Đại cương và phân loại
Đại cương:
Trong chiến tranh, vết thương sọ não (VTSN) là loại vết thương hay gặp. Theo tổng kết của Quân đội Xô – Viết ( Liên – xô cũ) trong cuộc Chiến tranh Thế giới lần thứ II thì VTSN chiếm 5 – 7%. ở Việt Nam trong thời kỳ Kháng chiến chống Pháp thì VTSN chiếm 10 – 13%; Kháng chiến chống Mỹ 10 – 15% và Chiến tranh biên giới Tây – Nam (1978 – 1979) là 7 – 10%.
Vết thương sọ não do hoả khí trong thời bình rất ít gặp, chỉ gặp trong một số trường hợp do súng săn, nổ mìn, súng bị cướp cò, trấn áp tội phạm chủ yếu chỉ gặp vết thương sọ não do dao chém, do tai nạn lao động và tai nạn giao thông và xây dựng.
Nói đến (VTSN) là nói đến vết thương thấu não, dù là do tác nhân nào gây ra thì cũng phải có rách da đầu, vỡ xương sọ, rách màng cứng và tổn thương chât não .
Phân loại:
Theo tác nhân:
Trước đây VTSN do đạn thẳng chiếm 35 – 40%, còn lại do mảnh đạn. Trong các cuộc chiến tranh hiện đại gần đây, VTSN do đạn thẳng chỉ chiếm 10 – 15%, còn lại là do mảnh đạn (mảnh mìn, mảnh pháo, mảnh đạn B40) đặc biệt do vũ khí bom bi gây nên.
Theo vị trí giải phẫu của hộp sọ:
Hay gặp vết thương vùng trán, vùng đỉnh và thái dương. Vết thương vùng chẩm và hố sọ sau ít gặp hơn những vết thương nặng và có tỷ lệ tử vong cao.
Theo đường ống vết thương:
Người ta chia 2 loại: vết thương không thấu não và vết thương thấu não
Vết thương không thấu não: là vết thương chỉ gây tổn thương da đầu và xương sọ; tỷ lệ khoảng 40 – 45%
Vết thương thấu não: là vết thương gây tổn thương da đầu, xương sọ, màng cứng và tổ chức não. Người ta chia vết thương thấu não ra 4 loại:
Vết thương chột thấu não:
Là vết thương chỉ có một lỗ vào, mảnh đạn nằm trong hộp sọ. Vết thương chột thấu não còn được chia thành:
Vết thương chột thấu não đơn giản: mảnh đạn không sâu quá 4 cm so với vỏ não
Vết thương chột thấu não nửa đường kính: mảnh đạn nằm ở chính giữa hai bán cầu đại não, hay gây tổn thương não thất bên.
Vết thương chột thấu não đường kính: mảnh đạn xuyên qua cả hai bán cầu đại não
Vết thương chột thấu não dây cung: đường đạn gây tổn thương một số thùy não.
Vết thương chột theo dọc bán cầu đại não: đường đạn xuyên từ thùy trán đến thùy chẩm hoặc ngược lại.
Vết thương xuyên thấu não:
Là vết thương có lỗ vào và lỗ ra. Lỗ vào thường nhỏ, ngay dưới lỗ vào là mảnh xương vỡ, dị vật kim khí. Lỗ ra thường rộng hơn, miệng vết thương thường có não nát, dịch não tủy chảy ra, mảnh xương sọ bắn ra ngoài hoặc dính với cốt mạc xương sọ nằm ngay ở miệng lỗ ra.
Vết thương thấu não tiếp tuyến:
Là vết thương mà đường đi của mảnh đạn tiếp tuyến với bề mặt của não.
Vết thương bật đổi góc:
Là vết thương mà mảnh đạn có thể bật đổi góc khi chạm phải xương sọ hoặc bật đổi góc trong tổ chức não (hay gặp do mảnh bom bi) gây tổn thương não phức tạp.
