Ứng dụng của pet/ct trong ung thư

¹⁸fdg-pet/ct ứng dụng trong ung thư

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy PET/CT đã làm thay đổi quyết định điều trị trên 30% – 40% ở bệnh nhân ung thư. Trong thực hành lâm sàng hiện nay 90- 95% số trường hợp chụp PET, PET/CT được sử dụng trong ung thư và ¹⁸FDG là dược chất phóng xạ duy nhất đã được cơ quan thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration – FDA) phê chuẩn trong ung thư. Một số chỉ định chính của ¹⁸FDG-PET trong ung thư nhằm:

Tìm tổn thương ung thư nguyên phát ở các bệnh nhân được phát hiện di căn xa hoặc có hội chứng cận ung thư (paraneoplastic syndrom).

Phân biệt tổn thương lành tính với ác tính.

Phát hiện hạch, di căn, đánh giá giai đoạn bệnh.

Đánh giá, tiên lượng đáp ứng với điều trị (hóa trị, xạ trị), hiệu quả điều trị.

Phân biệt những bất thường sau điều trị là tổn thương ung thư còn lại hay tổ chức hoại tử, xơ hóa.

Phát hiện ung thư tái phát, đặc biệt là ở các bệnh nhân có tăng các dấu ấn ung thư, tái phân giai đoạn.

Lựa chọn vị trí thích hợp để sinh thiết chẩn đoán.

Hướng dẫn xạ trị ung thư.

Sàng lọc ung thư.

Lợi thế của ¹⁸FDG- PET/CT là có thể phát hiện, phân biệt (bằng hình ảnh định tính và định lượng) các tổn thương ác tính với đặc điểm tăng chuyển hóa và tập trung ¹⁸FDG trong tế bào với các quá trình bệnh lý lành tính thường không bắt giữ hoặc bắt giữ ¹⁸FDG thấp. Cũng dựa vào cơ chế tương tự, PET có thể phân biệt tổ chức hoại tử, xơ hóa sau điều trị với khối u ác tính còn tồn dư với tổn thương tái phát. Đây chính là hạn chế của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường như CT và MRI.

Trong lĩnh vực ung thư, việc phân giai đoạn bệnh có vai trò vô cùng quan trọng để quyết định chiến thuật điều trị. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CT, MRI thường gặp khó khăn dễ bỏ sót di căn xa và không thể phát hiện sớm di căn hạch có đường kính nhỏ hơn 1cm. ¹⁸FDG-PET có thể phát hiện các bất thường về mặt chuyển hoá trong trường hợp di căn hạch vùng hoặc di căn xa, các di căn vào hạch chưa làm biến đổi kích thước hạch…

Chẳng hạn, đối với ung thư phế quản thể không phải tế bào nhỏ, ¹⁸FDG-PET có độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện hạch trung thất và di căn xa cao hơn so với khả năng của CT. Sau khi được chẩn đoán và phân giai đoạn bằng CT, có ít nhất 10% số bệnh nhân được PET/CT phát hiện thêm có hình ảnh di căn xa. Hơn nữa, ¹⁸FDG-PET còn xác định được kết quả hình ảnh dương tính giả trên cắt lớp vi tính. Vì vậy, PET/CT là phương tiện lựa chọn bệnh nhân ung thư phổi tốt nhất cho phẫu thuật.

PET/CT còn được sử dụng trong theo dõi kết quả điều trị hóa chất và/hoặc xạ trị một số ung thư. Trong nhiều loại ung thư, CT có độ đặc hiệu chẩn đoán khá thấp trong xác định giai đoạn bệnh.

Giá trị của PET/CT đã được xác lập trong chẩn đoán ung thư  phế quản, ung thư  vú, lymphoma, ung thư  thực quản, ung thư vùng đầu cổ.

Dựa vào hình ảnh PET/CT, độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán giai đoạn ung thư trước hoặc sau điều trị được cải thiện rõ rệt so với sử dụng CT đơn thuần. PET/CT chính xác hơn từ 10-15% so với sử dụng PET riêng rẽ trong xác định giai đoạn ung thư. Tăng độ chính xác gắn liền với sự thuận tiện và mức độ tin tưởng của bác sỹ khi các thông tin về chuyển hóa được kết hợp với biến đổi cấu trúc, khu trú tổn thương trên hình ảnh PET/CT. Các tiến bộ trong xạ trị ung thư với sự ra đời với nhiều kỹ thuật mới đòi hỏi xác định chính xác hơn thể tích của tổn thương đích để hạn chế gây ảnh hưởng xạ trị tới tổ chức bình thường xung quanh. Thông thường, CT là sự lựa chọn trong lập kế hoạch xạ trị. Tuy nhiên, người ta đã thấy CT có độ nhạy và đặc hiệu tương đối thấp trong phân định ranh giới tổ chức khối u. Sử dụng PET/CT sẽ góp phần tạo điều kiện thuận lợi hơn so với CT để giải quyết vấn đề này. PET/CT có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn của PET hoặc của CT riêng rẽ trong lập kế hoạch xạ trị.

Đặc tính sinh học của khối u là yếu tố cơ bản để xác định liều hiệu dụng. Sử dụng hệ thống PET/CT xác định thể tích sinh học khối u đã cho phép điều chỉnh liều xạ trị dựa vào sự phân bố cường độ tín hiệu PET trong thể tích khối u. Kết quả dẫn đến việc đưa liều chiếu xạ hiệu quả và phù hợp hơn tới khối u đồng thời bảo tồn được tổ chức lành xung quanh. Một nghiên cứu tổng hợp về lập kế hoạch xạ trị trong ung thư phổi sử dụng PET/CT đã thấy thể tích khác biệt khoảng 30 – 60% khi định vị ranh giới khối u xác định bằng PET so với CT.

Dưới đây trình bày ứng dụng của PET/CT chẩn đoán một số bệnh ung thư thường gặp trong lâm sàng.

Pet/ct trong chẩn đoán bệnh u lympho ác tính

U lympho ác tính không Hodgkin (Non Hodgkin Lymphoma) là nhóm bệnh ác tính của tổ chức lympho, bệnh có thể biểu hiện tại hạch hoặc ngoài hạch, là một trong mười bệnh ung thư phổ biến ở nhiều nước trên thế giới. Theo thống kê của WHO (2008), bệnh u lympho ác tính đứng hàng thứ 6 về tỷ lệ mắc bệnh và đứng thứ 8 về nguyên nhân gây tử vong trong tất cả các loại ung thư. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, phổ biến từ 45-55 tuổi. Bệnh hiếm gặp ở trẻ em. Nam giới có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn nữ.

Chẩn đoán u lympho ác tính không Hodgkin gồm thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, sinh thiết hạch chẩn đoán mô bệnh học…

Đánh giá chính xác giai đoạn bệnh có ý nghĩa quyết định đến lựa chọn phương thức điều trị và kết quả điều trị. Đánh giá giai đoạn bệnh u lympho ác tính không Hodgkin từ trước đến nay chủ yếu dựa vào chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, nhưng các phương pháp này chỉ phát hiện được hạch lớn hơn 1cm và không đánh giá được tính chất của hạch. Xạ hình xương toàn thân với ^99mTc-MDP phát hiện di căn xương có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu lại khá thấp.

Hầu hết các u lympho Hodgkin và không Hodgkin đều “háo” glucose, do vậy ¹⁸FDG-PET không chỉ giúp phát hiện các tổn thương ác tính ở hạch lympho mà cả ở mô mềm, gan, lách và tủy xương với độ chính xác cao hơn CT. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh giá trị của ¹⁸FDG-PET trong chẩn đoán giai đoạn bệnh ban đầu, đánh giá đáp ứng với điều trị cũng như tiên lượng bệnh.

PET/CT là kỹ thuật chẩn đoán không xâm nhập chính xác nhất trong chẩn đoán giai đoạn bệnh lymphoma. ¹⁸FDG-PET/CT với đặc tính chụp được toàn thân và đánh giá được chuyển hóa glucose cho phép phát hiện các tổn thương đã có biến đổi về chuyển hóa chức năng nhưng chưa gây biến đổi về giải phẫu và phát hiện các tổn thương khu trú ở tủy xương có khả năng bị bỏ sót trên CT và sinh thiết tủy xương.

Ngoài các chỉ định chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, PET/CT còn có chỉ định đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi sau điều trị. Lymphoma là nhóm bệnh ác tính không đồng nhất với nhiều phân type có thể điều trị khỏi. Các bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn với liệu trình hóa trị lựa chọn ban đầu hoặc bệnh nhân tái phát vẫn có cơ hội hóa trị liều cao và ghép tế bào gốc. Vì vậy, việc đánh giá đáp ứng với điều trị là hết sức quan trọng trong quá trình điều trị. Hình ảnh ¹⁸FDG-PET đã được chứng minh có giá trị trong đánh giá sự thoái lui bệnh sau điều trị và phân tích các đặc điểm của khối u tồn dư.

