BSCKII. Trần Lê Quân
Định nghĩa
Là sự xuất hiện với số lượng bất thường của hồng cầu trong nước tiểu.
Người bình thường mỗi ngày thải ra trong nước tiểu khoảng 1 triệu hồng cầu. Kích thước hồng cầu trong nước tiểu thường dao động trong khoảng 4-10 pm. Xét nghiệm soi nước tiểu người bình thường thấy được hồng cầu với tỉ lệ 1-3 con/quang trường phóng đại cao (độ phóng đại 400 lần, còn gọi là quang trường 40). Khi lượng hồng cầu trong nước tiểu vượt hơn 3 hồng cầu/quang trường 40 trong ít nhất 2 lần xét nghiệm soi nước tiểu thì gọi là có tiểu máu. Ngày nay trong các máy phân tích nước tiểu tự động, ngưỡng tiểu máu được xác định là hơn 10-12 hồng cầu/μL.
Tỉ lệ tiểu máu thay đổi theo tuổi, giới trong khoảng 0,2-16% dân số.
Khi tiểu máu mà lượng hồng cầu trong nước tiểu thấp, không đủ làm nước tiểu đổi sang màu đỏ thì được gọi là tiểu máu vi thể. Tiểu máu vi thể không có triệu chứng khá thường gặp, chiếm tỉ lệ có thể trên khoảng 13% người trưởng thành. Mặc dù những trường hợp tiểu máu này có thể không để lại hậu quả gì nhưng nó có thể là dấu hiệu sớm của các loại bệnh nặng, do đó không thể bỏ qua.
Tiểu máu đại thể là khi lượng hồng cầu trong nước tiểu đủ lớn để làm nước tiểu có màu đỏ hoặc nâu. Nguyên nhân của tiểu máu đại thể và vi thể có thể tương tự nhau, nhưng tùy loại bệnh mà có tỉ lệ tiểu máu đại thể hay vi thể khác nhau.
Tùy theo đặc điểm có thể xếp tiểu máu vào các nhóm sau:
- Thoáng qua hoặc kéo dài (xác định bằng 3 mẫu thử nước tiểu liên tiếp trong 3 tháng)
- Đơn độc hoặc phối hợp (kèm theo tiểu đạm và/hoặc giảm chức năng thận)
- Không triệu chứng hay có triệu chứng (tăng huyết áp, các triệu chứng bệnh toàn thân)
- Tiểu máu đầu dòng, cuối dòng hay toàn dòng:
Đầu dòng: tổn thương ở cổ bàng quang hoặc niệu đạo
Cuối dòng: thường do u bàng quang
Toàn dòng: thường kèm theo máu cục: do tổn thương thận hay u bàng quang gây chảy máu nặng
Tiểu máu vi thể thoáng qua có thể gặp ở 40% người trưởng thành.
Nguyên nhân
- Tiểu máu đại thể có tỉ lệ xác định được nguyên nhân cao hơn tiểu máu vi thể. Nguyên nhân thường gặp nhất gây tiểu máu đại thể ở người trên 50 tuổi là K bàng quang.
- Các nguyên nhân thường gặp ờ người lớn:
Chấn thương thận, bàng quang
Sỏi thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo
Bệnh lí ác tính thận, bàng quang, tiền liệt tuyến, niệu đạo
Phì đại tiền liệt tuyến
Nhiễm trùng tiểu trên, dưới
Sau phẫu thuật, thủ thuật thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo.
- Các nguyên nhân thường gặp ở người trẻ và trẻ em:
Bệnh cầu thận
Bướu Wilm, u cơ trơn bàng quang
Sỏi thận, sỏi bàng quang trên nền dị dạng bẩm sinh.
- Hiếm gặp:
Rối loạn đông máu
Bất thường về động mạch, tĩnh mạch thận
Lạc nội mạc tử cung vào đường tiết niệu.
Tiếp cận bệnh nhân tiểu máu
Ba yếu tố quan trọng cần chú ý:
- Tuổi
- Giới tính
- Tiền sử gia đình.
Nguyên nhân tiểu máu người trẻ tuổi khác hẳn người lớn tuổi. Tiểu máu ở người trên 40 tuổi phải được xem như một dấu hiệu của bệnh lí ác tính (bàng quang, đường tiểu trên, thận) cho đến khi được xác định do nguyên nhân khác. Người trẻ tuổi rất ít khi mắc phải bệnh lí ác tính. Nếu có, thường là những trường hợp bướu Wilm. Tiểu calci hay tiểu acid uric là nguyên nhân thường gặp gây tiểu máu ở người trẻ nhưng ít gặp ở người lớn tuổi.
K bàng quang thường gặp ở người nam hơn nữ. Tiểu máu do nhiễm trùng tiểu thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Tiểu máu có chu kỳ trùng vào thời điểm có kinh gợi ý lạc nội mạc tử cung vào đường tiết niệu.