Khám xét và chẩn đoán vtsn
Khám hộp sọ:
Trước khi khám, bệnh nhân cần được cạo sạch tóc.
Xác định vị trí và kích thước các vết thương
Xác định mức độ tổn thương xương sọ và não; xem có dịch não tủy và chất não nát chảy ra không
Nguyên tắc khi khám VTSN là không được dùng dụng cụ thăm khám đưa sâu vào trong tổ chức não vì có thể gây tổn thương tổ chức não lành, gây
Khám xét tâm thần kinh
Chảy máu và đưa dị vật vào sâu hơn trong ống vết thương
Tri giác
Gọi hỏi, kích thích đau để xem đáp ứng của bệnh nhân, qua đó đánh giá mức độ rối loạn tri thức theo thang điểm Glasgow. Nếu điểm Glasgow: 3 – 4 điểm là hôn mê rất nặng (tương ứng với hôn mệ IV); 5 – 8 điểm là hôn mê nặng ( hôn mê độ III); 9 – 11 điểm là hôn mê vừa (hôn mê độ II) và 12 – 13 điểm hôn mê nông (độ I).
Ngoài ra cần khám các phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc, phản xạ đồng tử để tiên lượng đối với người bệnh.
Khám các chức phận thần kinh:
Khám vận động:
Quan sát khi bệnh nhân dãy dụa, so sánh hai bên để xem bị liệt vận động bên nào. Trường hợp liệt không rõ thì cần làm một số nghiệm pháp Barre tay, Mingazzini.
Khám cảm giác đau: dùng kim châm vào da đối xứng hai bên từ mặt xuống ngực, bụng và chi thể. Hỏi người bệnh (nếu tỉnh) hoặc quan sát xem phản ứng của người bệnh khi bị kích thích đau ( nếu hôn mê) để đánh giá mức độ rối loạn cảm giác
Phản xạ gân xương: khám và so sánh phản xạ gân xương hai bên; khám phản xạ bệnh lý bó tháp ( dấu hiệu Babinski); phản xạ tự động tủy.
Khám tổn thương dây thần kinh sọ não: trong giai đoạn cấp tính chỉ cần khám một số dây thần kinh sọ não như dây thần kinh VII, dây III.
Khám dây thần kinh số III: có giãn đồng tử không, có ứ phù đĩa thị không. Giãn đồng tử thường cùng bên với bán cầu não tổn thương.
Khám dây thần kinh VII: quan sát nếp nhăn trán, nếp mũi – má và nhân trung. Khám phản xạ giác mạc. Khi bệnh nhân hôn mê thì xác định tổn thương dây VII bằng dấu hiệu Marie – Foix.
Chụp X quang sọ:
Tất cả các bệnh nhân bị vết thương sọ não do hoả khí đều phải được chụp phim sọ thường để xác định xem có tổn thương xương sọ không? xác định vị trí lỗ vào và lỗ ra( nếu có), kích thước mảnh xương sọ hoặc mảnh kim khí. Xác định xem đó là vết thương thấu não hay không thấu não.
Chụp cắt lớp vi tính:
Trong điều kiện cho phép nên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) để xác định đầy đủ hơn các tổn thương xương sọ và não, xác định một cách toàn diện ống vêt thương, giúp cho các nhà phẫu thuật thần kinh lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh.
Tiến triển của vết thương sọ não.
Smirnov chia 5 giai đoạn tiến triển của VTSN:
Giai đoạn I: ( giai đoạn cấp tính):
Trong vòng 3 ngày đầu sau bị thương, người bệnh có các biểu hiện sau:
Rối loạn hô hấp và tim mạch: huyết áp giảm và mạch tăng nhanh do mất máu. Thở nhanh, nông. Cần chú ý giải quyết rối loạn hô hấp do ùn tắc đường hô hấp trên. Nâng huyết áp bằng truyền máu, dung dịch keo.
Giai đoạn này cần theo dõi phát hiện chèn áp não do máu tụ nội soi.