Khoảng 30-40% bệnh nhân Lymphoma không Hodgkin độ ác tính cao không đạt được thoái lui hoàn toàn khi sử dụng phác đồ hóa chất chuẩn lần đầu, nghĩa là có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu. Một số nghiên cứu sử dụng PET/CT để đánh giá đáp ứng sớm sau điều trị, thường sau 1-3 đợt hóa chất nhằm đánh giá đáp ứng điều trị với phác đồ hóa chất đã dùng. Đáp ứng hoàn toàn trên PET/CT (phản ánh sự nhạy cảm với điều trị hóa chất) tương ứng với tiên lượng tốt. Những bệnh nhân đáp ứng kém trên PET/CT sau 1-3 đợt hóa chất có nguy cơ cao tái phát sớm và bệnh tiến triển, cần cân nhắc lại kế hoạch điều trị. Hiện nay, ở các trung tâm sử dụng PET/CT đánh giá sớm trong quá trình điều trị cho rằng thời điểm tốt nhất nên sau 2 chu kỳ hóa chất.

¹⁸FDG-PET/CT được chỉ định để theo dõi tái phát. Trước đây, người ta thường chụp CT sau khi hoàn thành quá trình điều trị. Tuy nhiên, trên CT, không thể phân biệt được tổ chức xơ sẹo hay là vùng các tế bào u còn hoạt động. Chụp PET/CT giúp xác định được chính xác bệnh đáp ứng chuyển hóa với phác đồ hóa chất hay không. Với các bệnh nhân có đáp ứng chuyển hóa hoàn toàn thì thời gian sống thêm kéo dài hơn. Những bệnh nhân sau điều trị khi chụp PET/CT còn tổ chức tăng hấp thu ¹⁸FDG bất thường thì nguy cơ tái phát >90%. Với những bệnh nhân này cần cân nhắc điều trị tiếp với phác đồ khác. Chụp PET/CT cho các bệnh nhân u lympho ác tính sau 2 đến 3 chu kỳ hóa chất giúp các nhà ung thư học đánh giá được lựa chọn phác đồ hóa chất có phù hợp không, đồng thời dự báo về thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ. Các bệnh nhân với kết quả ¹⁸FDG-PET/CT âm tính có thời gian bệnh không tiến triển dài hơn rõ rệt so với bệnh nhân có kết quả PET/CT dương tính. Qua phân tích đa biến, thấy kết quả PET/CT đánh giá quá trình điều trị bệnh nhân không Hodgkin và Hodgkin vượt trội so với hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế (Interrnational Prognostic Scoring) và ¹⁸FDG-PET/CT là phương pháp quan trọng nhất trong việc lập kế hoạch điều trị dựa theo nguy cơ ở bệnh nhân Hodgkin tiến triển. Sự thành công trong áp dụng ¹⁸FDG-PET/CT đánh giá đáp ứng sớm với điều trị đã mở ra cơ hội sử dụng ¹⁸FDG-PET/CT giữa các đợt điều trị để phân tầng bệnh nhân sử dụng các phác đồ điều trị. Kết quả PET/CT cho phép tiên lượng thời gian và tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân lymphoma.

Trên hình 3 cho thấy: trước điều trị bệnh nhân có tổn thương hạch tại rất nhiều vị trí: hạch cổ, hạch trung thất, hạch ổ bụng. Sau điều trị hóa chất 6 đợt, bệnh nhân được chụp ¹⁸FDG-PET/CT để đánh giá đáp ứng điều trị thấy đã hết hạch hoàn toàn.

Pet/ct trong chẩn đoán ung thư phổi

Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến nhất trong trong các loại ung thư và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới ở nam và nữ. Số ca mới mắc trung bình mỗi năm tăng khoảng 0,5%.

Ung thư phổi có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống thêm chung trên 5 năm không quá 20%. Chỉ khoảng 2% số trường hợp chẩn đoán ung thư phổi lan tràn tới vùng khác trên cơ thể sống thêm 5 năm sau khi chẩn đoán. Vì vậy, việc chẩn đoán sớm là hết sức cần thiết. Chụp X-quang phổi, CT lồng ngực ở nhóm có nguy cơ cao giúp sàng lọc phát hiện được ung thư phổi ở giai đoạn sớm.

Việc chẩn đoán và xác định giai đoạn dựa trên thăm khám lâm sàng, chụp X-quang tim phổi, chụp CT, MRI, xạ hình xương, nội soi phế quản, nội soi trung thất, sinh thiết hạch, u phổi chẩn đoán mô bệnh học, chụp PET và PET/CT.

CT có vai trò quan trọng trong bước đầu xác định giai đoạn bệnh ung thư phổi. CT cung cấp những thông tin về hình thái học nhưng kém phân biệt những tổn thương lành và ác tính của hạch và các cơ quan khác như tuyến thượng thận, gan, xương…

Trong những năm vừa qua, ¹⁸FDG-PET/CT đã được ứng dụng ngày càng rộng rãi  trong đánh giá những khối u không rõ bản chất của phổi. Để phát hiện được tổn thương bằng PET, đòi hỏi phải có một số lượng đủ lớn các tế bào ác tính đang hoạt động chuyển hóa. Âm tính giả có thể xảy ra ở những khối u có hoạt động chuyển hóa thấp, các khối u carcinoid, ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang, hoặc ở các tổn thương kích thước nhỏ dưới 1cm…

Một số chỉ định cơ bản của ¹⁸FDG -PET/CT trong ung thư phổi không tế bào nhỏ như sau:

Chẩn đoán sớm.

Chẩn đoán ung thư nguyên phát.

Chẩn đoán di căn, xác định giai đoạn bệnh.

Chỉ điểm vị trí sinh thiết u dưới hướng dẫn của CT.

Dự báo đáp ứng và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị.

Chụp mô phỏng lập kế hoạch xạ trị (3D và IMRT).

Theo dõi, phát hiện tái phát.

Từ trước tới nay, CT là phương pháp thường được sử dụng trong chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt nốt mờ đơn độc ở phổi. Về cơ bản, những tổn thương lành tính ở phổi có thể phân biệt được dựa trên X quang quy ước và CT. Những tổn thương trên 3cm kèm theo có hạch vùng thường có khả năng ác tính hơn. Tuy nhiên, nhiều trường hợp vẫn khó xác định. Một số trường hợp tổn thương thu nhỏ và biến mất trong quá trình điều trị nên được chẩn đoán lành tính. Trong khi một số trường hợp khác như lao có thể lớn dần theo thời gian và u với độ ác tính thấp, tiến triển chậm theo thời gian thì rất khó chẩn đoán. Ung thư phổi đặc trưng bởi sự gia tăng chuyển hóa, đặc biệt là glucose, nên có thể phát hiện tốt trên xạ hình ¹⁸FDG-PET hoặc PET/CT, phân biệt với những tổn thương lành tính của phổi như adenoma, hamartoma và những tổn thương viêm thường không hấp thu hoặc chỉ hấp thu nhẹ ¹⁸FDG.

Định lượng được hấp thu ¹⁸FDG đã nâng cao độ chính xác của chẩn đoán. Theo y văn thì giá trị độ bắt chuẩn glucose (Standard Uptake Value – SUV) >2,5 được sử dụng để phân biệt giữa các u nhỏ lành tính và ác tính. Nếu sử dụng ngưỡng SUV 18FDG-PET/CT lên trên 90%. Còn nếu SUV>4 thì dự báo dương tính trên 85%.

Nếu PET hay PET/CT không thể hiện sự tăng hấp thu ¹⁸FDG, mà chỉ thấy tổn thương trên hình ảnh CT thì đó là lành tính. Điều này có nghĩa là ¹⁸FDG-PET và PET/CT có thể cho kết quả âm tính đối với các khối u carcinoid phổi (Pulmonary Carcinoid Tumor), ung thư biểu mô phổi thể tiểu phế quản- phế nang và ung thư thể nhầy. Tổn thương ác tính là các tổn thương có sự tăng hấp thu ¹⁸FDG, mặc dù có dương tính giả trong các trường hợp viêm nhiễm nấm, lao hoặc nhồi máu phổi. Chính vì thế PET/CT không thay thế hoàn toàn được việc sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Tuy vậy, hầu hết sự tăng hấp thu ¹⁸FDG trong các hạch rốn phổi là ác tính và nên được cắt bỏ.

