Triệu chứng học hồi sức: bệnh nhân chấn thương nặng

Hộp 1 Danh sách đánh giá tiền sử – bệnh sử bệnh nhân: Chấn thương nặng

Các yếu tố nguy cơ đối với chấn thương nặng / đe dọa tính mạng

Cho đến khi được chứng minh ngược lại, hãy giả định chấn thương nặng/ đe dọa tính mạng ở mọi bệnh nhân đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chí được đề cập dưới đây.

Thông tin liên quan bệnh nhân

Dị ứng?

Thuốc mãn tính (bao gồm cả thuốc chống đông máu)?

Tiền sử bệnh trong quá khứ (bao gồm rối loạn chảy máu đã biết)?

Uống lần cuối?

Các sự kiện dẫn đến thương tích?

Bảng 16.1 Cơ chế chấn thương và các dạng chấn thương thường gặp

Cơ chế chấn thương

Các dạng chấn thương thường gặp

Kính chắn gió bị hư hỏng (ví dụ như dấu mắt bò hoặc hình ngôi sao trên kính chắn gió) do đầu va chạm (tóc trong kính!)

Chấn thương đầu, chấn thương mô mềm da đầu, mặt hoặc cổ, chấn thương cột sống cổ

Hư vô lăng, túi khí vô lăng không kích hoạt (dây an toàn không buộc)

Chấn thương ngực (lồng ngực), chấn thương tim

Hư hỏng bảng điều khiển

Chấn thương vùng chậu và chi dưới, chấn thương đầu, chấn thương cột sống cổ

Giảm tốc độ đột ngột (va chạm trực diện hoặc tốc độ cao)

Chấn thương động mạch chủ

Không được thắt dây an toàn: chấn thương động mạch chủ, chấn thương đầu, chấn thương cột sống (cổ), chấn thương ngực, chấn thương vùng chậu, chấn thương chi dưới

Va chạm bên xe va chạm

Chấn thương đầu, chấn thương ngực (lồng ngực), chấn thương vùng chậu, chấn thương chi gần (dưới và trên)

Va chạm xe  phía sau

Chấn thương cột sống cổ

Văng ra từ xe

Chấn thương đầu, chấn thương tủy (cột sống)

Xe cán qua người sau va chạm

Chấn thương đầu, chấn thương cột sống cổ, chấn thương ngực, chấn thương tứ chi

Tai nạn xe mô tô

Mũ bảo hiểm bảo vệ khỏi đầu nhưng không chấn thương cột sống cổ; các thương tích khác tương tự như nạn nhân bị văng ra khỏi xe với khả năng bị thương ở đầu, cổ và tứ chi

Va chạm giữa ô tô và người đi bộ

Người lớn:

Chấn thương ở cẳng chân (ví dụ: gãy xương chày/ xương mác — va chạm cản/ chắn bùn)

Chấn thương đầu (va đập kính chắn gió)

Trẻ em:

Chấn thương ở chân và/ hoặc vùng chậu (va đập với cản / chắn bùn)

Chấn thương phần thân (va đập nắp ca-pô/ mui xe)

Chấn thương đầu (ngã/ ngã xe)

Người đi bộ chạy ngang qua ô tô

Chấn thương ngực, chấn thương bụng, chấn thương vùng chậu, chấn thương tứ chi

Rơi, té

Gãy xương chi dưới (gãy xương hai bên!), Gãy xương chậu, chấn thương cột sống (đặc biệt là ở các chỗ cong vẹo cột sống), chấn thương động mạch chủ

Chấn thương do nổ

Tràn khí màng phổi, thủng đường tiêu hóa, chấn thương tai, chấn thương thứ phát do ngã hoặc đồ vật đè

Bảng 16.2 Các phát hiện lâm sàng thường gặp và cách giải thích của khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để sàng lọc các chấn thương ở bệnh nhân chấn thương nặng (Hình 16.1)

