TIÊU CHẢY KÉO DÀI
Định nghĩa
Tiêu chảy kéo dài (TCKD) là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính & kéo dài 14 ngày.
Nguyên nhân:
Các nguyên nhân thường gặp ở trẻ em
Nhiễm trùng:
+ Vi khuẩn: Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Mycobacterium avium complex.
+ Virus: rotavirus, adenovirus, astrovirus, norovirus, cytomegalovirus, HIV.
+ Ký sinh trùng: Cryptosporidium, Giardia, Entamoeba histolytica, Isospora, Strongyloides
Chế độ ăn không hợp lý: ăn nhiều đường, thực phẩm dinh dưỡng chứa sorbitol, mannitol, hoặc xylitol;
Kém hấp thu đường:
+ Bất dung nạp lactose, thiếu men sucrase-isomaltase, thiếu men lactase, bất dung nạp glucose-galactose, bất dung nạp fructose…
Lâm sàng
Hỏi bệnh sử
Tiêu chảy bao nhiêu ngày?
Số lần tiêu chảy trong ngày, lượng phân.
Tính chất phân: nhầy, mỡ, có máu trong phân không?
Các triệu chứng đi kèm: sốt, đau bụng, mót rặn, quấy khóc, nôn, khó tiêu, chán ăn, thay đổi khẩu vị, mệt mỏi, sụt cân.
Chế độ ăn hiện tại: bú mẹ? Loại thức ăn, sữa khác…
Thuốc điều trị trước đó.
Tiền sử gia đình:
+ Tiêu chảy kéo dài ở người thân trong gia đình
+ Dị ứng hay bệnh lý miễn dịch
Khám tìm dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng
Dấu hiệu sinh tồn
Dấu hiệu mất nước
Tình trạng nhiễm trùng
Tình trạng dinh dưỡng:
+ Chiều cao và cân nặng
+ Dấu hiệu phù mu bàn chân 2 bên
Triệu chứng thiếu máu: kết mạc mắt và lòng bàn tay nhạt
Triệu chứng thiếu vitamin và yếu tố vi lượng: loét miệng, mờ giác mạc, viêm da, tóc dễ gãy, rụng…
Thăm khám bụng:
+ Chướng bụng, gõ vang, đau bụng khi thăm khám
+ Gan, lách, tuần hoàn bàng hệ
Tổn thương các hệ cơ quan khác: tim mạch, hô hấp…
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm đề nghị:
+ Thường quy: huyết đồ, soi cấy phân.
+ Các xét nghiệm khác: tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng
Bệnh cảnh nặng, nhiễm trùng, mất nước: điện giải đồ, protit máu, albumin máu, đường huyết, chức năng gan thận, CRP, khí máu động mạch, cấy máu, tổng phân tích nước tiểu
Nghi bệnh lý miễn dịch: VS, điện di đạm, pANCA, ASCA, nội soi, giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết…
Nghi kém tiêu hóa: lượng đạm, mỡ trong phân
Suy kiệt, tiền căn tiếp xúc: xét nghiệm lao, HIV.
Tiêu chuấn chẩn đoán
Tiêu chảy kéo dài nặng: là tiêu chảy kéo dài kèm một trong các vấn đề sau: dấu hiệu mất nước, suy dinh dưỡng nặng, nhiễm trùng nặng, trẻ nhỏ hơn 4 tháng.
Tiêu chảy kéo dài không nặng: tiêu chảy kéo dài không có các vấn đề nêu trên.
Điều trị
Tiêu chảy kéo dài nặng:
Nguyên tắc điều trị:
+ Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm
+ Điều trị nhiễm trùng
+ Điều trị theo nguyên nhân
+ Xử lý kịp thời các biến chứng.
+ Phục hồi dinh dưỡng
Xử trí ban đầu:
+ Đánh giá và bù nước theo phác đồ B hoặc C.
+ Bù dịch bằng ORS, một số trẻ không hấp thu được Glucose trong ORS làm tăng tiêu chảy do đó cần bù dịch bằng đường tĩnh mạch cho đến khi đáp ứng với ORS.
+ Một số trường hợp mất nước B kèm ói nhiều, uống kém hoặc tốc độ thải phân cao (>10ml/kg/giờ) cần bù nước bằng đường tĩnh mạch. Dịch được lựa chọn là Lactate Ringer, Natri Chlorua 0,9% tốc độ truyền 75ml/kg/4giờ (phác đồ
B IMCI)
+ Điều chỉnh các rối loạn điện giải, kiềm toan nếu có
Ðiều trị đặc hiệu:
+ Điều trị nhiễm trùng
+ Không điều trị kháng sinh thường quy trong TCKD.