Đối với ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, việc phát hiện hạch di căn ở rốn phổi, trung thất và di căn xa có ý nghĩa rất quan trọng trong quyết định điều trị phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật điều trị triệt căn chỉ đặt ra với bệnh nhân đang ở giai đoạn I, II và IIIA. Các phương pháp như CT, MRI chẩn đoán hạch di căn dựa trên tiêu chuẩn đường kính của hạch, lớn hơn 10mm mới cho là hạch di căn. Tuy nhiên, các hạch nhỏ dưới 10mm cũng có thể là hạch di căn và hạch >10mm cũng có thể chỉ là hạch quá sản, viêm… Vì vậy mà độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán không cao.

Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ, CT có độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện hạch trung thất và di căn xa thấp hơn so với ¹⁸FDG-PET/CT. Các nghiên cứu về độ chính xác của ¹⁸FDG-PET/CT đối với phân giai đoạn hạch trung thất trong ung thư phổi không tế bào nhỏ có khả năng phẫu thuật đã đưa ra bằng chứng thuyết phục rằng PET/CT ưu việt hơn CT trong đánh giá sự có mặt (N₂-N₃) hoặc vắng mặt (N₀-N₁) của hạch ác tính trong trung thất. Sự kết hợp của ¹⁸FDG-PET/CT trở thành tiêu chuẩn mới để đánh giá giai đoạn bệnh đối với trung thất. Bởi vì cho đến nay các ổ di căn nhỏ (microscopic foci) trong các hạch có kích thước bình thường vẫn chưa thể được phát hiện bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.

Bên cạnh di căn hạch trung thất, ung thư phổi là bệnh lý ác tính với tỷ lệ di căn xa cao và hay gặp (tuyến thượng thân, xương, gan, não…). PET hay PET/CT toàn thân là phương pháp thích hợp để tầm soát di căn ngoài phổi, cho phép có thể phát hiện thêm khoảng 15% bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có di căn ngoài phổi. Do đó, PET và PET/CT làm thay đổi phương pháp điều trị ở khoảng 20% bệnh nhân. Các vị trí di căn xa thường gặp nhất là gan, tuyến thượng thận, xương và não. Ngoại trừ đối với não, PET hoặc PET/CT chính xác hơn nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác khi phát hiện di căn, xác định giai đoạn M cho bệnh nhân. PET/CT có độ nhạy rất cao trong phát hiện di căn xương, có thể đạt 94-95%.

Việc dự báo sớm đáp ứng điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển được sự quan tâm rất lớn. Người ta thường dựa vào sự thay đổi kích thước u trên hình ảnh CT hoặc MRI để đánh giá đáp ứng với điều trị. Tuy nhiên, sau điều trị bằng hoá chất, và đặc biệt là sau phẫu thuật, xạ trị tổ chức tại chỗ thường bị biến dạng làm cho các phương pháp chẩn đoán hình thái gặp khó khăn. PET/CT có thể đánh giá được những thay đổi về chức năng, chuyển hoá của tổ chức ung thư.

Thông thường một liệu trình điều trị bằng hóa chất có thể liên tục trong 6 chu kỳ, kèm hoặc không kèm theo xạ trị. 2-3 tháng sau kết thúc hóa trị có thể dùng PET/CT đánh giá. Nếu phác đồ hóa chất được lựa chọn sử dụng cho bệnh nhân có hiệu quả thì giá trị SUV của khối u sẽ giảm nhanh chóng trong quá trình điều trị. Theo tiêu chuẩn đáp ứng về chuyển hóa của Tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư châu Âu (EORTC):

-Đáp ứng hoàn toàn nếu tại vị trí tổn thương không còn hấp thu FDG.

Đáp ứng một phần nếu SUV giảm được 15-25% sau 1 chu kỳ và >25% sau hơn 1 chu kỳ.

Bệnh ổn định nếu SUV giảm không được 15% hoặc tăng không quá 25%, không thấy tổn thương lan rộng.

Bệnh tiến triển nếu SUV tăng >25%, tổn thương lan rộng hơn.

Ở những bệnh nhân không đáp ứng về chuyển hoá (giá trị SUV của u không giảm, thậm chí có thể tăng) thì nên thay đổi phác đồ điều trị sớm để mang lại hiệu quả thật sự cho người bệnh và giảm chi phí điều trị

Hình 6: Hình ảnh PET/CT:

Trước điều trị khối u phổi phải kích thước lớn tăng hấp thu ¹⁸FDG;

Sau xạ trị + 6 đợt hóa chất u tan hết. Bệnh đáp ứng tốt với điều trị 

PET/CT có giá trị cao trong việc đánh giá sự đáp ứng của u sau xạ trị cho bệnh nhân UTP KTBN, hình ảnh PET/CT cho phép có thể phân biệt u phổi và mô xơ, sẹo, hoại tử. Biểu hiện đáp ứng trên PET/CT liên quan với thời gian sống thêm. PET và PET/CT có thể là phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị được áp dụng rộng rãi ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ.

Tiên lượng bệnh rất quan trọng trong chiến thuật điều trị đối với bệnh nhân ung thư nhằm giảm chi phí không cần thiết cho người bệnh và gia đình. Đánh giá hiệu quả điều trị và theo dõi sau điều trị ung thư là công việc không thể thiếu sau mỗi liệu trình điều trị mà PET/CT là một trong những công cụ hiệu quả nhất.

Dù phương pháp điều trị đúng thì tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ vẫn còn thấp. Bệnh có thể xuất hiện tái phát hoặc di căn xa. Đã có nhiều báo cáo về độ chính xác cao của hình ảnh ¹⁸FDG-PET và PET/CT trong chẩn đoán bệnh tái phát sau điều trị. PET/CT hữu ích cho việc lựa chọn các vị trí sinh thiết để khẳng định bệnh tái phát. Bệnh nhân nên được kiểm tra ít nhất là 2 tháng sau khi hoàn thành điều trị. Mặt khác, quá trình lành bệnh sau điều trị hoặc các viêm phổi có thể dẫn đến một tỷ lệ dương tính giả nhất định của hấp thụ ¹⁸FDG. Những tổn thương dương tính giả này sẽ trở lại bình thường tại những thời điểm khác nhau mà không cần có can thiệp xa hơn.

Dương tính giả có thể xảy ra trong các tình trạng nhiễm trùng như viêm phổi do vi khuẩn, áp-xe sinh mủ hoặc bệnh nấm phổi Aspergillus, các bệnh u hạt như bệnh Sarcoidosis đang hoạt động, lao, bệnh nấm Histoplasma, Coccidioides immitis, bệnh u hạt Wegener, các khối u dạng thấp khớp và bệnh bụi phổi. Người ta thống nhất chung là “không hấp thu ¹⁸FDG là tiêu chuẩn đáng tin cậy nhất để loại trừ tổn thương ác tính và hấp thu mạnh là nghi ngờ tổn thương ác tính”. Hấp thu ¹⁸FDG được phân loại thế nào là yếu, thế nào là trung bình thực ra nhiều chỗ chưa rõ.

Ngoài giá trị của PET/CT trong chẩn đoán, xác định giai đoạn ung thư phổi, PET/CT còn rất hiệu quả trong lập kế hoạch xạ trị 3D và xạ trị điều biến liều IMRT.

Trên hình 8 cho thấy ¹⁸FDG-PET cho phép phân biệt giữa khối u và chứng xẹp phổi ở vùng ngoại vi của khối u, giúp xác định trường chiếu chính xác hơn.

Thông thường, các kế hoạch xạ trị thường được thiết lập và phát triển dựa trên hình ảnh CT hay MRI. Các nhà xạ trị ung thư cần phải xác định các thể tích bia: GTV (gross tumor volume), CTV (clinical tumor volume), PTV (planning tumor volume) dựa trên hình ảnh cấu trúc giải phẫu của khối u. PET/CT giúp xác định thể tích khối u sinh học: BTV (biological tumor volume) là thể tích khối u ở mức độ chuyển hóa, sớm và chính xác hơn thể tích khối u thô GTV mà chúng ta nhìn thấy trên CT hoặc MRI. Từ đó, việc lập kế hoạch xạ trị sẽ chính xác hơn và mang lại hiệu quả cao hơn trong điều trị.

Pet/ct trong chẩn đoán ung thư đầu cổ

Ung thư vòm mũi họng là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp nhất trong số các ung thư vùng đầu mặt cổ. Bệnh gặp phổ biến ở các nước vùng Nam và Đông Nam á, trong đó có Việt Nam. Chẩn đoán ung thư vòm dựa trên các triệu chứng lâm sàng, nội soi vòm bấm sinh thiết làm giải phẫu bệnh, CT, MRI và PET/CT. Kỹ thuật chụp PET/CT có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao cho phép chẩn đoán giai đoạn chính xác trước khi điều trị, giúp tiên lượng bệnh cũng như quyết định phương thức điều trị phù hợp.

