Triệu chứng học icu: thăm khám hệ thống tại icu

Bảng 20.1 Những dấu chứng lâm sàng thường gặp và diễn giải của các kỹ thuât thăm khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc trên cơ sở cho chu kỳ thăm khám ICU hàng ngày (Hình 20.1)

Bước

Thăm khám

Các dấu chứng thường gặp

Diễn giải

1

Góc nhìn từ cuối giường

Ấn tượng chung

Lùi lại một bước và suy nghĩ liệu các mục tiêu điều trị có thể đạt được hay không. Nhìn thấy một bệnh nhân mỗi ngày có thể làm mờ một đôi mắt hướng tới các lựa chọn kết quả “thực tế”. Hỏi điều dưỡng về ấn tượng của anh ấy (điều dưỡng có nhiều liên hệ với bệnh nhân và gia đình hơn bác sĩ!).

Xem lại với một đồng nghiệp nếu không chắc chắn. Mỗi ngày xem xét liệu mong muốn và mong đợi của bệnh nhân hay thân nhân có quyền giám hộ đối với điều trị ICU có thay đổi hay không và liệu có nên bắt đầu kế hoạch leo thang điều trị hay không

Nhìn tổng thể

Co giật, giật cơ

Hoạt động co giật, bệnh não / chuyển hóa gan, tăng thán khí

Xanh tím trung tâm

Giảm oxi máu nặng

Nước da lòng bàn tay trắng nhợt

Có thể thiếu máu

Vàng da

Rối loạn chức năng/ suy gan

Đỏ da

Tăng thán khí, tăng huyết áp động mạch, dị ứng, bệnh lý da liễu, đa hồng cầu

Bệnh hồi sức mãn tính

Nhìn lại kế hoạch điều trị và mục tiêu thực tế

Tư thế

Nằm ngang

Cần đánh giá lại nhưng không quá 30⁰

Nằm sấp

Được cho là suy chức năng phổi

Tư thế như thai nhi

Tư thế bệnh nhân cảm thấy dễ chịu

Di chuyển ra cạnh hoặc ra khỏi giường

Tư thế bệnh nhân cảm thấy dễ chịu

Dấu chân bắt chéo hay tương tự

Cải thiện hoặc nguyên vẹn chức năng thần kinh

Bàn tay hở ngón hoặc cố định (chỉ trên một tay)

Nhìn lại cho khả năng bệnh liệt nửa người, nghi ngờ mê sảng hoặc an thần không đầy đủ.

2

Ngửi

Phân

Chức năng đường ruột được bảo tồn (nhưng nghĩ về tiêu chảy, rò rỉ miệng nối)

Mùi ngọt, khó chịu

Nhiễm trùng

Tiêu phân máu

(Trên) xuất huyết tiêu hóa, bệnh não gan

Mùi khai

Nhiễm trùng tiểu

Mùi gan luộc

Bệnh não gan

3

Mức độ của sự thức tỉnh

Bệnh nhân có than phiền

Bệnh nhân cải thiện, xem xét xuất viện

Bệnh nhân có thể thức bởi các kích thích nhẹ đến trung bình nhưng sau đó lại ngủ

Ngủ gà/ thờ ơ / thẩn thờ

Bệnh nhân chỉ có thể thức bởi các kích thích mạnh mẽ và lặp đi lặp lại và khi không bị xáo trộn, ngay lập tức trở lại trạng thái không đáp ứng

Sững sờ (stupor)

Bệnh nhân không thể được đánh thức ngay cả bởi các kích thích mạnh mẽ

Hôn mê

4

Định hướng

Rối loạn định hướng thời gian

Lú lẩn mức độ nhẹ^a

Rối loạn định hướng nơi chốn và tình huống

Lú lẩn tương đối^a, sảng

Rối loạn định hướng nhân thân/ kích động

Lú lẩn nặng^a, sảng

Trầm cảm nặng

Xem xét hỗ trợ gia đình và / hoặc tâm lý

5

Giọng nói

Tiếng lộc xộc

Phù phổi, chất tiết khí quản nhiều

Âm nói thều thào

Giảm dung tích sống nhiều (xẹp phổi)

Giọng khàn khàn

Suy yếu đường thở, bệnh lý thanh quản, liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản, chứng khó nuốt

Nói lắp bắp, líu ríu

Suy yếu khả năng phối hợp cơ lưỡi / cơ hầu họng, bệnh lý tiểu não

Phát âm ngọng nhưng nói trôi chảy, hiểu và lặp lại nguyên vẹn

Chứng rối loạn vận ngôn

Hiểu nhưng nói không trôi chảy và khó lặp lại

Rối loạn ngôn ngữ Broca’s

Nói trôi chảy nhưng không hiểu và gặp khó khăn để lặp lại

Rối loạn ngôn ngữ Wernicke, mất thính giác

Nói trôi chảy và hiểu nhưng không thể lặp lại

Rối loạn dẫn truyền ngôn ngữ (phát ngôn)

