Giải phẫu và sinh lý
đường khí đạo trên
Trẻ sơ sinh thở mũi là bắt buộc bởi vì các cơ vùng hầu miệng yếu. Lỗ mũi khá hẹp và cần công thở đáng kể để khắc phục sức cản mũi. Bít tắc mũi bởi bịt lỗ mũi sau hoặc tiết dai dẳng có thể gây bít tắc hoàn toàn đường khí đạo. Việc đặt canuyn miệng, mask thanh quản hoặc ống nội khí quản có lẽ cần thiết để tái thiết lập đường thở thông suốt trong khi an thần hoặc gây mê.
Trẻ sơ sinh có lưỡi khá lớn khiến thông khí mask khó và đặt đèn nội khí quản khó. Lưỡi có thể dễ gây tắc đường khí đạo nếu đè ép hàm dưới quá mức trong khi thông khí mask.
Trẻ sơ sinh và trẻ em có khe thanh môn cao hơn (C3 với trẻ đẻ non, C4 với sơ sinh và C5 với người lớn) và nắp thanh môn dài hẹp tạo góc có thể khiến đặt đèn nội khí quản khó.
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, phần hẹp nhất của đường khí đạo là ở sụn nhẫn hơn là thanh môn (như ở người lớn). Ống nội khí quản đi qua dây thanh âm nhưng có lẽ vẫn quá lớn để đi sâu tiếp.
Răng sữa mọc trong năm đầu và thay răng từ 6-13 tuổi. Để tránh làm gãy răng lung lay, an toàn nhất là mở trực tiếp xương hàm dưới không sử dụng ngón tay hoặc thiết bị trong khoang miệng. Nên ghi nhận răng lung lay khi khám trước phẫu thuật. Trong một số trường hợp nên loại bỏ răng lung lay trước khi đặt đèn nội khí quản. Nên thông báo cho bố mẹ và bệnh nhân trước về điều này.
Sức cản đường khí đạo ở trẻ sơ sinh và trẻ em có thể gia tăng đáng kể bởi thay đổi đôi chút ở hệ thống đường kính nhỏ. Thậm chí với phù nề đôi chút có thể gia tăng đáng kể sức cản đường khí đạo và gây tổn thương đường khí đạo.
hệ thống phổi
Trẻ sơ sinh có tốc độ chuyển hóa cao dẫn đến gia tăng tiêu thụ oxy (6-9 mL/kg/phút) so với người lớn (3mL/kg/phút)
Phổi sơ sinh có thể tích đóng cao, thể tích đóng sẽ giảm trong ranh giới thấp hơn của thể tích khí lưu thông bình thường. Dưới thể tích đóng, xảy ra xẹp phế nang và shunt.
Để đáp ứng nhu cầu oxy cao hơn, trẻ sơ sinh có tần số hô hấp và thông khí phút cao hơn. Dung tích cặn chức năng (FRC) của trẻ sơ sinh là gần tương đương với FRC của người lớn (FRC của sơ sinh là 25mL/kg và người lớn là 40mL/kg). Tỷ lệ thông khí phút so với FRC cao hơn dẫn đến khởi mê với thuốc mê đường hô hấp nhanh. Thể tích khí lưu thông với trẻ sơ sinh và người lớn là tương đương 7mL/kg
Shunt giải phẫu bao gồm mở ống động mạch và lỗ bầu dục có thể phát triển dòng máu phải sang trái đáng kể với gia tăng áp lực động mạch phổi (thiếu oxy mô, nhiễm toan, hoặc áp lực đường thở dương tính cao).
Đặc tính của hệ phổi trẻ sơ sinh góp phần gây mất bão hòa nhanh trong khi ngừng thở. Mất bão hòa đáng kể có thể xảy ra khi trẻ sơ sinh ho, rướn người và xẹp phế nang. Việc điều trị có lẽ yêu cầu gây mê sâu thêm với thuốc mê đường tĩnh mạch hoặc sử dụng thuốc giãn cơ.
Cơ hoành là cơ hô hấp chủ yếu ở trẻ sơ sinh. Khi so sánh với cơ hoành người lớn, trẻ sơ sinh chỉ có một nửa số lượng sợi cơ loại I, sợi cơ co chậm, oxy hóa cao cần thiết cho duy trì gia tăng nỗ lực hô hấp. Do đó, cơ hoành ở trẻ sơ sinh mệt sớm hơn người lớn. Cho tới 2 tuổi, cơ hoành ở trẻ sơ sinh mới đạt mức trưởng thành của sợi cơ loại I.
Lồng ngực mềm dẻo (thành ngực đàn hồi) ở trẻ sơ sinh không thể duy trì dễ dàng áp lực âm trong lồng ngực. Điều này làm giảm hiệu quả sự nỗ lực của trẻ sơ sinh để tăng thông khí.
Khoảng chết ở trẻ sơ sinh là 2-2,5mL/kg tương đương với người lớn.
Thông khí phút nền cơ bản ở trẻ sơ sinh cao hạn chế khả năng tăng nỗ lực hô hấp hơn nữa. Nên theo dõi nồng độ carbonic cuối thì thở ra nếu gây mê với thông khí tự thở, với thông khí hỗ trợ hoặc kiểm soát có lẽ cũng cần thiết.
Sự trưởng thành của phế nang đạt được cho tới 8-10 tuổi khi số lượng và kích cỡ phế nang đạt được phạm vi của người lớn
Bệnh lý võng mạc của trẻ đẻ non
Ngừng thở và nhịp tim chậm sau gây mê toàn thể xảy ra với tần suất gia tăng ở trẻ sơ sinh đẻ non và trẻ sơ sinh thiếu máu, nhiễm khuẩn huyết, hạ thân nhiệt hoặc xáo trộn chuyển hóa. Các bệnh nhân này nên được theo dõi chức năng hô hấp tuần hoàn tối thiểu 24 giờ sau phẫu thuật. Các trẻ này không phù hợp cho phẫu thuật ngoại trú. Hướng dẫn để xuất viện thay đổi giữa các trung tâm. Phần lớn các bệnh viện đồng ý rằng trẻ sơ sinh được sơ sinh dưới 45-55 tuần tuổi sau thụ thai phải theo dõi sau phẫu thuật. Trẻ sơ sinh được sinh đủ tháng cho thấy ngừng thở sau gây mê toàn thể cũng phải được theo dõi.
hệ tuần hoàn
Nhịp tim và huyết áp thay đổi theo tuổi và nên được duy trì ở mức phù hợp với lứa tuổi trong và sau mổ.