Do vết thương không được xử trí, áp lực nội sọ tăng cao (ALNS), nên dịch não tủy (DNT), não nát chảy ra ngoài. Nếu vết thương gây khuyết hổng lớn xương sọ có thể gây thoát não lớn
Giai đoạn II ( giai đoạn biến chứng sớm):
Kéo dài từ ngày thứ 4 đến hết tháng đầu sau khi bị thương. Trong thời gian này bệnh nhân đã thoát khỏi hôn mê và biểu hiện rõ các tổn thương khu trú. Phù não giảm dân nhưng biến chứng nhiễm khuẩn rầm rộ hơn và là nguyên nhân gây tử vong. Biến chứng hay gặp nhất trong giai đoạn này là nhiễm trùng vết thương, viêm màng não, áp xe não sớm, thoát não, não hoại tử chảy máu.
Giai đoạn III (giai đoạn trung gian):
Giai đoạn này kéo dài từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 6 sau bị thương. Các biến chứng sớm khỏi, hình thành sẹo não – màng não, biểu hiện lâm sàng có thể gặp như: rối loạn tâm thần, những thiếu hụt thần kinh như liệt 1/2 người, rối loạn ngôn ngữ, mất lời, có thể biểu hiện động kinh sớm.
Giai đoạn IV (giai đoạn biến chứng muộn):
Từ tháng thứ 6 và kéo dài cho đến 2 – 3 năm sau: giai đoạn này bệnh nhân đã hồi phúc sức khỏe. Biến chứng có thể gặp như: cốt tủy viêm xương sọ, rò DNT, động kinh. Động kinh thường bắt đầu sau 6 tháng bị thương ( gặp 60%). Biểu hiện cơn động kinh cũng rất khác nhau như cơn động kinh toàn thể, cục bộ, con rối loạn tâm thần tương đương, cơn động kinh nội tạng.
Giai đoạn V (giai đoạn di chứng):
Giai đoạn này kéo dài từ năm thứ 3 trở đi, di chứng hay gặp như: động kinh, sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần, đau đầu kéo dài, áp xe não muộn, cốt tủy viêm xương sọ.
Cấp cứu và điều trị.
Cấp cứu khẩn cấp:
Giải quyết khẩn cấp những rối loạn hô hấp như làm thông thường thở do ùn tắc đường hô hấp trên, thở oxy, nếu thấy cần thiết phải mở khí quản sớm, hô hấp nhân tạo như thở máy; nâng huyết áp động mạch như: truyền máu, dung dịch keo, bổ sung khối lượng tuần hoàn.
Cầm máu ngay nếu chảy máu da đầu nhiều. Phẫu thuật càng sớm càng tốt khi có chỉ định như có máu tụ nội sọ, tổn thương xoang tĩnh mạch.
Chống nhiễm khuẩn:
Kháng sinh mạnh ngay từ đầu. Xử trí cắt lọc vết thương càng sớm càng tốt, lấy hết dị vật. Thời gian tốt nhất là mổ trong vòng 6 giờ đầu sau khi bị thương
Bảo vệ chức phận thần kinh:
Penfield cho rằng phẫu thuật lấy hết tổ chức não giập nát, lấy hết dị vật, giải phóng chèn ép não, tái tạo lại màng cứng và hạn chế tới mức thấp nhất các tổn thương tổ chức não lành và các biến chứng nhiễm khuẩn là tạo điều kiện phục hồi chức phận thần kinh, hạn chế được các di chứng về sau này.
Xử trí kỳ đầu vết thương sọ não:
Khi xử lý kỳ đầu VTSN phải đảm bảo được những nguyên tắc sau:
Lấy hết dị vật (mảnh xương chết, mảnh đạn, tóc, đất cát), nhưng không cố tình lấy mảnh đạn ở quá sâu trong não.
Hạn chế tới mức thấp nhất tổn thương tổ chức não lành, không để cho nhiễm khuẩn lan rộng hơn.
Sau khi cầm máu kỹ, đóng kín màng não cứng khi có những điều kiện sau: Bệnh nhân được mổ sớm, vết thương tương đối sạch, lấy bỏ được triệt để dị vật, có điều kiện theo dõi sát bệnh nhân, có kinh nghiệm điều trị và kháng sinh mạnh.
Nguyên tắc và kỹ thuật xử trí kỳ đầu vết thương sọ não:
Rạch da: mở rộng theo chiều rách của da do vết thương gây nên. Không rạch da cắt ngang qua động mạch và thần kinh của da đầu. Cắt lọc da tiết kiệm vì da đầu không có khả năng kéo giãn khi đóng kín vết thương.
Mở xương sọ: gặm rộng xương cho tới phần màng cứng lành; đường kính ổ khuyết xương từ 3 – 4 cm; cầm máu xoang xương bằng sáp ong.
Mở màng não cứng: cắt theo chiều rách của màng cứng đủ rộng để lấy các dị vật. Có thể mở màng não cứng hình chữ thập. Cắt lọc màng não cứng thật tiết kiệm vì sau khi xử trí vết thương phải khâu kín màng cứng.
Lấy dị vật: Bơm rửa vết thương bằng thanh huyết mặn 9%o cho não nát chảy ra ngoài. Vén nhẹ nhàng miệng ống vết thương và gắp bỏ các mảnh xương, dị vật, mảnh đạn. Dùng ống hút, hút bỏ tổ chức não nát, hoại tử , máu cục. Cầm máu bằng đốt điện lưỡng cực. Chú ý không được cố tình lấy các dị vật ở quá sâu trong não vì có thể gây chảy máu do tổn thương mạch máu lớn, đưa tổ chức bẩn vào sâu, gây tổn thương tổ chức não lành.
Xử trí xoang tĩnh mạch tổn thương:
Nếu xoang tĩnh mạch dọc trên bị rách, có thể cầm máu bằng cơ ( lấy cơ thái dương hoặc cơ tứ đầu đùi). Nếu xoang rách theo chiều dọc có thể khâu xoang bằng các mũi chỉ rời. Trong trường hợp rách khuyết rộng xoang tĩnh mạch, ở 1/3 trước của xoang tĩnh mạch dọc trên thì có thể thắt buộc xoang (không được thắt buộc xoang tĩnh mạch dọc trên từ 1/3 giữa về phía sau vì sẽ gây tử vong)
Tái tạo lại màng não cứng:
Màng cứng cần được khâu kín sau khi đã lấy hết dị vật và tổ chức não hủy hoại. Nếu màng cứng khuyết rộng thì cần phải đóng kín bằng cân cơ thái dương hoặc cân cơ đùi. Trong những điều kiện sau cho phép khâu kín màng cứng: mổ sớm trong vòng 24 – 36 giờ đầu, tốt nhất là trong 6 – 12 giờ đầu sau khi bị thương; có đủ điều kiện để chăm sóc vết thương sau mổ như kháng sinh mạnh, liều cao, có đủ điều kiện theo dõi bệnh nhân.
Không nên khâu kín màng não cứng nếu vết thương xử trí muộn sau 2-3 ngày trở đi, vết thương bẩn, não giập nát nhiều.
Đặt dẫn lưu, khâu da bằng các mũi chỉ thưa.
Nguyên tắc điều trị vtsn theo tuyến:
Tuyến cơ sở:
Đưa bệnh nhân ra vị trí thông thoáng. Băng bó cầm máu. Tiêm thuốc trợ lực, trợ tim rồi nhanh chóng vận chuyển về tuyến sau.
Tuyến huyện:
Bổ sung băng bó vết thương. Truyền dịch chống choáng, giải quyết rối loạn hô hấp như chống ùn tắc đường hô hấp trên. Nếu rối loạn hô hấp nặng phải mở khí quản Tiêm kháng sinh, chống uốn ván, khâu cầm máu tạm thời vết thương da đầu.
