Triệu chứng học chấn thương sọ não.
Toàn thân.
Tình trạng hô hấp:
Quan sát sắc mặt bệnh nhân tím tái, thở khó khăn do ùn tắc đường hô hấp trên, hoặc nhịp thở rời rạc, có nguy cơ ngừng thở thì cần phải nhanh chóng cho bệnh nhân thở oxy, hút đờm rãi hoặc chất nôn, thậm chí đặt ống nội khí quản để thông khí nhân tạo.
Tình trạng tim mạch:
Nếu mạch nhanh, nhỏ yếu, khó bắt; huyết áp động mạch rất thấp hoặc không đo được cần nghĩ đến bệnh nhân đang trong tình trạng shock chấn thương, cần kiểm tra nhanh, tỉ mỉ các tạng trong ổ bụng, tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, gãy các xương lớn hoặc tổn thương sọ não nặng.
Chảy máu:
Nhiều trường hợp đứt rách động mạch da đầu gây chảy máu nhiều, mạch nhanh, nhỏ, huyết áp động mạch giảm thấp thì cần phải nhanh chóng cầm máu tạm thời bằng kìm cầm máu, sau đó khâu vết thương để cầm máu.
Nếu chảy máu ra lỗ mũi hoặc lỗ tai, thường do vỡ nền sọ trước hoặc giữa, cần nhét mèche để cầm máu.
Tri giác.
Đánh giá khả năng định hướng thời gian, không gian, bản thân, đánh giá khả năng hiểu và thực hiện mệnh lệnh của thày thuốc.
Cách đánh giá: tính theo thang điểm Glasgow. Thang điểm Glasgow dựa vào 3 đáp ứng mắt, trả lời, vận động.
Mắt (E: eye opening):
Mở mắt tự nhiên: 4 điểm.
Gọi mở mắt: 3 điểm.
Cấu mở mắt: 2 điểm.
Không mở mắt: 1 điểm.
Trả lời (V: best verbal response ):
Trả lời nhanh, chính xác: 5 điểm.
Chậm, không chính xác: 4 điểm.
Trả lời lộn xộn: 3 điểm.
Chỉ ú ớ, rên: 2 điểm.
Nằm im: 1 điểm.
Vận động (M: best motor response):
Làm theo lệnh: 6 điểm.
Bấu đau, gạt tay đúng chỗ: 5 điểm.
Bấu đau, gạt không đúng chỗ: 4 điểm.
Gấp cứng hai tay: 3 điểm.
Duỗi cứng tứ chi: 2 điểm.
Nằm im không đáp ứng: 1 điểm.
Cách tính điểm: Cộng E + V + M.
Điểm thấp nhất 3 điểm (hôn mê sâu, tiên lượng nặng).
Điểm cao nhất 15 điểm (tỉnh táo hoàn toàn, tiên lượng tốt).
Cách đánh giá:
Lần khám sau mà điểm Glasgow tăng lên là tốt.
Lần khám sau thấy điểm Glasgow giảm đi 2-3 điểm cần phải nghĩ đến tăng áp lực nội sọ do 2 khả năng: phù não tiến triển hoặc đè ép não do máu tụ. Nếu nghi ngờ máu tụ cần chụp CLVT để có chẩn đoán xác định.
Ưu điểm và hạn chế của thang điểm Glasgow:
Ưu điểm: thuận tiện, dễ theo dõi và độ chính xác cao.
Hạn chế:
Chỉ cho biết tình trạng tri giác, không cho biết các dấu hiệu thần kinh thực vật để tiên lượng.
Không chính xác đối với người uống rượu, dùng thuốc an thần, rối loạn tâm thần, khó khăn với những người câm, điếc, người bị di chứng thần kinh sau chấn thương hoặc do tai biến mạch máu não.
Hội chứng tăng áp lực nội sọ.
Đau đầu, nôn, ứ phù gai thị.
Hội chứng thần kinh khu trú
Vận động:
Để tìm dấu hiệu thần kinh khu trú xem bán cầu não bên nào bị tổn thương, khi khám bao giờ cũng phải so sánh vận động 2 bên với nhau.
Cách khám:
Nếu bệnh nhân tỉnh, bảo bệnh nhân làm theo yêu cầu của thày thuốc như bảo BN làm các nghiệm pháp Barré tay, Raimist, Mingazzini.
Nếu bệnh nhân hôn mê: quan sát khi bệnh nhân dãy dụa hoặc kích thích đau, BN dãy dụa sẽ thấy tay chân bên nào liệt hoặc hạn chế vận động. Hoặc khám bằng giơ tay BN lên cao rồi bỏ tay ra để tay BN rơi tự do (chú ý tay y sinh đỡ trước mặt BN để tay BN rơi xuống không đập vào mặt). Tay bên liệt sẽ bị rơi tự do, còn tay bên không liệt sẽ rơi từ từ.
Nhận định kết quả:
Liệt 1/2 người thường đối bên với bán cầu não tổn thương.
Liệt nửa người trong máu tụ nội sọ là liệt ngày càng tăng dần.
Nếu BN có biểu hiện gấp cứng 2 tay hoặc cơn co duỗi cứng tứ chi là tổn thương thân não, tiên lượng nặng.
Dây thần kinh sọ :
Trong CTSN cấp tính, chỉ có thể khám và xác định tổn thương dây thần kinh số III và dây VII, các dây thần kinh khác chỉ có thể xác định được tổn thương khi bệnh nhân tỉnh táo, làm theo mệnh lệnh và cùng hợp tác với thầy thuốc để khám.
Khám dây III (dây vận nhãn chung).
Cách khám: chiếu đèn pin vào mắt bệnh nhân để xem phản xạ đồng tử với ánh sáng, xem đồng tử có bị giãn hay co nhỏ.
Nhận định kết quả:
Giãn đồng tử thường cùng bên với bán cầu não tổn thương, nguyên nhân có thể giập não hoặc chèn ép não do máu tụ. Giãn đồng tử một bên ngày càng to, đồng thời tri giác xấu đi cần nghĩ đến máu tụ nội sọ.
Có thể thấy 2 đồng tử co tít như lỗ kim khâu, khả năng BN đã được tiêm thuốc ngủ, BN uống rượu trước đó hoặc tổn thương thân não, tổn thương trung tâm giao cảm thân não.
Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng là biểu hiện nặng.
Nếu thấy giãn đồng tử hết cỡ cả 2 bên ngay sau chấn thương là tiên lượng rất xấu, tử vong tới 90%.
Khám dây thần kinh VII
Cách khám: quan sát nhân trung của bệnh nhân có lệch không. Nếu không rõ, mà bệnh nhân tỉnh, bảo BN nhắm mắt, nhăn răng, nhăn trán; quan sát BN có lệch nhân trung không. BN hôn mê, kích thích đau, ấn mạnh vào góc hàm (dấu hiệu Marie-Foix) 2 bên của BN sẽ quan sát thấy tổn thương khi BN nhăn mặt.
Nhận định kết quả: liệt dây thần kinh số VII có ý nghĩa chẩn đoán định khu:
Liệt dây VII TW: Biểu hiện lệch nhân trung, dấu hiệu cánh buồm (nếu hôn mê sâu), dấu hiệu Charles-Bell (-).
Liệt dây VII ngoại vi: Biểu hiện lệch nhân trung, mất nếp nhăn trán, dấu hiệu Charles-Bell (+).
Tổn thương dây VII ngoại vi mức độ nhẹ, liệt kín đáo, không điển hình, mắt BN nhắm vẫn khít, nhưng thực chất là có tổn thương. Để phát hiện tổn thương, có thể khám dấu hiệu “ dấu lông mi ” tức là khám sức cơ mày và cơ vòng mi sẽ phát hiện được tổn thương VII ngoại vi kín đáo ( cơ mày và cơ vòng mi có tác dụng nhắm chặt mắt lại ). Trong CTSN, tổn thương VII ngoại vi thường do vỡ nền sọ giữa.
Hội chứng màng não.
Tư thế cò súng, bệnh nhân sợ ánh sáng.
Dấu hiệu cứng gáy.
Dấu hiệu Kernig.
Hội chứng thần kinh thực vật
Hô hấp :
Cách khám: quan sát môi, sắc mặt, biên độ và tần số thở, khám các tổn thương xương sườn, các triệu chứng tràn máu, tràn khí khoang màng phổi.
Nhận định:
Ùn tắc đường hô hấp trên: thở khò khè, rút lõm hố trên đòn, môi tím tái, mặt tái nhợt.
Rối loạn nhịp thở (rối loạn cả tần số và biên độ thở): nhịp thở Cheyne-Stockes; nhịp thở Biot ( nhịp thở Biot là tình trạng RLHH nghiêm trọng, BN thở hời hợt, có lúc thở ngắt quãng và chuẩn bị ngừng thở ).
Rối loạn hô hấp (RLHH trung ương và ngoại vi) làm cho não thiếu oxy, chuyển hoá tế bào não trong tình trạng yếm khí, toan hoá não, phù não tăng lên, hậu quả ALNS tăng, tổn thương tế bào não và gây tụt kẹt não.
Mạch và huyết áp:
Mạch nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp thấp: có thể do mất máu hoặc do tổn thương não nặng, mất bù, tiên lượng nặng.
Mạch chậm: lúc đầu có thể 100 lần/phút, nhưng sau đó mạch chậm dần, 50-40 nhịp/phút, nảy, căng. Nếu không giải quyết nguyên nhân thì ngược lại, mạch sẽ nhanh, nhỏ, yếu và truỵ mạch, tiên lượng nặng.
HA tăng cao: HA tăng cao được giải thích là do hiệu ứng Cushing do ALNS tăng cao bắt buộc HA phải tăng cao để đảm bảo đủ áp lực đưa máu lên não. Nếu sau đó mà nguyên nhân không được giải quyết, não mất bù, HA sẽ tụt xuống có khi không đo được, tiên lượng rất nặng.
Lúc đầu biểu hiện mạch chậm và huyết áp tăng là biểu hiện não còn đáp ứng và khả năng bù. Nhưng sau mất bù, mạch nhanh, nhỏ, yếu; HA tụt, não thiếu oxy trầm trọng, chết não và tử vong.
Triệu chứng tại chỗ.
Khám da đầu và xương sọ
Cách khám:
Nếu thấy máu da đầu chảy thành giọt thì nhanh chóng cắt tóc, tìm nguồn chảy máu và kẹp banh cầm máu.
Nếu tóc bết máu, nên cạo tóc để không bỏ sót tổn thương.
Phương tiện khám bằng tay, ánh sáng đèn hoặc bằng đèn pin.
Nhận định kết quả:
CTSN mở, thấy não nát và dịch não tuỷ chảy ra vết thương.
Có thể thấy mảnh xương vỡ ở vết thương hoặc các dị vật khác.
Có thể thấy bọc máu tụ lớn dưới da đầu.
Đối với CTSN mở, cần phải xử trí vết thương càng sớm, càng tốt, tốt nhất là trong 6 giờ đầu sau khi bị thương, nguyên tắc là: cắt lọc da đầu tiết kiệm, lấy hết dị vật, máu cục và não nát; tái tạo lại màng não cứng, kháng sinh mạnh trứơc và sau phẫu thuật…
Vỡ nền sọ trước:
Dấu hiệu “đeo kính râm“.
Chảy dịch não tuỷ qua miệng, mũi.
Vỡ nền sọ giữa:
Vết bầm tím trên hoặc sau vành tai.
Chảy dịch não tuỷ lẫn máu không đông qua lỗ tai.
Vỡ nền sọ sau:
Vết bầm tím vùng chẩm, gáy. Thường bệnh nhân trong tình trạng rất nặng.
Triệu chứng học u não.
Triệu chứng não chung:
Đau đầu:
Đau đầu gặp 80-90% các trường hợp u não. Đau đầu có thể cục bộ hay toàn thể.
Đau đầu cục bộ do u đè ép trực tiếp vào dây thần kinh sọ não (TKSN) như dây V, X, XII; hoặc do u đè ép vào các xoang tĩnh mạch, các mạch máu não, màng não cứng và xương sọ…gây lên phản xạ co thắt các huyết quản và màng não.
Đau đầu cục bộ đôi khi biểu hiện như cơn đau nửa đầu, dễ nhầm với bệnh migrain.
Đau đầu toàn thể là hậu quả của tăng ALNS do u quá lớn hoặc gây tắc đường dẫn DNT như u ở NTIII, u ở NTIV gây đè ép cống Sylvius.
Tính chất đau: người bệnh có cảm giác đau sâu ở trong đầu, cảm giác đầu muốn “vỡ làm đôi” hay “như đội mũ chật”, đôi khi cảm giác đau rất mơ hồ không rõ vị trí đau…Khi đau đầu dữ dội người bệnh thường ôm đầu rên rỉ, kêu la, có khi đau quá đờ người ra.
Đau đầu trong u não có tính chất cơn, giữa các cơn người bệnh cảm giác rễ chịu hơn. Đôi khi một thời gian dài không đau đầu. Xu hướng chung là đau đầu ngày một tăng lên và thường xuyên hơn.
Các cơn đau đầu biểu hiện rõ rệt trong u hố sọ sau và u trong não thất. Đau thường xuất hiện vào lúc sáng sớm trong lúc người bệnh còn đang thiu thiu ngủ. Đau đầu tăng thường kèm theo nôn, buồn nôn, chóng mặt và choạng vạng ý thức.
Đau đầu là triệu chứng của nhiều bệnh, chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi khó khăn. Những trường hợp đau đầu dữ dội, đau từng cơn và đau tăng về buổi sáng sớm, đau tăng khi căng thẳng thần kinh hoặc đau sâu ở trong đầu… cần nghĩ tới u não.
Nôn:
Có 65-68% các trường hợp u não có biểu hiện nôn. Nôn là biểu hiện của tăng ALNS hoặc kích thích trung tâm nôn. Nôn trong u não có đặc điểm là nôn vọt, nôn vào buổi sáng sớm, nôn không có liên quan đến bữa ăn, nôn vào lúc đói và nôn tăng khi thay đổi tư thế đầu đột ngột.
Thường nôn khi đau đầu tăng. U ở NTIV, u ở hành não và tiểu não thì nôn không phải chỉ do tăng ALNS mà còn do kích thích vào trung khu nôn ở hành não. U hố sọ sau thường hay gây nôn hơn là u ở bán cầu đại não.
Chóng mặt:
Chóng mặt gặp ở 50% các trường hợp u não. Chóng mặt có thể đồng thời với nôn hoặc buồn nôn. Chóng mặt hay gặp ở u hố sọ sau; chóng mặt thường kèm theo rối loạn thăng bằng, người bệnh có dáng đi như người say rượu, lảo đảo, hai chân dang rộng và có xu hướng ngã lệch về bên có u.
Ứ phù đĩa thị:
Là triệu chứng khách quan, gặp ở 70-80% các trường hợp u não.
Tần suất ứ phù đĩa thị phụ thuộc vào vị trí và kích thước khối u; phụ thuộc vào mức độ tăng ALNS và khám ở giai đoạn sớm hay muộn. Người ta cho rằng có 2 yếu tố gây ứ phù đĩa thị, đó là yếu tố cơ học và yếu tố nhiễm độc.
Yếu tố cơ học: do ALNS tăng cao hoặc do u đè ép trực tiếp vào dâu thần kinh thị giác, gây cản trở dòng máu từ võng mạc trở về dẫn đến ứ phù đĩa thị.
Yếu tố nhiễm độc: gặp trong các trường hợp u ác tính di căn từ nơi khác đến. Mặc dù u có kích thước nhỏ hơn nhưng đã gây ứ phù đĩa thị mức độ nặng mà chưa có biểu hiện tăng ALNS.
Ứ phù đĩa thị xuất hiện muộn khi u to gây tăng ALNS. Biểu hiện sớm nhất của ứ phù đĩa thị là giảm thị lực; người bệnh phàn nàn là nhìn mờ, có điểm mù không nhìn thấy…do vậy đã có một số trường hợp u não được đến khám và điều trị chuyên khoa mắt.
Ứ phù đĩa thị có thể ở một bên mắt. Nừu u đè ép lâu có thể dẫn tới teo dây thần kinh thị giác (hay gặp hội chứng Foster-Kennedy trong u não vùng trán).
ứ phù đĩa thị hay gặp u hố sọ sau (u dưới lều) hơn là u bán cầu đại não (u trên lều).
Co giật động kinh:
Gặp 30-40% các trường hợp u não, được biểu hiện dưới dạng như cơn động kinh toàn thể, cơn động kinh cục bộ và cơn thân não.
Cơn động kinh toàn thể: có liên quan chặt chẽ với vị trí của u. Người ta cho rằng 41-50% cơn động kinh gặp trong u vùng thái dương; 34% ở vùng trán và 29% u ở thuỳ đỉnh. U tiểu não ít khi có cơn động kinh.
Cơn động kinh đôi khi là triệu chứng đầu tiên và cũng là triệu chứng duy nhất của u não. Một số người bệnh toàn khoẻ mạnh bỗng tự dưng xuất hiện cơn động kinh toàn thể, đi khám bệnh và được chụp cắt lớp vi tính phát hiện khối u đã khá lớn trong não.
Tần số cơn động kinh ở các bệnh nhân cũng khác nhau, có khi một vài tuần hoặc hàng tháng mới xuất hiện một vài cơn động kinh. Cá biệt có bệnh nhân xuất hiện nhiều cơn động kinh trong một ngày và trở thành động kinh liên tục, nặng hơn chuyển thành trạng thái động kinh (Status epilepsia).
Cơn động kinh cục bộ (cơn Jackson): hay gặp u ở rãnh trung tâm hoặc u ở thuỳ thái dương. Biểu hiện cơn cục bộ là co giật một nửa người; có khi co giật một tay hoặc chỉ co giật cơ mặt ở phía đối bên với u não.
Cơn thân não: Jackson mô tả đầu tiên cơn co giật thân não trong các u tiểu não và ông gọi là cơn tiểu não (Cerebella fits). Sau đó người ta cho rằng đó là cơn thân não, chúng biểu hiện bằng các cơn co cứng mất não và kèm theo rối loạn nghiêm trọng chức phận sống (rối loạn hô hấp và tim mạch). U tiểu não gây lên cơn thân não là hậu quả u lớn đè ép vào thân não.
Ngoài các cơn co giật nói trên người ta còn quan sát thấy trong u não một số tình trạng kịch phát khác như cơn cảm giác Jackson (cơn tê dại không biết đau một nửa người); cơn ngủ rũ (narcolepsia); cơn động kinh nhỏ; tình trạng ảo giác, ảo thính, ảo khứu, ảo thị; các cơn thực vật như đau nội tạng, đau hạ vị, đau thắt ngực, đau vùng trước tim, cơn vã mồ hôi, bồn chồn, sợ sệt, mất ngủ…
Triệu chứng thần kinh khu trú (tkkt):
Những triệu chứng thần kinh khu trú (còn gọi là triệu chứng ổ-focal neurologic symptom) sau đây giúp ta xác định được u ở bán cầu não bên nào như rối loạn vận động (bại liệt 1/2 người), rối loạn cảm giác và phản xạ ở một nửa người; cơn co giật động kinh cục bộ; giãn đồng tử một bên; tổn thương dây thần kinh sọ não…
Những triệu chứng sau đây giúp chẩn đoán u ở các thuỳ của bán cầu đại não:
U não thuỳ trán:
Biểu hiện chủ yếu là thay đổi tâm thần như trầm cảm (depression); lãnh đạm (apathy) đôi khi biểu hiện ngủ lịm (lethargy) hoặc rối loạn nhân cách. Một số bệnh nhân u não lúc đầu được đến khám và vào điều trị tâm thần.
Có thể gặp hội chứng Foster-Kennedy biểu hiện teo dây thần kinh thị giác bên có u và ứ phù đĩa thị ở bên đối.
U thuỳ thái dương:
Biểu hiện ảo thính, bệnh nhân (BN) cảm thấy có tiếng ồn hay tiếng ve kêu hoặc tiếng người nói ở trong đầu; ảo khứu và ảo thị là do u đè ép vào hồi móc. Đôi khi những biểu hiện trên là triệu chứng báo trước cơn động kinh nhỏ.
Rối loạn ngôn ngữ như mất lời, mất nhớ ngôn ngữ (aphasia amnestique) khi u ở phần sau thuỳ thái dương; hoặc biểu hiện mất trí nhớ ngôn ngữ giác quan nếu u ở vùng Wernicke.
Có thể sụp mi, giãn đồng tử một bên và bại liệt 1/2 người đối bên do u chèn ép vào cuống não.
U thuỳ chẩm:
Biểu hiện giảm thị lực và bán manh cùng bên. Nừu u lớn đè ép lên tiểu não sẽ xuất hiện triệu chứng của tiểu não như run; rối loạn dáng đi, quá tầm, quá hướng; rung giật nhãn cầu; đau đầu vùng chẩm lan về phía hốc mắt…
U trong não thất:
U có thể xuất hiện ở não thất bên, NTIII, NTIV. U ở NTIII và NTIV gây tắc đường dẫn DNT nên não thất bên ứ dịch, giãn to gây tăng ALNS, biểu hiện chung là đau đầu phát sinh từng cơn; buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị.
U ở NTIII: biểu hiện đau đầu đồng thời có thể quan sát thấy các triệu chứng dưới đồi như ăn nhiều, uống nhiều; rối loạn sinh dục, rối loạn chuyển hoá nước, chuyển hoá muối vad đường; rối loạn giấc ngủ.
U ở NTIV: biểu hiện đau đầu chóng mặt có hệ thống, nôn nhiều, nấc (syngultus); rối loạn hô hấp và tim mạch.
U ở não thất bên: gặp khoảng 1% so với các u não nói chung, u thường phát triển từ đám rối màng mạch từ màng ống nội tuỷ (ependymoma), cũng có thể là u màng não hoặc u tế bào hình sao…
Triệu chứng: đau đầu từ từ, đau sâu trong não. Đôi khi đau cấp tính dữ dội do tăng ALNS đột ngột, hoặc do chảy máu trong u. Có thể nôn, buồn nôn; thay đổi tâm thần kinh; u to có thể chèn ép bó tháp gây liệt 1/2 người; co giật động kinh…