Cung lượng tim ở trẻ sơ sinh 180-240 mL/kg/phút, gấp hai đến ba lần so với người lớn. Cung lượng tim cao hơn là cần thiết để đáp ứng nhu cầu tiêu thụ oxy cho chuyển hóa cao hơn.
Thất kém đàn hồi và khối cơ thất khá nhỏ hơn ở trẻ sơ sinh. Khả năng gia tăng co bóp bị hạn chế, việc tăng cung lượng tim xảy ra bởi tăng tần số tim hơn là thể tích tống máu. Nhịp tim chậm là rối loạn nhịp nguy hiểm nhất ở trẻ sơ sinh và thiếu oxy máu là nguyên nhân thường gặp của nhịp tim chậm ở trẻ sơ sinh và trẻ em.
cân bằng dịch và điện giải
Tốc độ lọc cầu thận khi mới sinh là từ 15% tới 30% so với giá trị bình thường của người lớn. Trẻ đạt tới giá trị bình thường của người lớn cho tới 1 tuổi. Độ thanh thải của thận đối với thuốc và các chất chuyển hóa giảm trong năm đầu cuộc đời.
Trẻ sơ sinh có con đường aldosteron renin-angiotensin nguyên vẹn, nhưng ống lượn xa tái hấp thu ít Na hơn khi đáp ứng với aldosteron. Do đó, trẻ sơ sinh là “đối tượng mất natri bắt buộc”. và dịch truyền tĩnh mạch nên có chứa natri.
Lượng nước toàn cơ thể ở trẻ so sinh thiếu tháng là 90% trọng lượng cơ thể. Ở trẻ sơ sinh đủ tháng lượng nước này là 80%, khi 6-12 tuổi là 60%. Phần trăm lượng nước toàn cơ thể gia tăng này ảnh hưởng tới thể tích phân bố thuốc. Liều lượng của một số thuốc như thiopental, propofol, succinylcholin, pancuronium, rocuronium … là cao hơn 20% – 30% liều có hiệu quả tương đương với người lớn.
hệ huyết học
Các giá trị bình thường cho hematocrit được liệt kê ở bảng dưới đây. Mức thấp nhất của thiếu máu sinh lý vào 3 tháng tuổi và hematocrit có thể đạt tới giá trị thấp nhất 28% ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh. Trẻ sơ sinh thiếu tháng có thể cho thấy giảm nồng độ hemoglobin sớm từ 4 – 6 tuần tuổi.
Khi mới sinh, hemoglobin bào thai (HbF) chiếm ưu thế, nhưng tổng hợp chuỗi beta dịch chuyển sang loại hemoglobin người lớn (HbA) cho tới 3 – 4 tháng tuổi. HbF có ái tính cao hơn với oxy (đường cong phân ly oxyhemoglobin dịch chuyển sang trái) nhưng không có ý nghĩa đáng kể trên lâm sàng.
hệ gan mật
Hệ men gan, đặc biệt loại liên quan với các phản ứng giai đoạn II (liên hợp) là chưa trưởng thành ở trẻ sơ sinh. Các thuốc được chuyển hóa bởi hệ thống P-450 có thể kéo dài thời gian đào thải.
Vàng da là thường gặp ở trẻ sơ sinh và có thể là sinh lý hoặc có nguyên nhân bệnh lý.
Tăng bilirubin máu và tách bilirubin khỏi albumin bởi các thuốc có thể dẫn đến vàng da nhân não. Trẻ sơ sinh thiếu tháng phát triển vàng da nhân não với mức bilirubin thấp hơn so với trẻ sơ sinh đủ tháng.
Mức albumin huyết tương là thấp hơn khi mới sinh và điều này dẫn đến giảm liên kết protein với một số thuốc và nồng độ thuốc tự do cao hơn.
hệ nội tiết
Trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ thiếu tháng và nhỏ so với tuổi thai giảm dự trữ glycogen và nhạy cảm hơn với giảm đường máu. Trẻ sơ sinh có mẹ đái tháo đường có mức insulin cao bởi vì thâm nhiễm kéo dài với mức glucose huyêt thanh cao của mẹ và có khuynh hướng giảm đường máu. Trẻ sơ sinh thuộc nhóm này có lẽ cần sử dụng dextrose liều cao tới 5-15mg/kg/phút. Nồng độ glucose bình thường ở trẻ sơ sinh đủ tháng là cao hơn hoặc tương đương 45mg/dL (2,5mmol/L).
Giảm canxi máu là thường gặp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng, nhỏ so với tuổi thai, ngạt, con của bà mẹ đái tháo đường hoặc trẻ sơ sinh truyền máu với citrat hoặc huyết tương tươi cóng lạnh. Nên theo dõi nồng độ canxi huyết thanh ở các bệnh nhân này và sử dụng canxium chlorid nếu ion canxi thấp hơn 4mg/dL (1mmol/L).
điều hòa nhiệt độ
So với người lớn, trẻ sơ sinh và trẻ em có tỷ lệ diện tích bề mặt so với cân nặng cao hơn gây tăng mất nhiệt cơ thể
Trẻ sơ sinh có khối lượng cơ ít hơn đáng kể và không thể bù trừ với lạnh bằng run hoặc điều chỉnh hành vi để tránh lạnh.
Trẻ sơ sinh đáp ứng với stress lạnh bằng tăng sản xuất norepinephrin gây tăng chuyển hóa mỡ nâu. Norepinephrin cũng gây co mạch phổi và ngoại vi có thể dẫn đến shunt phải sang trái, thiếu oxy máu và nhiễm toan chuyển hóa. Trẻ sơ sinh ốm yếu và thiếu tháng dự trữ ít mỡ nâu do đó nhạy cảm hơn với lạnh.
Thăm khám trước gây mê
Thăm khám trước gây mê là cơ hội tuyệt với để giải quyết những lo lắng của trẻ và bố mẹ chúng. Ít nhất 90% cuộc thăm khám trước gây mê xảy ra ở khu ngoại trú.
tiền sử nên bao gồm các điều sau
Sức khỏe mẹ trong khi mang thai, bao gồm sử dụng thuốc, rượu bia, hút thuốc, đái tháo đường, nhiễm virut
Xét nghiệm trước sinh (như siêu âm và chọc ối)
Tuổi thai và cân nặng
Các vấn đề trong khi chửa và đẻ bao gồm điểm số Apgar và thời gian nằm viện
Các lần vào viện
Hội chứng bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể, chuyển hóa.