Dược chất phóng xạ được sử dụng nhiều nhất trong ghi hình PET cho ung thư đầu và cổ là ¹⁸FDG, vì hầu hết các ung thư đầu và cổ đều hấp thu tốt với ¹⁸FDG.

Lợi ích cơ bản của PET/CT trong ung thư đầu – cổ là phát hiện các hạch vùng và di căn xa hoặc bệnh ác tính thứ hai hay gặp trong ung thư đầu cổ. PET và PET/CT cho phép phát hiện khối u nguyên phát với các di căn hạch ở đầu cổ không rõ nguyên phát, có khả năng phát hiện di căn xa, theo dõi điều trị hóa chất và xạ trị với độ chính xác cao hơn CT. Dựa vào phương pháp bán định lượng xác định bằng giá trị bắt giữ ¹⁸FDG chuẩn (SUV), ¹⁸FDG-PET có giá trị theo dõi và tiên lượng bệnh. PET/CT có độ nhạy cao hơn MRI trong phát hiện hạch vùng.

Phát hiện u nguyên phát:

Đánh giá mức độ tăng hấp thu ¹⁸FDG dựa vào chỉ số max SUV (maximum Standardized Uptake Value- giá trị hấp thu chuẩn lớn nhất – giá trị này được tính toán dựa trên nhiều yếu tố: hoạt độ phóng xạ tiêm vào cơ thể bệnh nhân, trọng lượng bệnh nhân và thời gian ghi hình tính từ thời điểm tiêm thuốc phóng xạ; nói một cách đơn giản hơn là cho rằng hoạt độ phóng xạ – độ hấp thu ¹⁸FDG của toàn cơ thể trung bình là 1, nếu vùng quan tâm có độ hấp thu SUV là 5 nghĩa là hoạt độ phóng xạ ở đó cao gấp 5 lần hoạt độ phóng xạ trung bình trong toàn cơ thể).

Khoảng 5% các trường hợp ung thư đầu và cổ được chẩn đoán đầu tiên là do phát hiện hạch di căn không rõ nguyên phát. Việc xác định chẩn đoán hạch cổ di căn không rõ nguyên phát bao gồm: khám lâm sàng, chụp CT và/hoặc MRI vùng cổ, sinh thiết hạch bằng kim nhỏ và nội soi sinh thiết mò hoặc sinh thiết trực tiếp. Mặc dù rất cố gắng để tìm kiếm, song chỉ có dưới 50% số bệnh nhân là tìm ra u nguyên phát. Nếu nghi ngờ ổ nguyên phát từ vùng đầu và cổ, nhưng vẫn không xác định cụ thể được vị trí, thì điều trị thường là vét hạch cổ, cắt amidan và sau đó xạ trị vào tất cả các vùng cổ có thể là xuất phát của u nguyên phát. Vì vậy, xác định được ổ nguyên phát đúng sẽ làm giảm các biến chứng và các nguy cơ của tia xạ do giảm được kích thước trường chiếu, nên thời gian sống thêm của bệnh nhân có thể được cải thiện. Do đó, các bệnh nhân có thể được điều trị tại chỗ, tại vùng tốt hơn.

Đánh giá giai đoạn trước điều trị:

Chẩn đoán đúng giai đoạn hạch cổ hết sức cần thiết để quyết định chiến thuật mổ (vét hạch cổ một bên hay hai bên) và trường chiếu xạ. Vét hạch cổ triệt căn ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng và diện mạo của bệnh nhân, vì vậy có thể phẫu thuật này không được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có khối u ít có xu hướng di căn hạch cổ, như là khối ung thư nhỏ ở sàng hàm và dây thanh.

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô không biệt hóa vòm mũi họng trước khi chụp PET/CT, T4N0M0. Sau khi chụp PET/CT, được xác định lại là: T4N1M1, chuyển sang giai đoạn IVC.

FDG-PET rất có ích trong việc phát hiện ung thư đầu và cổ tái phát sau điều trị. FDG-PET có độ nhậy cao hơn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh kinh điển trong việc phát hiện di căn hạch cổ, trong đánh giá giai đoạn ban đầu của ung thư đầu cổ.

Đánh giá sau điều trị, phát hiện tái phát, di căn:

¹⁸FDG-PET rất có ích trong việc phát hiện ung thư đầu và cổ tái phát sau điều trị. Nếu sử dụng ¹⁸FDG-PET sau điều trị tia xạ thì hấp thụ khối u có thể bị ức chế trong nhiều tuần sau điều trị. Các tác giả nhận thấy rằng 28% trường hợp bệnh tái phát đã có ¹⁸FDG-PET âm tính tại thời điểm 1 tháng sau điều trị, và sau 4 tháng thì không có trường hợp âm tính giả nào. Điều này cho thấy: 4 tháng là thời gian đủ dài để phát hiện tái phát bằng chụp ¹⁸FDG-PET, 1 tháng là quá sớm để đạt được mục đích đó. Tuy nhiên, cần có những nghiên cứu cụ thể hơn nữa để tìm ra khoảng thời gian tối ưu từ khi kết thúc xạ trị đến khi thực hiện PET để đánh giá khối u còn lại hay bệnh tái phát.

PET được thực hiện sau phẫu thuật 2-3 tuần cho thấy có tăng hấp thụ tại trường phẫu thuật do quá trình lành vết thương và phát triển mô hạt. Cần ít nhất khoảng 2 tháng sau phẫu thuật để giảm tối đa nhầm lẫn tổ chức viêm, mô hạt là khối u. Hiện tại vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể nào trong y văn. Đây thực sự là lĩnh vực cần được nghiên cứu kỹ hơn.

¹⁸FDG- PET là một công cụ rất hữu ích để theo dõi sự đáp ứng với điều trị của khối u do sự hấp thụ ¹⁸FDG liên quan đến số lượng tế bào khối u còn hoạt động. Nó có thể phát hiện những khối u không đáp ứng sớm hơn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường khác. Bên cạnh việc đánh giá về mặt hình ảnh, còn có thể so sánh về lượng hấp thụ ¹⁸FDG của khối u trước và sau điều trị. Cách phổ biến nhất là so sánh giá trị SUV của khối u trước và sau điều trị. Tuy nhiên, để đạt được độ chính xác cao cần có sự ổn định, không có bất cứ sự thay đổi nào trong quy trình ghi hình, bao gồm cả thời gian hấp thụ và phương pháp tái tạo hình ảnh, đo SUV ở các hệ thống máy PET mà không đòi hỏi phải lấy mẫu máu hay ghi hình động học. Một kỹ thuật mới có độ chính xác cao là tính tỷ lệ chuyển hóa ¹⁸FDG bằng cách sử dụng phương pháp phân tích động học hoạt độ phóng xạ qua các mẫu máu. Phương pháp này theo dõi đáp ứng điều trị và dự đoán thời gian sống thêm chính xác hơn.

Pet/ct trong chẩn đoán ung thư thực quản

Ung thư biểu mô thực quản là một trong những loại ung thư khá phổ biến, đứng hàng thứ 9 trong các bệnh lý ác tính và đứng thứ 3 trong các bệnh ung thư đường tiêu hoá, sau ung thư đại tràng và ung thư dạ dày.

Ung thư thực quản là một nhóm bệnh không đồng nhất về nguyên nhân, sinh bệnh học và dịch tễ học. Tại 2/3 trên thực quản, ung thư tế bào vảy chiếm ưu thế, có liên quan đến các yếu tố nguy cơ chính như rượu và thuốc lá. Trái lại, ung thư thực quản 1/3 dưới và chỗ nối với dạ dày (tâm vị) hầu hết là ung thư biểu mô tuyến. Các yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu mô tuyến thực quản là bệnh trào ngược dạ dày – thực quản và béo phì.

Chẩn đoán ung thư thực quản hiện chủ yếu dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiện cận lâm sàng như chụp X quang thực quản, nội soi thực quản và sinh thiết, chụp CT ngực và phần trên bụng, siêu âm qua nội soi… Trong đó siêu âm qua nội soi thường được coi là “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá mức độ xâm lấn của u với độ chính xác cao.

¹⁸FDG-PET/CT toàn thân được sử dụng để đánh giá tình trạng của khối u, sự xâm lấn u tới các cơ quan lân cận, di căn hạch vùng, di căn xa, đánh giá đáp ứng sau điều trị và theo dõi tình trạng tái phát. PET/CT được xem là công cụ rất có giá trị trong đánh giá giai đoạn bệnh trước điều trị. Phần lớn các khối u ác tính ở thực quản đều tăng sử dụng glucose, vì vậy, chụp ¹⁸FDG-PET/CT rất có giá trị trong chẩn đoán sớm ung thư thực quản.

