Ung bướu bạch cầu cấp dòng lympho

Tác giả: Bộ Y Tế
Cập nhật: 05/02/2021

UNG BƯỚU BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO

Đại cương

Bệnh bạch cầu cấp là bệnh do tăng sinh ác tính trong quá trình tạo máu của dòng tế bào lympho hoặc dòng tế bào tủy. Đây là bệnh ác tính thường gặp nhất ở trẻ em dưới 15 tuổi, chiếm khoảng 31% các bệnh ác tính ở trẻ em. Bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) chiếm 75% các bệnh bạch cầu ở trẻ em. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, khoảng 200 trẻ bị ALL được chẩn đoán hàng năm. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng tuổi mắc bệnh cao nhất là 3-5 tuổi. Nam nhiều hơn nữ. Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em đã được coi là bệnh chữa khỏi được.

Lâm sàng

Biểu hiện không đặc hiệu, khởi phát bệnh một vài tuần đến một vài tháng.

Mệt mỏi, chán ăn, sốt kéo dài, ra nhiều mồ hôi ban đêm, nhiễm trùng khó điều trị, thiếu máu, xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc, gan, lách, hạch to, đau xương hoặc khớp. Biểu hiện hiếm gặp hơn: tăng áp lực nội sọ, liệt dây thần kinh sọ, khó thở do u trung thất, tinh hoàn to.

Xét nghiệm

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: hầu hết bệnh nhân có Hb và tiểu cầu (TC) giảm nhưng có thể bình thường; số lượng bạch cầu (BC) tăng, giảm hoặc bình thường, tỉ lệ bạch cầu trung tính (BCTT) giảm, có hoặc không có bạch cầu non (BCN).

Tủy đồ: ≥ 25% tế bào của tủy xương là nguyên bào lympho, lấn át các dòng tế bào khác.

Đông máu cơ bản: bình thường hoặc rối loạn đông máu

Sinh hóa: ure, creatinin, kali, axit uric máu tăng, can xi giảm nếu có hội chứng phân giải khối u. LDH, GOT, GPT máu tăng hoặc bình thường.

Xét nghiệm dịch não tủy khi tiêm hóa chất tủy sống

X quang phổi: u trung thất trước

Siêu âm: thâm nhiễm thận, hạch ổ bụng, gan lách to

Phân loại

Theo hình thái học và hóa học tế bào (Phân loại FAB): L1, L2, L3

Theo miễn dịch tế bào: dựa vào dấu ấn miễn dịch

+ ALL dòng tiền B hay gặp hơn dòng T: CD19, CD20, và CD22 (+)

+ ALL dòng T: CD3, CD5, CD7 (+)

+ ALL phối hợp 2 dòng T và B hoặc phối hợp dòng tủy.

Theo di truyền tế bào (nhuộm băng G, FISH): bất thường số lượng hoặc cấu trúc nhiễm sắc thể (chuyển đoạn, mất đoạn, đảo đoạn…)

Theo nhóm nguy cơ:

+ Nguy cơ không cao: tuổi từ 1 đến dưới 10 tuổi, số lượng bạch cầu ban đầu trong máu 3, không có bất thường nhiễm sắc thể có tiên lượng xấu như thiểu bội ≤ 44 nhiễm sắc thể, chuyển đoạn t (9;22), t (4;11), t (1;19)

+ Nguy cơ cao: tuổi dưới 1 và trên 10, hoặc số lượng bạch cầu ban đầu trong máu ≥ 50.000/mm³, hoặc có bất thường nhiễm sắc thể có tiên lượng xấu.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và tủy đồ ≥ 25% nguyên bào lympho

Thâm nhiễm thần kinh trung ương (TKTƯ):

+ TKTƯ – 1: khi dịch não tủy bình thường, không có biểu hiện lâm sàng

+ TKTƯ – 2: 3 dịch não tuỷ, không có triệu chứng của thâm nhiễm TKTƯ.

+ TKTƯ – 3:  5 BCN/mm³ dịch não tuỷ hoặc liệt dây thần kinh sọ não hoặc chụp CT hoặc MRI sọ não có khối u nội sọ hoặc tổn thương mắt hoặc võng mạc.

