Đại cương
Vết thương hậu môn trực tràng (HMTT) gặp cả trong thời bình cũng như thời chiến, việc xử trí kỳ đầu rất quan trong và đòi hỏi phải đánh giá đúng tổn thương, can thiệp đúng nguyên tắc sẽ giảm thấp biến chứng và tử vong.
Tiên lượng của vết thương HMTT còn dè dặt, tỷ lệ tử vong sớm do sốc, chảy máu, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn nặng vùng đáy chậu và tổn thương kết hợp nhiều cơ quan và bộ phận vùng chậu hông.
Sau các cuộc chiến tranh thế giới thứ I, II, triều tiên, Việt Nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu về vết thương HMTT và thông báo: Tỷ lệ tử vong giảm dần từ 42.5% trong thế chiến thứ I xuống còn 23.3% ở thế chiến thứ II và 11.8% ở chiến tranh Việt Nam. Trong thời bình vết thương HMTT có giảm và tổn thương ít phức tạp nên biến chứng và tử vong thấp hơn – khoảng 8-10%.
Trực tràng hậu môn là đoạn cuối của đờng tiêu hoá nằm kín đáo ở trong chậu hông nhỏ và đáy chậu, không có đờng vào nên tổn thương dễ bị bỏ sót. TTHM có một phần nằm trong phúc mạc (ổ bụng), một phần nằm ở ngoài phúc mạc, có vị trí ở giữa nhiều cơ quan quan trọng như tiết niệu, sinh dục, ruột, mạch máu lớn, cột sống, xơng chậu, thần kinh, hệ thống cân cơ đáy chậu, chung quanh là tổ chức mỡ và khoang tế bào lỏng lẻo vùng tiểu khung, giàu bạch mạch, chứa phân nhiều vi khuẩn nên khi thủng rách thì tiên lượng nặng do có những biến chứng nhiễm khuẩn lớn nhu viêm phúc mạc, viêm tấy khoang tế bào lỏng lẻo, cũng như sự phối hợp của tổn thương các cơ quan chung quanh làm cho ngày điều trị kéo dài, phải mổ lại nhiều lần và tỷ lệ tử vong cao.
Nguyên nhân và giải phẫu bệnh.
Vết thương HMTT do tainạn sinh hoạt, lao động và giao thông: Xảy ra trong các tình huống rất bất ngờ, ở các lứa tuổi đều có thể gặp, nhưng hay gặp ở lứa tuổi lao động 20-50 tuổi
Tai nạn lao động do ngã ngồi vào vật nhọn: Trợt trên đống rơm xuống ngã ngồi vào vật nhọn, lợp nhà trợt chân ngã ngồi vào cọc rào, bị sừng trâu húc, tai nạn trong luyện tập thể thao, trợt ngã, đại tiện ngồi vào vật nhọn,..
Chia làm hai loại tổn thương:
Vật nhọn đâm đơn thuần: Chỉ thủng trực tràng, không tổn thương tới ống hậu môn và hệ thống cơ thắt
Vật nhọn đâm phức tạp thủng trực tràng kèm theo đứt rách cơ thắt và ống hậu môn
Các tổn thương giải phẫu bệnh từ đơn giản đến phức tạp:
Vết thương phần mềm đáy chậu: Tổn thương cân, cơ, khoang tế bào lỏng lẻo, tụ máu, bầm dập đáy chậu lan rộng.
Vết thương rách thủng trực tràng, ống hậu môn, các cơ thắt, cơ nâng hậu môn và các bộ phận chung quanh làm thành vết thương hỗn hợp trực tràng- âm đạo, trực tràng- niệu đạo, đụng dập âm hộ, âm đạo, bìu,..
Tổn thương ở cao trong phúc mạc: Trực tràng, đại tràng, tiểu tràng, bàng quang, mạch máu chậu,..
Đặc điểm tổn thương:
Không phải bao giờ cũng có sự tơng quan giữa thương tích thấy đợc ở bên ngoài với các tổn thương ở trong sâu
Chấn thương ở phía trước gây nên những tổn thương phức tạp hơn chấn thương ở phía sau.
Các cọc cố định đâm vào gây tổn thương ít hơn các cọc di động và sừng súc vật.
Nguy cơ uốn ván, hoại thư sinh hơi tăng lên nhiều lần nếu là sừng súc vật, cọc sắt rỉ, vật nhon bẩn, nhiễm phân,..gây tổn thương.
Nhiễm khuẩn sớm các khoang tế bào quanh trực tràng, niệu đạo, hố ngồi trực tràng, trên hoặc dưới cơ nâng hậu môn. Nếu trwn cơ nâng hậu môn thì nhiễm khuẩn sẽ lan dọc theo khoang phúc mạc lên cao.
