Điều gì được cho là bước đầu tiên để viêm nội tâm mạc nhiễm trùng phát triển?
Người ta tin rằng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) chỉ xảy ra sau khi bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc có cục máu đông vô trùng. Theo khuyến cáo mới nhất của AHA về VNTM, người ta cho rằng dòng máu xoáy gây ra bởi 1 số bệnh tim bẩm sinh và bệnh van tim mắc phải sẽ làm tổn thương lớp nội mạc. Dòng máu xoáy này có thể là hậu quả của dòng máu đi từ buồng tim có áp lực cao đến buồng tim có áp lực thấp hoặc đi qua chỗ hẹp. Sự tổn thương lớp nội mạc sau đó tạo ra điều kiện cho việc lắng đọng tiểu cầu và fibrin trên bề mặt của lớp nội mạc gây ra cái gọi là VNTM có cục máu đông vô trùng. Nếu có tình trạng du khuẩn huyết (hoặc du khuẩn nấm) xảy ra thì vi trùng sẽ bám vào những vị trí bị tổn thương này gây ra VNTMNT.
Đánh răng hàng ngày và dùng chỉ nha khoa gây tình trạng du khuẩn huyết thoáng qua là bao nhiêu?
Tình trạng du khuẩn huyết máu thoáng qua xảy ra trong 20 – 68% thời gian khi đánh răng hàng ngày và dùng chỉ nha khoa, 20 – 40% khi dùng tăm xỉa răng, 7 – 71% với khi ăn kẹo cao su. Đó là một phần lý do mà hướng dẫn mới nhất của AHA không nhấn mạnh việc dùng kháng sinh dự phòng trong thủ thuật răng miệng và một số thủ thuật khác, vì trong phần lớn thời gian du khuẩn huyết là do các hoạt động thường ngày mà không phải do thủ thuật răng miệng hay thủ thuật khác. Hiện nay người ta nhấn mạnh hơn đến việc duy trì vệ sinh răng miệng và chăm sóc răng thường qui.
Đúng hay sai: các nghiên cứu tiền cứu phân nhóm ngẫu nhiên có kiểm chứng bằng giả dược đã chứng minh rằng dùng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật răng miệng hay các thủ thuật khác sẽ làm giảm nguy cơ VNTMNT?
Sai. Mặc dù kháng sinh dự phòng đã được khuyến cáo trong 50 năm qua, nhưng chưa có nghiên cứu tiền cứu phân nhóm ngẫu nhiên có kiểm chứng bằng giả dược ủng hộ khuyến cáo này. Trên thực tế, dữ kiện về việc dùng kháng sinh dự phòng có tác dụng đáng kể trên du khuẩn huyết hay không rất trái ngược nhau, một số nghiên cứu cho thấy có giảm nguy cơ VNTMNT, một số khác thì không.
Bốn tình trạng nào được xác định là có nguy cơ cao nhất bị biến chứng do VNTMNT mà việc kháng sinh phòng ngừa khi làm thủ thuật răng vẫn còn được khuyến cáo?
- Van nhân tạo
- VNTMNT cũ
- Một số bệnh tim bẩm sinh như:
- Bệnh tim bẩm sinh tím không phẫu thuật
- Bệnh tim bẩm sinh đã phẫu thuật có mang vật liệu hoặc thiết bị nhân tạo trong 6 tháng đầu sau khi phẫu thuật
- Bệnh tim bẩm sinh đã phẫu thuật nhưng còn tổn thương tồn lưu
- Người được ghép tim bị bệnh van tim
Theo hướng dẫn mới của AHA, đối với bệnh nhân có những tình trạng liệt kê ở câu 4, những thủ thuật răng miệng nào cần phòng ngừa VNTMNT?
