Viêm kết mạc dị ứng (allergic conjunctivitis)

Định nghĩa

Viêm kết mạc (VKM) dị ứng là một tình trạng VKM mắt do cơ chế dị ứng, chủ yếu là type I, với các biểu hiện lâm sàng tại mắt. VKM thường không gây ảnh hưởng đến thị lực, nhưng một số ít trường hợp nặng có thể gây tổn thương giác mạc và đe dọa thị lực.

Phân loại:

Bệnh lý VKM dị ứng chia làm 5 loại:

VKM dị ứng theo mùa (seasonal allergic conjunctivitis – SAC)

VKM dị ứng quanh năm (perennial allergic conjunctivitis – PAC)

Viêm kết – giác mạc atopy(Atopic keratoconjunctivitis – AKC)

Viêm kết – giác mạc mùa xuân (Vernal keratoconjunctivitis – VKC)

VKM có nhú khổng lồ (Giant papillary conjunctivitis – GPC)

Triệu chứng

Triệu chứng cơ năng

Ngứa mắt: là triệu chứng điển hình trong VKM dị ứng

Cảm giác có dị vật trong mắt

Chảy nước mắt

Xuất tiết nhày và huyết thanh ở mắt.

Triệu chứng thực thể

Xung huyết kết mạc: do giãn mạch, là biểu hiện hay gặp nhất.

Phù nề kết mạc: do sự ứ trệ tuần hoàn của các mạch máu và bạch huyết trong kết mạc mi, gây ra thấm huyết tương từ mạch máu ra ngoài.

Nang kết mạc: nang lympho được thấy ở dưới biểu mô kết mạc mi dưới.

Nhú kết mạc: do sự tăng sinh biểu mô do viêm, trong đó các tế bào biểu mô bị phì đại. Các nhú có đường kính≥ 1mm được gọi là các nhú khổng lồ.

Các hạt Horner – Trantas: ở vùng rìa giác mạc, là các nhú nhỏ được tạo thành do sự thoái hóa của biểu mô kết mạc tăng sinh.

Tổn thương giác mạc trong các trường hợp nặng gồm có: viêm giác mạc có đốm trên bề mặt, do sự mất một phần biểu mô giác mạc; viêm giác mạc có đốm nang hóa; và loét hình khiên do sự mất biểu mô giác mạc lan rộng.

Xét nghiệm:

Có thể thấy các BC ái toan trong kết mạc. – Test kích thích nhỏ giọt xác định dị nguyên – Kháng thể IgE toàn phần trong nước mắt.

Kháng thể IgE đặc hiệu: test lẩy da và xét nghiệm máu.

Chẩn đoán

Vkm dị ứng theo mùa (sac): hay gặp nhất, chiếm >50% trường hợp.

Triệu chứng chẩn đoán: ngứa mắt, chảy nước mắt, xung huyết mắt, cảm giác có dị vật trong mắt, xung huyết kết mạc, phù kết mạc, và nang kết mạc.

Các triệu chứng này xuất hiện hàng năm cùng trong một mùa. Triệu chứng quan trọng và phổ biến nhất của SAC là ngứa mắt.

Dị nguyên hay gặp nhất là phấn hoa, nên triệu chứng VMDƯ kèm theo được thấy trong 65 – 70% các trường hợp.

Xét nghiệm: có kháng thể IgE đặc hiệu; IgE toàn phần trong nước mắt; có BC ái toan ở kết mạc.

Vkm dị ứng quanh năm (pac)

Triệu chứng chẩn đoán: ngứa mắt, chảy nước mắt, xuất tiết mắt xuất hiện quanh năm,xung huyết kết mạc và nhú kết mạc, không có biến đổi tăng sinh ở kết mạc. Hầu hết các trường hợp diễn biến kéo dài mạn tính. Các triệu chứng lâm sàng thường nhẹ và không có triệu chứng thực thể đặc trưng, nên chẩn đoán lâm sàng có thể khó trong một số trường hợp, đặc biệt ở người già.

