sau đó đã bị loại – 21 bài báo vì không báo cáo bất kỳ thông số cần thiết nào, 8 bài báo báo cáo dữ liệu liên quan ngoài khung thời gian định trước và 2 bài báo chỉ mô tả những bệnh nhân được điều trị bằng ECMO.

Lựa chọn cuối cùng bao gồm 26 nghiên cứu: 4 nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu đa trung tâm [17,18,19,20], 6 nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm [8, 21,22,23,24,25], 1 nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu đơn trung tâm [26], 1 loạt trường hợp tiền cứu đa trung tâm [27], 2 loạt trường hợp hồi cứu đa trung tâm [28, 29], 4 loạt trường hợp tiền cứu trung tâm đơn [30,31,32,33] và 8 loạt trường hợp hồi cứu trung tâm đơn [34,35,36, 37,38,39,40,41] (Hình 1).

Hình 1 Sơ đồ luồng PRISMA của các nghiên cứu bao gồm (xin xem bản gốc)

Bảng S1 (xem tệp bổ sung 2) tóm tắt các đặc điểm chính của các nghiên cứu được đưa vào. Hầu hết các nghiên cứu mô tả bệnh nhân được thở máy ở Bắc Mỹ hoặc Châu Âu (25/26), và một nghiên cứu được thực hiện ở Trung Quốc. Như thể hiện trong Bảng 1, số lượng cơ học hô hấp và các thông số cài đặt thông khí được cung cấp bởi các nghiên cứu là rất không đồng nhất. Hai trong số các nghiên cứu lớn nhất [21, 22] chỉ báo cáo các giá trị PEEP, trong khi các nghiên cứu khác cung cấp một bộ dữ liệu đầy đủ hơn khi nhập ICU (Hình 2).

Bảng 1 Số lượng bệnh nhân và đặc điểm thông khí được mô tả trong các nghiên cứu bao gồm

Nghiên cứu	Cỡ mẫu	VT	Tần số	PEEP	Pplat	ΔP	Crs	Năng lượng J/min	FiO2%	PaO2/FiO2	PaCO2
Schmidt [17]	4643	6.1 [5.8–6.7]		12 [10–14]	24 [21– 27]	13 [10–17]	33 [26–42]	26.5 [19–35]		154 [106–223]	40 [35–46]
Grasselli [22]	3988			13 [10-15]					70 [60–85]	145 [103–203]
Gupta [21]	2215			12 [10–15]					80 [60–100]	124 [86–188]
Ferrando [19]	742	6.9 [6.3–7.8]	24 [20–30]	12 [11–14]	25 [22– 29]	12 [10–16]	35 [27–45]		80 [60–100]	120 [83–177]	45 [37–55]
Botta [23]	553	6.3 [5.7–7.1]	20 [18–24]	14 [11–15]		14 [11–16]	31.9 [26– 39.9]	17.7 [14–22]	60 [50–80]	159 [129–201]	44 [38–51]
Grasselli [18]	301	7 [6.3–7.6]	20 [18–24]	13 [10–15]	24 [22– 26]	11 [9–14]	41 [33–52]	16.8 [14–21]	60 [50–80]	124 [89–164]	46 [40–53]
Schenck [26]	267	7.01 [6.13– 8.1]		10 [8–12]	25 [21– 29]	14 [11–17]	28 [23–38]			103 [82–134]	44 [38–52]
Cummings [20]	257	6.2 [5.9–7.2]		15 [12–18]	27 [23– 31]	15 [11–18]	27 [22–36]		100 [80–100]	129 [80–203]
Roedl [24]	223		22 [20–28]	12 [10–15]					60 [50–80]
Auld [25]	217						34 [28–46]			132 [100–178]
Mitra [8]	117			12 [10–14]	22 [20– 24]		35 [31–44]		50 [40–60]	180 [148–216]
Pandya [35]	75			10.3 (3.9)	24.4 (6.7)	14.3 (6.1)	37.8 (21.9)		62 (32)	162 [106–316]
Cavayas [41]	75	7.5 [6.8–8.7]	20 [16–22]	9 [8–10]	21 [19– 24]	13 [10–16]	48 [38–58]	20.3 [16–28]	50 [40–65]	177 [138–276]	44 [40–49]
Zangrillo [36]	73	6.7 [6–7.5]		12 [10–14]		12 [7–16.5]			70 [52–80]	110 [80–158.5]	46.4 [40.0– 51.3]
Ziehr [28]	66			10 [8–12]	21 [19– 26]	11 [9–12]	35 [30–43]			182 [135–245]
Sinha [27]	39			12 [6–20]	31 [27– 34]		24 [20–28]			135 [113–158]
Laverdure [37]	36	6.1 (0.6)	25 [24–27]	13.4 (3.2)			39.4 (16.9)		65 [50–100]	152 [112–240]
Bos [34]	38			10 [9–12]	20.5 [17– 23]	10.5 [7–13]	49 (24.5)			131.8 [47.9]
Haudebourg [30]	30	6 [5.9–6.7]	28 [28–30]	10 [8–12]	21 [20– 24]	10 [8–12]	44 [35–51]		70 [52–80]	119 [97–163]
Beloncle [31]	25	6.0 [5.9–6.1]	28 [26–30]	12 [10–15]	23 [21– 24]				60 [40–65]	135 [119–195]	41 [38–44]
Bhatraju [29]	24				25 [20– 28]	13 [11–17]	29 [25–36]		90 [70–100]	142 [94–177]
Diehl [32]	22		33 [28.5–35]	16.5 [16–18]	27 [25– 28]	9.5 [9– 11.75]	39.5 [33–45]		45 [40–58]	198 [167–298]	55 [44–62]
Pedersen [38]	17	5.6 (1)							62 (20)		44.2 (8.2)
Roesthuis [33]	14				24 (3)	11 (2)	42 (3)		57 (15)	162 (48)	57 (13)
Carsetti [39]	10			14 (1,49)	24 (2)	9.5 (3)	49 (9)		70 (0.18)	119 (33.6)
Liu X [40]	8	7.5 (0.6)	20.1 (1.5)	9.6 (1.2)	23.6 (3)	14 (2.5)	33.9 (7.6)			102 (27.9)	41.8 (3.7)
LUNG SAFE [50]	2377	7.6 [7.5–7.7]	20.8 [21.2– 21.5]	8.4 [8.3– 8.6]	23.2 [23, 24]		32 [25–43]		0.65 [0.64– 0.65]	161 [158–163]	46 [45.4– 46.6]