+ Phát hiện và điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa: nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, viêm họng, viêm tai giữa.
+ Soi phân có máu: điều trị kháng sinh uống nhạy với Shigella:
+ Ciprofloxacin (trẻ 2 tháng -5 tuổi) 15 mg/kg x 2 lần/ngày.
+ Trẻ
+ Soi phân có E. hystolytica dạng dưỡng bào trong hồng cầu: Metronidazole 10mg/kg x 3lần/ngày trong 5 ngày
+ Phân có bào nang hoặc dưỡng bào của Giardia lamblia: Metronidazole 5mg/kg x 3lần/ngày trong 5 ngày.
+ Điều trị Campylobacter: Erythromycine 30-50mg/kg/ngày trong 5 – 10 ngày.
+ Chế độ dinh dưỡng: Rất quan trọng với mọi trẻ TCKD. Khẩu phần cung cấp 150 kcal/kg/24h.
Trẻ
+ Bú mẹ liên tục, thường xuyên, kéo dài
+ Nếu không có sữa mẹ, uống sữa giảm hoặc không có lactose, sữa protein thủy phân.
Trẻ > 4 tháng:
+ Khuyến khích tiếp tục bú mẹ,
+ Chế độ ăn đặc biệt giảm lactose, tăng số lần (6 bữa hoặc hơn) và tổng năng lượng khoảng 150 kcal/kg/ngày
+ Nếu trẻ ăn uống kém cần nuôi ăn qua sonde dạ dày
Cung cấp vitamin và khoáng chất: bổ sung thêm vitamin và khoáng chất mỗi ngày trong 2 tuần: folate, vitamin A, đồng, kẽm, sắt, magne.
Hội chẩn dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng nặng, thất bại trong nuôi ăn (sau 7 ngày điều trị: tiêu chảy > 10 lần/ngày, xuất hiện lại dấu hiệu mất nước, không tăng cân) hoặc có chỉ định nuôi ăn qua sonde + Theo dõi mỗi ngày:
Cân nặng, thân nhiệt, lượng ăn vào, số lần tiêu chảy, tính chất phân.
Các dấu hiệu, biến chứng: nhiễm trùng, rối loạn nước – điện giải, kiềm toan, bụng ngoại khoa: thủng ruột…
Tiêu chảy kéo dài không nặng:
Không cần điều trị tại bệnh viện nhưng cần chế độ ăn đặc biệt và bù dịch tại nhà.
Phòng ngừa mất nước: Uống nhiều nước, theo phác đồ A: ORS, hoặc nước trái cây, nước thường.
Chế độ ăn:
+ Tăng cường bú mẹ.
+ Dùng sữa giảm hoặc không lactose.
+ Chia nhỏ cữ ăn.
Tiêu chuẩn nhập viện
Các trường hợp TCKD có vấn đề kèm theo như:
+ Tuổi
+ Cân nặng/Chiều cao
+ Mất nước.
+ Nhiễm trùng hoặc nghi ngờ nhiễm trùng
Tiêu chuẩn xuất viện
Ăn uống khá
Trẻ tăng cân
Hết tiêu chảy
Không còn dấu hiệu nhiễm trùng, đã điều trị đủ liều kháng sinh
Hướng dẫn cho thân nhân
Cho trẻ bú sữa mẹ
Phòng ngừa các yếu tố nguy cơ
Vệ sinh trong ăn uống
Xử trí tốt các trường hợp tiêu chảy cấp
Khám lại ngay nếu có 1 trong các biểu hiện:
+ Trẻ mệt hoặc sốt.
+ Giảm ăn uống, giảm bú.
+ Phân có máu.
+ Khát nước.
Theo dõi và tái khám
TCKD nặng:
+ Tái khám định kỳ.
+ Tham vấn dinh dưỡng.
TCKD không nặng:
+ Tái khám sau 5 ngày, hoặc sớm hơn nếu tiêu chảy tăng, hoặc có dấu mất nước.
+ Bớt tiêu chảy
Tài liệu tham khảo
Tài liệu hướng dẫn của Bộ Y tế (2009)
Tài liệu hướng dẫn xử lý lồng ghép các bệnh trẻ em IMCI
Alfredo Guarino, David Branski (2011), Chronic Diarrhea, Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, chapter 333, pp. 1339-1346
Alfredo Guarino, Guilio De Marco (2008), Persistent diarrhea, Pediatric Gastrointestinal Disease, chapter 15.2b, pp256-274
Jonathan Evans (2011), Protracted diarrhea, Pediatric Gastrointestinal and Liver disease, Chapter 33, pp 350-359
Bhupinder Sandhu, David Devadson (2011), Management of Diarrhea, Chapter 90, pp 1002-1011.