Thâm nhiễm tinh hoàn: tinh hoàn to, có BCN khi chọc hút tinh hoàn.

Chẩn đoán phân biệt

Bạch cầu cấp dòng tủy.

Các bệnh ác tính khác có di căn tuỷ xương (u lympho, u nguyên bào thần kinh, u cơ vân, sarcoma Ewing, và u nguyên bào võng mạc).

Các nguyên nhân gây suy tuỷ tiên phát như suy tuỷ bẩm sinh hoặc mắc phải, xơ hoá tuỷ; thiếu máu tăng nguyên hồng cầu thoáng qua, giảm bạch cầu hạt; giảm tiểu cầu miễn dịch

Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng ở giai đoạn khởi phát; viêm khớp có sốt;

Điều trị

Hóa trị liệu toàn thân

Bạch cầu cấp dòng lympho L3: điều trị theo phác đồ U lympho không Hodgkin tế bào B (xem phác đồ UK CCSG NHL 902 hoặc 903).

Bạch cầu cấp dòng lympho tiền B: đáp ứng điều trị sớm nếu tủy đồ ngày thứ 7 của giai đoạn cảm ứng là TX1/TX2. Các giai đoạn cụ thể: Cảm ứng  Củng cố  Duy trì tạm thời lần I  Tích cực muộn lần 1  Duy trì tạm thời lần II  Tích cực muộn lần II^* Duy trì.

* Chỉ áp dụng cho ALL nguy cơ cao hoặc phác đồ tăng cường cho ALL nguy cơ không cao .

TX: tình trạng của tủy xương. TX1: BCN ≤ 5% tế bào tủy; TX2: 5 – ≤ 25%; TX3: > 25%. Xét nghiệm tủy đồ ngày thứ 7, 14 và 28 của giai đoạn điều trị cảm ứng để đánh giá đáp ứng điều trị.

Xét nghiệm MRD (bệnh tồn dư tối thiểu) ngày 28 của giai đoạn cảm ứng bằng kỹ thuật Flow cytometry.

Nhóm nguy cơ không cao: điều trị phác đồ CCG 1991, nhánh OS (chi tiết xem sau). Bệnh nhân đáp ứng điều trị chậm nếu xét nghiệm tủy đồ ngày thứ 7 của giai đoạn cảm ứng là TX3 và ngày thứ 14 là TX2 hoặc ngày thứ 14 là TX3, chuyển sang phác đồ tăng cường.

Nhóm nguy cơ cao: điều trị phác đồ CCG 1961, nhánh B (chi tiết xem sau). Bệnh nhân đáp ứng điều trị chậm nếu xét nghiệm tủy đồ ngày thứ 7 là TX3, chuyển sang phác đồ đáp ứng chậm.

Bệnh nhân có tủy đồ ngày thứ 28 của giai đoạn cảm ứng là TX3 sẽ không tiếp tục điều trị theo phác đồ. Nếu MRD > 0,01% vào ngày 28 của giai đoạn cảm ứng , chuyển sang phác đồ tăng cường.

Bạch cầu cấp dòng lympho T: điều trị theo phác đồ AZNCCSG Study VII (chi tiết xem sau). Các giai đoạn cụ thể: Cảm ứng  Củng cố  Tích cực muộn  Tái tấn công / Tái củng cố  Duy trì

Lưu ý: Chọc dò tuỷ sống có máu do chạm ven (>10 hồng cầu/mm³) và có BCN sẽ điều trị như TKTƯ-2 (tăng cường tiêm tủy sống, không xạ trị).

Cảm ứng / Tấn công: tiền B, nguy cơ không cao – 3 thuốc; tiền B, nguy cơ cao và dòng T – 4 thuốc.

DXM 6mg/m² uống hàng ngày, ngày 0-27

VCR 1,5 mg/m² (tối đa 2mg) tiêm TM, ngày 0, 7, 14, 21

ASP 6.000 UI/m²/liều, TB, từ ngày 3, thứ 2, 4, 6, tổng số 9 liều

DAUNO** 25 mg/m², truyền TMC, ngày 0, 7, 14, 21

MTX tiêm TS, liều theo tuổi (tối đa 12 mg), ngày 0, 7, 14*, 21*, 28 (tiền B) / ngày 0, 14 (tế bào T)

Liều MTX theo tuổi: 1 đến

g, pha trong dung dịch Ringer lactat hoặc Natriclorua 0,9% vừa đủ 4-5 ml

*.Chỉ điều trị bệnh nhân thâm nhiễm TKTƯ ngay khi chẩn đoán bệnh

*.Chỉ điều trị bệnh nhân ALL nhóm nguy cơ cao x 4 liều hoặc bệnh nhân nhóm nguy cơ không cao đáp ứng điều trị chậm (phác đồ tăng cường) x 2 liều (ngày 14, 21). Nếu không có DAUNO, thay bằng DOXO với liều và ngày dùng tương tựDAUNO.

DXM: Dexamethason; VCR: Vincristin; ASP: Asparaginase; DAUNO:

daunorubicin; MTX: Methotrexat, CY: Cyclophosphamid; Ara-C: Cytosine Arabinoside.

Củng cố

DXM giảm liều trong 1 tuần

Tiền B, nguy cơ không cao (4 tuần): bắt đầu từ ngày thứ 28 của giai đoạn Tấn công, khi BCTT > 1000/mm³, TC > 100.000/mm³ 6MP 75 mg/m²/ngày, uống hàng ngày, ngày 0-27

VCR 1,5 mg/m² (tối đa 2 mg) tiêm TM, ngày 0

MTX tiêm TS, liều theo tuổi, ngày 7, 14, 21

Tiền B, nguy cơ cao, đáp ứng nhanh (8 tuần): bắt đầu từ ngày thứ 35 của giai đoạn Tấn công, khi BCTT > 750/mm³, TC > 75.000/mm³. Tạm ngừng điều trị nếu ngày thứ 14 có giảm sản tủy. Ngừng điều trị nếu sốt, giảm BC hạt và nhiễm trùng. Điều trị tiếp khi hết nhiễm trùng.

CPM 1000 mg/m²/liều, truyền tĩnh mạch chậm( TMC) trong 30 phút^@

Ara-C: 75 mg/m²/ngày, TMC hoặctiêm dưới da x 16 liều, ngày 1-4, 8-

11, 15-18, 22-25

Mercaptopurine: 75 mg/m²/ngày, ngày 0-13 và 28-41

MTX tiêm TS, liều theo tuổi (tối đa 12 mg), ngày 0, 7, 14, 21

Tiền B, nguy cơ cao, đáp ứng chậm:

CPM 1000 mg/m²/liều, truyền TMC trong 30 phút^@

Ara-C: 75 mg/m²/ngày, TMC hoặctiêm dưới da x 16 liều, ngày 1-4, 8-

11, 15-18, 22-25

Mercaptopurine: 75 mg/m²/ngày, ngày 0-13 và 28-41

MTX tiêm TS, liều theo tuổi (tối đa 12 mg), ngày 0, 7, 14, 21

VCR 1,5 mg/m² (tối đa 2mg) tiêm TM, ngày 14, 21, 42, 49

ASP 6.000 UI/m²/liều x 6 liều, TB, thứ 2, 4, 6, từ ngày 14 và 42

Tế bào T, nguy cơ không cao và nguy cơ cao (6 tuần)

MTX tiêm TS, liều theo tuổi (tối đa 12 mg), ngày 0, 7, 14, 21

VCR 1,5 mg/m² (tối đa 2mg) tiêm TM, ngày 0, 7, 21, 28

CPM 1000 mg/m²/liều, truyền TMC trong 30 phút^@

Ara-C: 75 mg/m²/ngày, TMC hoặc tiêm dưới da x 16 liều, ngày 0-3, 710, 14-17, 21-24

^♦ Chỉ điều trị bệnh nhân thâm nhiễm TKTƯ ngay khi chẩn đoán.

Mercaptopurine, Methotrexate uống sau ăn tối ít nhất 1 giờ, không uống cùng sữa.

Mercaptopurine: tính liều hàng ngày đến ½ viên để đạt được liều cả tuần là 525 mg/m², không tăng liều khi BCTT> 2.000/mm³.

@ Cyclophosphamid (CPM) : 1000 mg/m²/liều, truyền TMC trong 30 phút, pha trong 125 ml/m² Glucose 5% : 1/2 Natriclorua 0.9%, ngày 0,14.