Hình 2. Hình học mạng cho thấy các nút dưới dạng các thông số cơ học hô hấp được báo cáo hoặc cài đặt máy thở và các nghiên cứu báo cáo một vài thông số dưới dạng đường. Kích thước của các nút tỷ lệ thuận với số lượng bệnh nhân với thông số được báo cáo đó. Độ dày của đường kết nối tỷ lệ với số lượng nghiên cứu báo cáo cả thông số kết nối. Viết tắt: PEEP, áp lực dương cuối thì thở ra; FiO₂, nồng độ oxy hít vào; Crs, độ giãn nở của hệ thống hô hấp; Pplat, áp lực cao nguyên; RR, tần số hô hấp; ΔP, áp lực đẩy; TV, thể tích khí lưu thông

Bảng S2 (xem tệp bổ sung 2) báo cáo chất lượng của các nghiên cứu được đưa vào đã được đánh giá bằng cách sử dụng công cụ Đánh giá Chất lượng Newcastle – Ottawa và cho thấy rằng tất cả các nghiên cứu ngoại trừ một nghiên cứu đều có chất lượng kém.

Cơ học hô hấp và cài đặt thông khí trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi ở icu

Phương thức thông khí: Phương thức thông khí đã được báo cáo trong 5/26 nghiên cứu. Bốn trong số họ lựa chọn là thông khí có kiểm soát thể tích [18, 26, 31, 36] trong khi trong nghiên cứu thứ năm thông khí có kiểm soát áp lực được sử dụng trong 52% và thông khí có kiểm soát thể tích trong 19% trường hợp [23].

Thể tích khí lưu thông: TV đã được báo cáo trong 13/26 nghiên cứu. Giá trị của TV trên trọng lượng cơ thể dự đoán thay đổi từ 5,6 đến 7,5 ml/Kg [38, 40, 41].

Tần số hô hấp: RR được báo cáo trong 10/26 nghiên cứu và dao động từ 20 đến 33 nhịp thở/phút [18, 23, 32, 41].

PEEP: Tất cả trừ ba nghiên cứu báo cáo PEEP với giá trị trung bình nằm trong khoảng từ tối thiểu 9 cmH₂O [41] đến tối đa 16,5 cmH₂O [32]; chỉ có hai trong số các nghiên cứu báo cáo giá trị trung bình thấp hơn 10 cmH₂O.

Áp lực cao nguyên: Áp lực cao nguyên, được báo cáo trong 18/26 nghiên cứu nằm trong khoảng từ 20,5 đến 31 cmH₂O [27, 34].

Áp lực đẩy: Áp lực đẩy được báo cáo trong 17/26 nghiên cứu và dao động từ 9,5 đến 15 cmH₂O [20, 32, 39].

Độ giãn nở tĩnh: Độ giãn nở hệ thống hô hấp tĩnh đã được báo cáo trong 20/26 nghiên cứu. Các giá trị được báo cáo cho thấy sự thay đổi rộng, từ 24 [27] đến 49 ml/cmH₂O [34, 39] (Hình 3), mặc dù phạm vi hẹp hơn một chút, từ 27 đến 41 ml/cmH₂O, trong các nghiên cứu bao gồm nhiều hơn hơn 100 bệnh nhân [18, 20].