Nhiễm trùng đường hô hấp gần đây, viêm khí phế quản, ho gà, hen, bệnh lây, đợt tím tái hoặc tiền sử ngáy.
Tư thế ngủ (nằm ngửa, nghiêng, sấp)
Tiền sử phát triển
Nôn, hồi lưu dạ dày thực quản
Sức khỏe anh chị em ruột
Bố mẹ hút thuốc
Tiền sử gây mê phẫu thuật trong quá khứ
Dị ứng (môi trường, thuốc, thức ăn, latex)
Khuynh hướng chảy máu.
khám bệnh nên bao gồm
Diện mạo chung bao gồm sự nhanh nhẹn, màu sắc, trương lực, bất thường bẩm sinh, hình dạng và kích thước đầu, mức độ hoạt động, tương tác xã hội.
Dấu hiệu sinh tồn, chiều cao, cân nặng
Mất răng, bất thường sọ mặt hoặc amidan lớn có thể gây phức tạp quản lý đường thở.
Dấu hiệu nhiễm trùng đường hô hấp trên và hoặc bệnh lý đường khí đạo phản ứng. Tăng tiết dịch quá mức có khuynh hướng dẫn bệnh nhân tới co thắt thanh khí quản trong khởi mê và hồi tỉnh.
Tiếng thổi có thể chỉ định dòng qua shunt giải phẫu
Vị trí đặt đường truyền tĩnh mạch
Sức mạnh, giai đoạn phát triển, mức độ hoạt động, các kỹ năng vận động và ngôn ngữ
Nên có được các dữ liệu xét nghiệm thích hợp: cho bệnh lý của trẻ và phẫu thuật đề xuất. Phần lớn các trung tâm đồng ý rằng xét nghiệm hematocrit thường quy là không cần thiết cho trẻ khỏe mạnh. Nếu được chỉ định, nên lấy các xét nghiệm sau khi trẻ được khởi mê.
Tiền mê và nhịn ăn uống
tiền mê
Hành vi của trẻ có lẽ bị ảnh hưởng bởi những kinh nghiệm mà chúng có được khi ở nhà, ở trường và trong những lần nhập viện trước đó. Cần nói thật với trẻ về thủ thuật và đau kèm theo bất kể mức độ phát triển của trẻ.
Trẻ sơ sinh dưới 10 tháng tuổi nói chung chịu được một thời gian ngắn tách khỏi bố mẹ và thường không cần tiền mê.
Trẻ từ 10 tháng tới 5 tuổi sẽ bám chặt cha mẹ và có lẽ cần an thần trước khởi mê.
Trẻ lớn hơn nói chung đáp ứng tốt với giải thích và dỗ dành. Lo âu của bệnh nhân và bố mẹ có lẽ được giảm xuống bởi bố mẹ đi cùng trẻ tới phòng mổ. Với trẻ đặc biệt sợ hãi có lẽ nên tiền mê uống midazolam 0,5mg/kg hoặc uống diazepam 0,2 – 0,3mg/kg từ 15 – 20 phút trước phẫu thuật, nó gây an thần với ức chế hô hấp tối thiểu. Uống hoặc thụt chloral hydrat 25 – 50mg/kg để an thần trong thủ thuật. Nó gây ức chế hô hấp tối thiểu nhưng có lẽ cần phải dùng lặp lại.
Tiền mê với tiêm bắp thuốc kháng cholinergic không được khuyến cáo. Nếu có chỉ định dùng thuốc hủy phó giao cảm, các thuốc này thường được dùng tiêm tĩnh mạch vào thời gian khởi mê.
Trong trường hợp có hồi lưu dạ dày thực quản, ranitidin uống 2-4mg/kg hoặc tiêm tĩnh mạch 2mg/kg cùng với metoclopramid 0,1mg/kg có thể được dùng 2 giờ trước phẫu thuật để tăng pH dịch vị và giảm thể tích dịch vị.
Trẻ được dùng các thuốc cho các bệnh lý như hen, co giật, cao huyết áp nên tiếp tục dùng các thuốc này trước phẫu thuật.
tiền mê và nhịn ăn uống
Sữa, sữa mẹ, thức ăn đặc nên được nhịn ăn uống như bảng dưới
Bữa ăn cuối cùng nên bao gồm nước trong hoặc nước đường. Các tài liệu nghiên cứu cho thấy không gia tăng nguy cơ trào ngược nếu nước trong được uống cho tới 2 giờ trước phẫu thuật. Chính sách này giảm cơ hội mất nước trước phẫu thuật và giảm đường máu và góp phần khởi mê êm dịu và quá trình phẫu thuật ổn định. Chúng tôi khuyến cáo rằng các bệnh nhân nên uống nước trong cho tới 2 giờ trước phẫu thuật được lập kế hoạch.
Nếu mổ phiên chậm trễ nên cho trẻ tiếp tục uống nước. Một số bệnh nhân có lẽ cần phải truyền dịch đường tĩnh mạch.
Chuẩn bị trong phòng mổ
hệ thống gây mê:
Gây mê vòng nửa kín thường được sử dụng ở người lớn có một số bất lợi nếu được sử dụng ở trẻ sơ sinh quá nhỏ:
Các van hít vào và thở ra gia tăng sức cản khi trẻ tự thở
Thể tích lớn của bình vôi soda đóng vai trò như bình dự trữ thuốc mê.
Các dây thở có thể tích nén lớn
Vòng mở không thở lại (Mapleson D) giải quyết được các vấn đề này. Việc thở lại được ngăn ngừa bằng việc sử dụng dòng khí sạch gấp 2-2,5 lần thông khí phút để loại bỏ carbonic. Cần sử dụng thán đồ để phát hiện thở lại (CO2 hít vào > 0) và tránh tăng thông khí quá mức. Vòng này hữu ích cho trẻ sơ sinh quá nhỏ cho phép trẻ tự thở và trong khi vận chuyển bệnh nhi.