Sẽ là tối ưu khi kết hợp ¹⁸FDG-PET/CT với siêu âm nội soi và sinh thiết bằng kim nhỏ đối với ung thư thực quản.

Chỉ định của PET/CT trong ung thư thực quản như sau:

Chẩn đoán u thực quản nguyên phát.

Phát hiện di căn xa, chẩn đoán giai đoạn.

Đánh giá đáp ứng điều trị.

Theo dõi, phát hiện tái phát.

Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị 3D và xạ trị điều biến liều IMRT.

PET/CT rất có giá trị trong phát hiện các tổn thương di căn hạch vùng, đặc biệt là các hạch có kích thước nhỏ, phát hiện các di căn hạch cổ, hạch trung thất, hạch ổ bụng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Ngoài ra PET/CT còn phát hiện chính xác các di căn xa như: di căn phổi, di căn gan, xương mà các xét nghiệm thông thường khác chưa tầm soát được. Do đó, dựa vào các tổn thương mới phát hiện trên PET/CT giúp xác định chính xác giai đoạn bệnh ung thư thực quản.

Theo quan điểm hiện nay, các bệnh nhân ung thư thực quản ở giai đoạn xâm lấn tại chỗ nên tiến hành điều trị hóa chất và xạ trị bổ trợ trước phẫu thuật, PET/CT sẽ có giá trị xác định những bệnh nhân có đáp ứng với điều trị hóa chất khi so sánh kết quả ¹⁸FDG-PET/CT trước điều trị và 3 tuần sau khi kết thúc hóa chất và xạ trị.

Dựa trên khả năng phát hiện u tái phát trên các đoạn thực quản, hạch di căn và các di căn xa tại hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch ổ bụng, di căn phổi, di căn gan, xương,  PET/CT giúp cho việc đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản, đánh giá khả năng đáp ứng với hóa xạ trị của bệnh qua việc xác định các tổn thương mới phát sinh (tại các vị trí mới) và so sánh các tổn thương ở vị trí cũ. Từ đó giúp chủ động điều chỉnh phác đồ điều trị sao cho phù hợp nhất đối với từng người bệnh cụ thể.

Cần lưu ý là trên hình ảnh PET biểu hiện sự tích luỹ ¹⁸FDG trong khối u bền vững hơn ở những lần kiểm tra nhắc lại, sự thay đổi này trong vòng 3 tuần thường nhỏ hơn 20%. Nói cách khác là trong quá trình điều trị thì bất kỳ sự thay đổi độ tập trung ¹⁸FDG trong khối u lớn hơn 20% giữa 2 lần PET liên tiếp mới được coi là có đáp ứng, xem như là việc điều trị có hiệu quả.

Xạ trị và hoá xạ trị thường gây ra các phản ứng viêm tại chỗ ở thực quản. Đã có khá nhiều thông báo cho thấy trong các tổn thương viêm thường có tăng hấp thu ¹⁸FDG. Sự tăng tập trung ¹⁸FDG do phản ứng viêm khi xạ trị có thể làm hạn chế việc sử dụng ¹⁸FDG-PET để theo dõi mức chuyển hoá các bệnh nhân ung thư thực quản cũng như việc đánh giá đáp ứng muộn với ¹⁸FDG-PET. Do đó, việc sử dụng ¹⁸FDG-PET để đánh giá đáp ứng nên trì hoãn và chỉ tiến hành một vài tuần hoặc vài tháng sau khi điều trị.

Nghiên cứu đã chứng tỏ độ chính xác cao nhất để phân biệt có đáp ứng hay không là dựa vào ngưỡng giảm độ tập trung ¹⁸FDG 30% so với giá trị ban đầu. Dùng ngưỡng này làm tiêu chuẩn để đánh giá đáp ứng mức chuyển hoá nhằm tiên lượng sự đáp ứng mô bệnh học có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Bệnh nhân đáp ứng có thời gian sống thêm dài hơn, trung bình là 38 tháng đối với bệnh nhân có giảm độ tập trung ¹⁸FDG trên 30% và 18 tháng với bệnh nhân có giảm độ tập trung dưới 30%. Do vậy, có thể tiên lượng đáp ứng điều trị sớm biểu hiện bằng ¹⁸FDG-PET trong quá trình hoá xạ trị. Đây là cơ sở để quyết định có tiếp tục hay phải thay đổi phương pháp điều trị.

Pet/ct trong ung thư đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng là một trong những ung thư thường gặp, đứng hàng thứ 3 trong các loại bệnh ung thư, gặp nhiều ở các nước phát triển. ở nước ta, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ngày càng tăng dần. Tại thành thố Hồ Chí Minh, ở nam giới ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư trong 10 bệnh ung thư thường gặp. Tỷ lệ mắc năm 1997 là 13,1/100.000 dân, đến năm 2003 tăng lên 16,2/100.000 dân. ở nữ giới ung thư đại trực tràng đứng thứ năm.

Chẩn đoán ung thư đại trực tràng:

Chẩn đoán xác định bệnh ung thư đại trực tràng chủ yếu dựa vào nội soi đại trực tràng, sinh thiết tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học. Trong chẩn đoán khối u tại chỗ ở đại tràng thì CT xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang vùng ngực, bụng chậu là phương pháp hiện nay đang có nhiều lợi thế. Còn MRI được ứng dụng như một phương pháp chuẩn trong đánh giá khối u ở trực tràng. ¹⁸FDG-PET/CT được khuyến cáo trong những trường hợp có nghi ngờ ác tính tái phát của ung thư đại trực tràng, đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật. Chỉ định áp dụng ¹⁸FDG-PET/CT thường quy trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng nguyên phát vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau.

¹⁸FDG-PET/CT có lợi ích khi đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng, có thể phát hiện được hạch mạc treo trực tràng, điều không hề dễ đối với các phương pháp thông thường khác, nhất là khi u ở vị trí trực tràng thấp thường hay xuất hiện hạch di căn (hạch chậu hoặc hạch bẹn). Độ chính xác chẩn đoán tăng lên khi dùng ¹⁸FDG-PET/CT đánh giá bệnh nhân ung thư đại trực tràng trước phẫu thuật.

Nhiều bệnh lý cũng có tăng hấp thu ¹⁸FDG được quan sát thấy trong đại tràng như các bệnh viêm đại tràng, viêm túi thừa đại tràng và tăng hấp thu sinh học tại niêm mạc đại tràng, mô hạch và cơ trơn. Sự khác nhau về mức độ hấp thu giữa tổn thương lành tính và ác tính dựa vào sự tăng chuyển hoá tự nhiên tại chỗ và các phương pháp bán định lượng. Do đó, với các khối u đại trực tràng, cần phải có sự phối hợp giữa nội soi đại trực tràng và PET/CT để chẩn đoán tình trạng khối u được chính xác hơn.

Mỗi phương pháp chẩn đoán ung thư đại trực tràng đều có giá trị riêng của nó. Nội soi đại trực tràng giúp đánh giá hình thái khối u (sùi, loét, thâm nhiễm), kích thước khối u so với chu vi đại trực tràng, khối u có loét, chảy máu, hoại tử… Cộng hưởng tử (MRI) đánh giá được kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối u vào thành trực tràng, nhất là các khối u giai đoạn sớm (T1,T2), đánh giá được mức độ xâm lấn của khối u vào các tổ chức xung quanh, đánh giá được tình trạng hạch vùng. PET/CT khó phân loại giữa giai đoạn T1, T2, T3 nhưng đánh giá tốt hơn về mức độ xâm lấn khối u đến các cơ quan lân cận (T4) và đánh giá tốt hơn với các tổn thương di căn hạch vùng, di căn xa.

Chẩn đoán tái phát, di căn:

Đường di căn của ung thư đại trực tràng theo đường tĩnh mạch và bạch huyết. Hệ bạch huyết của đại tràng bắt nguồn từ mạng lưới ở lớp cơ niêm. Sau đó hệ thống này đổ vào hệ thống ngoài mạch là hệ thống quanh đại tràng và mạc treo. Chính vì lẽ đó khi khối u tại chỗ xâm lấn vào lớp cơ niêm thì khả năng di căn xa là rất cao.

Mặc dù hạch vùng ở 1/3 dưới trực tràng cũng có thể liên quan tới hệ bạch mạch của mạc treo tràng dưới nhưng nó thường đi theo động mạch trực tràng giữa và dưới. Hệ thống tĩnh mạch của đoạn trực tràng thấp thông qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đổ vào tĩnh mạch chậu và sau đó đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới. Điều này giải thích tại sao bệnh nhân có di căn phổi nhưng lại không đi kèm với di căn gan ở ung thư trực tràng đoạn thấp.