Tiền sử gia đình có người suy thận hay có sỏi thận cần được ghi nhận. Một bệnh nhân tiểu máu có tiền sử gia đình có người suy thận gợi ý bệnh thận đa nang do di truyền hoặc bệnh Alport. Người trong gia đình bị điếc, đặc biệt nếu người đó là nam thì gợi ý nhiều bệnh Alport. Một trường hợp khá thường gặp tiểu máu không triệu chứng có tính cách gia đình là bệnh màng đáy mỏng.
Tiểu máu có thể xảy ra sau hoạt động gắng sức hay sau khi chơi thể thao có hoặc không có va chạm mạnh. Cơ chế có thể bao gồm chấn thương bàng quang và thận, hoặc làm tổn thương hệ thống huyết động của thận, cần chú ý phân biệt với những trường hợp tiểu hemoglobin hoặc myoglobin sau gắng sức cũng có thể làm que nhúng dương tính nhưng không có hồng cầu trong nước tiểu.
Yếu tố dịch tễ cũng cần được chú ý. Một bệnh nhân tiểu máu sau khi đến vùng dịch tễ của lao hoặc sán máng Schistosoma haematobium có thể đã bị nhiễm lao hoặc sán.
Tiểu máu cũng có thể xảy ra ờ những người mắc bệnh rối loạn đông máu hoặc đang điều trị kháng đông. Sử dụng thuốc kháng đông ờ đúng mức khuyến cáo ít là nguyên nhân gây tiểu máu. Tiểu máu thường do sử dụng kháng đông quá liều hay kháng đông đúng liều kèm một tổn thương dễ chảy máu. Ngoài ra, sử dụng thuốc kháng đông kéo dài có thể là yếu tố nguy cơ tạo ra các tổn thương ác tính ở đường tiết niệu.
Tiền sử hút thuốc lá hay hút thuốc lá thụ động làm tăng nguy cơ mắc K bàng quang lên 2-4 lần. Hay tiền sử sử dụng các thuốc hóa trị (cỵclophosphamide, mitotane) hay tiếp xúc các thuốc nhuộm cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh ác tính đường tiết niệu.
Tiền sử viêm họng trước khi tiểu máu gợi ý viêm cầu thận. Có thể là viêm cầu thận hậu nhiễm Streptococcus với viêm họng trước tiểu máu 2-6 tuần hoặc là bệnh thận IgA với viêm họng trước tiểu máu vài ngày.
Việc ghi nhận sự hiện diện của những cục máu đông ở những trường hợp tiểu máu đại thể giúp hướng đến bệnh lí của đường tiết niệu.
Khám lâm sàng
- Kiểm tra huyết áp và tình trạng dư nước đặc biệt quan trọng khi nghĩ đến viêm vi cầu thận
- Hiện diện một khối ở vùng thận có thể nghĩ đến bướu thận hoặc thận ứ nước
- Hiện diện cầu bàng quang sau khi tiểu giúp hướng đến tắc nghẽn đường tiểu
- Rung nhĩ làm tăng khả năng nhồi máu thận, đặc biệt nếu bệnh nhân có đau hông lưng
- Đau rõ góc sườn – sống gợi ý khả năng nhiễm trùng ờ thận, sỏi thận hoặc tắc khúc nối thận – niệu quản.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Mẫu nước tiểu được lấy giữa dòng (bỏ khoảng 10 mL đầu tiên) sau khi lau sạch lỗ niệu đạo bằng gạc vô trùng. Nước tiểu được giữ trong chai vô trùng.
Những bệnh nhân sau đây cần lấy nước tiểu qua thông tiểu:
Phụ nữ đang có kinh
- Bệnh nhân béo phì
- Bệnh nhân phải đặt thông tiểu ngắt quãng
- Bệnh nhân đang có thông tiểu lưu
Có nhiều chất làm thay đổi màu nước tiểu giống như một trường hợp tiểu máu đại thể, nhưng nước tiểu không có hồng cầu.
Các chất làm nước tiểu có màu đỏ hoặc nâu
| Các chất nội sinh | Thức ăn | Thuốc |
| Hemoglobin
Myoglobin Bilirubỉn Porphyrins Melanin |
Màu thực phẩm
Củ dền Quả mâm xôi đen Quả việt quất |
Adriamycin
Chloroquine Deteroxamine Levodopa Methyldopa Metronidazone Phenytoin Ritampin Suitonamide |
Để phát hiện hemoglobin trong nước tiểu: phương pháp thường dùng nhất: sử dụng que dipstick. Que nhúng dipstick đổi từ màu xanh lá cây đậm sang xanh dương: có hiện diện hemoglobin trong nước tiểu. Que nhúng không đổi màu trong những trường hợp nước tiểu đổi màu do các chất khác. Tất cả những trường hợp dương tính với que nhúng sẽ được soi cặn nước tiểu tìm hồng cầu.
Cần xác định nguyên nhân tiểu máu do bệnh lí cầu thận hay từ những cấu trúc khác của đường tiết niệu kể từ mô kẽ, ống thận trở xuống đến niệu đạo.
Tiểu máu từ cầu thận thường kèm theo hồng cầu bị biến dạng và có thể có trụ hồng cầu trong nước tiểu. Tuy nhiên, trụ hồng cầu không thường gặp trong những trường hợp tiểu máu do bệnh cầu thận. Dấu hiệu thường được sử dụng để hướng đến bệnh cầu thận là hồng cầu biến dạng với nhiều hình dạng và kích thước.