Năng lượng cơ học: Năng lượng cơ học chỉ được báo cáo trong 4/26 nghiên cứu. Các giá trị trung bình được báo cáo nằm trong khoảng từ 26,5 [17] đến 16,8 J/phút [18].

Hình 3. Hình nhiều bảng hiển thị sự phân bố của phân vị trung bình, 25 và 75 được báo cáo của a: áp lực bình nguyên; b: Thể tích khí lưu thông/Pbw; c: PEEP; d: độ giãn nở của hệ thống hô hấp. Mỗi vòng tròn đại diện cho một nghiên cứu duy nhất và kích thước của nó tỷ lệ thuận với số lượng bệnh nhân được đưa vào. 

Bảng 2 Các chiến lược và kết quả quản lý bệnh nhân trong các nghiên cứu bao gồm

Nghiên cứu	Thở máy xâm nhập	NMBA	Tư thế nằm sấp	Giãn mạch phổi	ECMO	Tử vong	Còn nằm ICU	Xuất khỏi ICU
Schmidt [17]	3376/4643 (72%)	1966/2224 (88%)	1556/2223 (70%)	425/2224 (19%)	235/2153 (11%)	1298/4244 (31%)
Gupta [21]	1859/2215 (84%)	909/1859 (49%)	852/1859 (46%)	212/1859 (11%)	61/1859 (3.3%)	875/2215 (39.5%)
Grasselli [22]	2929/3355 (87%)				64/3857 (1.7%)	1769/3988 (44%)	91/3988 (2.3%)	2049/3988 (51%)
Ferrando [19]	742/742 (100%)	536/742 (72%)	564/735 (77%)		21/738 (2.8%)	241/742 (32%)	100 (13%)	401/742 (54%)
Botta [23]	553/553 (100%)	183/487 (38%)	283/530 (53%)		2/553 (	203/530 (38%)

 

Nghiên cứu	Thở máy xâm nhập	NMBA	Tư thế nằm sấp	Giãn mạch phổi	ECMO	Tử vong	Còn nằm ICU	Xuất khỏi ICU
Grasselli [18]	301/301 (100%)					93/261 (35.6%)
Schenck [26]	267/267 (100%)	161/267 (60%)	108/267 (40%)			49/267 (18%)	140/267 (52%)
Cummings [20]	203/257 (79%)	51/203 (25%)	35/203 (17%)	22/203 (11%)	6/203 (3%)	101/257 (39%)
Roedl [24]	167/223 (75%)	37/167 (22%)	108/167 (64%)	19/167 (11%)	20/223 (9%)	78/223 (35%)
Auld [25]	165/217 (76%)			22/165 (13%)	4/165 (2%)	62/217 (29%)	8/217 (4%)	147/217 (68%)
Mitra [8]	74/117 (63%)	50/74 (68%)	21/74 (28%)	8/74 (11%)	3/74 (4%)	18/117 (15%)	12/117 (10%)	87/117 (74%)
Pandya [35]	75/75 (100%)					37/75 (49%)
Cavayas [41]	43/75 (56%)	16/43 (37%)	11/43 (26%)	15/43 (35%)	1 (2%)	17/75 (23%)		58/75 (77%)
Zangrillo [36]	73/73 (100%)	53/70 (76%)	55/72 (76%)		5/73 (7%)	17/73 (23%)	33/73 (45%)	23/73 (32%)
Ziehr [28]	66/66 (100%)	28/66 (42%)	31/66 (47%)	18/66 (27%)	3/66 (5%)	11/66 (17%)	5/66 (8%)	50/66 (76%)
Sinha [27]	39/39 (100%)					17/39 (44%)
Laverdure [37]	36/36 (100%)		29/36 (81%)	9/39 (25%)	7 (19%)	4/36 (11%)	7/36 (19%)	25/36 (69%)
Bhatraju [29]	18/24 (75%)	7/18 (39%)	5/18 (28%)	5/18 (28%)	0	12/24 (50%)
Pedersen [38]	17/17 (100%)		5/17 (29%)		0	7/17 (41%)	6/17 (35%)	4/17 (24%)
Liu X [40]	8/8 (100%)					0/8	3/8 (37%)	5/8 (63%)
LUNGSAFE [50]		21.7%	7.9%	7.7%	3.2%	35.3%

 

Trao đổi khí trong vòng 24 giờ đầu tiên khi nằm tại icu 

Giá trị PaO₂ chỉ được báo cáo trong 7/26 nghiên cứu. Các giá trị được báo cáo nằm trong khoảng từ 73 đến 95 mmHg [22, 38].

Giá trị PaCO₂ được báo cáo trong 12/26 nghiên cứu và dao động giữa 40 và 57 mmHg [17, 33].

FiO₂ được báo cáo trong 19/26 nghiên cứu, và dao động từ 45 đến 100% [20, 32].