Hướng dẫn nhấn mạnh rằng tất cả các thủ thuật răng miệng đụng chạm đến lợi răng, nha chu hay niêm mạc miệng đều cần phòng ngừa VNTMNT. Thủ thuật không cần phòng VNTMNT bao gồm gây tê thường qui chích vào mô không bị nhiễm trùng, chụp XQ răng, đặt các dụng cụ chỉnh hình răng có thể lấy ra được, chảy máu do tổn thương môi hay niêm mạc miệng. Hướng dẫn nhấn mạnh việc phòng ngừa đối với những thủ thuật kể trên “có thể hợp lý đối với những bệnh nhân này,” mặc dù “hiệu quả không rõ” (và khuyến cáo phòng ngừa này được xếp vào nhóm IIb, mức độ chứng cứ C). Những thay đổi mới trong hướng dẫn của AHA về VNTM nhiễm trùng được tóm tắt ở bảng 35.1
| Bảng 35.1 Tóm tắt những thay đổi chính trong khuyến cáo cập nhật của AHA về phòng ngừa VNTMNT |
|
| Modified from Wilson W,Taubert KA, Gewitz M et al:Prevention of infective endocarditis guidelines from American Heart Association. Circulation 2007;116(15):1736 – 1754. |
Đối với những bệnh nhân có những tình trạng bệnh lý được khuyến cáo dự phòng kháng sinh, thì khi thực hiện thủ thuật răng miệng được khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng VNTMNT như thế nào?
Kháng sinh cần được cho một liều duy nhất trước thủ thuật với loại kháng sinh chống trực tiếp Streptococci nhóm Viridans. Amoxicillin (2 g uống), dùng 30- 60 phút trước thủ thuật, đó là khuyến cáo hàng đầu. Đối với bệnh nhân không thể uống được có thể chích Ampicillin ( 2g tiêm bắp, hay tĩnh mạch) hoặc Cephazoline hoặc Ceftriaxone (1g tiêm bắp, hay tĩnh mạch). Đối với những bệnh nhân dị ứng với penicillins hay ampicillin có thể thay thế bằng cephalexin, clindamycin, azithromycin, clarithromycin, cephazolin, hoặc ceftriaxone.
Với những thủ thuật nào cần xem xét dự phòng trên bệnh nhân có tổn thương nguy cơ cao?
Hướng dẫn mới của AHA không nhấn mạnh dự phòng trong hầu hết các thủ thuật. Kháng sinh dự phòng VNTMNT không được khuyến cáo cho thủ thuật đường niệu sinh dục và đường tiêu hóa. Những thủ thuật có thể xem xét dự phòng kháng sinh (phân loại IIb, MĐCC C) bao gồm:
- Thủ thuật xâm nhập đường hô hấp liên quan đến đường rạch hoặc sinh thiết niêm mạc đường hô hấp (vd. cắt amygdales, cắt hạch)
- Nội soi phế quản có rạch niêm mạc đường hô hấp (không cần nếu chỉ nội soi đơn thuần)
- Thủ thuật xâm nhập đường hô hấp để điều trị nhiễm trùng (dẫn lưu áp xe hay tràn mủ màng phổi)
- Phẫu thuật ngoại khoa các vùng da, cấu trúc dưới da, hoặc mô cơ xương bị nhiễm trùng
Hướng dẫn dự phòng VNTM của Hội tim mạch học Châu Âu (ESC) có khác với hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) không?
Có. Vào thời điểm viết bài này, hướng dẫn mới nhất của ESC được cập nhật năm 2004 và khuyến cáo dự phòng VNTM cho các chỉ định truyền thống bao gồm: bệnh van tim mắc phải, hở van hai lá do sa van và bệnh cơ tim phì đại (thêm vào những tình trạng bệnh lý đã được thảo luận ở phần trên theo hướng dẫn mới nhất của AHA) Những thủ thuật cần dự phòng cũng rộng rãi hơn hướng dẫn hiện hành của AHA.
Dự phòng VNTM có được khuyến cáo ở bệnh nhân đã được đặt stent, máy tạo nhịp tim, máy khử rung , hay ở những bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu (không thay van)?
Không.
Dự phòng VNTM có được chỉ định khi thông tim, đặt stents, đặt máy tạo nhịp hoặc máy phá rung, hay siêu âm tim qua thực quản không?