Hầu hết các tổn thương tái phát sau phẫu thuật cắt đoạn trong ung thư đại trực tràng thường xảy ra trong 4 năm đầu, ở hơn 1/3 số bệnh nhân trong vòng 2 năm đầu sau khi phẫu thuật. Tổn thương tái phát xảy ra phổ biến ở vùng chậu và gan. Thường các tổn thương tái phát này có liên quan đến một số yếu tố như mức độ xâm lấn của u xuyên thành trực tràng đến lớp mỡ xung quanh, mô bệnh học là loại kém biệt hoá, mức xâm lấn của u đến các cơ quan lân cận hoặc bàng quang, số lượng hạch vùng di căn và đánh giá nồng độ CEA trước phẫu thuật. Chẩn đoán chính xác lại giai đoạn ở các bệnh nhân ung thư đại trực tràng có ý nghĩa rất qua trọng trong chiến lược điều trị sau này.

Chụp X-quang với baryt có độ nhạy không cao đối với ung thư tái phát. CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường quy để phát hiện tổn thương tái phát tại chỗ,  song  kỹ thuật này trong một số trường hợp có thể bỏ sót tổn thương di căn gan. Thêm vào đó, di căn phúc mạc, mạc treo và hạch vùng thường bị bỏ sót trên CT. Chụp CT tĩnh mạch cửa (chụp tĩnh mạch cửa – động mạch mạc treo tràng trên) có độ nhạy cao hơn (80 – 90%) so với CT (70 – 80%) để phát hiện các tổn thương di căn gan, nhưng cũng có tỷ lệ âm tính giả đáng kể và giá trị dự báo dương tính thấp hơn. Nếu chỉ số CEA – một marker ung thư đại trực tràng tăng lên, cần phải tìm tổn thương tái phát ở những vị trí thường gặp nhất.

Để đánh giá sự tái phát của bệnh ung thư đại trực tràng được chính xác, đòi hỏi phải có sự phối hợp nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau. ¹⁸FDG- PET/CT là một công cụ rất có giá trị trong việc phát hiện các tổn thương tại chỗ và di căn, tái phát trước và sau điều trị đối với nhiều loại ung thư, trong đó có ung thư đại trực tràng.

Một số nghiên cứu đã chứng minh vai trò của ¹⁸FDG-PET là phương pháp ghi hình chức năng để phát hiện các tổn thương tái phát, di căn của ung thư đại trực tràng. Độ nhạy của ¹⁸FDG-PET đạt đến 90% và độ đặc hiệu trên 70%, cao hơn CT.

Ung thư đại trực tràng thường di căn tới nhiều vị trí khác nhau, trong đó gan là một trong những cơ quan có tỷ lệ bị di căn tới khá cao.

Đánh giá đáp ứng với điều trị:

Hình ảnh ¹⁸FDG-PET đặc biệt có ích cho các bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn tiến triển, có thể dự báo kết quả điều trị bằng hoá – xạ trị tiền phẫu. Ghi hình ¹⁸FDG-PET được tiến hành trước và sau 4 – 5 tuần hoá – xạ trị.

¹⁸FDG-PETcòn được dùng để đánh giá kết quả khối u còn lại sau các kỹ thuật điều trị như cắt bỏ tổn thương ung thư đại trực tràng bằng sóng radio, nút động mạch trong gan bằng DCPX với ⁹⁰Y khối vi cầu. Thời điểm phù hợp nhất từ khi điều trị đến khi ghi hình thông thường khoảng 4 tuần sau điều trị.

Pet/ct trong chẩn đoán ung thư vú

Ung thư vú là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh ung thư của phụ nữ trên thế giới cũng như ở Việt Nam, và là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai trong các bệnh nhân chết do ung thư ở nữ. Tỷ lệ phụ nữ da trắng mắc ung thư vú cao hơn phụ nữ da màu. Số liệu thống kê chung trên thế giới cho thấy trong 9 người phụ nữ sẽ có 1 người mắc ung thư vú.

Các tế bào u nói chung đều gia tăng mức chuyển hóa glucose, điều này cũng xảy ra tương tự với các tế bào ung thư biểu mô vú. ¹⁸FDG-PET/CT có thể giúp phân biệt u lành và u ác. Sự hấp thu ¹⁸FDG phụ thuộc vào phân nhóm mô bệnh học của ung thư biểu mô và vào các dấu hiệu tiên lượng lâm sàng khác nhau hoặc các dấu hiệu về sinh học phân tử. Ung thư thể ống có sự hấp thu ¹⁸FDG cao hơn ung thư thể thùy. Các ung thư thể biệt hoá thấp hơn (bậc 3) hấp thu ¹⁸FDG cao hơn đáng kể so với ung thư biểu mô bậc 1 và 2.

¹⁸FDG-PET/CT có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát, theo dõi và tiên lượng ung thư vú. Nhiều nghiên cứu đã thấy vai trò của PET/CT trong chẩn đoán u vú. Tuy nhiên, giá trị của ¹⁸FDG-PET/CT còn hạn chế với các ung thư tiểu thùy tuyến vú.

¹⁸FDG-PET/CT không phải là phương pháp lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán u vú nguyên phát, vì hiệu quả chẩn đoán của X-quang tuyến vú là khá cao.

Tuy nhiên, trong thực tế nhiều trường hợp ung thư vú đã được tiến hành chẩn đoán với các kỹ thuật khác nhau nhưng không nhận định được có tổn thương hay không, thì PET/CT lại có thể phát hiện được. Nếu PET hoặc CT đứng đơn độc thì việc xác định tổn thương sẽ gặp khó khăn hơn.

Bên cạnh khả năng phát hiện hạch nách, PET/CT có khả năng phát hiện thêm các di căn hạch vú trong. Sử dụng chỉ số SUV có ý nghĩa tiên lượng bệnh, các bệnh nhân với SUV >3 có tỷ lệ tái phát cao hơn nhóm bệnh nhân SUV 18FDG-PET/CT có giá trị đánh giá đáp ứng với điều trị hoá chất bổ trợ.  Nếu bệnh nhân có đáp ứng với điều trị, sau 1-2 chu kỳ hóa chất trị số SUV sẽ giảm. Dựa vào SUV, có thể xác định được các bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần hay không đáp ứng với phác đồ hóa chất, giúp cho bác sĩ lâm sàng quyết định nên tiếp tục phác đồ hay cần chuyển phương thức điều trị, tránh tác dụng phụ của thuốc và chi phí không cần thiết…

Ung thư vú có thể di căn tới hầu hết các bộ phận khác trong cơ thể, thường xuất hiện ở hạch, phổi, gan và xương. Độ nhạy và độ đặc hiệu của ¹⁸FDG-PET khá cao trong việc phát hiện di căn. Hầu hết các nghiên cứu đã cho thấy lợi ích của PET/CT khi so sánh với phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường trong việc phát hiện di căn hạch trung thất và hạch vú trong

Pet/ct trong chẩn đoán u não

U não là thuật ngữ thường dùng có tính quy ước để chỉ các u trong sọ, bệnh thường gặp ở các khoa bệnh thần kinh ngoại khoa. Trong những năm gần đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc u não tăng khá nhiều. Tần suất mắc u não cao thường gặp ở nhóm tuổi từ 3-12 và 40-70 tuổi.

Cho đến nay, việc chẩn đoán và điều trị u não đã có những bước tiến bộ vượt bậc. Sự xuất hiện máy chụp cắt lớp vi tính (CT), CT đa dãy, chụp mạch số hóa xoá nền, chụp cộng hưởng từ…đặc biệt hình ảnh PET/CT đã chẩn đoán chính xác các khối u nội sọ và các bệnh lý sọ não, giúp lựa chọn các phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả.  

Ghi hình não với ¹⁸FDG-PET/CT là một trong các kỹ thuật được thực hiện phổ biến  trong y học hạt nhân. ¹⁸FDG-PET/CT có giá trị trong phát hiện khối u, xác định mức độ lan rộng của khối u và độ ác tính cũng như đánh giá đáp ứng với điều trị, phân biệt giữa mô u còn tồn tại với mô đã hoại tử do tia xạ khi kết quả trên hình ảnh MRI còn nghi ngờ.

¹¹C-methionin (MET) là chất tham gia vào tổng hợp protein của khối u, rất hữu dụng cho việc phát hiện khối u não. Một đặc trưng quan trọng của MET là có độ chính xác cao hơn so với ¹⁸FDG trong phát hiện khối u não có độ ác tính thấp.

Đối với các tổn thương di căn não do ung thư thì ¹⁸FDG-PET và ¹⁸FDG-PET/CT rất có giá trị trong việc phát hiện và xác định vị trí tổn thương.