Hệ thống trao đổi ấm và ẩm thụ động có thể được sử dụng với vòng này
Thể tích bóng bóp ít nhất nên bằng dung tích sống của trẻ nhưng đủ nhỏ để bóp bóng thoải mái mà không làm căng lồng ngực quá mức. Hướng dẫn chung về thể tích bóng bóp như sau: trẻ sơ sinh bóng 500mL, trẻ 1-3 tuổi bóng 1000mL, trẻ trên 3 tuổi bóng 2000mL
Với phần lớn trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, bình hấp thu vôi soda của vòng nửa kín có thể được sử dụng với bóng bóp nhỏ hơn và vòng thở nhi khoa với dây thở kích thước nhỏ.
thiết bị đường khí đạo
Nên lựa chọn mask với khoảng chết tối thiểu. Loại mask nhựa trong suốt được ưa thích hơn bởi vì có thể quan sát màu sắc môi và chất tiết và chất nôn ở miệng.
Kích cỡ thích hợp của canuyn miệng có thể được đánh giá bằng việc để canuyn ở gần mặt trẻ, đầu canuyn nên chạm tới góc hàm dưới.
Đèn nội khí quản
Tay cầm nhỏ được ưa thích hơn bởi cảm giác tự nhiên hơn khi sử dụng lưỡi đèn nhỏ.
Lưỡi đèn thẳng (Miller hoặc Wis-Hipple) được khuyên dùng cho trẻ dưới 2 tuổi. Gờ nhỏ hơn và đầu thon dài của lưỡi đèn thẳng mang lại tầm nhìn thanh quản tốt hơn và thao tác ở nắp thanh môn trong không gian hạn chế của khoang miệng nhỏ.
Lưỡi đèn cong nói chung được dùng cho bệnh nhân trên 5 tuổi
Hướng dẫn lựa chọn kích cỡ lưỡi đèn thể hiện ở bảng dưới đây
Ống nội khí quản: Thông thường ống nội khí quản không bóng chèn được dùng cho trẻ dưới 6 – 7 tuổi (đường kính trong ống 5,5mm hoặc nhỏ hơn). Ngày nay nguy cơ hẹp khí quản là tối thiểu với bóng chèn áp lực thấp và ống có bóng chèn có thể được sử dụng khi được chỉ định (như cắt amidal hoặc tắc ruột trung tâm). Chú ý không bơm quá căng bóng chèn và phát hiện N2O có thể khuyếch tán vào bóng chèn. Khi đặt ống phải có sẵn một ống kích cỡ nhỏ hơn và một ống kích cỡ lớn hơn kích cỡ dự tính. Bảng dưới đây hướng dẫn lựa chọn kích cỡ ống nội khí quản.
kiểm soát nhiệt độ
Nên làm ấm nhiệt độ phòng từ 800F – 900F trước khi trẻ tới phòng mổ và đặt chăn nhiệt lên bàn mổ. Trẻ sơ sinh nên được che phủ với chăn và mũ đội đầu.
Thiết bị làm ấm bức xạ với cơ cấu điều khiển phụ sẽ giữ trẻ sơ sinh ấm trong khi khởi mê và đặt tư thế. Nên đo thân nhiệt và thân nhiệt không vượt quá 390C.
Hệ thống trao đổi ấm và ẩm bị động có thể được sử dụng cho phần lớn các ca thường quy. Một số bác sỹ thích làm ấm và ẩm chủ động khí thở vào trong phẫu thuật kéo dài.
Nên làm ấm dung dịch truyền, chế phẩm máu và dịch rửa.
theo dõi
Ngoài theo dõi chuẩn nên có ống nghe trước tim hoặc ống nghe thực quản cung cấp thông tin về chức năng tim và hô hấp.
Huyết áp
Bao quấn nên phủ ít nhất 2/3 cánh tay nhưng không vượt quá nách hoặc khuỷu.
Bao quấn có thể đặt ở chân nếu không thể quấn được ở tay như trường hợp bó bột.
Thiết bị đo bão hòa oxy mao mạch lâ quan trọng, không chỉ bởi vì mất bão hòa nhanh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ mà còn tránh tình trạng tăng oxy trong máu không cần thiết ở trẻ sơ sinh thiếu tháng.
Đo CO2 cuối thì thở ra thường thấp hơn mong đợi khi sử dụng vòng không thở lại bởi vì khí thở ra được hòa loãng trong dòng khí sạch lưu lượng cao.
Nên luôn luôn theo dõi thân nhiệt. Với trẻ sơ sinh nhỏ nhiệt kế thực quản, trực tràng hoặc nách chấp nhận được. Khi bệnh nhân được phủ ga nên điều chỉnh nhiệt độ chăn điện và nhiệt độ phòng để tránh cho trẻ tăng thân nhiệt (đặc biệt trẻ sơ sinh nhỏ)
Lượng nước tiểu phản ánh tuyệt với tình trạng dịch ở trẻ em. Với trẻ mới sinh, 0,5mL/kg/giờ là đủ, trẻ sơ sinh trên 1 tháng thì 1mL/kg/giờ thường chỉ định tưới máu thận đầy đủ.
Thiết bị truyền dịch
Với trẻ dưới 10kg, nên dùng bầu truyền có kiểm soát (burette) để ngăn ngừa truyền thừa dịch bất cẩn.
Với trẻ lớn hơn, sử dụng thiết bị truyền dịch nhi khoa với 60 giọt tương đương 1mL
Sử dụng ống nối dài với một bộ kết nối chữ T ngắn để các cổng tiêm không bị che phủ. Nên sử dụng các thuốc gần với vị trí đặt đường truyền để tránh sử dụng quá nhiều dịch xối rửa (flush solution).
Đặc biệt chú ý loại bỏ khí ở đường truyền bởi vì có thể ở trẻ sơ sinh có shunt phải sang trái qua lỗ bầu dục. Nên sử dụng bầu lọc khí ở trẻ sơ sinh và trẻ em đã biết có shunt trong tim.
Các kỹ thuật khởi mê
Trẻ sơ sinh dưới 8 tháng có thể được chuyển tới phòng mổ không cần an thần, sau đó có thể được khởi mê bằng kỹ thuật sử dụng thuốc mê đường hô hấp.Trẻ sơ sinh có tỷ lệ cao hơn các mô giàu mạch máu và thấp hơn với các nhóm cơ và mô mỡ so với người lớn vì thế ảnh hưởng đến hấp thu và phân bố thuốc mê bốc hơi.
Các lựa chọn an thần cho trẻ từ 8 tháng tới 6 tuổi bao gồm
Midazolam uống 0,5 – 1mg/kg hòa trong nước siro ngọt, thường gây an thần trong 20 phút, mặc dù thời gian khởi phát tác động có thể biến đổi. Bệnh nhân thường vẫn thức tỉnh nhưng an thần và nói chung chúng sẽ không
nhớ lại khi rời khỏi bố mẹ hoặc khi khởi mê.