Bước

Thăm khám

Các dấu chứng thường gặp

Giải thích

1a

Đường thở

Tắc nghẽn

Tăng CO2 và/ hoặc thiếu oxy, hôn mê gây tắc nghẽn đường thở

1b

Hô hấp

Thở nhanh

Sốc, chấn thương ngực, CTSN

Kiểu thở nghịch thường

Tắc nghẽn đường thở, tổn thương tủy sống cổ, mất bù hô hấp

Thở Cheyne-Stokes  

Chấn thương/ rối loạn nửa bán cầu

Ngưng thở, không đều

Tổn thương cầu não, thân não

Ngưng thở

Ngừng tim, tổn thương tủy, tủy cổ cao, ngừng thở do ảnh hưởng đến não

1c

Tuần hoàn

Không có mạch trung tâm

Ngưng tim

Mạch trung tâm yếu

Sắp ngưng tim

2a

Thương tổn quan sát

Hiện diện

Ví dụ, trật khớp, vết thương hở, v.v.

2b

Chảy máu  

Có  

Đè ép

2c

Cột sống cơ

Không có

Phải cố định nó

3

Dấu hiệu shock

Hai hoặc nhiều hơn hiện tại

(xem Phần III Chương 14,

Bảng 14.1)

Có shock

Nhịp tim chậm

Chấn thương não nặng với tăng áp lực nội sọ, chấn thương tủy sống cổ/ ngực cao, tổn thương động mạch chủ, phản ứng phế vị (ví dụ:chấn thương xuyên thấu)

4

Điểm hô mê Glasgow

13–15

Chấn thương não nhẹ, sốc, thiếu oxy, nhiễm độc

9–12

Chấn thương não vừa, sốc nặng, thiếu oxy nghiêm trọng, nhiễm độc

3–8

Chấn thương sọ não nặng (xem Bảng 16.3)

Đau khu trú

Tổn thương vỏ não lan tỏa

Chuyển động không khu trú hay ngưng

Tổn thương vỏ não lan tỏa, hôn mê nhẹ

Tay uốn cong và chân duỗi (“mất võ”)

Tổn thương não sâu, hạch nền, đồi thị hoặc não giữa trên

Mở rộng cánh tay và chân (“mất não”)

Tổn thương não giữa hoặc cầu não dưới

Trương lực cơ mềm, không phản ứng với kích thích đau

Tổn thương tủy, hôn mê sâu

Trương lực cơ mềm, tỉnh táo hoặc nhăn mặt nhưng không có phản ứng ngoại vi với đau trung ương

Tổn thương tủy sống cổ có hoặc không kèm theo chấn thương sọ não

Da lạnh khi chạm vào

Hạ thân nhiệt, tam chứng chết (hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu, nhiễm toan)!

5

Kích thước đồng tử và khả năng phản ứng

Một bên, biến dạng hình trứng, phản ứng ánh sáng chậm chạp

Tăng áp lực nội sọ, sắp xảy ra thoát vị não sang bên

Một bên, dãn, không đáp ứng ánh sáng

Thoát vị chuyển tiếp, chấn thương dây thần kinh thị giác cùng bên, u xơ trước tồn tại cùng bên

Hai bên, có (hay không) phản ứng ánh sáng, co

Tổn thương cầu não, (opioid) nhiễm độc

Hai bên, không phản ứng ánh sáng, giãn

Tổn thương thân não, nhiễm độc, tổn thương dây thần kinh thị giác hai bên, tổn thương từ trước

Hai bên, phản ứng, giãn ra tối đa

Say rượu, căng thẳng tột độ

Kết mạc trắng

Thiếu máu

Xuất huyết cũng mạc

Hội chứng Perthes (chấn thương ngực nặng do đè nén, treo cổ, bóp cổ)

1. ABC

2. “Từ đầu đến chân”

3. Shock

Đường thở

Hô hấp

Tuần hoàn

Tổn thương

Chảy máu

Cột sống cổ

Dấu hiệu lâm sàng của shock

Bảng 16.2 (tiếp theo)