Chú ý:
Không được đắp hoặc bôi Iốt hoặc bất kể thuốc gì lên vết thương sọ não như bột hoặc dung dịch kháng sinh có penixilin, streptomycin hoặc các thuốc kháng sinh khác khi chưa có xác định phản ứng thuốc.
Ưu tiên vận chuyển các bệnh nhân nặng về tuyến sau càng sớm càng tốt.
Tuyến Tỉnh và bệnh viện khu vực:
Khám xét và phân loại bệnh nhân. Phẫu thuật khẩn cấp các trường hợp máu tụ nội sọ; mở khí quản và giải quyết tốt thông khí ( thở máy, hút đờm rãi). Bệnh nhân sọ não đều được chụp phim sọ não thường và phim cắt lớp vi tính, cạo sạch tóc, khám xét kỹ càng để không bỏ sót các thương tổn. Phẫu thuật lấy bỏ các dị vật trong điều kiện cho phép (có Bác sĩ phẫu thuật thần kinh tăng cường). Chuyển tuyến chuyên khoa các bệnh nhân có vết thương thấu não nặng.
Điều trị săn sóc sau phẫu thuật vtsn
Đảm bảo những nguyên tắc sau:
Bất động tuyệt đối 2 – 3 tuần sau phẫu thuật
Kháng sinh liều cao có phổ tác dụng rộng, kết hợp kháng sinh diệt vi khuẩn Gr (+) và Gr ( – ). Kháng sinh qua được hàng rào máu – não tốt nhất hiện nay là nhóm cephalosporin thế hệ III như axepim và thế hệ IV như Surprapim kết hợp với kháng sinh thuộc nhóm aminoglicoside như: gentamycin hoặc amiklin
Chống phù não tích cực: các dung dịch chống phù não như mannitol, dung dịch cao phân tử như dextran. Các thuốc lợi niệu thẩm thấu như lasix (furosemid).
Hiện nay người ta khuyên không nên dùng glucose ưu trưong vì gây toan hóa não làm cho phù não tăng lên, tri giác hồi phục chậm hơn
Thuốc an thần: bệnh nhân kích thích vật vã, dãy dụa nhiều thì cho an thần để bệnh nhân nằm yên. Thường dùng seduxen tiêm hoặc phenobarbital. Có thể dùng liều đông miên bao gồm: amynazin + pipophen + promedol
Nếu hôn mê kéo dài phải nuôi dưỡng bệnh nhân bằng ống thông dạ dày. Thuốc hạ thân nhiệt nếu sốt cao. Săn sóc chống loét, xoa bóp, vận động teo cơ cứng khớp, chống viêm phổi.
Tài liệu tham khảo
Phẫu thuật thần kinh Giáo trình sau Đại học – HVQY. NXB Quân đội Nhân dân -1995.
Phạm Gia Triệu. Chấn thương thần kinh. XNB Y học – 1965.
Triumphốp. Chẩn đoán định khu các bệnh lý thần kinh. NXB Y học – Leningrat 1974. (Đặng Đình Huấn và Dương Văn Hạng dịch từ tiếng Nga).
Nguyễn Thường Xuân. Chấn thương sọ não. Cấp cứu Ngoại khoa, tập II, 69 -148. NXB Y học – 1961.
Papo I; Perria C. The surgcal treatment of intracranial abscesses to day. “Zent.bl. Neurochir”, 50 (1989), 34 – 38 (English).
D.A Simpson-PL Reilly – Craniocerebral injuries p.367 – “Craniomaxillofacial Trauma” Churchill Livingstone – 1995.
Mark S. Greenberg – “Gunshot wounds to the head” p.559 – “Handbook of Neurosurgery” Greenberg Graphics – 1994.
Setti S. Rengachary, Derek A. Duke – “Gunshot wounds of the head” – p.17.2 “Principles of Neurosurgery” – M Wolfe – 1994.
Service de Santé des Armées “méde cine en situation de catastrophe” 2 Edition Masson – Paris 1992 – L.J.Courbil et P.Chevalier.