Ketamin 5mg/kg uống gây an thần trong 10-15 phút và có tác dụng hiệp đồng với midazolam. Thời gian hồi tỉnh có thể bị kéo dài. Có thể tránh được một phần điều này bằng việc đặt sonde dạ dày qua miệng và hút dạ dày sau khởi mê.
Fentanyl ngậm (Actiq 5 – 15 mcg/kg) mang lại an thần và giảm đau. Bởi vì có thể xảy ra ức chế hô hấp nên nhà gây mê phải đứng ngay cạnh khi sử dụng thuốc này.
Methohexital thụt (Brevital) 25 – 30mg/kg dung dịch 10%. Tác dụng đỉnh đạt được 10-15 phút nên có sẵn các thiết bị hồi sức và nhà gây mê bên cạnh khi sử dụng thuốc này.
Thiết bị đo bão hòa oxy mao mạch thường được sử dụng khi bệnh nhi an thần.
Khởi mê với thuốc mê đường hô hấp
Đây là phương pháp phổ biến nhất cho bệnh nhi ngoại trừ khi có chỉ định khởi mê tĩnh mạch chuỗi nhanh
Giai đoạn kích thích thường gặp khi khởi mê thuốc mê đường hô hấp. Vì thế nên giảm thiểu tiếng ồn và hoạt động trong phòng mổ. Nên giải thích giai đoạn này cho bố mẹ nếu họ có mặt trong khi khởi mê.
Kỹ thuật
Trẻ từ 8 tháng tới 5 tuổi có thể được khởi mê sau khi tiền mê. Mặt nạ được giữ gần mặt trẻ nhưng không chạm vào mặt chúng, bắt đầu với tốc độ dòng thấp 1-3 L/phút oxy và nitrous oxide. Tăng dần nồng độ thuốc mê bốc hơi (sevofluran hoặc halothan) mỗi lần tăng 0,5%. Khi mất phản xạ mi mắt, mặt nạ có thể được đặt lên mặt trẻ và nhẹ nhàng nâng hàm
Khởi mê chậm với thuốc mê bốc hơi có thể được dùng với trẻ chỉ mới biết đi hoặc trẻ lớn hơn có cộng tác mà không sử dụng tiền mê. Hướng dẫn cho trẻ biết bằng cách nào hít thở qua mask gây mê. Oxy và N2O đi qua mask này và sau đó bổ sung dần thuốc mê bốc hơi vào hỗn hợp khí này. Kể một câu chuyện hấp dẫn khi hướng dẫn trẻ hít thở có lẽ rất hữu ích.
“Khởi mê một nhịp thở” “ single-breath induction” có thể được hoàn tất với một vài nhịp thở hỗn hợp khí mê bốc hơi với nitrous oxid
Có thể đạt được mất ý thức với một nhịp thở bằng dung tích sống chứa 4% halothan hoặc 8% sevofluran và 70% N2O – O2. Sevofluran được sử dụng rộng rãi vì ít ức chế cơ tim và nhịp tim chậm sau khởi mê hơn halothan. Desfluran là thuốc mê bốc hơi có mùi hắc và không được khuyên dùng để khởi mê bốc hơi.
Vòng thở nên được lấp đầy với 70% N2O – O2 và 7 – 8% sevofluran hoặc 4 – 5% halothan. Đầu tận của vòng nên được bịt kín với nút hoặc một bóng bóp khác và mở van để giảm thiểu khí mê xả ra không được hút.
Vẽ lên mask với những hình ảnh hấp dẫn có thể tăng sự chấp nhận của trẻ.
Trẻ được hướng dẫn hít thở sâu (dung tích sống) khí phòng, thở ra hết (thở ra cố) sau đó nhịn thở. Tại thời điểm này nhà gây mê nhẹ nhàng đặt mặt nạ lên mặt trẻ. Sau đó trẻ hít sâu hỗn hợp khí mê và lại nhịn thở. Lặp lại điều này 4 – 5 nhịp thở.
Phần lớn trẻ em sẽ mê trong 60 giây, tuy nhiên có một số trẻ cần thời gian lâu hơn.
Trẻ em có thể trở nên hoảng sợ, không cộng tác và thậm chí giẫy đạp trong khi khởi mê bốc hơi. Nếu xảy ra điều này bắt buộc phải sử dụng phương án dự phòng như tiêm bắp thịt thuốc an thần.
Khởi mê tiêm bắp với trẻ chậm phát triển trí tuệ hoặc không cộng tác có thể khởi mê tiêm bắp ketamin (4-8 mg/kg) và có tác dụng trong 3-5 phút. Nên trộn lẫn atropin (0,02mg/kg) hoặc glycopyrrolat (0,01mg/kg) trong hỗn hợp ketamin để tiêm bắp để ngăn tăng tiết dịch quá mức. Cũng có thể tiêm bắp midazolam 0,2 – 0,5 mg/kg để giảm nguy cơ cuống sảng khi hồi tỉnh.
Khởi mê tĩnh mạch
Với trẻ trên 8 tuổi thường ưa thích khởi mê tĩnh mạch hơn. Khởi mê với propofol 3 – 4mg/kg hoặc thiopental 4 – 6mg/kg.
Khởi mê tĩnh mạch ở tuổi này thường được ưa thích hơn khởi mê bốc hơi bởi vì nhiều trẻ lớn không thích ngửi mùi thuốc mê bốc hơi. Gây tê tại chỗ trước khi đặt đường truyền bằng tiêm dưới da lidocain 1% hoặc dùng bôi kem EMLA (hỗn hợp của lidocain 2,5% và prilocain 2,5%) hoặc kem LMX (lidocain 4%) lên da 45 phút trước khi đặt đường truyền. Kem EMLA cũng hữu ích để giảm đau khi đặt Portacath.
Trẻ với dạ dày đầy
Kỹ thuật khởi mê chuỗi nhanh “rapid sequence induction” nói chung cùng nguyên lý cho trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn. Thêm vào đó:
Atropin 0,02mg/kg tiêm tĩnh mạch để ngăn nhịp tim chậm đặc biệt nếu dùng succinylcholin
Trẻ cần liều cao hơn thiopental (4-6mg/kg), propofol (3-4mg/kg) và succinylcholin (1,5-2mg/kg) bởi vì thể tích phân bố lớn hơn với các thuốc này.
Trẻ sơ sinh với căng giãn dạ dày (hẹp môn vị) nên hút sonde dạ dày trước khởi mê. Nên hút lại sonde dạ dày trước khi rút ống nội khí quản.
Sử dụng ranitidin (2-4mg/kg) để giảm lượng dịch vị và tăng pH dịch vị: sử dụng ondansetron (0,15mg/kg) để dự phòng buồn nôn và nôn sau mổ.
Không nên dùng metoclopramid nếu nghi ngờ tắc ruột.
Đặt ống nội khí quản lúc tỉnh là một lựa chọn cho trẻ sơ sinh hấp hối hoặc trẻ sơ sinh với bất thường lớn đường khí đạo (như bất thường lớn về sọ mặt) và dạ dày đầy.
Nên xem xét dùng ống nội khí quản có bóng chèn với trẻ có dạ dày đầy. Lựa chọn này giảm thiểu nhu cầu để thay ống nội khí quản không bóng chèn quá nhỏ. Nên điều chỉnh thể tích bóng chèn để đảm bảo rò rỉ khí thích hợp.
Đặt ống nội khí quản
Đặt ống nội khí quản qua miệng
Trẻ lớn được đặt ở tư thế “hít vào” “sniffing” bằng việc sử dụng chăn.
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có chẩm lớn và một khăn nhỏ đặt dưới xương bả vai thì hữu ích hơn.
Trong lúc đặt đèn nội khí quản, đầu lưỡi đèn được sử dụng để nâng nắp thanh môn. Nếu kỹ thuật này không mang lại tầm nhìn thanh môn tốt thì lưỡi đèn có thể đặt ở hốc nhỏ thậm chí với lưỡi đèn thẳng
Khoảng cách từ thanh môn tới ngã ba khí phế quản khoảng 4cm ở trẻ sơ sinh. Ống nội khí quản nhi khoa có một vạch đen đơn ở vị trí 2cm từ đầu ống và vạch đen đôi ở 3cm, nên quan sát các vạch này trong khi ống qua dây thanh âm
Nếu gặp sức cản trong khi đặt ống nên thử với ống với kích cỡ nhỏ hơn
Sau khi đặt ống nên kiểm tra xem lồng ngực nở đều 2 bên không, nghe phổi xem rì rào phế nang có đều 2 bên không. Nên có rò rỉ khí quanh ống nội khí quản không bóng chèn khi sử dụng áp lực dương 15-20 cmH2O. Nếu rò rỉ khí xuất hiện với áp lực nhỏ hơn 10cmH2O nên thay ống nội khí quản kích cỡ lớn hơn. Thán đồ nên cho thấy giá trị phân áp khí cacbonic cuối thì thở ra thích hợp.
Nên nghe lại phổi sau mỗi lần thay đổi tư thế đầu và cơ thể để kiểm tra rì rào phế nang đều 2 phổi không. Ưỡn đầu có thể dẫn đến tuột ống trong lúc gập đầu có thể đẩy ống vào sâu phế quản gốc.
Cố định ống bằng băng dính và đánh dấu con số trên ống gần với lợi
Mask thanh quản là một cuộc cách mạng hóa trong gây mê nhi khoa. Nó thay thế mask thông thường cho các trường hợp đơn giản (như phẫu thuật thoát vị) và ống nội khí quản cho nhiều thủ thuật (như chụp MRI hoặc CT).
Đặt ống nội khí quản qua mũi
Kỹ thuật này nói chung tương tự người lớn
Vị trí di chuyển lên cao về phía đầu của thanh quản ở trẻ sơ sinh khiến đặt ống khó khăn, thường cần sử dụng kìm Magill để hướng đầu ống về phía dây thanh âm.
Nên thực hiện đặt ống qua mũi chỉ khi có chỉ định đặc biệt (như phẫu thuật miệng) bởi vì nguy cơ chảy máu cam do tuyến adenoid to
Ngừng thở sơ sinh sẽ trở nên thiếu oxy máu trong 30-45 giây thậm chí đã cho thở oxy trước đó. Nếu xảy ra nhịp tim chậm, tím tái, mất bão hòa nên dừng đặt ống ngay lập tức và sử dụng 100% oxy cho tới khi bão hòa oxy được cải thiện.
Thuốc giãn cơ
Thuốc giãn cơ thường được sử dụng để thuận tiện đặt ống nội khí quản. Chống chỉ định sử dụng thuốc giãn cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ em với bất thường giải phẫu đường khí đạo.
Sử dụng đồng thời halothan và succinylcholin trong khởi mê kết hợp với việc gia tăng tỷ lệ mắc phải co thắt cơ cắn. Việc phối hợp thuốc này hiếm khi sử dụng trong thực hành hiện nay thay vì vậy nói chung thuốc giãn cơ không khử cực được lựa chọn trừ phi có chỉ định đặc biệt khởi mê chuỗi nhanh.
Succinylcholin có thể gây nhịp chậm, điều này có thể được phóng đại với các liều lặp lại. Nếu không sử dụng atropin cho liều đầu tiên succinylcholin thì nên dùng atropin trước khi sử dụng liều hai succinylcholin. Việc sử dụng succinylcholin ở trẻ với bệnh lý cơ huyền bí có thể dẫn đến tăng kali máu đe dọa tính mạng biểu lộ nhịp tim chậm phức bộ
QRS giãn rộng, nhịp nhanh thất, rung thất hoặc vô tâm thu. Có thể không có tiền sử yếu cơ nhẹ hoặc không đạt được phát triển thể chất phù hợp với lứa tuổi như loại loạn dưỡng cơ Duchenne và Becker cho tới khi trẻ 4 tuổi. Bất kỳ khi nào nghi ngờ yếu cơ, đặc biệt trẻ sơ sinh nam nên xét nghiệm mức creatine kinase trước mổ. Do đó hộp đen FDA cảnh báo rằng nên sử dụng dè dặt succinylcholin ở trẻ cho đặt ống cấp cứu hoặc tình huống cần bảo đảm đường khí đạo ngay lập tức như co thắt thanh quản, đường thở khó, dạ dày đầy. Không nên dùng succinylcholin cho trẻ có tiền sử gia đình sốt cao ác tính.
Rocuronium (0,6-1,2mg/kg) và mivacurium (0,2-0,25mg/kg) khởi phát tác động nhanh. Trong phần lớn các trường hợp, các thuốc này thay thế succinylcholin khi phải sử dụng khởi mê chuỗi nhanh.
Cisatracurium (0,1-0,2mg/kg) là thuốc giãn cơ thường dùng đặt ống nội khí quản.