Bước

Thăm khám

Các dấu chứng thường gặp

Giải thích

6

Kiểm tra/ thăm khám vùng đầu

Sưng nề/ đường gãy

Vỡ xương sọ

Phần sọ có thể ấn vào

Vỡ lún xương sọ

Vết thương rách

Cảnh báo chảy máu liên quan

(Một bên / hai bên) quanh hốc mắt tụ máu

Gãy xương sọ nền trước

Chảy máu tai

Vỡ nền sọ bên

Chảy máu liên quan từ mũi hoặc miệng

Cần lưu ý về tổn thương đường thở, chọc hút và đặt nội khí quản khó!

Biến dạng xương hàm trên/ hàm dưới, sưng mô mềm quanh miệng, lưỡi hoặc môi

Cần lưu ý về tổn thương đường thở, chọc hút và đặt nội khí quản khó!

Chứng lồi mắt, giãn đồng tử, mất thị lực (đỏ), đau nhãn cầu

Tụ máu sau nhãn cầu (xem xét cắt khóe mắt)

7

Thăm khám

lợi

Lợi xanh tái

Thiếu máu

8

Sờ cột sống cổ

Đau, nhức, sưng và/ hoặc (đứt đoạn) biến dạng

Chấn thương cột sống cổ

9

Tĩnh mạch cổ/ màu sắt

Tĩnh mạch cổ không nhìn thấy

Giảm thể tích máu

Các tĩnh mạch cổ bị căng phồng, cổ và đầu có màu hơi xanh/ xanh tím

Sốc tắc nghẽn (nghĩ đến tràn khí màng phổi hoặc chèn ép màng ngoài tim)

Ban xuất huyết trên mặt, cổ, ngực trên

Hội chứng Perthes (chấn thương ngực nặng do nén)

10

Sờ xương đòn

Đau, sưng và / hoặc biến dạng

Gãy xương đòn

Tràn khí dưới da

Tràn khí màng phổi (có áp lực)

11

Kiểm tra ngực

Dấu hiệu “vô lăng” hoặc “thắt dây an toàn”, vết bầm tím

Chấn thương ngực nặng

Dấu mảng sườn di động

Chấn thương ngực nặng, mất bù hô hấp sớm, tràn khí màng phổi

Ngực nở không đều

Tràn khí hay tràn máu màng phổi

12

Sờ xương ức

Đau, sưng, đường gãy

Gãy xương ức, chấn thương ngực nặng

13

Nghe phổi

Không nghe âm thở 1 bên

Tràn khí, máu màng phổi, hiếm khi là do xẹp phổi

14

Ấn ngực

Đau khi ấn

Gãy xương sườn cùng bên

Mảng sườn di động

Chấn thương ngực nặng, mất bù hô hấp sớm, tràn khí màng phổi

Tràn khí dưới da

TKMP (có áp lực)

15

Di động thụ động và sờ nắn tay

Đau, biến dạng, khó di động

Gãy, trật khớp, chấn thương mô mềm

16

Chức năng vận động và cảm giác tay

Suy yếu

Chấn thương cột sống cổ

17

Kiểm tra bụng và khung chậu

Trầy sướt, bầm tím, dấu hiệu “thắt dây an toàn”

Chấn thương bụng

Căng cứng

Xuất huyết trong ổ bụng có ý nghĩa

Chân xòe

Vỡ khung chậu (mở sách)

18

Sờ bụng

Căng, căng thẳng, đau đớn, đề kháng / gồng cứng

Chấn thương bụng có chảy máu vào khoang phúc mạc

Hình 16.2 Xuất huyết kết mạc (hội chứng Perthes) ở một bệnh nhân bị chấn thương ngực nặng do đè nén bởi vật nặng (tai nạn công trường). Được sự cho phép của Herbert Schöchl, MD.

Hình 16.4 Chảy máu tai phải ở một bệnh nhân bị vỡ nền sọ sau. Lưu ý quầng sáng màu vàng nhạt xung quanh máu trên lớp đệm cho thấy dịch não tủy đã trộn vào máu. Được sự cho phép của Martin W. Dünser, MD.

