Viêm màng ngoài tim, co thắt màng ngoài tim và chèn ép tim cấp

Từ  “Syncope” (Ngất) bắt nguồn từ đâu?

Theo văn bản trong Khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Châu Âu về xử trí ngất, từ “Syncope” bắt nguồn từ chữ “syn” trong tiếng Hy Lạp, nghĩa là “cùng với”, và động từ “kopto”, nghĩa là “Tôi cắt” hay “Tôi làm gián đoạn”.

Cơ chế bên dưới gây ra ngất là gì?

Giảm tưới máu não toàn bộ thoáng qua. Chú ý rằng những tình trạng khác không gây ra giảm tưới máu não toàn bộ thoáng qua có thể gây ra mất ý thức thoáng qua, và một số chuyên gia tin rằng những trạng này nên được gọi là mất ý thức thoáng qua thay vì gọi là ngất.

Ngưng dòng máu tới não trong bao lâu thì gây ra ngất?

Ngưng dòng máu tới não trong một thời gian ngắn từ 6-8 giây có thể gây ra ngất.

Nguyên nhân gây ngất thường gặp nhất trong dân số chung là gì?

Ngất do thần kinh tim là nguyên nhân ngất thường gặp nhất ở dân số chung. Loại ngất này được gọi bằng những tên khác nhau trong y văn như ngất phế vị, ngất qua trung gian thần kinh, và ngất do ức chế mạch.

Những nguyên nhân gây ngất thường gặp ở bệnh nhi và người trẻ là gì?

Theo thông báo khoa học về ngất vào năm 2006 của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ/ Hiệp hội trường môn Hoa Kỳ (AHA, ACCF), những nguyên nhân gây ngất thường gặp ở bệnh nhi và người trẻ là là ngất do thần kinh tim, phản ứng đảo ngược (nguyên nhân tâm thần), và các nguyên nhân loạn nhịp tim tiên phát (vd: hội chứng QT dài, hội chứng Wolff-Parkinson-White). Ngược lại, những bệnh nhân lớn tuổi có tần suất cao ngất do tắc nghẽn cung lượng tim (vd: hẹp van động mạch chủ, thuyên tắc phổi) và loạn nhịp tim do bệnh lý tim mạch bên dưới.

Nguyên nhân thường nhất gây đột tử do tim ở vận động viên trẻ là gì?

Bệnh cơ tim phì đại, sau đó là bất thường xuất phát động mạch vành. Những nguyên nhân khác gây đột tử do tim ở người trẻ nói chung bao gồm hội chứng QT dài, hội chứng Brugada, và bệnh cơ tim/loạn sản thất phải sinh loạn nhịp (ARVD/C), cũng như thuyên tắc phổi (Bảng 54-1).

Những nguyên nhất gây ngất thường gặp nhất là gì?

• • Thần kinh tim: đây là nguyên nhân gây ngất thường gặp nhất ở những người khỏe mạnh, đặc biệt là người trẻ. Ngất thường khởi phát bằng sợ hãi, lo lắng, hay những cảm xúc căng thẳng khác. Diễn tiến bệnh thường lành tính.
  • Hạ huyết áp tư thế: hạ huyết áp tư thế bắt nguồn từ ứ đọng tĩnh mạch và giảm cung lượng tim và hạ huyết áp. Nó có thể do thiếu dịch, thiếu máu hay chảy máu cấp, thuốc dãn mạch ngoại vị (đặc biệt là thuốc ức chế thụ thể alpha dùng trong điều trị phì đại tiền liệt tuyến lành tính), hay rối loạn chức năng thần kinh tự động (vd: bệnh thần kinh tiểu đường, rối loạn thần kinh tự động do bệnh lý hệ thần kinh trung ương).