Không. Tuy nhiên cần chú ý rằng một số chuyên gia điện sinh lý sẽ cho kháng sinh trước và sau khi đặt máy tạo nhịp hoặc máy phá rung để phòng ngừa nhiễm trùng tại chỗ (không phải dự phòng VNTM).
Những yếu tố nào (được thảo luận chi tiết trong hướng dẫn của ESC về VNTM) làm tăng nghi ngờ VNTM?
- Có vi trùng trong máu hay nhiễm trùng huyết mà không biết nguyên nhân
- Sốt
- Các triệu chứng thực thể như là mệt mỏi không giải thích được, yếu, đau các khớp, và sụt cân
- Tiểu máu, viêm vi cầu thận, và nghi ngờ nhồi máu thận
- Thuyên tắc không rõ nguồn gốc
- Có âm thổi mới ở tim (chủ yếu là âm thổi hở van)
- Bất thường dẫn truyền nút nhĩ thất mới không giải thích được (PR kéo dài, block ở tim)
- Thâm nhiễm phổi đa ổ và biến đổi nhanh
- Áp xe ngoại biên
- Sang thương da (nốt Osler, tổn thương Janeway)
- Biểu hiện ở mắt (vết Roth)
Trong trường hợp nghi ngờ VNTM khi nào cần làm siêu âm tim?
Càng sớm càng tốt. Siêu âm tim qua thành ngực có độ nhạy 60-75% trong việc phát hiện VNTM trên van tự nhiên. Có thể phát hiện 70% sùi lớn hơn 6mm, nhưng với sùi nhỏ hơn 5mm chỉ phát hiện được 25%. Trong trường hợp lâm sàng ít nghi ngờ VNTM, siêu âm qua thành ngực với chất lượng tốt là đủ. Trong thường hợp nghi ngờ VNTM nhiều hơn, siêu âm qua thành ngực âm tính, cần phải khảo sát siêu âm tim qua thực quản, với độ nhạy là 88%-100% và độ đặc hiệu 91%-100% trên van tự nhiên. Siêu âm tim qua thành ngực không nhạy đối với VNTM trên van nhân tạo, siêu âm tim qua thực quản được chỉ định thường qui trong những trường hợp này. Siêu âm tim qua thực quản có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện áp xe cơ tim. Hình 35.1 cho thấy sùi trên van hai lá qua siêu âm tim qua thực quản.
Hình 35-1. Sùi trên van hai lá thấy trên siêu âm tim qua thực quản.
(Courtersy Dr. Kumudha Ramsubbu.)
Qui trình cấy máu trong trường hợp nghi ngờ VNTM như thế nào?
Cần cấy 3 mẫu máu riêng biệt, mỗi mẫu cách nhau ít nhất 1 giờ (nhiều tác giả khuyến cáo thời điểm lấy máu khác nhau). Đối với trường hợp VNTMNT bán cấp, một số chuyên gia khuyến cáo lấy các mẫu máu trong khoảng thời gian 24 giờ. Những mẫu máu cấy không được lấy qua đường catheter tĩnh mạch (mặc dù một số người khuyến cáo những mẫu cấy máu làm thêm có thể lấy từ đường truyền). Cần lấy ít nhất 5ml, lý tưởng là 10ml, cho vào môt lọ cấy máu. Đối với bệnh nhân có điều trị kháng sinh một khoảng thời gian ngắn trước đó thì cần chờ, nếu được, ít nhất 3 ngày sau khi ngưng kháng sinh trước khi lấy máu cấy.
Vi trùng nào gây VNTM nhiều nhất?
Staphylococcus aureus, tiếp theo là streptococci nhóm Viridians và sau đó là enterococci và coagulase-native staphylococci.
Vi trùng nào hay gây VNTM bán cấp trên van tự nhiên nhất ?
Streptococcus viridans.
Vi trùng nào hay gây VNTM trên người lạm dụng thuốc qua đường tĩnh mạch nhất?