Các tổn thương cơ thắt sẽ gây nên những khối sẹo xơ cứng, rò, chít hẹp hoặc són phân.
Thủng trực tràng do các thao tác y tế hoắc tai biến sản khoa nh: nội soi đại-trực tràng, thụt tháo – do thao tác đa ống soi hoặc canuyn sai hoặc quá thô bạo. Thủng khi làm thủ thuật nội soi cắt u, đốt u, sinh thiết. Hoặc rách thủng HMTT khi cắt tầng sinh môn đỡ đẻ.
Các tai biến này tuy hiếm gặp nhưng có nguy cơ dễ bỏ sót, không phát hiên đợc ngay hoặc phát hiên khi có biểu hiện viêm phúc mạc nếu thủng ở phần trực tràng trong phúc mạc hay áp-xe quanh hậu môn trực tràng nếu thủng ở phần HMTT thấp.
Thủng có thể xảy ra ở những đoạn trực tràng lành hoặc đã có biến đổi bệnh lý như viêm, ung thư,..
Vết thương HMTT do hoả khí: Thực tế đây là vết thương trực tràng_đáy chậu hoặc khung chậu_đáy chậu phức tạp, hỗn hợp.
Do các tiến bộ về vũ khí trong chiến tranh nên vết thương HMTT có chiều hớng tăng và có nhiều thương tổn phối hợp (70-80%) ở ngay vùng chậu hông hoặc các cơ quan, bộ phận xa (ngực, bụng, sọ não,…).
Các tổn thương thờng đa dạng kết hợp với sự có mặt của các dị vật (mảnh đạn, mảnh xơng, mảnh quân tư trang, đát đá, phân,…) nên mức độ ô nhiễm vết thương là rất lớn.
Tỷ lệ tử vong của vết thương HMTT trong chiến tranh thế giới thứ II giảm từ 50% xuống còn 30% nhờ có kháng sinh và biết làm HMNT ở đại tràng. Trong chiến tranh Việt Nam, tỷ lệ này là 17% (Ganchrow M.I-1969). Các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ tử vong là:
Tuổi(người già lớn hơn người trẻ).
Thời gian từ khi bị thương đến khi xử trí chậm.
Vị trí vết thương ở ngoài hay trong phúc mạc.
Tính chất công phá của loại vũ khí.
Số lượng và mức độ cơ quan tổn thương phối hợp.
Tình trạng toàn thân: shock, mất máu và nhiễm khuẩn.
Mặc dù vết thương HMTT có nhiều mức độ phức tạp khác nhau nhưng có thể chia làm 4 loại tổn thương chính.
Vết thương trực tràng trong phúc mạc.
Vêt thương trực tràng ngoài phúc mạc.
Vết thương ống hậu môn và cơ thắt.
Vết thương HMTT kèm theo các tổn thương phối hợp gần nh tiết niệu, sinh dục, mạch máu chậu, xương cùng, cụt hoặc xa nh các cơ quan bụng, ngực, sọ não và tứ chi…
Lâm sàng và chẩn đoán.
Tất cả các bệnh nhân đến đều có biểu hiện đau, shock, chảy máu với các mức độ khác nhau tuỳ thuộc vào nguyên nhân và tổn thương phối hợp. Vệc chẩn đoán vết thương HMTT chủ yếu dựa vào thăm khám sau chấn thương, vết thương thờng có biểu hiện chảy máu qua hậu môn. Thăm khám sẽ thấy vêt thương vùng tầng sinh môn, thăm trực tràng có thể thấy vết rách dọc từ hậu môn lên trên, rách đơn thuần của HMTT hoặc rách rộng phức tạp vào âm đạo, bàng quang, tổn thương chung quanh trực tràng-hậu môn tới vùng cùng cụt. Qua thăm khám phải định giá đợc vết thương, cơ thắt hậu môn, các tổn thương phối hợpkhác, sau đó phải xác định đợc là vết thương HMTT đơn thuần hay vết thương HMTT phối hợp với các tổn thương khác để có thái độ xử trí khác nhau.
Có 3 vấn đề rất quan trong phải xác định đợc trong chẩn đoán:
Có thủng vào ổ bụng hay không.
Có đứt rách cơ thắt không.
Có vết thương phối hợp không, gần hay xa.
Phải thăm dò khám toàn diện và tuần tự, khám bụng kỹ rồi mới khám xét vết thương, tìm hớng đi của vết thong, thăm HMTT hoặc thăm âm đạo, đặt sode bàng quang, tiếp theo chụp X-quang ổ bụng và xét nghiệm cần thiết đẻ tránh bỏ sót tổn thương.