• Quá mẫn cảm xoang cảnh: tình trạng này được nghĩ đến khi ngất khởi phát bằng cử động cổ, hay mặc cổ áo chật, thắt cà vạt chặt. Chẩn đoán được xác định bằng cách xoa xoang cảnh (xem câu hỏi số 10).
• Bệnh lý mạch máu não: hẹp động mạch cảnh thường đưa đến khiếm khuyết thần kinh khu trú hơn là ngất thật sự (ngoại trừ trong trường hợp rất hiếm bệnh lý động mạch cảnh hai bên nặng, khi đó giảm tưới máu não toàn bộ có thể xảy ra). Bệnh lý động mạch cột sống thân nền thường đưa đến ngất hơn, mặc dù đây là một nguyên nhân gây ngất hiếm gặp trong dân số chung.
• Loạn nhịp nhanh: Nhịp nhanh thất và xoắn đỉnh là nguyên nhân gây ngất thường gặp nhất. Ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim cũ hoặc có chức năng thất trái giảm rất nặng (dưới 30-35%), mặc nhiên phải xem ngất là do nhịp nhanh thất cho đến khi chứng minh ngược lại. Nhịp nhanh thất đa dạng và xoắn đỉnh là nguyên nhân ngất hợp lý ở những người có khoảng QT dài do thuốc hay do hội chứng QT dài bẩm sinh và ở những người có hội chứng Brugada (xem câu hỏi số 14). Nhịp nhanh kịch phát trên thất có thể gây gần ngất nhưng thường không gây ngất thật sự.
• Loạn nhịp chậm: Ngất có thể do bloc nhĩ thất hoàn toàn từng lúc. Hội chứng nút xoang bệnh là một từ chung dùng để chỉ nhiều loại rối loạn hệ thống dẫn truyền. Hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm là một từ thích hợp hơn được dùng để mô tả những bệnh nhân bị rung nhĩ cơn mà khi rung nhĩ chấm dứt sẽ có một khoảng vô tâm thu dài vài giây hoặc hơn trước khi hồi phục lại nhịp xoang và khử cực thất.
• Cấu trúc/chức năng: Hẹp van động mạch chủ là nguyên nhân về mặt cấu cấu trúc thường gặp nhất gây ra ngất ở bệnh nhân lớn tuổi. Tắc nghẽn huyết động xảy ra ở bệnh cơ tim phì đại (xem chương 29) là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra ngất qua trung gian thực thể/chức năng ở những bệnh nhân trẻ. U nhầy nhĩ trái, gây ra hẹp hai lá cơ năng, là một nguyên nhân gây ngất rất hiếm gặp. Ngất có thể xảy ra trong thuyên tắc phổi diện rộng, gây tắc nghẽn động mạch phổi nặng đến độ làm ảnh hưởng dòng máu tới thất trái.

Tiếp cận bệnh nhân ngất như thế nào?

Mục tiêu của việc đánh giá bệnh nhân ngất không chỉ là xác định nguyên nhân ngất mà còn xác định xem là do tim hay không do tim. Những nguyên nhân ngất không do tim nói chung có một tiến trình tương đối lành tính (tỷ lệ tử vong chung trong vòng 1 năm là 0%-12% và tỉ lệ tử vong khoảng 0% đối với ngất qua trung gian thần kinh). Những nguyên nhân không giải thích được/không chẩn đoán được có tỉ lệ tử vong trong vòng 1 năm  là 5%-6%. Ngược lại những nguyên nhân tim mạch đi kèm với nguy cơ tử vong trong vòng 1 năm là 18.5%-33%. Do đó, cần ưu tiên loại trừ nguyên nhân tim mạch của ngất, ngay cả nếu không thể xác định nguyên nhân chính xác của ngất.

Một bệnh sử chi tiết và thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, cùng với đo ECG có thể xác định nguyên nhân ngất tới 40%-50% trường hợp. Những tiền triệu như buồn nôn hay vã mồ hôi, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ, hay những triệu chứng cơ năng do lo lắng, đau, xúc động mạnh… gợi ý ngất  do thần kinh tim. Ngất trong khi hoặc ngay sau khi đi tiểu, đi tiêu, hoặc các hoạt động khác gợi ‎ý ngất do tình huống. Vừa bắt đầu uống thuốc hạ áp, đặc biệt là thuốc ức chế thụ thể alpha (cũng được dùng để điều trị phì đại tiền liệt tuyến lành tính), sẽ gợi ý nghi ngờ hạ huyết áp tư thế, có thể xác định khi thăm khám. Tiền sử nhồi máu cơ tim hay chức năng tâm thu thất trái giảm sẽ gợi ý nhịp nhanh thất. Âm thổi tâm thu ở tim gợi ý hẹp van động mạch chủ hay bệnh cơ tim phì đại. Bảng 54-2 cho biết những yếu tố tiền sử, thăm khám thực thể, và ECG có thể gợi ý nguyên nhân gây ngất.

Làm thể nào để kiểm tra đúng hạ huyết áp tư thế đứng?

Các khuyến cáo không giống nhau, nhưng theo Hướng dẫn của Hội tim mạch Châu Âu về Xử trí ngất, cần phải cho bệnh nằm ngửa trong 5 phút. Sau đó đo huyết áp 3 phút sau khi bệnh nhân đứng, và đo huyết áp mỗi phút sau đó nếu huyết áp hạ và tiếp tục hạ  so với giá trị huyết áp khi nằm. Hạ huyết áp tư thế đứng được định nghĩa là hạ huyết áp tâm thu ≥ 20 mmHg hay huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg. Một số chuyên gia cũng xem hạ huyết áp tâm trương ≥10 mmHg hay tăng nhịp tim ≥ 20 nhịp/phút là tiêu chuẩn chẩn đoán hạ huyết áp tư thế.