PaO₂/FiO₂ được báo cáo trong 24/26 nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân đều bị suy hô hấp cấp giảm oxy máu, với PaO₂/FiO₂ trung vị dao động từ 102 đến 198 mmHg [32, 40].

Khi chỉ xem xét các nghiên cứu với hơn 100 bệnh nhân, giá trị trung bình của tỷ lệ PaO₂/FiO₂ và PaCO₂ lần lượt dao động từ 103 đến 180 mmHg [8, 26] và 40 đến 46 mmHg [17, 18].

Quản lý bệnh nhân

Bảng 2 tóm tắt các khía cạnh khác của quản lý bệnh nhân hô hấp trong thời gian ở ICU, bao gồm việc sử dụng các liệu pháp cấp cứu cho ARDS (dữ liệu từ 16/26 bài báo), và kết quả lâm sàng (được báo cáo trong 20/26 bài báo).

Tư thế nằm sấp được sử dụng cho tới 81% [37] bệnh nhân và thuốc ngăn chặn thần kinh cơ được sử dụng cho tới 88% [17] bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân nhận được hai liệu pháp cứu nguy này cao hơn trong các nghiên cứu ở châu Âu so với các nghiên cứu ở Bắc Mỹ.

Điều trị bằng thuốc giãn mạch phổi (thường là oxit nitric dạng hít) chỉ được báo cáo trong 10 bài báo, và những phương pháp điều trị này được cung cấp cho từ 11 đến 35% bệnh nhân [8, 20, 21, 24, 41].

Sử dụng oxy qua màng ngoài cơ thể như một liệu pháp cứu nguy cho tình trạng giảm oxy máu kháng trị dao động từ 1 đến 19% [23, 37] trong số các nghiên cứu.

Thảo luận   

Đánh giá này nhấn mạnh sự ít ỏi của dữ liệu liên quan đến một trong những thách thức lớn nhất trong việc quản lý bệnh nhân COVID-19 thở máy. Phép ngoại suy từ số lượng bệnh nhân được xác nhận mắc bệnh cho thấy có từ một phần tư đến nửa triệu bệnh nhân COVID-19 đã được thở máy trên toàn thế giới. Kể từ khi đại dịch bùng phát, hơn 80.000 bài báo đã được xuất bản liên quan đến COVID-19 [42]. Một số nghiên cứu quan sát đã mô tả quần thể rất lớn bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 nhưng những nghiên cứu này cung cấp rất ít hoặc không có thông tin về cơ học hô hấp hoặc quản lý thở máy [6, 9, 43]. Việc tìm kiếm tài liệu của chúng tôi cho thấy chỉ có 26 nghiên cứu trên tổng số 14.075 bệnh nhân báo cáo về cơ hô hấp, cài đặt thông khí và các thông số trao đổi khí ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 đang điều trị IMV. Chúng tôi cũng xác định ba bài báo thảo luận về thở máy của bệnh nhân COVID-19 [44,45,46]. Tuy nhiên, những đánh giá này không mô tả cài đặt máy thở chính xác hoặc cung cấp các phép đo về cơ học hô hấp.

Oxy hóa, hay cụ thể hơn là tỷ lệ PaO₂/FiO₂, đã được mô tả trong tất cả trừ hai bài báo. Mặc dù PEEP đã được báo cáo trong hầu hết các nghiên cứu, chỉ có hai nghiên cứu mô tả cách thông số này được lựa chọn, với một nghiên cứu chuẩn độ oxy hóa [37] và nghiên cứu còn lại sử dụng bảng PEEP/FiO₂ [28]. Ngược lại, chỉ một số ít các nghiên cứu mô tả cơ học và các thông số thông khí – độ giãn nở hệ thống hô hấp, áp lực đẩy, áp lực cao nguyên, PaCO₂, TV và RR được báo cáo không nhất quán. Những giá trị đã được báo cáo nêu lên những câu hỏi quan trọng về tính hợp lệ của các giả định ban đầu trước đây của chúng tôi liên quan đến các đặc điểm bệnh này.