Dị nguyên chính là bọ nhà, ít gặp hơn là nấm mốc, lông hay vẩy da động vật.

Tỷ lệ dương tính với BC ái toan trong kết mạc thấp. c. Viêm kết – giác mạc atopy (AKC)

Triệu chứng chẩn đoán: các triệu chứng VKM thường là mạn tính gồm có: ngứa mắt, xuất tiết mắt, chói mắt, tăng sinh nhú, và tổn thương giác mạc; phối hợp với viêm da atopy với tổn thương vùng mặt. Viêm mạn tính kéo dài có thể dẫn đến thu hẹp túi cùng kết mạc và dính mi – cầu.

Xét nghiệm: Tăng IgE toàn phần trong huyết thanh và nước mắt, thấy IgE đặc hiệu trong huyết thanh với tỷ lệ cao.

Viêm kết – giác mạc mùa xuân (vkc):thường khởi phát ở trẻ em.

Triệu chứng chẩn đoán: là một bệnh kết mạc dị ứng nặng với tổn thương tăng sinh ở kết mạc. Tổn thương tăng sinh gồm có: các nhú khổng lồ ở kết mạc mi trên, tăng sinh rìa giác mạc (tăng sinh dạng keo rìa giác mạc và các chấm Horner – Trantas),hay gặp tổn thương giác mạc và dễ dẫn đến tổn thương nặng. Các tổn thương giác mạc đặc trưng bao gồm: viêm giác mạc dạng chấm nang hóa, loét hình khiên, và mảng giác mạc. Có thể kèm theo VDCĐ. Chẩn đoán lâm sàng thường dễ vì các triệu chứng điển hình.

Dị nguyên chính là bọ nhà, có thể phản ứng với nhiều loại dị nguyên như phấn hoa, vẩy da động vật …

Xét nghiệm: Tăng IgE toàn phần trong huyết thanh và nước mắt, có kháng thể IgE đặc hiệu; có BC ái toan trong kết mạc.

Viêm kết mạc có nhú khổng lồ (gpc)

GPC là một dạng VKM kèm theo sự thay đổi tăng sinh kết mạc mi trên do các kích thích cơ học như:đeo kính áp tròng, mắt giả, chỉ phẫu thuật…

Chẩn đoán lâm sàng:ngứa mắt, cảm giác dị vật trong mắt, xuất tiết mắt, và xung huyếtmắt, phù kết mạc, và tăng sinh nhú khổng lồ. Trên lâm sàng,

GPC khác với VCK bởi không có tổn thương giác mạc và đặc điểm nhú khác nhau.

Xét nghiệm: Không thấy IgE đặc hiệu; ít thấy có BC ái toan trong kết mạc.

Chẩn đoán phân biệt:

VKM do nhiễm khuẩn: virus, nấm, Chlamydia.

Nang kết mạc không do viêm.

Khô mắt trong bệnh tự miễn.

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Kiểm soát để ngăn ngừa dị nguyên tiếp xúc với kết mạc.

Kiểm soát triệu chứng bằng thuốc.

Điều trị cụ thể

Ngăn ngừa dị nguyên tiếp xúc với kết mạc

điều chỉnh môi trường sống trong nhà trong trường hợp dị ứng bọ nhà.

Đối với trường hợp dị ứng phấn hoa thì cần phải tránh tiếp xúc trong mùa phấn hoa, kính lồi được khuyến cáo đeo trong mùa phấn hoa có thể giảm đáng kể lượng phấn hoa tiếp xúc kết mạc mắt.

Ngừng sử dụng kính áp tròng trong trường hợp VKM do kính áp tròng.

Rửa mắt bằng nước mắt nhân tạo hàng ngày để loại bỏ các dị nguyên bám vào bề mặt mắt, loại nước mắt nhân tạo không có chất bảo quản có thể sử dụng an toàn kéo dài.

Điều trị bằng thuốc

Thuốc nhỏ mắt chống dị ứng: là lựa chọn đầu tiên trong điều trị VKM dị ứng.

Thuốc kháng histamin H1: rất hiệu quả trong giảm nhanh chóng triệu chứng ngứa và xung huyết kết mạc.

