Viêm khớp phản ứng

Tác giả: ThS.BS. Huỳnh Văn Khoa
Biên tập bởi: BS. Trần Duy Nguyên
Cập nhật: 20/12/2020

ĐỊNH NGHĨA

Viêm khớp phản ứng (Reactive arthritis) là bệnh có biểu hiện đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp vô khuẩn tiếp theo sau tình trạng nhiễm trùng, thường là nhiễm trùng đường tiết niệu – sinh dục hoặc đường tiêu hoá. Tình trạng viêm khớp có thể từ một đến vài khớp, nhất là các khớp lớn ở hai chi dưới, cột sống, khớp cùng chậu, viêm các điểm bán gân, viêm dây chằng. Đây là hậu quả của quá trình đáp ứng quá mẫn của hệ miễn dịch đối với tình trạng nhiễm trùng. Triệu chứng viêm khớp xảy ra sau nhiễm trùng có thể sau một vài tuần, một vài tháng, hoặc thậm chí một vài năm. Bệnh thường gặp trên cơ địa bệnh nhân mang kháng nguyên HLA-B27. Tuổi thường gặp 20 -50 tuổi.

ICD-10: M02.

NGUYÊN NHÂN

Vai trò của kháng nguyên HLA B27

Yếu tố gen đóng vai trò quan trong trong cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp phản ứng. Có đến 30-60% bệnh nhân viêm khớp phản ứng có kháng nguyên HLA-B27. Người ta cũng nhận thấy bệnh viêm khớp phản ứng thường nặng hơn và có xu hướng chuyển thành mạn tính cao hơn ở những người có HLA-B27 (+).

Vai trò của nhiễm trùng

Một vài loại vi khuẩn được cho là nguyên nhân gây ra viêm khớp phản ứng, nhất là các vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiết – niệu sinh dục hoặc đường tiêu hoá, có khoảng 20% các trường hợp viêm khớp phản ứng không tìm nguyên nhân.

Nhiễm trùng đường tiêu hóa: thường do Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Borrelia…
Nhiễm trùng đường tiết niệu – sinh dục: thường do Chlamydia Trachomatis
Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng thấy ở bệnh nhân bị lao hệ thống.
Virus cũng được cho là nguyên nhân của viêm khớp phản ứng như: Rubella, virus viêm gan, Parvovirus, HIV…

Các yếu tố khác

Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng có thể gặp theo sau các tình trạng viêm đường ruột mãn tính như bệnh Crohn, viêm loét đại tràng…

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng thường gặp là bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm đường tiết niệu – sinh dục hoặc đường tiêu hóa trước khi có biểu hiện viêm khớp phản ứng (khoảng 2-4 tuần). Tuy nhiên, có khoảng 10% các trường hợp viêm nhiễm thường nhẹ và làm cho bệnh nhân không được chú ý đến, nhất là ở nữ. Các biểu hiện lâm sàng có thể gặp như sau:

Biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, sốt nhẹ, khó chịu, chán ăn, gầy sút
Biểu hiện ở hệ cơ xương khớp:
Viêm một khớp hoặc vài khớp, không đối xứng, thường gặp các khớp ở chi dưới như: khớp gối, khớp cổ chân và ngón chân, có thể có biểu hiện ngón chân hình khúc dồi. Ngoài ra, có thể gặp ở các khớp ở cột sống, khớp cùng chậu, khớp vai, khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay.
Thường kèm theo viêm điểm bám tận của gân cơ, viêm bao gân, nhất là gân gót và mắt cá chân
Viêm khớp tái phát hoặc mạn tính: biểu hiện viêm khớp ngoại biên tái phát nhiều đợt hoặc viêm viêm khớp cùng chậu và khớp đốt sống mạn tính tiến triển thành bệnh viêm cột sống dính khớp.
Tổn thương da và niêm mạc:
Có thể gặp các tổn thương da tăng sừng hóa ở lòng bàn tay, bàn chân, da bìu, da đầu giống viêm da trong vảy nến
Các tổn thương viêm niêm mạc miệng, lưỡi, viêm bao quy đầu
Viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt, viêm cổ tử cung.
Tổn thương ở mắt:
Bệnh nhân có thể thấy mắt đỏ, sợ ánh sáng và đau nhức vùng hốc mắt. Tổn thương mắt có thể là triệu chứng duy nhất hoặc là triệu chứng đầu tiên của viêm khớp phản ứng
Viêm kết mạc, viêm màng bồ đào trước, viêm giác mạc hoặc thậm chí loét giác mạc có thể xảy ra.
Các cơ quan khác:

Viêm màng tim có thể hay gặp ở thấp khớp cấp (thấp tim) nhưng rất hiếm gặp ở bệnh nhân viêm khớp phản ứng. Có thể gặp biểu hiện protein niệu, tiểu máu vi thể và tiểu mủ vô khuẩn ở bệnh nhân viêm khớp phản ứng.