Trong giai đoạn đầu của đại dịch và dựa trên dữ liệu sinh lý học chỉ thu thập được từ 16 đối tượng [47], người ta đã công nhận rằng có hai loại lâm sàng riêng biệt của bệnh hô hấp COVID-19, khác nhau về độ giãn nở của hệ thống hô hấp tĩnh, tỷ lệ shunt trong phổi và khả năng huy động [48]. Cũng có ý kiến cho rằng thở máy cho những bệnh nhân được xếp vào hai loại bệnh lâm sàng này cũng nên khác nhau; những người có phổi cứng nên được thông khí theo các khuyến nghị cho ARDS, và những người có phổi giãn nở tốt có thể được thông khí với thể tích khí lưu thông cao hơn (7–9 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng) và PEEP thấp hơn (2O) so với khuyến cáo [49]. Các nghiên cứu tiếp theo được thực hiện trên các quần thể bệnh nhân lớn hơn đã không xác nhận quan sát này [17, 19, 20, 23, 26]. Đánh giá của chúng tôi về các tài liệu hiện có, bị hạn chế vì nó được tổng hợp dữ liệu từ nhiều nghiên cứu với các phương pháp luận khác nhau, cũng không ủng hộ sự tồn tại của phân đôi lâm sàng. Thay vào đó, dường như có một sự liên tục trên phạm vi rộng. Đặc biệt, giá trị trung vị của Crs dao động từ 24 đến 49 ml/cmH₂O [27, 34, 39], chỉ thu hẹp một chút trong các nghiên cứu bao gồm hơn 100 bệnh nhân. Ngoài ra, khi chỉ xem xét các nghiên cứu báo cáo các Crs trung vị (IQR), chỉ có 21% giá trị phân vị thứ 75 cao hơn 50 ml/cmH₂O. Các giá trị này có thể so sánh với các giá trị được báo cáo trong nghiên cứu LUNG SAFE, trong đó Crs thay đổi từ 37 (28–53) ml/cmH₂O trong ARDS nhẹ đến 28 (22–39) ml/cmH₂O trong ARDS nặng [50].

Các cài đặt được sử dụng cho thở máy tương đối nhất quán trong các nghiên cứu và thường tuân theo các khuyến nghị dựa trên bằng chứng về thông khí bảo vệ phổi [51]. Cao nguyên và áp lực đẩy phần lớn nằm trong giới hạn bảo vệ, với giá trị Pplat trung bình nằm trong khoảng từ 20,5 đến 31 cmH₂O [27, 34] và áp lực đẩy trung bình từ 9,5 đến 15 cmH₂O [20, 32, 39]. Thể tích khí lưu thông trung bình hầu như không bao giờ vượt quá 8 ml/Kg và trong hầu hết các nghiên cứu, nó được đặt xung quanh giá trị khuyến nghị là 6 ml/kg PBW [51]. Tuy nhiên, vì PaCO₂ và RR không được báo cáo một cách nhất quán nên vẫn chưa rõ chúng đã được sửa đổi như thế nào để phù hợp với giới hạn thể tích và áp lực cần thiết ở một nhóm nhỏ bệnh nhân bị giảm độ giãn nở của phổi.

Trong tất cả trừ hai nghiên cứu, mức PEEP trung bình là ≥ 10 cmH₂O. Các giá trị này cao hơn một chút so với các giá trị được báo cáo trong nghiên cứu LUNG SAFE (8,4 cmH₂O) [50]. Bệnh nhân COVID-19 thường bị giảm oxy máu nghiêm trọng khi xuất hiện (PaO₂/FiO₂ ban đầu thường xuyên 2/FiO₂ và mối quan hệ của chúng với PEEP, tất cả các so sánh có thể chỉ là tranh luận.

Mục đích chính của đánh giá phạm vi là làm nổi bật những lỗ hổng kiến thức và về mặt này, tổng quan hiện tại cung cấp lý do cho các nghiên cứu bổ sung về thở máy ở bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng. Chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu nào so sánh các chiến lược thông khí khác nhau (ví dụ như các cách tiếp cận khác nhau để chuẩn độ PEEP) và một số nghiên cứu (5/26) báo cáo về phương thức thông khí [18, 23, 26, 31, 36]. Chỉ có 5/26 nghiên cứu báo cáo năng lượng cơ học là một thông số quan trọng [17, 18, 23, 41]. Những thông tin như vậy có thể chứng minh là cực kỳ quan trọng trong việc hướng dẫn thở máy cho bệnh nhân COVID-19. Chỉ một số ít các nghiên cứu nhỏ, được thực hiện trên các quần thể bệnh nhân được chọn lọc cao, đã cố gắng mô tả đặc tính cơ học của hệ hô hấp ở bệnh nhân COVID19 đang thở máy xâm lấn bằng các kỹ thuật theo dõi tiên tiến (ví dụ theo dõi áp lực thực quản, chụp cắt lớp trở kháng điện) [30, 52, 53]. Các cơ chế sinh lý bệnh cơ bản của tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng được quan sát thấy ở bệnh nhân COVID 19 vẫn chưa được làm sáng tỏ; đặc biệt, những đóng góp tương ứng của sự không phù hợp thông khítưới máu, và sự rối loạn điều hòa co mạch và tắc mạch do thiếu oxy cần được nghiên cứu thêm. Cuối cùng, vai trò của các liệu pháp cứu hộ, chẳng hạn như tư thế nằm sấp và ECMO, trong điều trị giảm oxy máu kháng trị, và tác động thực tế của chúng đối với kết quả của bệnh nhân vẫn chưa rõ ràng; tuy nhiên, tỷ lệ nằm sấp cao hơn so với LUNG SAFE và độ giãn nở tốt hơn các chiến lược thông khí bảo vệ là những phát hiện quan trọng được chỉ ra rõ ràng bởi đánh giá hiện tại.

Đánh giá của chúng tôi có một số điểm mạnh. Theo hiểu biết tốt nhất của chúng tôi, đây là đánh giá phạm vi đầu tiên về cơ học hô hấp và cài đặt thông khí ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID19. Phương pháp luận của đánh giá theo phạm vi cho phép lập bản đồ toàn diện về kiến thức hiện tại và xác định các lỗ hổng kiến thức trong tài liệu hiện có. Chúng tôi đã sử dụng các tiêu chí bao gồm và loại trừ được xác định trước và độ giãn nở danh sách kiểm tra PRISMA ScR để đảm bảo tính nhất quán trong thỏa thuận của người đánh giá, trích xuất và tổng hợp dữ liệu.

Chúng tôi cũng thừa nhận một số hạn chế đáng kể trong công việc của chúng tôi. Đánh giá phạm vi chỉ tốt như các nghiên cứu mà nó xác định. Hầu hết các nghiên cứu được bao gồm trong tổng quan này là hồi cứu, và một số ít được tiến hành tiền cứu là quan sát. Các nghiên cứu rất không đồng nhất về số lượng các biến được phân tích và chất lượng của dữ liệu mà chúng trình bày. Ví dụ, hai trong số các nghiên cứu với các mẫu lớn nhất chỉ báo cáo giá trị của PEEP [21, 22]. Không có nghiên cứu nào đánh giá việc thở tự phát có thể ảnh hưởng như thế nào đến các phép đo cơ học hô hấp, tuy nhiên, vì phần lớn bệnh nhân bị liệt cơ khi truyền NMBA liên tục (lên đến 88%), tác động của hoạt động thở tự phát nên vô hiệu hoặc cực kỳ hạn chế. Sự thay đổi về loại và chất lượng dữ liệu được trình bày và sự phong phú của dữ liệu bị thiếu có lẽ phản ánh nhiều khó khăn mà các nhà nghiên cứu đang cố gắng thu thập dữ liệu về những bệnh nhân phức tạp này gặp phải. Các ICU COVID được tạo ra một cách ngẫu hứng. Khối lượng công việc của bác sĩ lâm sàng là quá tải; Các thiết bị tạm bợ không có giao diện với hồ sơ bệnh án điện tử của bệnh viện thường được đặt trong các đơn vị này, làm giảm hiệu quả tính khả dụng của tài liệu điện tử. Các nhân viên điều dưỡng làm việc trong các đơn vị như vậy có thể đã ít được đào tạo về ICU, điều này cũng hạn chế chất lượng của tài liệu. Ngoài ra, một số nghiên cứu mà chúng tôi xác định được dựa trên việc xem xét thủ công hồ sơ y tế, điều này có những hạn chế cố hữu [8, 21, 25]. Dữ liệu định lượng đôi khi được báo cáo dưới dạng trung bình và những lần khác là phương tiện. Tất cả những vấn đề này làm cho việc so sánh nghiên cứu trở nên khó khăn và ngăn cản việc tổng hợp các phát hiện, dẫn đến không thể đưa ra kết luận chính xác.

Chúng tôi cũng loại trừ các nghiên cứu báo cáo về cơ học hô hấp sau 24 giờ đầu tiên nhập viện ICU. Cách tiếp cận này đã được sử dụng để giảm bớt sự không đồng nhất của dữ liệu và sự cần thiết phải tính đến những dữ liệu bị thiếu, nhưng cũng dẫn đến việc thiếu thông tin liên quan đến sự tiến triển của bệnh hô hấp. Ví dụ, một số nghiên cứu đã đánh giá khả năng huy động của bệnh nhân COVID-19. Những nghiên cứu này không thể được đưa vào tổng quan này vì thiết kế và đặc điểm của chúng không đáp ứng các tiêu chí đưa vào. Tuy nhiên, những nghiên cứu đó cho thấy tiềm năng huy động phổi ở COVID-19 cũng rất không đồng nhất, tương tự như phạm vi quan sát được ở bệnh nhân ARDS “cổ điển” [52,53,54,55].

Phần kết luận        

Các tài liệu hiện có cho thấy bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng cần thông khí xâm nhập có cơ học hô hấp và trao đổi khí rất không đồng nhất trong 24 giờ đầu tiên nhập viện ICU. Phát hiện này gợi nhớ đến các đặc điểm được báo cáo ở bệnh nhân ARDS do các nguyên nhân khác. Thể tích khí lưu thông thấp và mức PEEP bằng hoặc cao hơn 10 cmH₂O thường được sử dụng. Tư thế nằm sấp được sử dụng thường xuyên hơn so với các nguyên nhân khác của ARDS. Chúng tôi đã xác định được những lỗ hổng đáng kể trong kiến thức hiện tại, đặc biệt là về các đặc tính cơ học của hệ hô hấp, sự đóng góp tương đối của các cơ chế sinh lý bệnh khác nhau trong việc tạo ra tình trạng giảm oxy máu, các thiết lập tối ưu của thở máy, khả năng huy động phổi, đáp ứng với các mức PEEP khác nhau và vai trò của các phương pháp điều trị cấp cứu cho tình trạng giảm oxy máu kháng trị. Đánh giá của chúng tôi nhấn mạnh nhu cầu phân tích tổng hợp các dữ liệu có sẵn để lấp đầy những khoảng trống kiến thức này.