Thuốc làm ổn định dưỡng bào: tác dụng giảm ngứa, giảm xung huyết và kích ứng kết mạc mắt. Thuốc thường có tác dụng chậm và kéo dài, có thể mất vài tuần để đạt hiệu quả đầy đủ.

Thuốc nhỏ mắt vừa kháng H1 vừa ổn định dưỡng bào: có lợi ích vừa giảm nhanh triệu chứng do ức chế thụ thể histamine H1 và tác dụng lâu dài do ổn định dưỡng bào.

Corticoids:

Corticoid nhỏ mắt: được sử dụng kết hợp khi thuốc chống dị ứng đơn độc không đạt được hiệu quả đầy đủ. Các tác dụng phụ tại chỗ thường gặp tăng nhãn áp, tăng nhiễm khuẩn, và đục thủy tinh thể. Cần đo nhãn áp định kỳ ở trẻ em bởi vì tỷ lệ gây tăng nhãn áp cao.

Corticoid đường uống: được sử dụng cho trẻ em, các người bệnh khó tiêm dưới kết mạc và các người bệnh có tổn thương giác mạc. Thời gian dùng từ 1 – 2 tuần. Cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc.

Corticoid tiêm dưới kết mạc mi: Triamcinolone acetonide, betamethasone dạng dịch treo được tiêm dưới kết mạc mi trên ở các ca nặng hoặc khó chữa. Thận trọng với những người có tăng nhãn áp, không nên sử dụng nhắc lại hoặc dùng cho trẻ em dưới 10 tuổi – Thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch: được dùng cho VKM mùa xuân. Được chỉ định trong các ca nặng kháng corticoid hoặc dùng phối hợp để giảm liều hoặc ngừng corticoid.

Thuốc kháng histamine H1 đường uống:

Tác dụng giảm triệu chứng mắt nhanh chóng nhưng có thể gây khô mắt. Thuốc thường được chỉ định trong trường hợp VKM dị ứng có kèm theo VMDƯ và các triệu chứng dị ứng toàn thân khác. Tránh dùng các kháng histamine H1 thế hệ 1.

Bảng 1: Liều lượng các thuốc dùng trong điều trị VKM dị ứng

Loại thuốc	Tên hoạt chất	Liều dùng
Thuốc kháng histamine H1 nhỏ mắt	Antazolin 0,5%	1 – 2 giọt x 4 lần/ngày
	Emedastin 0,05%	1 giọt x 2 – 4 lần/ngày
	Pheniramine	1gi ọt x 2 – 5 lần/ngày
	Levocabastine 0,05%	1 giọt x4 lần/ ngày
Thuốc làm ổn định dưỡng bào	Sodium cromoglycate 2%/4%	1 giọt x 2 – 4 lần/ngày
	Lodoxamine 0,1%	1 giọt x 4 lần/ngày
	Nedocromil 2%	1 giọt x 2 lần/ngày
	Pemirolast 0,1%	1 giọt x 2 lần/ngày
Thuốc vừa kháng H1 vừa ổn định dưỡng bào	Olopatadine 0,1%	1 giọt x 2 lần/ngày
	Ketotifen 0,025%.	1 giọt x 2 lần/ngày
	Azelastine 0,05%	1 giọt x 2 lần/ ngày
	Epinastin 0,05%	1 giọt x 2 lần/ngày
Corticoid nhỏ mắt	Betamethason 0,1%	1 giọt x 3 – 5 lần/ngày
	Dexamethasone 0,1%;	1 giọt x 3 – 5 lần/ ngày
	Fluormetholone0,02%/0,1%	1 giọt x 3 – 5 lần/ ngày
	Prednisolone 0,12%/1%	1 giọt x 3 – 5 lần/ngày
	Rimexolone 1%;	1 giọt x 4 lần/ ngày
	Loteprednol 0,5%	1 giọt x 4 lần/ ngày.
Thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch	Cyclosporin 0,05%;	1 giọt x 2 lần/ ngày
	Tarcrolimus 0,03%	1 giọt x 2 lần/ ngày.
Thuốc             kháng histamine H1 đường uống	Loratadin 10mg	1 viên/ ngày
	Cetirizin 10mg	1 viên/ ngày
	Fexofenadin 180mg	1 viên/ ngày
	Levocetirizin 5mg	1 viên/ ngày
	Desloratadin 5mg	1 viên/ ngày