Đối với các phẫu thuật kéo dài (mở sọ, phẫu thuật tim), pancuronium (0,1mg/kg) là một lựa chọn. Nên sử dụng thuốc giải giãn cơ neostigmin (0,05-0,06mg/kg) và thuốc kháng cholinergic (như atropin hoặc glycopyrrolat) nếu theo dõi mức độ giãn cơ hoặc khám lâm sàng gợi ý yếu cơ.
Sử dụng dịch truyền
Việc tính toán sau có thể được sử dụng để ước tính nhu cầu dịch cho trẻ sơ sinh và trẻ em. Các phản ánh khác về tình trạng dịch thể tích bao gồm huyết áp, nhịp tim, cung lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực thẩm thấu có thể hướng dẫn điều chỉnh tiếp theo.
nhu cầu dịch duy trì
Sử dụng 4mL/kg/giờ cho 10kg đầu (100mL/kg/ngày), 2mL/kg/giờ cho 10kg tiếp theo (50mL/kg/ngày) và sau đó 1mL/kg/giờ cho trẻ trên 20kg (25mL/kg/ngày). Ví dụ dịch duy trì cho trẻ 25kg sẽ là 4 x 10 + 2 x 10 + 1 x 5 = 65mL/giờ
Dịch truyền thường dùng cho trường hợp thiếu hụt dịch thể và mất dịch tiếp theo ở trẻ khỏe mạnh là Ringer lactat. Dung dịch thứ hai thường dùng trong và sau mổ là dextrose 5% cho trẻ sơ sinh đẻ non, sơ sinh nhiễm khuẩn huyết, sơ sinh có bà mẹ tiểu đường và trẻ nhận nuôi dưỡng toàn bộ ngoài đường tiêu hóa. Bệnh nhi này nên định kỳ xét nghiệm mức đường máu.
Thể tích máu ước đoán (EBV) và máu mất
EBV là 95mL/kg ở trẻ sơ sinh đẻ non, 90mL/kg ở trẻ sơ sinh đủ tháng, 80mL/kg ở trẻ sơ sinh tới 1 tuổi, và sau đó 70mL/kg.
Khối hồng cầu ước đoán (ERCM)
ERCM = EBV x hematocrit/100
Mất hồng cầu chấp nhận được (ARCL)
ARCL = ERCM – ERCMchấp nhận
Là ERCM với mức hematocrit thấp nhất chấp nhận được
Mất máu chấp nhận được (ABL)
ABL = ARCL x 3
Nếu lượng máu mất nhỏ hơn 1/3 ABL, có thể chỉ cần truyền Ringerlactat
Nếu lượng máu mất trên 1/3 ABL nên xem xét truyền dịch keo (như 5% albumin)
Nếu lượng máu mất lớn hơn ABL nên truyền hồng cầu khối và lượng dịch keo tương đương. Huyết tương tươi cóng lạnh và truyền tiểu cầu nên được hướng dẫn truyền bởi các kết quả xét nghiệm đông máu, ước tính mất máu hiện tại và mất máu tiên đoán và việc hình thành cục máu đông đầy đủ ở vết thương.
Với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ mất máu nên được đo lường bằng việc sử dụng bình hút nhỏ và cân gạc. Bởi vì đôi khi khó để đo lường chính xác mất máu lượng ít ở trẻ nhỏ, theo dõi hematocrit sẽ giúp tránh truyền máu không cần thiết và cũng cảnh báo nhà gây mê việc cần thiết truyền máu.
Hematocrit chấp nhận được không lâu được xem là 30%. Việc đánh giá mỗi bệnh nhân nên xem xét nhu cầu truyền máu. Trẻ khỏe mạnh với chức năng tim bình thường có thể bồi hoàn mất máu cấp bởi tăng cung lượng tim. Trẻ tàn tật, đe dọa nhiễm khuẩn huyết, hóa trị liệu, phẫu thuật lớn có thể yêu cầu hematocrit cao hơn.
Thiếu hụt dịch ước tính = dịch duy trì/giờ x số giờ nhịn ăn tính từ bữa ăn cuối cùng. Toàn bộ thiếu hụt dịch ước tính được truyền trong toàn bộ các ca lớn trong đó 1/2 lượng dịch được truyền trong giờ đầu và phần còn lại truyền trong 1-2 giờ kế tiếp.
Mất dịch vào khoang thứ ba có thể yêu cầu truyền dịch Ringerlactat hoặc huyết thanh mặn đẳng trương bổ sung tới 10mL/kg/giờ nếu phơi bày rộng ruột hoặc tắc ruột đáng kể.
Hồi tỉnh và chăm sóc hậu phẫu
Rút ống
Co thắt thanh quản có thể xảy ra trong khi hồi tỉnh, đặc biệt trong giai đoạn kích thích
Trong phần lớn các trường hợp, rút ống sau hồi tỉnh gây mê. Ho không phải là dấu hiệu trẻ sẵn sàng cho rút ống. Thay vì vậy, trẻ nên biểu lộ các hoạt động có mục đích (sờ tay vào ống nội khí quản) hoặc mở mắt trước rút ống. Với trẻ sơ sinh, ưỡn hông và nhăn nhó là các chỉ định hữu ích của thức tỉnh.
Một cách khác là rút ống khi trẻ đang mê sâu. Điều này có thể thực hiện được trong các phẫu thuật như điều trị thoát vị vì ho khi hồi tỉnh là điều không mong muốn hoặc ở các bệnh nhân với bệnh lý đường khí đạo phản ứng. Rút ống dưới gây mê sâu không thích hợp cho trẻ với bất thường đường khí đạo hoặc trẻ mới ăn gần đây.
Trong khi vận chuyển về buồng hậu phẫu nên tiếp tục theo dõi màu sắc của trẻ và kiểu thở của trẻ. Cho thở oxy nếu có chỉ định (như trẻ thiếu máu hoặc bệnh lý phổi).
Ở buồng hậu phẫu việc đoàn tụ sớm trẻ với bố mẹ là điều mong muốn.