Việc xác định chính xác khối u đóng vai trò quan trọng trong hoạch định chiến lược điều trị. Những trường hợp u não có chỉ định phẫu thuật, thì việc xác định ranh giới khối u để phẫu thuật ít ảnh hưởng đến chức năng của tổ chức não còn lại là rất cần thiết. Hơn nữa, đối với các khối u không mổ được, thì xác định chính xác ranh giới khối u là đặc biệt quan trọng cho việc xác định thể tích xạ trị, từ đó giúp lập kế kế hoạch xạ trị chính xác và bảo vệ tốt hơn tổ chức não lành xung quanh khối u.

Để xác định khối u với tổ chức não lành xung quanh thì sử dụng chất đánh dấu là các amino acid (amino acid tracers) tỏ ra có nhiều ưu việt hơn ¹⁸FDG. ¹⁸FDG không thể xác định chính xác được ranh giới khối u vì các khối u não có chuyển hóa thấp hoặc tương đồng với vỏ não và thường xuất hiện trong, hoặc gần chất xám.

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) độ ác tính của u được dựa trên căn cứ các tiêu chuẩn mô bệnh học gồm có hoặc không có nhân tế bào bất thường, sự phân bào, tăng sinh mạch và hoại tử. Phân độ mô bệnh học chính xác u não là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng, và ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bất kỳ phương pháp điều trị nào.

Độ hấp thụ ¹⁸FDG có liên quan chặt chẽ với độ mô học của khối u nên nó được coi là phương tiện chẩn đoán có giá trị, giá trị ngưỡng của tổ chức u so với chất trắng là 1,5;  của tổ chức u với chất xám là 0,6 giúp phân biệt chính xác u có độ ác tính thấp và độ ác tính cao. Thêm vào đó, ¹⁸FDG-PET có thể giúp đánh giá trong các tình huống có những khối u có thể ở trong tình trạng nằm im còn gọi là “đông miên” không hoạt động nhiều năm, và trở nên không biệt hóa, có thể tiến triển xấu bất cứ lúc nào.

Pet/ct trong chẩn đoán một số ung thư khác

Trước đây đã có những tổng kết đánh giá về độ nhạy và độ đặc hiệu của ghi hình PET tương ứng là 84% và 88% khi sử dụng ¹⁸FDG áp dụng trên tất cả các loại ung thư. Sự thay đổi quan điểm điều trị nhờ có các kết quả ghi hình ¹⁸FDG-PET là khoảng 30%. Các kết quả này khiến việc ghi hình chuyển hoá sử dụng ¹⁸FDG-PET thành một công cụ thay thế và đôi khi là phương pháp bổ sung cho các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh về hình thái như CT và MRI đối với hầu hết các loại ung thư khác nhau. Nhiều nghiên cứu đã và đang tiến hành để xác định giá trị và hiệu quả của ¹⁸FDG-PET/CT với từng chỉ định đối với mỗi loại ung thư.

Ung thư cổ tử cung:

Ghi hình ¹⁸FDG-PET được áp dụng chính trong chẩn đoán ban đầu ung thư cổ tử cung và buồng trứng, cũng như phát hiện các tổn thương tái phát, theo dõi đáp ứng điều trị và đánh giá tiên lượng. ¹⁸FDG-PET có ích trong phát hiện các tổn thương di căn hạch sau phúc mạc, trước điều trị ung thư cổ tử cung và để phát hiện các tổn thương ung thư cổ tử cung tái phát cũng như phát hiện các tổn thương ung thư buồng trứng tái phát ở những bệnh nhân có nồng độ CA-125 tăng mà các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thông thường lại âm tính. Các hướng dẫn của Hiệp hội ung thư Đức coi ¹⁸FDG-PET là công cụ giúp cho chẩn đoán và phát hiện di căn ung thư cổ tử cung và chẩn đoán các ung thư buồng trứng tái phát.

Kết quả của ghi hình ¹⁸FDG-PET có giá trị trong phát hiện các tổn thương tái phát và đánh giá lại giai đoạn hơn là chẩn đoán giai đoạn ban đầu. Nhờ có sự phát hiện các tổn thương dựa trên hình ảnh ¹⁸FDG-PET mà có khoảng 15-20% bệnh nhân được thay đổi quyết định điều trị. Tuy nhiên, giá trị dự báo âm tính của ¹⁸FDG-PET thấp là do tỷ lệ âm tính giả cao. Cần thiết phải có sự cải tiến về mặt kỹ thuật để máy PET/CT có độ phân giải không gian cao hơn.

Ung thư dạ dày:

Đối với ung thư dạ dày, hình ảnh PET và PET/CT có ý nghĩa trong phát hiện các tổn thương di căn, đồng thời có giá trị theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị. Cũng như ung thư thực quản, bệnh nhân ung thư dạ dày được điều trị tân hóa trị mà đáp ứng với hóa chất sẽ có tỷ lệ sống thêm tốt hơn. Chỉ có 30% đến 40% các bệnh nhân đáp ứng với tân hóa trị. Do đó, sẽ có một số lượng lớn bệnh nhân truyền hóa chất và chịu nhiều tác dụng phụ, nhưng không có hiệu quả đáp ứng. Đánh giá đáp ứng sớm với điều trị sẽ giúp chuyển phác đồ, thay đổi phương pháp điều trị.

Tuy nhiên có đến 40% ung thư dạ dày PET không phát hiện được và PET cũng ít có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn bệnh của các ung thư dạ dày typ chế nhầy.

PET/CT có giá trị trong phát hiện di căn hạch, tái phát sau điều trị. Độ nhạy cao hơn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong phát hiện tái phát và di căn.

Hạn chế của ¹⁸FDG-PET trong ung thư dạ dày là có độ nhạy thấp đối với các u kích thước nhỏ, thể mô bệnh học có nhiều thành phần chế nhầy, và sự tăng hấp thu ¹⁸FDG sinh lý ở niêm mạc dạ dày khiến dễ bỏ sót các khối u có SUV thấp.

Ung thư gan nguyên phát:

Chẩn đoán ung thư tế bào gan bao gồm thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, chụp CT, MRI để xác định vị trí, kích thước và sự xâm lấn của khối u gan. Sinh thiết u gan bằng chọc kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm làm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh. Ngoài ra, các xét nghiệm thường được làm là định lượng nồng độ AFP trong máu. Khi AFP cao trên 500 ng/ml và có khối u gan trên 2cm thì rất gợi ý tới ung thư gan.

Đánh giá chính xác giai đoạn bệnh có ý nghĩa quyết định đến việc lựa chọn phương thức điều trị và kết quả điều trị. Hiện nay, việc đánh giá giai đoạn ung thư tế bào gan chủ yếu dựa vào CT, MRI, nhưng các phương pháp này chỉ phát hiện những u có kích thước lớn hơn 1cm. PET/CT được ứng dụng đã đem lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán bệnh. Chụp PET/CT toàn thân với ¹⁸FDG cho khả năng phát hiện vị trí u gan cũng như đánh giá chính xác giai đoạn bệnh.

Ung thư tụy:

Chụp ¹⁸FDG-PET/CT hiện là phương pháp rất có giá trị vì khối u ác tính ở tuỵ thường hấp thu ¹⁸FDG cao. Tuy nhiên, ung thư tụy thể tuyến chế nhầy có mức độ hấp thu ¹⁸FDG khá thấp. Âm tính giả có thể gặp khi u tuỵ 18FDG sau một tháng khi điều trị hoá chất tương ứng với việc cải thiện thời gian sống thêm của bệnh nhân.

Ung thư tiền liệt tuyến:

¹⁸FDG-PET/CT có hạn chế nhất định trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến. Trên hình ảnh ¹⁸FDG-PET, tổ chức ung thư tiền liệt tuyến có độ tập trung phóng xạ tương đối không đồng nhất và rời rạc hơn so với các loại ung thư khác. Mức độ tăng chuyển hoá glucose ở tổ chức ung thư tiền liệt tuyến thấp do khối u thường phát triển chậm. Ghi hình ¹⁸FDG-PET có đủ độ nhạy để phát hiện tổn thương ung thư chỉ trong trường hợp ung thư biểu mô tuyến đã được chẩn đoán mô bệnh học, có biểu hiện lâm sàng rõ hoặc có nồng độ PSA cao. Vì vậy, ghi hình ¹⁸FDG-PET không đảm bảo để ứng dụng trong lâm sàng thường quy đối với ung thư tiền liệt tuyến. ¹⁸FDG-PET/CT có thể giúp phát hiện và đánh giá tình trạng tổn thương tại chỗ cũng như di căn hay tái phát.

Hiện nay đã có một số dược chất phóng xạ mới đang được đưa vào sử dụng trong ghi hình PET chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến.