Staphylococcus aureus.
Vi trùng nào hay gây VNTM sớm trên van nhân tạo nhất?
Nhiễm Staphylococcus, đặc biệt là S. epidermidis, S. aureus.
Nguyên nhân nào hay gây ra VNTM cấy máu âm tính nhiều nhất?
Nguyên nhân thường gặp nhất của viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính là đã dùng kháng sinh trước đó. Nguyên nhân khác là do vi trùng khó mọc (nhóm HACEK, Legionella, Clamydia, Brucella, nhiễm nấm…) và nguyên nhân không nhiễm trùng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTM của Duke?
Tiêu chuẩn Duke là tập hợp tiêu chuẩn được đề nghị để chẩn đoán xác định và chẩn đoán nghi ngờ VNTM, xuất bản năm 1994 (xem phần Tài liệu tham khảo), dựa trên cả tiêu chuẩn bệnh học và tiêu chuẩn lâm sàng. Những tiêu chuẩn này được sửa đổi từ những tiêu chuẩn được đặt ra trước đó (tiêu chuẩn của Von Reyn). Những tiêu chuẩn này sau đó được điều chỉnh lại đôi chút vào năm 2000, kết hợp giá trị của siêu âm tim qua thực quản, đặc biệt công nhận Coxiella burnetti, và một số vấn đề khác (xem phần Tài liệu tham khảo). Bản hiệu chỉnh này được gọi là “tiêu chuẩn Duke sửa đổi” và được giới thiệu ở bảng 35-2 và 35-3.
| Bảng 35-2 Các định nghĩa VNTM chắc chắn, có khả năng VNTM và loại trừ VNTM trong tiêu chuẩn Duke sửa đổi |
VNTMNT chắc chắn:
1. Phân lập được vi trùng bằng cấy máu, khám nghiệm mô học sùi, sùi gây thuyên tắc hoặc xét nghiệm mẫu áp xe trong tim;hoặc 2. Tổn thương bệnh học; sùi hoặc áp xe trong tim được xác định bởi khám nghiệm mô học cho thấy đang có VNTM. 1. Hai tiêu chuẩn chính; hoặc 2. Một tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ; hoặc 3. Năm tiêu chuẩn phụ Có khả năng VNTMNT 1. Một tiêu chuẩn chính và một tiêu chuẩn phụ; hoặc 2. Ba tiêu chuẩn phụ Loại trừ 1. Có chẩn đoán chắc chắn khác giải thích được các bằng chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng;hoặc 2. Kiểm soát được các triệu chứng của VNTMNT với điều trị kháng sinh ít hơn hoặc bằng 4 ngày;hoặc 3. Không có bằng chứng bệnh học của VNTMNT khi mổ hay giải phẫu tử thi với điều trị kháng sinh ít hơn hay bằng 4 ngày;hoặc 4. Không đáp ứng đủ tiêu chuẩn của có khả năng VNTMNT nêu trên. |
| Modified from Li JS, Sexton DJ, Nick N, et al: Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis, Clin Infect Dis 30(4):633-638, 2000 |
| Bảng 35-3 Tiêu chuẩn Duke sửa đổi trong chẩn đoán VNTMNT |
Tiêu chuẩn chính:
Tiêu chuẩn phụ
|
| Modified from Li JS, Sexton DJ, Nick N, et al: Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis, Clin Infect Dis 30(4):633-638, 2000 |
Những biến chứng của VNTM?
- Tiêu hủy van làm tổn thương hở van nặng hơn (hở van động mạch chủ hoặc hở van 2 lá).
- Tạo thành áp xe.
- Block nhĩ thất (là hậu quả của áp xe lan rộng tới vùng nút nhĩ thất, bó His).
- Sút van hoặc là hở cạnh van.
- Thuyên tắc ngoại biên (não, thận, lách, phổi, …).
Chỉ định phẫu thuật chung trên bệnh nhân VNTMNT đang tiến triển là gì?