Hiểu, có thể lặp lại nhưng nói không trôi chảy

Chứng mất ngôn ngữ vận động xuyên võ

Nói trôi chảy và có thể lặp lại nhưng không hiểu

Rối loạn ngôn ngữ cảm giác xuyên võ

6

Yêu cầu giảm đau và khó thở

Đau và / hoặc khó thở

Điều trị phù hợp

7

Mắt và đồng tử

Vị trí hoặc chuyển động bất thường

Xem phần III Chương. 15

1 bên , biến dạng hình trứng, phản ứng ánh sáng chậm chạp

Tăng áp lực nội sọ, thoát vị não sang bên sắp xảy ra

1 bên, phản xạ bất thường,giãn

Thoát vị Transtentorial, vỡ / dãn rộng túi phình PCOM (đau đầu), tổn thương dây thần kinh thị 1 bên, thanh manh 1 bên

1 bên, phản ứng, co

Hội chứng Horner

2 bên, phản ứng bất thường, co

Tổn thương cầu não

2 bên, phản ứng, co

Tổn thương đồi thị, nhiễm độc, bệnh não (chuyển hóa)

2 bên, phản ứng, dãn

Nhiễm độc, căng thẳng cực độ, co giật động kinh (không co giật)

2 bên, phản ứng bất  thường, dãn

Tổn thương trung não hoặc hệ lưới não, nhiễm độc, mắt do nhỏ thuốc, tổn thương thần kinh thị hai bên, thanh manh tồn tại trước

8

Mức độ nắm chặt của tay

Điểm yếu 1 bên hoặc không có sự nắm chặt

Tổn thương vỏ não / lưới não đối bên, tổn thương đám rối cùng bên, tổn thương thần kinh / mô cục bộ

Giảm sức mạnh 2 bên

Tổn thương tủy sống không hoàn toàn (ví dụ hội chứng tủy trung tâm), yếu cơ thần kinh, yếu cơ mắc phải tại ICU

Mất sức mạnh từng lúc

Vỗ rung (bệnh não gan hoặc não chuyển hóa)

9

Tĩnh mạch cổ

Không nhìn thấy, không mạch đập

Giảm thể tích máu

Căng, lên đến dái tai

Suy tim phải, shock tắc nghẽn

Sờ mạch đập 2 đỉnh

Nhịp xoang

10

Mạch quay

Nhanh, nhẹ

Cung lượng tim thấp

Mạnh, rộng

Thể tích nhát bóp tăng/ duy trì

Nhanh, mạnh

Tăng động tuần hoàn

Chậm, mạnh

Nhịp chậm (xem xét block A-V độ III)

Cứng, lăn tròn

Xơ vữa động mạch nặng

Loạn nhịp hoàn toàn

Rung nhĩ, ngoại tâm thu đa ổ

Loạn nhịp không hoàn toàn

Các ngoại tâm thu

Mạch thay đổi, luân phiên

Suy tim trái

Mạch nghich

Xem phần II Chương. 14, Bảng 14.1

11

Đổ đầy mao mạch

Tăng động tuần hoàn

>4–5 s

Cung lượng tim thấp, giảm tưới máu hệ

thống

12

Tưới máu ngoại biên

Bàn tay / ngón tay hoặc bàn chân / ngón chân lạnh

Cung lượng tim thấp, giảm tưới máu hệ thống

Chứng tím đầu chi

Cung lượng tim cực kỳ thấp, sử dụng thuốc vận mạch quá mức, đông máu nội mạch lan tỏa

Giường móng trắng

Thiếu máu

13

Da nổi bông

Điểm 1

Giảm tưới máu hệ thống

Điểm 2–3

Giảm tưới máu toàn thân, tăng lactate máu và thiểu niệu

Điểm 4–5

Giảm tưới máu toàn thân nghiêm trọng, tăng lactate máu và thiểu niệu

14

(Đối xứng) phù

Trước xương chày

Rò rỉ xuyên mao mạch, suy tim, quá tải dịch

Tay, mặt

Rò rỉ xuyên mao mạch nghiêm trọng, quá

tải dịch

Phù toàn thân

Quá tải dịch, bệnh nặng mãn tính, giảm protein máu

15

Kiểm tra bắp chân

Có sự khác biệt về chu vi

Huyết khối tĩnh mạch sâu, dẫn lưu bạch huyết bị suy yếu.