Tài liệu tham khảo

World Health Organisation. Coronavirus disease (COVID-19) Weekly epidemiological update and weekly operational update. Weekly epidemiological update Published 20 October 2020. Available at: https://www.who.int/docs/defaultsource/coronaviruse/situation-re.

Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARSCoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020;323:1574–81.

CDC, COVID-19 Pandemic Planning Scenarios. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/planningscenarios.html#table-2. Accessed 16 Dec 2020.

CDC Cases, Data, and Surveillance. Available at https://protect-public.hhs.gov/pages/hospital-capacity. Accessed 16 Dec 2020.

Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al. Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study. BMJ. 2020;369:m1985.

Karagiannidis C, Mostert C, Hentschker C, et al. Case characteristics, resource use, and outcomes of 10021 patients with COVID-19 admitted to 920 German hospitals: an observational study. Lancet Respir Med. 2020;8:853–62.

Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020;323:2052–9.

Mitra AR, Fergusson NA, Lloyd-Smith E, et al. Baseline characteristics and outcomes of patients with COVID-19 admitted to intensive care units in Vancouver, Canada: a case series. CMAJ. 2020;192:E694–701.

Ñamendys-Silva SA, Gutiérrez-Villaseñor A, Romero-González JP. Hospital mortality in mechanically ventilated COVID-19 patients in Mexico. Intensive Care Med. 2020. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06256-3.

Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998;338:347–54.

Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372:747–55.

Papazian L, Forel J-M, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2010;363:1107–16.

Guérin C, Reignier J, Richard J-C, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368:2159–68.

Network ARDS, Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BTWA. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342:1301–8.

Tricco AC, Lillie E, Zarin W, et al. PRISMA extension for scoping reviews (PRISMA-ScR): checklist and explanation. Ann Intern Med. 2018;169:467–73.

Wells GA, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P. The Newcastle–Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Available from: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/ox.

COVID-ICU Group on behalf of the REVA Network and the COVID-ICU Investigators. Clinical characteristics and day-90 outcomes of 4244 critically ill adults with COVID-19: a prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06294-x.

Grasselli G, Tonetti T, Protti A, et al. Pathophysiology of COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome: a multicentre prospective observational study. Lancet Respir Med. 2020. https://doi.org/10.1016/S22132600(20)30370-2.

Ferrando C, Suarez-Sipmann F, Mellado-Artigas R, et al. Clinical features, ventilatory management, and outcome of ARDS caused by COVID-19 are similar to other causes of ARDS. Intensive Care Med. 2020. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06192-2.

Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet (London, England). 2020;395:1763–70.

Gupta S, Hayek SS, Wang W, et al. Factors Associated With Death in Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019 in the US. JAMA Intern Med. 2020. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.3596.

Grasselli G, Greco M, Zanella A, et al. Risk Factors Associated With Mortality Among Patients With COVID-19 in Intensive Care Units in Lombardy. Italy JAMA Intern Med. 2020. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.3539.

Botta M, Tsonas AM, Pillay J, et al. Ventilation management and clinical outcomes in invasively ventilated patients with COVID-19 (PRoVENT-COVID): a national, multicentre, observational cohort study. Lancet Respir Med. 2020. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30459-8.

Roedl K, Jarczak D, Thasler L, et al. Mechanical ventilation and mortality among 223 critically ill patients with coronavirus disease 2019: a multicentric study in Germany. Aust Crit Care. 2020. https://doi.org/10.1016/j.aucc.2020.10.009.

Auld SC, Caridi-Scheible M, Blum JM, et al. ICU and ventilator mortality among critically Ill adults with coronavirus disease 2019. Crit Care Med. 2020;48:e799–804.

Schenck EJ, Hoffman K, Goyal P, Choi J, Torres L, Rajwani K, Tam CW, Ivascu N, Martinez FJ, Berlin DA. Respiratory mechanics and gas exchange in COVID-19-associated respiratory failure. Ann Am Thorac Soc. 2020;17:1158–61.

Sinha P, Calfee CS, Cherian S, et al. Prevalence of phenotypes of acute respiratory distress syndrome in critically ill patients with COVID-19: a prospective observational study. Lancet Respir Med. 2020. https://doi.org/10.1016/S22132600(20)30366-0.

Ziehr DR, Alladina J, Petri CR, Maley JH, Moskowitz A, Medoff BD, Hibbert KA, Thompson BT, Hardin CC. Respiratory pathophysiology of mechanically ventilated patients with COVID-19: a cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201:1560–4.

Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. Covid-19 in critically Ill patients in the Seattle region—case series. N Engl J Med. 2020;382:2012–22.

Haudebourg A-F, Perier F, Tuffet S, de Prost N, Razazi K, Mekontso Dessap A, Carteaux G. Respiratory mechanics of COVID-19- versus non-COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202:287–90.

Beloncle FM, Pavlovsky B, Desprez C, Fage N, Olivier P-Y, Asfar P, Richard J-C, Mercat A. Recruitability and effect of PEEP in SARS-Cov-2-associated acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2020;10:55.

Diehl J-L, Peron N, Chocron R, et al. Respiratory mechanics and gas exchanges in the early course of COVID-19 ARDS: a hypothesis-generating study. Ann Intensive Care. 2020;10:95.

Roesthuis L, van den Berg M, van der Hoeven H. Advanced respiratory monitoring in COVID-19 patients: use less PEEP! Crit Care. 2020;24:230.

Bos LDJ, Paulus F, Vlaar APJ, Beenen LFM, Schultz MJ. Subphenotyping acute respiratory distress syndrome in patients with COVID-19: consequences for ventilator management. Ann Am Thorac Soc. 2020;17:1161–3.

Pandya A, Kaur NA, Sacher D, et al. Ventilatory mechanics in early vs late intubation in a cohort of coronavirus disease 2019 patients with ARDS. Chest. 2020. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.08.2084.

Zangrillo A, Beretta L, Scandroglio AM, et al. Characteristics, treatment, outcomes and cause of death of invasively ventilated patients with COVID-19 ARDS in Milan, Italy. Crit Care Resusc. 2020;22:200–11.

Laverdure F, Delaporte A, Bouteau A, Genty T, Decailliot F, Stéphan F. Impact of initial respiratory compliance in ventilated patients with acute respiratory distress syndrome related to COVID-19. Crit Care. 2020;24:412.

Pedersen HP, Hildebrandt T, Poulsen A, Uslu B, Knudsen HH, Roed J, Poulsen TD, Nielsen HB. Initial experiences from patients with COVID-19 on ventilatory support in Denmark. Dan Med J. 2020;67(5):1–4.

Carsetti A, Damia Paciarini A, Marini B, Pantanetti S, Adrario E, Donati A. Prolonged prone position ventilation for SARS-CoV-2 patients is feasible and effective. Crit Care. 2020;24:225.

Liu X, Liu X, Xu Y, Xu Z, Huang Y, Chen S, Li S, Liu D, Lin Z, Li Y. Ventilatory ratio in hypercapnic mechanically ventilated patients with COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201:1297–9.

Cavayas YA, Noël A, Brunette V, et al. Early experience with critically ill patients with COVID-19 in Montreal. Can J Anaesth. 2020. https://doi.org/10.1007/s12630-020-01816-z.

PubMed search. Available at https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=covid-19&size=200. Accessed 16 Dec 2020.

Richards-Belle A, Orzechowska I, Gould DW, et al. COVID-19 in critical care: epidemiology of the first epidemic wave across England, Wales and Northern Ireland. Intensive Care Med. 2020. https://doi.org/10.1007/s00134-02006267-0.

Quah P, Li A, Phua J. Mortality rates of patients with COVID-19 in the intensive care unit: a systematic review of the emerging literature. Crit Care. 2020;24:285.

Wunsch H. Mechanical ventilation in COVID-19: interpreting the current epidemiology. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202:1–4.

Lim ZJ, Subramaniam A, Reddy MP, et al. Case fatality rates for COVID-19 patients requiring invasive mechanical ventilation: a meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2020. https://doi.org/10.1164/rccm.202006-2405OC.

Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, Busana M, Rossi S, Chiumello D. COVID-19 does not lead to a “typical” acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201:1299–300.

Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, Busana M, Romitti F, Brazzi L, Camporota L. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020;46:1099–102.

Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA. 2020;323:2329–30.

Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA. 2016;315:788–800.

Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:1253–63.

Mauri T, Spinelli E, Scotti E, et al. Potential for lung recruitment and ventilation-perfusion mismatch in patients with the acute respiratory distress syndrome from coronavirus disease 2019. Crit Care Med. 2020. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004386.

van der Zee P, Somhorst P, Endeman H, Gommers D. Electrical impedance tomography for positive end-expiratory pressure titration in COVID-19-related acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202:280–4.

Grasso S, Mirabella L, Murgolo F, Di Mussi R, Pisani L, Dalfino L, Spadaro S, Rauseo M, Lamanna A, Cinnella G. Effects of positive end-expiratory pressure in “high compliance” severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2020. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004640.

Grieco DL, Bongiovanni F, Chen L, et al. Respiratory physiology of COVID-19-induced respiratory failure compared to ARDS of other etiologies. Crit Care. 2020;24:529.