Cận lâm sàng

Tốc độ lắng máu, CRP, yếu tố bổ thể huyết thanh C3, C4 tăng cao vào giai đoạn đầu của bệnh
Bạch cầu tăng nhẹ, có thể có thiếu máu nhẹ
Yếu tố dạng thấp RF (-)
Phân tích nước tiểu có thể xác định tiểu mủ vô khuẩn do viêm niệu đạo, tiểu máu vi thể, protein niệu
Xét nghiệm dịch khớp: thường biểu hiện viêm cấp không đặc hiệu. Nhuộm Gram và cấy dịch khớp (-). Xét nghiệm này giúp chân đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng.
Có thể tìm tác nhân gây bệnh từ phân, dịch tiết ở họng và đường tiết niệu
Test huyết thanh chẩn đoán có thể dương tính với Samonella, Campylobacter, Chlamydia,…
X-quang khớp: thường không thấy tổn thương khớp bị viêm trong giai đoạn cấp tính. Một số trường hợp tái phát hoặc mạn tính có thể thấy các tổn thương calci hóa ở các điểm bám gân, vôi hóa dây chằng, viêm khớp cùng chậu. X-quang có thể giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm cột sống dính khớp (được xem là biểu hiện mạn tính của viêm khớp phản ứng)
Xạ hình xương: có thể xác định được tăng bắt xạ ở các vị trí khớp và điểm bán gân bị viêm
Xác định kháng nguyên HLA-B27 có thể (+) 30-60% các trường hợp.

Chẩn đoán xác định

Hiện nay chưa có tiêu chuẩn chẩn xác định bệnh viêm khớp phản ứng nào được thống nhất (ngoại trừ hội chứng Reiter). Việc chẩn đoán bệnh viêm khớp phản ứng chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và tiền sử nhiễm khuẩn (chủ yếu là đường tiết niệu – sinh dục, đường tiêu hóa). Điền hình bệnh nhân có tam chứng viêm khớp, viêm kết mạc mắt và viêm niệu đạo/sinh đục; đặc biệt nếu các triệu chứng xuất hiện 2-4 tuần sau nhiễm trùng ờ đường tiêu hóa hoặc tiết niệu sinh dục.

Chẩn đoán phân biệt

– Viêm khớp gút cấp

– Viêm khớp nhiễm trùng

– Viêm khớp trong bệnh hệ thống

– Viêm khớp vảy nến

– Viêm khớp không đặc hiệu khác.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Điều trị các tổn thương viêm của hệ cơ xương khớp bằng các thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid
Điều trị các tổn thương ngoài khớp
Điều trị nguyên nhân gây bệnh nếu xác định được nguyên nhân
Vật lý trị liệu và điều trị phòng ngừa các biến chứng.

Phác đồ điều trị

Điều trị viêm hệ cơ xương khớp bằng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) là chính, một vài trường hợp đặc biệt có thể sử dụng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân (thường rất ít sử dụng).
Kháng sinh: chỉ dùng khi bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng đường tiêu hóa hoặc tiết niệu – sinh dục.
Điều trị các tổn thương ngoài khớp nhât là tổn thương mắt bằng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân (cần phải có ý kiến của chuyên khoa có liên quan).
Điều trị các biểu hiện viêm khớp mạn tính bằng các thuốc làm thay đổi diễn tiến của bệnh (MARS).

Điều trị cụ thể

Thuốc kháng viêm không steroid:
Etoricoxib uống 60-90 mg/ngày
Celecoxib uống 200- 400mg/ngày
Meloxicam: 15 mg/ngày TB trong 3-5 ngày, sau đó chuyển sang viêm uống 7,5-15 mg/ngày
Diclofenac 75 mg X 2/ngày tiêm bắp trong 3-5 ngày, sau đó chuyển sang uống 50-150 mg/ngày
Piroxicam, ống 20mg/ngày
Một số NSA1D khác cũng có thể sử dụng tùy theo điều kiện và sự dung nạp của bệnh nhân.
Corticoid: thường rất ít được sử dụng đường toàn thân vì đa phân bệnh nhân đáp ứng tốt với NSAID. Một số ít trường hợp không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với NSAID thì có thể điều trị bằng corticoid (prednisolon hoặc methylprednisolone) liều khởi đầu 0,5mg/kg/ngày; giảm liều dần tùy theo đáp ứng lâm sàng, không nên kéo dài quá 2-4 tháng. Một số ít trường hợp có thể chỉ định tiêm corticoid nội khớp khi chỉ còn một vài khớp viêm kéo dài sau khi điều trị toàn thân.
Kháng sinh: khi xác định được nguyên nhân gây bệnh. Tùy theo vi khuẩn được phân lập có thể sử dụng kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), trimethoprim – sulfamethoxazole, tetracycline, lymecycline. Điều trị kháng sinh không làm thay đổi diễn tiến của viêm khớp cấp tính, tuy nhiên, có thể giúp hạn chế lây lan và làm giảm tỉ lệ tái phát.
Trường hợp diễn biến thành viêm khớp mạn:
Sulfasalazine: liều khởi đầu 500 mg/ngày, tăng dần liều và duy trì ở liều 2000mg/ngày (sulfasalazine 500mg 2 viên X 2 lần/ngày)
Methotrexate: 10-20 mg/tuần (methotrexate 2,5 mg: 4-6 viên/tuần) uống một lần duy nhất mỗi tuần. Nên băt đâu bầng liều thấp 7,5-10 mg/tuần.
Điều trị phòng ngừa:
Phòng ngừa bệnh lý dạ dày – tá tràng do dùng các NSAID bằng thuốc ức chế bơm proton
Tập vật lý trị liệu sớm để ngăn ngừa các biến chứng teo cơ, cứng khớp
Điều trị các tổn thương ngoài khớp:
Điều trị các tổn thương da tăng sừng bằng cách bôi corticoid và hoặc acid salicylic tại chỗ
Điều trị các tổn thương da nặng hoặc mạn tính có thể cân nhắc việc dùng các thuốc điều trị như: methotrexate, retinoid.
Tổn thương mắt: dùng corticoid tại chỗ. Trong trường hợp nặng gây giảm hoặc mất thị giác thì dùng corticoid toàn thân hoặc thuốc ức chế miễn dịch (theo chỉ định điều trị của chuyên khoa mắt).

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng của bệnh viêm khớp phản ứng nói chung là tốt, đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau vài ngày đến vài tuần, có khi kéo dài vài tháng. Tuy nhiên, bệnh cũng có thể tái phát thành nhiều đợt, viêm tiết niệu – sinh dục, viêm đường tiêu hóa cũng có thể tái diễn. Ở bệnh nhân có HLA-B27 (+) thì tỷ lệ tái phát và tiến triển thành mạn tính thường cao hơn. Có khoảng 15-30% tiến triển mạn tính thành viêm cột sống dính khớp.

Việc vệ sinh phòng ngừa sự lây nhiễm các tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm khớp phản ứng là cần thiết nhất là các cá nhân và gia đình có kháng nguyên HLA-B27 (+).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Cơ xương khớp. NXB Y học 2016.
Carter JD, Hudson AP. Reactive arthritis: clinical aspects and medical management. Infect Dis Clin North Am. 2009;35(1).
H. Hunter Handsíield (2001). Color atlas and synopsis of sexually ừansmitted diseases, Volume 236. McGraw-Hill Professional. p. 148. ISBN 978-0-07-026033-7.
Hill Gaston JS, Liilicrap MS (2003). “Arthritis associated with enteric iníection”. Best practice & research. Clinical rheumatology 17 (2): 219- 239. doi: 10.I016/S1521-6942(02)00104-3. PMID 12787523.
Inman RD. The spondyloarthropathies. In: Goldman L, Schaĩer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 273.
Ruddy, Shaun (2001). Kelley’s Textbook of Rheumatology, 6th Ed. w. B. Saunders. pp. 1055-1064. ISBN 0-7216-9033-5.
Schmitt SK. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):265-277.

Nội dung