16

Kiểm tra nhịp thở

>20 lần/phút

Tăng bất thường, chỉ số không đặc hiệu về vấn đề hô hấp hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh

>35 lần/phút

Nguy cơ mất bù hô hấp cao

Thở máy, thở nhanh

Nhiễm toan chuyển hóa, sốc, bệnh lý não giữa

Kiểu thở Cheyne stoke

Suy tim, bệnh lý võ não

Kiểu thở ngắt quảng

Bệnh lý cầu não

Thở mất điều hòa

Bệnh lý lưới não

Thở ngáp

Dấu hiệu tiền triệu! Dự kiến ngừng tim sẽ xảy ra sớm hoặc đã xảy ra

17

Kiểm tra đàm

Vàng, nâu, xanh lục, kem

Nhiễm trùng phổi

Đàm bọt, bọt hồng máu

Phù phổi

Như máu

Chảy máu khí phế quản hay xuất huyết phế nang lan tỏa

Màu nâu xám

Hít sặc dinh dưỡng đường ruột, nhiễm trùng phổi

18

Nghe phổi

Xem phần II Chương. 5, Bảng 5.3

19

Kiểm tra dịch hút từ sonde dạ dày

Không hay hút ra lượng dịch thấp

Đường tiêu hóa còn nguyên vẹn, hỗ trợ nuôi ăn đường ruột

Hút ra >500 mL/ngày

Liệt dạ dày

Không tiêu hóa thức ăn

Liệt dạ dày

Như máu hoặc màu cà phê

Xuất huyết tiêu hóa trên, nuốt máu

Hút ra dịch mật

Xuất huyết tiêu hóa trên được loại trừ

Khí

Vị trí sonde nằm trong khí quản, nuốt khí, nội soi trước đó hoặc thông khí với mask-bóng

20

Kiểm tra bụng

Chướng căng

Tắc ruột / liệt, xuất huyết trong khoang bụng, viêm phúc mạc, hội chứng khoang bụng, cổ trướng khối lượng lớn

Bầm tím

Xem phần II Chương. 8, Bảng 8.1

21

Nghe bụng

Âm ruột bình thường

Tưới máu đường tiêu hóa đầy đủ, không có

liệt ruột

Âm ruột vắng (> 60 s)

Liệt ruột

Âm tăng ruột

Viêm dạ dày ruột, thiếu máu cục bộ ruột (sớm)

Tiếng như kim khí, leng keng và tung tóe

Tắt ruột

22

Sờ bụng

Khối đề kháng khu trú

Khối khu trú

Gồng cứng, đau

Viêm nhiễm phúc mạc cục bộ

Gồng cứng lan tỏa, phản ứng dội, đau

Viêm phúc mạc lan tỏa

Rất căng

Xem xét tăng áp lực ổ bụng

Dấu sóng vỗ

Cổ trướng

Không kiểm soát đau được với thuốc

Bệnh lý trong ổ bụng có liên quan, thiếu máu cục bộ, có khả năng phẫu thuật sữa chữa

23

Gõ bụng

Vang

Dạ dày và / hoặc rối loạn đường ruột, viêm đại tràng giả mạc, không khí tự do ổ bụng.

Gõ đục hông, vang quanh rốn, sóng vỗ

Báng bụng

Đau dữ dội, khó kiểm soát bằng thuốc giảm đau

Viêm phúc mạc

24

Dịch từ ruột mở và phân

Màu xanh

Tiêu chảy, rút ngắn thời gian vận chuyển, đầu ra hồi tràng, hội chứng ruột ngắn

Màu hơi trắng, xám, giống như đất sét

Suy gan, tắc mật

Hỗn dịch như thạch rau câu

Tổn thương niêm mạc

Máu đỏ tươi

XHTH trên

Tiêu máu đỏ

XHTH trên

Một phần máu nhỏ trên đầu phân

Trĩ, nứt hậu môn

Máu bầm đen

XHTH dưới

Điều, type 1–5

Chức năng ruột đầy đủ

Thường xuyên, type 6 hay 7

Tiêu chảy (viêm đại tràng, viêm ruột giả mạc, tiêu chảy dòng lớn, thuốc nhuận tràng, giảm albumin máu, không dung nạp thức ăn, bệnh viêm ruột mãn tính)

Không tiêu (>72 h)

Liệt hoặc tắc nghẽn đường ruột, giảm tưới máu mạc treo.

25

Kiểm tra nước tiểu

Sậm màu, thiểu niệu

Giảm tưới máu thận

>0.5 mL/kg/h

Tưới máu thận đầy đủ (trừ khi dùng thuốc lợi tiểu!)

Màu nước tiểu

Xem phần II Chương. 10, Bảng 10.1

26

Phản xạ bàn chân

Đáp ứng bình thường

Không có tổn thương cấu trúc của vùng vận động ngoại tháp

Dương 2 bên

Rối loạn chuyển hóa hoặc cấu trúc não

Dương 1 bên

Tổn thương trên lều đối bên; xem xét hình ảnh