Lựa chọn thuốc điều trị

VKM dị ứng (SAC và PAC): Lựa chọn đầu tiên là các thuốc chống dị ứng nhỏ mắt. Có thể lựa chọn kết hợp thuốc ổn định dưỡng bào và thuốc kháng histamine. Trong giai đoạn triệu chứng nặng, có thể kết hợp thêm corticoid nhỏ mắt. Với VKM dị ứng theo mùa, thuốc kháng dị ứng nhỏ mắt có thể bắt đầu dùng 2 tuần trước ngày dự đoán là có phấn hoa hoặc khi bắt đầu có triệu chứng nhẹ xuất hiện.

VKM atopy: Khi thuốc chống dị ứng đơn thuần không đạt hiệu quả, có thể kết hợp thêm corticoid nhỏ mắt. Tại cùng thời điểm, cần điều trị tích cực cả viêm da mi, có thể kết hợp cả kháng histamine H1 đường uống và corticoid đường uống.

Viêm kết – giác mạc mùa xuân: Với các trường hợp vừa và nặng mà thuốc chống dị ứng nhỏ mắt không có hiệu quả, có thể thêm thuốc ức chế miễn dịch nhỏ mắt. Nếu không đạt được sự cải thiện với 2 thuốc, có thể thêm corticoid nhỏ mắt, corticoid đường uống, corticoid tiêm dưới kết mạc mi hoặc phẫu thuật tùy thuộc vào triệu chứng. Khi triệu chứng giảm bớt, corticoid nhỏ mắt nên được giảm liều rồi ngừng hẳn. Sau đó, điều trị được tiếp tục với một thuốc chống dị ứng nhỏ mắt và thuốc ức chế miễn dịch nhỏ mắt, và tiếp tục duy trì bằng thuốc chống dị ứng nhỏ mắt nếu thời gian bệnh tiếp tục kéo dài.

VKM có nhú khổng lồ: Lựa chọn đầu tiên là thuốc nhỏ mắt chống dị ứng, trong các ca nặng có thể thêm corticoid nhỏ mắt. Kèm theo là việc loại bỏ tác nhân kích thích.

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bỏ các nhú kết mạc: trong các trường hợp triệu chứng không đỡ khi điều trị bằng thuốc và sự tăng sinh các nhú tiếp tục tiến triển gây tổn thương biểu mô giác mạc nặng nề. Hiệu quả điều trị nhanh, nhưng có thể tái phát trong một số trường hợp.

Phẫu thuật nạo bỏ các mảng giác mạc: khi triệu chứng không được cải thiện bằng thuốc.

Tài liệu tham khảo

Bielory B.P, O’Brien T.P, Bielory L (2012). Management of seasonal allergic conjunctivitis: guide to therapy. Acta Ophthalmol, 90(5), 399 – 407.

Williams D.C, Edney G, et al (2013). Recognition of allergic conjunctivitis in patients with allergic rhinitis. World Allergy Organization Journal, 6(1),4.

Takamura E, Uchio E, Ebihara N et al (2011). Japanese Guideline for Allergic Conjunctival Diseases. Allergology International, 60, 191 – 203.

Bielory L, Friedlaender M.H (2008). Allergic Conjunctivitis. Immunol Allergy Clin N Am, 28, 43–57.

Bielory L (2007). Diagnosis and Treatment of Ocular Allergy. Allergic Diseases: Diagnosis and Treatment, 3^rd edition, Humana Press, Totowa, New Jersey 181 – 199.

Sánchez M.C, Parra B.F, Matheu V et al (2011). Allergic Conjunctivitis. J Investig Allergol Clin Immunol; 21 (Suppl. 2), 1 – 19.