Truyền dịch 2 giờ trước mỗi liều để tỉ trọng niệu 2/giờ, tối thiểu 4 giờ. Lasix 0,25-0,5 mg/kg nếu lượng nước tiểu

Duy trì tạm thời lần I, II:

Tiền B, nguy cơ không cao (8 tuần): ngày 28 của giai đoạn Củng cố hoặc khi BCTT ≥ 1.000 và TC ≥ 100.000/mm³

MTX uống 20 mg/m² x 8 liều, ngày 0, 7, 14, 21, 28, 35, 42, 49

6MP 75 mg/m²/ngày, uống hàng ngày, ngày 0-49

VCR 1,5 mg/m² (tối đa 2 mg) tiêm TM, ngày 0, 28

DXM 6 mg/m² uống hàng ngày, ngày 0-4 và 28-32

MTX tiêm TS, liều theo tuổi (tối đa 12 mg), ngày 0*, 28 (* Chỉ dùng ngày 0 của giai đoạn Duy trì tạm thời lần 2)

Tiền B, nguy cơ cao (8 tuần) : ngày 35 của giai đoạn Củng cố hoặc khi BC hạt ≥ 750/mm³ và TC ≥ 75.000/mm³. Ngừng điều trị khi nhiễm trùng nặng hoặc BCTT

MTX uống 20 mg/m² x 4 liều, ngày 7, 14, 21, 35

6MP 75 mg/m²/ngày, uống hàng ngày, ngày 0-41

MTX tiêm TS, liều theo tuổi (tối đa 12 mg), ngày 0, 28

Tiền B, nguy cơ cao, đáp ứng chậm hoặc Tiền B, nguy cơ không cao, phác đồ tăng cường (8 tuần) – Capizzi: ngày 35 của giai đoạn Củng cố hoặc khi BCTT ≥ 750/mm³ và TC ≥ 75.000/mm³. Ngừng điều trị khi nhiễm trùng nặng. Chỉ ngừng MTX khi BCTT

VCR 1,5 mg/m2 (tối đa 2mg) tiêm TM, ngày 0, 10, 20, 30, 40

MTX: 100 mg/m², TMC 10-15 phút, ngày 0. Tăng liều tiếp theo thêm

50 mg/m²/liều đến khi có độc tính x 5 liều, ngày 0, 10, 20, 30 40. Liều bắt đầu của MTX ở giai đoạn Duy trì tạm thời lần 2 sẽ thấp hơn 50mg/m² của liều tối đa đã dùng ở giai đoạn duy trì tạm thời lần 1, sau đó tăng dần liều nếu không có độc tính

^*ASP 15,000 IU/m² TB x 5 liều, sau MTX, ngày 0, 10, 20, 30, 40.

Không ngừng ASP vì giảm BCTT và TC (chỉ dùng cho tiền B, nguy cơ cao)

MTX tiêm TS, liều theo tuổi (tối đa 12 mg), ngày 0, 30* (* chỉ dùng cho phác đồ tăng cường, nhóm nguy cơ không cao)

Tế bào T, nguy cơ cao (8 tuần):

MTX uống 20 mg/m² x 6 liều, ngày 0, 7, 14, 21, 28, 35

6MP 50 mg/m²/ngày, uống hàng ngày, ngày 0-42

VCR 1,5 mg/m² (tối đa 2 mg) tiêm TM, ngày 0, 28

DXM 6 mg/m² uống hàng ngày, ngày 0-4 và 28-32

MTX tiêm TS, liều theo tuổi (tối đa 12 mg), ngày 0*, 28 (* Chỉ dùng ngày 0 của giai đoạn Duy trì tạm thời lần 2)

Tích cực muộn lần I, II (8 tuần): ngày thứ 56 của Duy trì tạm thời hoặc khi BCTT ≥ 1.000 và TC ≥ 100.000 (tiền B, nguy cơ không cao) và BC hạt ≥ 750/mm³ và TC ≥ 75.000/mm³ (cho các nhóm còn lại). Tạm ngừng điều trị nếu ngày thứ 28 có giảm sản tủy. Ngừng điều trị nếu sốt, giảm BC hạt hoặc nhiễm trùng nặng.