Trờng hợp chấn thương, vết thương bụng có triệu chứng của thủng tạng rỗng phải chú ý đến tổn thương trực tràng dễ bỏ sót 1 vết thương nhỏ ở ranh giới giữa phần trong và phần ngoài phúc mạc của trực tràng hoặc phần bờ mạc treo có tụ máu rộng. Trong gãy vỡ xơng chậu, mặc dù hay gặp tổn thương bàng quang-niệu đạo nhưng cũng có thể rách vỡ trực tràng do mảnh xương bị che lấp bởi các tổn thương kia.
Trờng hợp vào từ đờng dưới: Từ hố hậu môn, đáy chậu, tầng sinh môn, mông, đùi, việc chẩn đoán tơng đối phức tạp, có trờng hợp vẫn còn thấy vật nhọn nh cọc, que,..ở vết thương hoặc vết thương toác rộng khi mở banh trực tràng đẻ thăm khám. Khó chẩn đoán nếu lỗ vào của vết thương nhỏ hoặc lỗ vào trong ống HMTT mà không rách ở ngoài tầng sinh môn hoặc lỗ vào ở rất xa nh mông, háng, đùi,.. Các trơng hợp này phải chú ý khám xét để tìm các dấu hiệu viêm phúc mạc, dựa vào X-quang, phải thăm trực tràng để phát hiện có máu ra theo tay không.
Xử trí..
Nguyên tắc xử trí chung:
Cắt lọc vết thương tầng sinh môn.
Làm HMNT trên dòng, đóng bít đầu dưới.
Phải hồi sức chống shock.
Lau rửa và dẫn lu ổ bụng.
Dung kháng sinh phổ rộng và kết hợp kháng sinh.
Tiêm phòng uốn ván SAT.
Đối với các vết thương trực tràng có thủng vào trong ổ bụng:
Phải mở bụng để kiểm tra tổn thương, nếu vết thương nhỏ thì khâu 2 lớp và làm HMNT ở đại tràng xich ma, nếu rách rộng, tổn thương lớn thì cắt đoạn, đoáng đầu dưới và làm HMNT đầu trên. Ngoài ra phải lau rửả bụng và dẫn lu vùng thấp của bụng. Trong trờng hợp có vết thương tầng sinh môn phải cắt lọc, cầm máu, dẫn lu tốt, khâu tái tạo cơ tắt, để hở da.
Xử lý các tổn thương kết hợp nếu có.
Đối với vết thương vào từ đờng dưới lên:
Vết thương rách rộng tầng sinh môn: cắt lọc tổ chức dập nát, mở rộng ngóc ngách, lấy hết dị vật, cầm máu kỹ, rửa bằng oxy già và betadine, khâu vết thương trực tràng hai lớp, đặt ống đãn lu lớn để thoát dịch, nếu có đứt rách cơ thắt hậu môn phải khâu phục hồi lại cả phần niêm mạc và cơ để tránh biến chứng chít hẹp hậu môn.
Làm hậu môn nhân tạo trên dòng, tốt nhất là kiểu một nòng đóng bít đầu dưới để loại trừ hoàn toàn phân không cho đi qua vết thương.
Nếu vết thương nhỏ ở xa hậu môn thì phải cát lọc, rạch rộng, kiểm tra tổn thươngở HMTT để xử lý. Nếu nghi ngờ có tổn thương trong ổ phúc mạc thì phải mở bụng xử trí và làm HMNT cả khi không có tổn thương vào ổ bụng.
Một số điểm cần chú ý khi xử trí vết thương hmtt:
Khâu vết thương HMTT 2 lớp.
Cắt lọc, lấy dị vật, cầm máu kỹ và mở rộng, dẫn lu tốt vết thương vùng tầng sinh môn.
Làm HMNT 1 nòng, làm sạch phân ở quai đi đại-trực tràng.
Khâu phục hồi lại giải phẫu ống hậu môn và cơ thắt.
Xử trí viêm phúc mạc tốt.
Không bỏ sót tổn thương.
Kháng sinh liều cao và phối hợp kháng sinh.
Nuôi dỡng, chăm sóc vết mổ tốt.
Biến chứng.
Áp xe trong ổ bụng.
Chảy máu thứ phát.
Áp xe tầng sinh môn.
Nhiễm khuẩn huyết.
Són phân không kiềm chế (Incontinence).
Hẹp hậu môn.
Rò hậu môn.
Rò trực tràng-âm đạo
Viêm, rò xương.
Tắc ruột.
Tài liệu tham khảo
Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND HN tập 1, 2
Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học, ĐHYHN 1984
Chuyên khoa ngoại – NXBYH 1985
Tai biến và biến chứng phẫu thuật, HVQY 1988
Bệnh học ngoại khoa, NXBYH tập 1, 2 phần bụng 1985, 1986. Phần tụy lách 1991
Bách khoa thư bệnh học tập1, 2, NXBYH
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND HN 1997
Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997
David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997
Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris
