Đại cương
Viêm màng não mủ là viêm các khoang dưới nhện do các vi khuẩn sinh mủ. Bệnh diễn biến cấp tính nên được xem như là một cấp cứu nội khoa. Chẩn đoán sớm, điều trị tích cực và hợp lí là quan trọng đẻ bệnh nhanh khỏi, ít di chứng và hạ thấp tỉ lệ tử vong. Sử dụng kháng sinh trong viêm màng não mủ là các kháng sinh diệt khuẩn, lựa chọn đầu tiên dựa vào cơ địa bệnh nhân, lâm sàng và các yếu tố dịch tễ học trước khi phân lập được vi khuẩn.
Căn nguyên:
Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vảo tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể:
Bảng 1. Căn nguyên vi khuẩn phổ biến gây viêm màng não (2, 3)
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm, đặc biệt xét nghiệm dịch não tủy.
Lâm sàng
Bệnh diễn biến cấp tính với các triệu chứng sau:
Sốt: thường sốt cao 38°c – 39°c, đôi khi sốt rất cao kèm theo rét run, co giật.
Hội chứng màng não với 3 triệu chứng thường gặp: đau đầu, buồn nôn và nôn, rối loạn tiêu hoá (táo bón, đôi khi tiêu chảy).
Triệu chứng thực thể: cổ cứng, Kernig (+).
Toàn thân: có thể có một số biểu hiện khác liên quan đến tác nhân gây bệnh: ban xuất huyết do não mô cầu, viêm phổi do phế cầu, viêm nội tâm mạc do tụ cầu vàng.
Trong trường hợp nặng có thể vật vã, lơ mơ và hôn mê.
Xét nghiệm
Dịch não tủy: là xét nghiệm vừa để chẩn đoán xác định, vừa chẩn đoán nguyên nhân.
Dịch não tủy thường có màu ám khói (sớm) hoặc lờ đục như nước dừa hay nước vo gạo.
Xét nghiệm: tăng tế bào từ 100 đến hàng nghìn tế bào/mm3 với đa số bạch cầu đa nhân (≥ 80%) và các tế bào bạch cầu thoái hoá (tế bào mù). Protein thường tăng trên 1g/ml, đường (glucose) thường giảm hoặc chì còn vết.
Soi và cấy dịch não tủy có thể phân lập được tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
Các xét nghiệm khác
Công thức máu: bạch cầu tăng cao, tì lệ bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng trên 80%.
Cấy máu, cấy dịch ờ các ỗ nhiễm trùng như mủ tai, nhọt ngoài da, phết tử ban.
Chụp phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và cộng hường từ (MRI) sọ não cũng rất cần thiết khi có chỉ định góp phần xác định bệnh lí liên quan tới viêm màng não mủ.
Chẩn đoán căn nguyên
Có rất nhiều loại vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ, trong đó s.pneumoniae, N.meningitis và H. Influenzae chiếm 80% các trường hợp mắc bệnh.
Phế cầu (s.pneumoniae):
Thường có các ổ nhiễm khuẩn phế cầu kế cận sọ não như viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm phổi… hay ờ những cơ địa đặc biệt như: nghiện rượu, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, bệnh ác tính, bệnh suy giảm miễn dịch, có tổn thương nền sọ và rò ri dịch não tủy.
Soi dịch não tùy: cầu khuẩn Gram (+), xếp đôi, có vỏ bọc xung quanh.
Phân lập được vi khuẩn từ máu và dịch não tủy người bệnh.
Não mô cầu (n.meningitis):
Bệnh lây qua đường hô hấp và gây dịch. Trẻ em và người trẻ là nhóm mắc bệnh cao nhất.
VMN do N.meningitis thường đi kèm với nhiễm khuẩn huyết.
Ban xuất huyết hoại tử trên da và có thể có tình trạng sốc.
Soi dịch não tủy: song cầu gram (-).
Phân lập được vi khuẩn từ máu và dịch não tủy người bệnh.
H. influenzae:
Có thể đi kèm với các biểu hiện khác của nhiễm trùng toàn thân như viêm phổi, viêm mủ hầu họng, viêm cơ, nhiễm trùng huyết, viêm tủy xương.
Soi dịch não tủy: cầu trực khuẩn Gram (-).
Phân lập vi khuẩn từ dịch não tủy.
Tụ cầu vàng {S.aureus) và p. aeruginosa: gây VMN ờ những người bệnh sau phẫu thuật thần kinh, chấn thương sọ não, dẫn lưu dịch não tủy, viêm nội tâm mạc.
Streptococcus suis
Thường tiếp xúc lợn ốm, lợn chết hoặc ăn tiết canh, thịt lợn ốm, lợn chết chưa nấu chín.
Biểu hiện lâm sàng: VMN mủ, nhiễm trùng huyết… có thể có xuất huyết dưới da, ban xuất huyết hoại tử lan rộng ờ mặt, ngực, tay chân, hoại tử đầu chi.
Nhuộm gram soi trực tiếp: cầu khuẩn gram dương xếp đôi hoặc xếp chuỗi.
Nuôi cấy, phân lập và làm kháng sinh đồ dịch cơ thề (máu, dịch não tủy…).
Kĩ thuật PCR tìm các yếu tố độc lực đặc hiệu (cps2A, mrp, gapdh, sly, ef…) dương tính.
Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh nhiễm trùng nặng: thương hàn, nhiễm trùng huyết…
Bệnh cảnh lâm sảng của thương hàn hay nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, khó phân biệt khi nhiễm trùng huyết có kèm theo viêm màng não mủ hay ngược lại.
Chẩn đoán dựa vào phân lập được vi khuẩn từ máu.
Vmn do vi khuẩn không gây mủ: lao, giang mai, leptospira…
Bảng 2. Kết quả dịch não tủy trong một số viêm màng não
Vmn do virus.
Vmn do kí sinh trùng: dịch não tủy trong, tăng bạch cầu ưa aicid.
Áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch não…
Bệnh cảnh áp xe não, tắc mạch não: dấu hiệu thần kinh khu trú…
Chụp CT scan, MRI sọ não phát hiện ổ áp xe, tắc mạch não.
Điều trị
Viêm màng não là một cấp cứu nội khoa, cần được điều trị sớm và tích cực. Kháng sinh có vai trò quan trọng trong điều trị viêm màng não mù. Nếu điều trị muộn dễ đẻ lại các biến chứng và di chứng nặng nề, nhất là đối với trẻ em.
Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh
Càng sớm càng tốt. Sử dụng kháng sinh ngay khi có chẩn đoán.
Hợp lí: dự đoán vi khuẩn để lựa chọn kháng sinh có hiệu quả.
Kháng sinh phải qua được hàng rào máu não.
Kháng sinh diệt khuẩn đạt được nồng độ diệt khuẩn bởi vậy luôn phải dùng đường tĩnh mạch.
Vấn đề lựa chọn kháng sinh ban đầu (khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn) thường phải dựa vào kinh nghiệm, dựa vào lứa tuổi, yếu tố thuận lợi… để dự đoán vi khuẩn và sử dụng kháng sinh phổ rộng. Khi phân lập được vi khuẩn và có kết quả kháng sinh đồ, chúng ta phải tham khảo kĩ lưỡng trước khi lựa chọn kháng sinh đặc hiệu.
Thời gian điều trị kháng sinh
Thời gian điều trị kháng sinh tùy theo đáp ứng lâm sàng và biến đổi dịch não tủy. Thời gian điều trị trung bình 10-14 ngày. Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tủy
Tiêu chuẩn khỏi bệnh: khỏi hoàn toàn khi protein dịch não tủy
Điều trị kháng sinh cụ thể
Bảng 3. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiêm đồi với VMN mù (2, 3, 4)
(Cephalosporín thế hệ 3 (C3): Ceíotaxìm hoặc cetthaxon)
Bảng 4. Điều trị kháng sinh đặc hiệu đói với VMN mủ (2, 3, 4)
(Cephalosporin thể hệ 3: Cefotaxim hoặc ceftriaxon; tluoroquinolon: gatifloxacin, moxifloxacin)
Bảng 5. Liều lượng kháng sinh ở người có chức năng gan thận bình thường (3, 5, 6)
Điều trị hỗ trợ
Bồi phụ nước điện giải và thăng bằng kiềm toan tùy theo tình trạng người bệnh.
Chống co giật bằng diazepam: 0,3mg/kg/lần có thể tiêm nhắc lại nếu cần.
Corticoid: những trường hợp nặng có thể dùng dexamethason làm giảm nhanh các triệu chứng cơ năng và thực thể.
Liều sử dụng: 0,4mg/kg/24 giờ chia 4 lần và chỉ dùng trong 4-5 ngày.
Đặt ống thông dạ dày để đảm bảo dinh dưỡng nếu bệnh nhân hôn mê.
Theo dõi các biến chứng do viêm màng não gây ra: dày dính màng não, áp xe não, tràn mủ màng cứng, giãn não thất… để sớm giải quyết.
Theo dõi và xử trí suy hô hấp, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn: thờ oxy, thông khí nhân tạo… (Xem phác đồ sốc nhiễm khuẩn).
Vệ sinh chống loét.
Tiêu chuẩn khỏi bệnh
Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tủy
Khỏi hoàn toàn: protein dịch não tủy
Tài liệu tham khảo
David A. Greenberg et al (2006). “Thần kinh học lâm sàng”. Nhà xuất bản Y học, trang 41 – 45 (Bản dịch từ nguyên tác Clinical Neurology, Nhà xuất bản McGraw-Hill).
Allan R. Tunkel, Barry J.Hartman, Sheldon L.Kaplan et al (2004). “Practice guidelines for the management of bacterial meningitis”. CID 2004: 39 (1 november), page 1267 – 1284.
Anthony s. Fauci, Eugene Braunvvald et al (2009). “Acute meningitis and encephalitis” Harrison’s manual of medicine 17th edition, Mc Graw Hill Medical, page 1042 – 1052.
Karen L. Roos, Kenneth L. Tyler (2008). “Meningitis, encephalitis, brain abscess and empyema”, Harrison s principles Internal Medincine 17th edition, volume II, page 2621 -2641.