Tiền B:

VCR 1,5 mg/m² (tối đa 2 mg), tiêm TM, ngày 0, 7, 14, 42*, 49* (*, chỉ áp dụng cho phác đồ tăng cường nguy cơ không cao và phác đồ nguy cơ cao đáp ứng chậm)

DXM 10 mg/m² uống, ngày 0-6 và 14-20

ASP 6.000 UI/m²/lần x 6 liều, TB, từ ngày thứ 3, thứ 2, 4, 6

DOXO 25 mg/m², truyền TM ngày 0, 7, 14

CPM 1.000 mg/m², truyền TMC ngày 28

6 MP 75 mg/m²/ngày, uống hàng ngày, từ ngày 28-41

ARA-C tiêm dưới da hoặc TM 75 mg/m²/ngày, ngày 28-31 và 35-38 (nguy cơ không cao) / ngày 29-32 và 36-39 (nguy cơ cao).

ASP 6.000 UI/m²/lần x 6 liều, TB, từ ngày 42, thứ 2, 4, 6 (chỉ áp dụng cho phác đồ tăng cường nguy cơ không cao và phác đồ nguy cơ cao đáp ứng chậm)

MXT tiêm tủy sống, liều theo tuổi, ngày 0, 28, 35^∞ (^∞, chỉ điều trị cho nguy cơ cao, đáp ứng sớm)

Tế bào T, nguy cơ không cao (8 tuần) – 1 đợt

MTX 5g/m², truyền TMC 24 giờ, ngày 0, 14, 28, 42

Folinic axit, 15 mg/m²/liều x 12 liều, 6 giờ /liều, liều đầu 36 giờ sau khi bắt đầu truyền MTX hoặc khi MTX

6 MP 50 mg/m²/ngày, uống hàng ngày, từ ngày 0-28

MTX tiêm TS, liều theo tuổi (tối đa 12 mg), ngày 0, 14, 28, 42

DOXO: Doxorubicin; ARA-C: Aracytin-C Tái tấn công / Tái củng cố

Tế bào T, nguy cơ không cao (9 tuần)

DXM 6mg/m² uống hàng ngày, ngày 0-20, giảm liều dần

VCR 1,5 mg/m² (tối đa 2mg) tiêm TM, ngày 0, 7, 14, 21

ASP 25.000 UI/m²/liều, TB, ngày 0, 7, 14, 21, 28, 35, tổng số 5 liều DOXO** 25 mg/m², truyền TMC, ngày 0, 7, 14, 21

CPM 1.000 mg/m², truyền TMC ngày 35

6 MP 75 mg/m²/ngày, uống hàng ngày, từ ngày 35-48

ARA-C tiêm dưới da hoặc TM 75 mg/m²/ngày, ngày 35-38 và 42-45

Tia xạ sọ não hoặc tinh hoàn: trước khi điều trị duy trì Duy trì:

Tiền B (nguy cơ cao và không cao): 84 ngày/đợt, trẻ gái điều trị 2 năm, trẻ trai 3 năm, tính từ ngày 0 giai đoạn Duy trì tạm thời lần 1.

MTX uống 20 mg/m²/tuần*, tuần 1 lần, không uống vào tuần tiêm tủy sống.

6MP 75 mg/m²/ngày* uống hàng ngày, ngày 0-83

VCR 1,5 mg/m² (tối đa 2 mg) tiêm TM, ngày 0,28,56

DXM 6 mg/m² uống, ngày 0-4, 28-32, 56-60

MTX tiêm TS, liều theo tuổi, ngày 0

Tế bào T: 56 ngày/đợt, trong 58 tuần

MTX uống 20 mg/m²/tuần*, ngày 1, 8, 15, 22, 29, 36, 43, 50

6MP 50 mg/m²/ngày* uống hàng ngày, ngày 0-27

VCR 1,5 mg/m² (tối đa 2 mg) tiêm TM, ngày 0,28,56

DXM 6 mg/m² uống, ngày 0-4, 28-32, 56-60 MTX tiêm TS, liều theo tuổi, ngày 0

* Chỉnh liều MTX, 6MP trong giai đoạn duy trì:

Ngừng khi BCTT

Giảm 50% liều nếu BCTT từ 500 đến

Giữ nguyên liều và xét nghiệm BCTT và TC hàng tuần nếu BCTT 750 –

Tăng liều thêm 25% nếu BCTT ≥ 2.000/mm³ và tiểu cầu ≥ 100.000/mm³

Xạ trị

Chỉ định điều trị: ALL có thâm nhiễm thầ n9n kinh trung ương (TKTƯ 3) hoặc tinh hoàn ngay khi chẩn đoán hoặc khi tái phát.