Đặc biệt là sự hiện diện hồng cầu acanthocyte (tế bào tai chuột Mickey). Acanthocyte chiếm trên 5% hồng cầu trong nước tiểu là dấu hiệu khá đặc hiệu cho tiểu máu từ cầu thận (độ nhạy 52%, độ đặc hiệu 98%). Bảng phân biệt tiểu máu do cầu thận và không do cầu thận
| Đặc điểm | Tiểu máu do cầu thận | Tiểu máu từ đường tiết niệu |
| Màu sắc nước tiểu | Đỏ sậm, nâu, nước coca | Đỏ tươi |
| Máu cục | – | + |
| Đạm niệu | + | |
| Hlnh dạng hồng cầu | Đa dạng (đặc biệt acanthocyte) | Đồng dạng |
| Tăng huyết áp | + | – |
| Phù | + | – |
| Bất thường khi tiểu | – | + |
| Đau hông lưng | + | + |
| Chức năng thận | Giảm | Bình thường |
| Tiền sừ gia đình | + | + |
| Chấn thương | – | + |
| Nhiễm trùng hô hấp trên | + | – |
| Sốt, nồi ban | + | – |
Theo Hiệp hội Tiết niệu Mỹ (American trologic AssociatioD Best Practice Guideline): nghĩ đến tiểu máu từ cầu thận nếu ít nhất
80% hồng cầu trong nước tiểu bị biến dạng và nghĩ đến tiểu máu nếu đường tiểu dưới nếu ít nhất 80% hồng cầu có hình dạng bình thường
Trong trường hợp phân tích bằng máy tự động, đo kích thước hồng cầu cũng có thể gợi ý nguyên nhân cầu thận hay không do cầu thận nhờ tiêu chuẩn Kitasato.
Tiêu chuẩn Kitasato:
- Nếu trên 80% hồng cầu có kích thước nhỏ hơn 6 pm và dưới 80% hồng cầu có kích thước lớn hơn 4 pm: tiểu máu nghĩ từ nguyên nhân cầu thận.
- Nếu trên 80% hồng cầu có kích thước trên 4 pm và dưới 80% hồng cầu có kích thước dưới 6 pm: tiểu máu nghĩ không từ cầu thận.
- Nếu dưới 80% hồng cầu có kích thước nhỏ hơn 6 pm và dưới 80% hồng cầu có kích thước lớn hơn 4 pm: nghĩ nguyên nhân phối hợp.
- Nếu trên 80% hồng cầu có kích thước trên 4 pm và dưới 6 pm: nghĩ tiểu máu không từ cầu thận.
Chẩn đoán hình ảnh
CT scan hệ niệu
Khi tiểu máu ít nghĩ do nguyên nhân cầu thận thì CT scan có và không có thuốc cản quang hiện là xét nghiệm ưa chuộng nhất hiện nay thay thế cho UIV.
Ưu điểm của CT scan: rất nhạy phát hiện sỏi hệ niệu, phát hiện được hầu hết các bướu ở thận và các bất thường khác không thuộc hệ niệu trong ổ bụng.
Nhược điểm CT scan: sử dụng thuốc cản quang và thời gian chịu tia X hơi dài.
Khi chụp CT scan cần khảo sát cả ba pha chụp: pha không cản quang, pha động mạch và pha thải thuốc.
Siêu âm
Nếu không có CT scan thì siêu âm thận là xét nghiệm đứng thứ hai.
Soi bàng quang
Nếu vẫn chưa xác định được nguyên nhân, vị trí tiểu máu thì soi bàng quang là xét nghiệm kế tiếp.
Soi bàng quang cho nhìn thấy trực tiếp tổn thương nếu có ở bàng quang và kèm theo sinh thiết. Soi vào thời điểm đang tiểu máu giúp xác định vị trí tiểu máu.
Nếu không nhìn thấy vị trí tiểu máu trong bàng quang có thể tiến hành chụp bể thận ngược dòng.
Chẩn đoán
Dựa trên tìm hiểu tiền sử kỹ càng, khám bệnh và tìm những dấu hiệu các bệnh đi kèm, đồng thời làm các xét nghiệm cận lâm sàng.
Chẩn đoán phân biệt
Theo dõi, điều trị
Điều trị tùy theo nguyên nhân. Điều quan trọng là tiếp tục đánh giá khi điều trị theo kinh nghiệm. Thí dụ: nếu nghĩ tiểu máu do nhiễm trùng tiểu, cần kiểm tra lại nước tiểu sau một đợt điều trị kháng sinh.
Một vài trường hợp tiểu máu biến mất tình cờ sau khi có can thiệp điều trị chưa phù hợp. Nếu không theo dõi dễ để bệnh phát triển âm thầm nặng thêm. Thường gặp nhất là những trường hợp ác tính.
Tài liệu tham khảo
- The Kidney 10th edition
- Conn’s Current Therapy 2017.