Khi chẩn đoán chưa rõ, có thể làm siêu âm tim, tìm xem có giảm phân suất tống máu thất trái hoặc rối loạn chức năng thất phải, bệnh cơ tim phì đại (có thể tạo điều kiện xảy ra nhịp nhanh thất), hoặc bệnh tim tắc nghẽn (hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, u nhầy nhĩ trái). Cần chú ý rằng mặc dù  siêu âm đã trở thành công cụ không thể thiếu trong việc đánh giá ngất đối với nhiều bác sĩ lâm sàng và được khuyến cáo bởi Hội Tim mạch Hoa Kỳ/ Hội Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ lẫn Hội Tim mạch Châu Âu, hiệu quả mà nó mang lại rất thấp ở những bệnh nhân có tiền sử tim mạch, thăm khám thực thể và ECG không đáng kể. Trường hợp nghi ngờ ngất do thần kinh tim, có thể thực hiện trắc nghiệm bàn nghiêng. Trắc nghiệm gắng sức được một số chuyên gia đề nghị nhằm đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim hay loạn nhịp do gắng sức gây ra ở những bệnh nhân được chọn lọc thích hợp. Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị loạn nhịp nhanh hay loạn nhịp chậm, có thể xem xét gắn Holter ECG, máy theo dõi biến cố (event monitor), hay máy ghi ECG dài ngày (loop recorder). Trong một số trường hợp đặc biệt có thể cần khảo sát điện sinh lý.

Trong khi xoa xoang cảnh, đáp ứng như thế nào được xem là có giá trị chẩn đoán?

Theo Hướng dẫn của Hội tim mạch Châu Âu về Xử trí ngất, ngưng thất kéo dài từ 3 giây trở lên hoặc hạ huyết áp tâm thu từ 50mmHg trở lên được xem là bất thường và xác định quá mẫn cảm xoang cảnh. Cần chú ý không nên thực hiện xoa xoang cảnh ở những bệnh nhân có cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ hoặc những người có âm thổi động mạch cảnh.

Nghiệm pháp bàn nghiêng là gì?

Nghiệm pháp bàn nghiêng được thực hiện thường xuyên nhất ở những bệnh nhân bị ngất qua trung gian thần kinh (vd: ngất do thần kinh tim). Đầu tiên bệnh nhân nằm ngửa trên một tấm bàn có chỗ tựa cho chân. Bàn sẽ được nghiêng một góc 60-80 độ, để bệnh nhân gần như ở tư thế đứng. Thủ thuật này khiến cho máu ứ đọng ở tĩnh mạch và sau đó gây ra mất thể tích huyết tương do hậu quả của việc di chuyển dịch vào khoảng mô kẽ. Cơ chế điều hòa thần kinh bình thường của cơ thể thường sẽ bù trừ lại điều này để duy trì huyết áp. Phản ứng cường phế vị có thể xảy ra trong khi  theo dõi, dẫn tới việc giảm nhịp tim và huyết áp. Theo qui trình kinh điển bệnh nhân được nghiêng trong 30 phút, và nếu không có mất ý thức xảy ra, sẽ bắt đầu truyền isoproterenol và bệnh nhân được nghiêng trở lại. Các qui trình khác có thể cho những thuốc khởi phát khác như nitroglycerin hay adenosine. Người ta đã thiết lập các tiêu chuẩn để phân loại đáp ứng  bệnh nhân như ức chế tim, ức chế mạch, hay phối hợp, dựa trên hạ nhịp tim, huyết áp và xảy ra ngất.

Làm thế nào người ta quyết định chọn lựa giữa Holter ECG, máy theo dõi biến cố, hay máy loop recorder?

Máy theo dõi Holter ECG thường được đeo 24 – 48 giờ, rất hữu ích nếu bệnh nhân bị ngất hay gần ngất ít nhất một lần/ngày. Máy theo dõi biến cố, được chỉ định thường xuyên nhất, được đeo trong 4-8 tuần, hữu ích nếu bệnh nhân có triệu chứng tối thiểu 01 lần/tháng. Cấy máy loop recorder nên được xem xét ở bệnh nhân thỉnh thoảng có triệu chứng, xảy ra dưới 01 lần/tháng.

Một phương pháp đánh giá thần kinh kiểu súng săn (shotgun) như CT scan, siêu âm động mạch cảnh, và điện não đồ có nên được chỉ định ở tất cả bệnh nhân ngất không?