Chỉ định dựphòng: ALL nguy cơ cao tái phát thần kinh trung ương như ALL dòng T có số lượng bạch cầu > 200.000/mm³, ALL dòng tiền B đáp ứng điều trị chậm, TKTƯ – 2 hoặc chọc dò dịch não tủy có máu và có BCN.

Liều xạ trị sọ não điều trị cho ALL nhóm nguy cơ không cao hoặc xạ trị dựphòng: tổng liều 1800 cGy, 180 cGy/liều/ngày, 5 ngày/tuần.

Liều xạ trị tinh hoàn: tổng liều 2400 cGy cho cả 2 tinh hoàn, 300 cGy/liều/ngày. Nếu tinh hoàn vẫn to sau xạ trị 2400 cGy, thêm 300 cGy/liều x 2 liều.

Ghép tế bào gốc tạo máu:

Chỉ định

+Nguy cơ rất cao khi chẩn đoán: không đạt lui bệnh sau 4 tuần điều trị cảm ứng bằng 4 thuốc; bạch cầu cấp dòng lympho T có đáp ứng kém với prednisone và / hoặc có số lượng bạch cầu > 100.000/mm³; số lượng nhiễm sắc thể nửa thiểu bội; có chuyển đoạn t (9;22) và số lượng bạch cầu > 25.000; trẻ dưới 1 tuổi có chuyển đoạn t (4;11); bệnh còn lại tối thiểu (MRD) > 1% khi kết thúc điều trị cảm ứng; MRD > 0,1% sau điều trị tái cảm ứng (khoảng 14 tuần);

MRD tăng lên ở bất kỳ thời gian nào. Bệnh nhân sẽ ghép tủy khi đạt lui bệnh lần 1.

+ Bệnh tái phát lần 1 và đạt lui bệnh lần 2. Không chỉ định cho bệnh tái phát đơn độc ngoài tủy xương hoặc dòng tiền B tái phát tủy xương muộn.

+ Tái phát lần 2 và đạt lui bệnh lần 3.

Điều trị hỗ trợ

Truyền khối hồng cầu khi Hb 3, truyền khối hồng cầu khi Hb

Truyền tiểu cầu đậm đặc hoặc tiểu cầu máy khi xuất huyết nặng, TC ≤ 20.000/mm³, 0,1 đơn vị tiểu cầu/kg cân nặng

Truyền plasma tươi, vitamin K khi có rối loạn đông máu.

Cấy máu hoặc các ổ nhiễm trùng trước khi dùng kháng sinh. Dùng kháng sinh khi có bằng chứng nhiễm khuẩn hoặc khi sốt giảm bạch cầu hạt (điều trị theo phác đồ sốt giảm bạch cầu hạt). Phối hợp kháng sinh nhóm Cephalosphorin thế hệ 3 hoặc 4 với nhóm Aminoglycoside hoặc theo kháng sinh đồ. Cân nhắc sử dụng kháng sinh chống nấm tĩnh mạch (Amphotericin B) nếu dùng kháng sinh không cải thiện.

G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor) khi sốt giảm bạch cầu hạt (bạch cầu hạt 3). Không dùng trong giai đoạn Tấn công/Cảm ứng.

Điều trị và dựphòng hội chứng phân giải khối u khi có u trung thất lớn hoặc số lượng bạch cầu ≥ 50.000/mm³: truyền dịch 3.000 mL/m²/24 giờ (Glucose 5%: 1/3 Natriclorua 0,9%, hoặc theo điện giải đồ), Allopurinol 10 mg/kg/ngày, 12 giờ/lần, uống; điều trị tăng Kali máu hoặc giảm Can xi máu theo phác đồ.

Nội dung

Ung bướu bạch cầu cấp dòng lympho