Quyết định phẫu thuật phụ thuộc vào chỉ định phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân và nguy cơ của cuộc mổ. Có sự khác biệt giữa các khuyến cáo của ACC/AHA trên bệnh van tim, khuyến cáo của ESC về VNTMNT, và của các chuyên gia về vấn đề này. Mặc dù cần phải xem xét kỹ trên từng bệnh nhân riêng biệt, những chỉ định chung dưới đây được coi là thích hợp:
- Hở van ĐMC cấp hoặc hở van hai lá cấp dẫn đến suy tim sung huyết.
- Áp xe tim/lan rộng ra quanh van
- Vẫn còn nhiễm trùng dù được điều trị kháng sinh đầy đủ.
- Thuyên tắc ngoại biên tái phát
- Nhiễm trùng do vi sinh vật đáp ứng kém với điều trị kháng sinh (vd: nấm)
- VNTM trên van nhân tạo, đặc biệt là khi có rối loạn huyết động.
- Nhiễm trùng lan qua van hai lá – khi siêu âm tim cho thấy sùi lớn trên van ĐMC chạm vào lá trước van hai lá
- Sùi lớn (hơn 10 mm) di động (chỉ được một số tổ chức và chuyên gia đồng ý)
Có đúng là những bệnh nhân có van nhân tạo cơ học thì dễ bị VNTMNT hơn bệnh nhân có van sinh học?
Sai. Tần suất mắc bệnh của bênh nhân ở cả hai nhóm van nhân tạo gần 1% năm .
Nốt Osler là gì?
Nốt Osler là những nốt nhỏ, hơi đau màu đỏ tím, thường ở tay và chân. Gây ra bởi sự lưu thông của phức hợp miễn dịch.
Tổn thương Janeway là gì?
Tổn thương Janeway là vết sẩn không đều, ở bàn tay và bàn chân. Ngược lại với nốt Osler, chúng không đau.
VNTM suy kiệt là gì?
VNTM suy kiệt là từ trước đây được dùng để chỉ cái mà ngày nay người ta gọi là VNTM có cục máu đông vô trùng. Từ này bắt nguồn tiếng la tinh ‘marantikos’, có nghĩa “hao mòn dần”. Sùi không có vi trùng, bao gồm tiểu cầu và fibrin. Loại sùi vô trùng này xảy ra ở những người có bệnh mạn tính, nhiễn trùng mạn (vd: lao,viêm tủy xương), một vài loại ung thư, đông máu nội mạch lan tỏa. Sùi này thường lớn, có thể gây thuyên tắc não, động mạch vành và mạch máu ngoại biên.
VNTM Libman – Sacks là gì?
VNTM Libman – Sacks là một dạng của VNTM huyết khối vô trùng gặp ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Được mô tả năm 1924, sùi thường xảy ra nhất trên van hai lá, mặc dù sùi có thể có ở cả 4 van tim. Sang thương này là do sự tích lũy của phức hợp miễn dịch, fibrin và tế bào đơn nhân. Phần lớn tổn thương không gây triệu chứng, mặc dù sang thương có thể gây hở van hay hẹp van. Thuyên tắc do tổn thương thì hiếm.
Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites
- Marill KA: Endocarditis: http://www.emedicine.com
- Pelletier LL: Infective Endocarditis: http://www.merck.com/mmpe/index.html
- Pelletier LL: Noninfective Endocarditis: http://www.merck.com/mmpe/index.html
- Ren X: Libman-Sacks Endocarditis: http://www.emedicine.com
- Sexton DJ: Infective Endocarditis: http://www.utdol.com
- Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al: ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease, Circulation 114(5):84-231, 2006.
- Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service, Am J Med 96(3):200-209, 1994.
- Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, et al: Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology, Eur Heart J. 25(3):267-276, 2004.
- Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al: Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis, Clin Infect Dis 30(4):633-638, 2000.
- Mylonakis E, Calderwood SB: Infective endocarditis in adults, N Engl J Med 345:1318-1330, 2001.
- Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association, Circulation 116(15):1736-1754, 2007.