Một trong những hợp chất đánh dấu phóng xạ được sử dụng rộng rãi nhất cho ghi hình PET trong ung thư tiền liệt tuyến hiện nay là cholin. Hoạt động tăng sinh cao của các tế bào ác tính làm ¹¹C-cholin tập trung rất cao trong mô ung thư. Kết quả là độ tập trung ¹¹C-cholin phản ánh hoạt động tăng sinh của tế bào ung thư. Ghi hình PET với ¹¹C-cholin có giá trị phát hiện khối u nguyên phát cũng như định vị di căn vào xương và hạch. Một ưu điểm nữa của ¹¹C-cholin so với ¹⁸FDG là bài xuất theo nước tiểu chậm nên có thể đánh giá cấu trúc vùng chậu (không bị lóa do hoạt tính phóng xạ trong bàng quang đầy nước tiểu).

¹⁸F-cholin có thể dùng để định vị tổn thương và theo dõi di căn trong ung thư tiền liệt tuyến. ¹⁸F-cholin xâm nhập vào tế bào tổ chức ung thư bằng cơ chế vận chuyển tích cực, sau đó được phospho hoá và liên kết với phospholipid. Không có sự khác biệt lớn về cách thức tập trung giữa ¹⁸F-cholin và ¹¹C-cholin ở vùng tổn thương, nhưng ¹⁸F-cholin có hạn chế là tập trung ở bàng quang cao hơn so với ¹¹C-cholin.

¹¹C-acetat dùng để ghi hình PET phát hiện ung thư tiền liệt tuyến chính xác hơn ¹⁸FDG. ¹¹C-acetat hoàn toàn không đào thải qua nước tiểu. ¹¹C-cholin và ¹¹C- acetat đều có giá trị như nhau trong phát hiện ung thư tiền liệt tuyến, độ nhạy đạt tới 100%.

Ung thư thận, bàng quang:

Ung thư tế bào thận chiếm 90% các trường hợp ung thư thận, loại tế bào hay gặp nhất là tế bào sáng (60-80%), dạng ống-nhú và dạng tế bào ưa chrom ít gặp hơn (chỉ chiếm 5-10%). Đôi khi có thể gặp các tế bào ác tính không phải dạng biểu mô như sarcome và lymphome nguyên phát, ung thư tế bào nhỏ và ung thư di căn tới thận. Đa số các trường hợp ung thư thận không có triệu chứng, chẩn đoán thường phát hiện tình cờ qua siêu âm và CT. Một số trường hợp có triệu chứng như đái máu đại thể. Đây là triệu chứng hay gặp nhất. Triệu chứng khác ít gặp hơn như: đau vùng thắt lưng, tự sờ thấy u vùng mạng sườn, giãn tĩnh mạch thừng tinh hoặc mệt mỏi.

Đánh giá khối u ở thận đơn giản nhất là bằng siêu âm. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác cũng rất có giá trị như chụp CT, MRI. Chụp CT thường được lựa chọn khi khối u thận nghi ngờ là ung thư­ thận.

Ung thư bàng quang gặp ở nam nhiều gấp 3-4 lần so với nữ; khoảng 80% các trường hợp ung thư bàng quang trên 60 tuổi. Dựa trên tình trạng xâm lấn của khối u mà người ta chia ra 2 loại: khối u dạng phát triển nông, trên bề mặt và khối u dạng xâm lấn. Đa số các trường hợp khối u bàng quang là dạng phát triển nông (chiếm 80%). Nội soi bàng quang là xét nghiệm quan trọng vừa đánh giá được tình trạng đại thể của khối u vừa có thể sinh thiết tổn thương để chẩn đoán xác định. Siêu âm và chụp UIV là các xét nghiệm có giá trị hạn chế trong chẩn đoán khối u bàng quang. Chụp UIV chủ yếu để phát hiện tổn thương ở niệu quản (khoảng 5-10% các trường hợp vừa có u bàng quang vừa có khối u ở niệu quản). Chụp CT hoặc MRI tiểu khung giúp đánh giá về mức độ xâm lấn của khối u vào thành bàng quang và tình trạng hạch.

¹⁸FDG-PET ít đư­ợc sử dụng vì phần lớn ung thư­ thận đều phát triển rất chậm, vì vậy thư­ờng hấp thu ¹⁸FDG thấp. ¹⁸FDG được đào thải sinh lý qua hệ tiết niệu nên không phù hợp cho việc đánh giá các bệnh lý của thận, bàng quang, có thể tạo kết quả âm tính giả. Trái lại, các khối u cơ mỡ mạch, các khối u quanh thận, u tế bào ưa chrome và các dị dạng của thận có thể gây dương tính giả. Vì thế nên ¹⁸FDG-PET được chỉ định chính để đánh giá giai đoạn bệnh, phát hiện tổn thư­ơng tái phát hoặc di căn xa.

Ung thư chưa rõ nguyên phát:

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng mặc dù chúng ta đã cố gắng sử dụng các phương pháp chẩn đoán khác nhau với nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và tiến hành nhiều xét nghiệm kiểm tra thì chúng ta cũng chỉ phát hiện được khoảng dưới 40% số bệnh nhân có ung thư không rõ nguyên phát. Thậm chí khi khám nghiệm tử thi cũng chỉ có thể phát hiện được nguyên phát ở khoảng 80% các trường hợp. Nguyên nhân được cho là do nhiều khi chúng ta chỉ phát hiện được tổn thương di căn, trong khi khối u nguyên phát teo nhỏ lại trong quá trình phát triển bệnh, hoặc do tốc độ phát triển rất chậm của khối ung thư chưa rõ nguyên phát. Có 0,5-7% các bệnh nhân ung thư được chẩn đoán là ung thư chưa rõ nguyên phát. Trong số này, ung thư phổi chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là ung thư vòm họng, ung thư vú, ung thư đại tràng và ung thư thực quản.

Vị trí di căn thường gặp của ung thư chưa rõ nguyên phát là hạch ở hố thượng đòn và vùng cổ, sau đó là não và xương với chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tế bào vảy. Ung thư biểu mô tuyến, biểu mô không biệt hoá có tỷ lệ ít hơn.

Việc chẩn đoán ung thư chưa rõ nguyên phát đòi hỏi sự đánh giá toàn diện, phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học, và trong nhiều trường hợp là xác định chất đánh dấu khối u. Công việc nào là chính, phụ thuộc vào khả năng dự đoán xuất hiện khối u nguyên phát. Các kỹ thuật chẩn đoán cơ bản bao gồm những phương pháp dễ tiếp cận và tương đối rẻ như siêu âm, nội soi và CT. Nhưng những phương pháp chẩn đoán hình thái này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Sử dụng nhiều kỹ thuật chẩn đoán sẽ gây tốn kém và mất thời gian. Để xác định vị trí của khối u nguyên phát cần phải kiểm tra toàn bộ cơ thể hoặc ít nhất là kết hợp kiểm tra một số vị trí có nguy cơ cao. Trong trường hợp này, kỹ thuật nào có độ nhạy cao đóng một vai trò quan trọng, vì việc xác định được vị trí của tổn thương nguyên phát rất cần thiết. Mặt khác, độ đặc hiệu thấp sẽ tạo ra một số lượng lớn các kết quả dương tính giả không thể chấp nhận được, và hậu quả là áp dụng một cách không cần thiết các biện pháp can thiệp.

PET/CT là kỹ thuật có thể đảm bảo được các yêu cầu đó. và thực tế cho thấy PET và PET/CT là kỹ thuật giúp chẩn đoán nhanh và chính xác ung thư chưa rõ nguyên phát với độ nhạy, độ đặc hiệu tương đối cao.

Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán của phương pháp này còn phụ thuộc vào loại u, mức độ ác tính và một số khối u không tăng sử dụng ¹⁸FDG, không hiện hình trên ¹⁸FDG -PET nên cũng khó chẩn đoán. Đối với các ung thư chưa rõ nguyên phát thì giá trị của ¹⁸FDG -PET phải được đánh giá phụ thuộc vào khối u nguyên phát mong muốn. ¹⁸FDG -PET có độ nhạy cao đặc biệt trong u lympho và ung thư phổi, ung thư đường tiêu hoá, u hắc tố ác tính và các u vùng đầu cổ.

Hình ảnh tập trung ¹⁸FDG trong khối ác tính khá rõ rệt và thường phản ánh mức độ tiến triển của khối u. Vì vậy, ¹⁸FDG dường như phù hợp để phát hiện các ổ chưa rõ nguyên phát mà không phụ thuộc vào loại bệnh. PET/CT có thể giúp định vị ổ nguyên phát trong ung thư chưa rõ nguyên phát tới 40% các trường hợp, thậm chí sau khi đã được kiểm tra bằng nhiều phương pháp khác nhau