Không. Ngất thật sự (hay mất ý thức) là một biểu hiện ít gặp của ngất do thần kinh (ngoại trừ những nguyên nhân như ngất do phản xạ, tình huống hay thần kinh tim và rối loạn thần kinh tự động). Theo một báo cáo, điện não đồ cung cấp thông tin chẩn đoán ít hơn 2% các trường hợp ngất, và hầu như tất cả bệnh nhân đó có tiền sử động kinh hay có triệu chứng cơ năng gợi ý động kinh. Khảo sát thần kinh chỉ nên được thực hiện nếu nghĩ đến một nguyên nhân thần kinh sau hỏi bệnh sử và thăm khám thực thể. Cơn thoáng thiếu máu não thường không gây ngất. Bệnh động mạch cảnh và đột quỵ thường đưa đến khiếm khuyết thần kinh khu trú hơn là gây thiếu máu cục bộ thần kinh một cách toàn thể và ngất (một ngoại lệ hiếm hoi là bệnh lý động mạch cảnh hai bên). Bệnh lý động mạch cột sống thân nền hai bên nặng có thể gây ra ngất nhưng thường không dễ chẩn đoán bằng các xét nghiệm tầm soát. Một điểm quan trọng là giảm tưới máu não do nhịp nhanh thất gây ra có thể đưa đến các phản ứng như động kinh, và người thầy thuốc không nên để lời báo cáo của gia đình bệnh nhân hay những người chứng kiến biến cố “giống động kinh” ở bệnh nhân dẫn dắt mình đi sai lệch vào việc tìm kiếm chỉ riêng các nguyên nhân thần kinh.

Hội chứng QT dài là gì?

Hội chứng QT dài được đặc trưng bởi một khoảng QT có hiệu chỉnh (QTc) >450 msec (Hình 45-1). Khoảng QT bị kéo dài do tái cực muộn xảy ra ở những trường hợp hiếm khuyết về gien chi phối kênh Na hoặc kênh Kali. Ngất ở nhưng bệnh nhân có hội chứng QT dài thường là do xoắn đỉnh. Các triệu chứng xuất hiện lần đầu thường là vào hai thập niên đầu tiên của cuộc đời. Nguy cơ ngất hay đột tử do tim tăng lên tỉ lệ thuận với QTc, với nguy cơ cả đời là khoảng 5% ở những người có QTc <440 msec nhưng là 50% ở những người có QTc >500 msec. Những bệnh nhân có hội chứng QT dài cần được giới thiệu đến các bác sĩ điện sinh lý để được đánh giá và điều trị sâu hơn, có thể bao gồm cho thuốc hay đặt máy chuyển nhịp phá rung cấy được (máy ICD).

Hội chứng Brugada là gì?

Hội chứng Brugada là một rối loạn kênh natri, đưa đến ST chênh lên bất thường từng lúc ở các chuyển đạo V1-V3, cũng như hình dạng bloc nhánh phải (Hình 54-2). Những bệnh nhân này rất dễ bị nhịp nhanh thất đa dạng. Bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng Brugada cần được gửi đi đánh giá tim mạch chuyên sâu và có thể cần đặt máy ICD.

Hình 54-1. Điện tâm đồ điển hình của hai bệnh nhân hội chứng QT dài cho thấy kéo dài khoảng QT và bất thường hình dạng sóng T.
(Từ Libby P, Bonow R, Mann D, et al: Braunwald:heart disease: A textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2007, Saunders).

Hình 54-2. Một ví dụ ST chênh lên ở các chuyển đạo V1-V3 gặp ở bệnh nhân có hội chứng Brugada.
(Từ Libby P, Bonow R, Mann D, et al: Braunwald:heart disease: A textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2007, Saunders).

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. Dave J: Syncope: http://www.emedicine.com
2. Syncope: http://www.merck.com/mmpe
3. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al: Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncopeupdate. Executive summary, Eur Heart J 25:2054-2072, 2004.
4. Calkins H, Zipes DP: Hypotension and syncope. In Libby P, Bonow R, Mann D, et al, editors: Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2007, Saunders.
5. Fogel RI, Varma J: Approach to the patient with syncope. In Levine GN, Mann DL, editors: Primary care provider’s guide to cardiology, Philadelphia, 2000, Lippincott Williams & Wilkins.
6. Kapoor WN: Syncope, Eur Heart J (22):2054-2072, 2004.
7. Priori SG, Napolitano C, Schwartz PJ: Genetics of cardiac arrhythmias. In Libby P, Bonow R, Mann D, et al, editors: Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2007, Saunders.
8. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, et al: AHA/ACCF scientific statement on the evaluation of syncope, J Am Coll Cardiol 47(2):473-484, 2006.