Bảng 16.2 (tiếp theo)

Bước

Thăm khám

Các dấu chứng thường gặp

Giải thích

19

Sờ/ ấn cẩn thận khung chậu

Đau khi ấn nhẹ nhàng

Chấn thương xương cùng, xương chậu hoặc hông (lưu ý: thậm chí gãy xương chậu lớn thường không gây đau đáng kể)

Tính không ổn định khi nén nhẹ nhàng (trước-sau và từ bên này sang bên kia)

Chấn thương vùng chậu không ổn định với nguy cơ chảy máu cao

Dãn rộng khớp mu

“Gãy mở sách” của khung chậu với nguy cơ chảy máu cao

20a

Mất chức năng bàng quang

Hiện diện

Tổn thương tủy sống, co giật động kinh có hoặc không kèm theo chấn thương sọ não

20b

Dương vật cương

Có  

Chấn thương tủy (cột sống)

21

Kiểm tra tầng sinh môn

Bầm máu, sưng tấy, tụ máu ở bìu

Vỡ khung chậu

Máu ở niệu đạo

Chấn thương niệu đạo (không đưa ống thông Foley một cách mù quáng)

22

Vận động thụ động và sờ nắn chân

Đau, biến dạng, khó cử động

Gãy xương, trật khớp, chấn thương mô mềm.

23

Chức năng vận động và cảm giác chân

Suy yếu

Chấn thương tủy sống

24a

Kiểm tra lưng

Trầy sướt, bầm tím

Chấn thương mô mềm, chấn thương ngực, chấn thương cột sống

24b

Sờ cột sống

Đau, nhức, sưng và/ hoặc biến dạng

Chấn thương tủy sống

Bảng 16.3 Các yếu tố gây nhiễu có thể “giả” một chấn thương não nặng

Nhiễm độc (rượu, ma túy)

Co giật

Tổn thương tủy sống cổ

Sốc nặng với giảm tưới máu não

Suy hô hấp nặng (giảm oxy máu, tăng CO2 máu)

Tổn thương dây thần kinh thị giác một bên hoặc hai bên

Bảng 16.4 Giai đoạn hạ thân nhiệt do tai nạn

Giai đoạn

Nhiệt trung tâm (⁰C)

Triệu chứng lâm sàng chìa khóa

I

32–35

Run rẩy, còn ý thức

II

28–32

Giảm/ thay đổi trạng tri giác, không run

III

24–28

Mê, không run, tụt huyết áp, nhịp chậm

IV

Ngưng tim

Hình 16.5 “Dấu hiệu thắt dây an toàn” ở một bệnh nhân bị chấn thương ngực. Được sự cho phép của Martin W. Dünser, MD

Hình 16.6 “Dấu hiệu thắt dây an toàn” ở vùng chậu. Được sự cho phép của Martin W. Dünser, MD

Hình 16.7 Bụng chướng lên ở một bệnh nhân chấn thương với xuất huyết nội lượng lớn trong ổ bụng. Được sự cho phép của Herbert Schöchl, MD

Hình 16.8 Gãy hở xương chi dưới. Trong tình trạng cấp tính, mối quan tâm chính trong loại chấn thương như vậy là mất máu, sốc, tổn thương mạch thần kinh với giảm tưới máu mô sau đó (kiểm tra màu da ngoại vi, mạch ngoại vi, thời gian phục hồi của mao mạch để đánh giá tưới máu xa và cảm giác để kiểm tra tính toàn vẹn của dây thần kinh). Mối quan tâm bán cấp là hội chứng khoang và nhiễm trùng vết thương/ nhiễm trùng huyết. Được sự cho phép của Martin W. Dünser, MD.

Hình 16.9 Biến dạng cột sống ngực ở bệnh nhân gãy cột sống ngực và chấn thương tủy sống. Được sự cho phép của Herbert Schöchl, MD.