Các vấn đề gây mê nhi khoa đặc biệt
Đường khí đạo bị chèn ép
Các nguyên nhân:
Bất thường bẩm sinh (như hẹp lỗ mũi sau, hội chứng Pierre Robin, hẹp khí quản, màng thanh quản)
Viêm (viêm khí phế quản hoặc ho gà, viêm nắp thanh môn, áp xe hầu)
Vật lạ trong khí quản hoặc thực quản
U (như u máu bẩm sinh, u nang mạch bạch huyết hoặc bệnh lý hạch bạch huyết ngực)
Chấn thương
Xử trí ban đầu:
Thở oxy 100% qua mask
Giữ cho trẻ bình tĩnh. Việc đánh giá nên có hiệu quả bởi vì nó có thể gia tăng lo lắng và khiến chèn ép đường khí đạo hơn. Bố mẹ có giá trị để làm dịu trẻ và bố mẹ nên ở với chúng càng lâu càng có thể.
Nhà gây mê phải có mặt trong khi vận chuyển trẻ tới phòng mổ. Phải sẵn có oxy, bóng bóp và mặt nạ, đèn nội khí quản, atropin, succinylcholin, các thuốc an thần, ống nội khí quản, mask thanh quản, canuyn miệng, thiết bị đo bão hòa oxy mao mạch.
Khởi mê
Giảm thiểu các thao tác trên bệnh nhân: Ống nghe trước tim và thiết bị đo bão hòa oxy mao mạch là đủ trong khi bắt đầu khởi mê.
Trẻ có thể vẫn ở tư thế nửa ngồi với sự hiện diện của bố mẹ nếu có chỉ định. Khởi mê dần dần với thuốc mê bốc hơi bằng sevofluran hoặc halothan là bước tiếp theo. Tắc nghẽn đường khí đạo và trao đổi khí kém sẽ kéo dài khởi mê.
Bố mẹ sẽ được yêu cầu ra ngoài khi trẻ trở nên mất ý thức và bắt đầu đặt đường truyền tĩnh mạch. Nếu có chỉ định thì atropin sẽ được tiêm vào thời điểm này.
Trẻ bị ho gà có lẽ có lợi từ việc sử dụng nhẹ nhàng áp lực dương tính đường thở liên tục nhưng áp lực dương tính có thể khiến tắc nghẽn đường thở cấp ở bệnh nhân với viêm nắp thanh môn hoặc vật lạ.
Ống nội khí quản qua miệng nên có nòng và ít nhất có một cỡ nhỏ hơn cỡ tiên đoán. Nếu dự kiến thông khí sau mổ (như viêm nắp thanh môn) nên chỉ định ống nội khí quản có bóng chèn.
Tại thời điểm này bệnh nhân thường có ưu thán (PetCO2 50-60mmHg) nhưng nói chung trẻ chịu đựng được miễn là chúng không thiếu oxy máu. Nhịp tim chậm là chỉ định thiếu oxy máu và yêu cầu thiết lập ngay đường thở thông suốt.
Đặt đèn nội khí quản chỉ khi trẻ được gây mê sâu. Quyết định có sử dụng thuốc giãn cơ hay không tùy thuộc vào từng tình huống. Thuốc giãn cơ giúp đặt ống thuận tiện và tránh nhu cầu gây mê sâu trong một số trường hợp nhất định. Trong một số trường hợp khác, thuốc giãn cơ có thể khiến chèn ép thêm đường khí đạo. Nói chung, nên hoàn tất đặt ống qua miệng trước khi thực hiện bất kỳ thủ thuật nào trên đường khí đạo. Soi phế quản được chỉ định trước khi đặt ống trong các trường hợp có vật lạ lớn đường hô hấp trên hoặc u dưới thanh môn dễ vỡ (như u máu)
Đặt ống qua mũi có lẽ thích hợp hơn cho các bệnh yêu cầu đặt ống một vài ngày (viêm nắp thanh môn). Có thể thay đổi ống qua miệng thành ống qua mũi ở cuối phẫu thuật miễn là việc đặt ống qua miệng được thực hiện dễ dàng. Không bao giờ gây nguy hiểm cố định ống nội qua miệng bởi vì thay đổi nó thành ống qua mũi.
Trẻ em nên được an thần trong khi vận chuyển tới khoa điều trị tích cực, việc phối hợp thuốc giảm đau an thần benzodiazepin hoặc truyền propofol là hiệu quả. Propofol không được chấp thuận ở Mỹ để an thần kéo dài cho bệnh nhi ở khoa điều trị tích cực. Có thể trẻ tự thở hoặc thông khí hỗ trợ ngay sau giai đoạn hậu phẫu.
Xử trí hít phải vật lạ (FB)
Hít phải vật lạ thường xảy ra ở trẻ 7 tháng đến 4 tuổi. Khoảng 75% vật lạ nằm ở đường khí đạo trung tâm (thanh quản, khí quản, phế quản gốc phải/trái). Phần lớn tử vong xảy ra vào thời điểm hít phải vật lạ, và phần lớn trẻ không tử vong nếu trẻ tới bệnh viện vẫn sống.
Biểu lộ thường gặp nhất là ngạt thở và thở khò khè sau khi hít phải vật lạ. Tam chứng ho, thở khò khè và giảm rì rào phế nang chỉ xuất hiện trong 50% số trường hợp. XQ lồng ngực có lẽ cho thấy các vật thể cản quang, khí phế thũng sau tắc nghẽn, hoặc viêm phổi khu trú nhưng tỷ lệ âm tính giả lên tới 40%.
Xử trí là soi phế quản ống cứng mau lẹ bất kể kết quả XQ lồng ngực. Điều sống còn là giao tiếp với nhà soi phế quản trước và trong thủ thuật. Nên chuẩn bị mở khí quản cấp cứu và bộ mở ngực. Có hai cách thức thông khí là tự thở và thông khí kiểm soát.
Tự thở: Sau khi cho thở oxy đầy đủ và tiêm tĩnh mạch atropin hoặc glycopyrrolat, khởi mê với thuốc mê bốc hơi kèm 100%. Sevofluran được ưa dùng hơn halothan bởi vì thiếu hụt sự nhạy cảm của tim với catecholamin nội sinh. Duy trì tự thở. Một khi đạt đủ độ sâu gây mê, phun tê lidocain vào hai dây thanh âm và vùng dưới thanh môn (2% với trẻ tuổi đến trường và 1% cho trẻ sơ sinh). Sau đó đặt ống soi phế quản có thông khí vào khí quản. Yêu cầu đạt đủ độ sâu gây mê để ngăn ngừa chuyển động và ho. Xem xét việc sử dụng liều nhỏ thuốc giãn cơ ngay trước khi loại bỏ vật lạ qua dây thanh âm. Sau đó hút dạ dày và cho phép bệnh nhân hồi phục hô hấp qua mask hoặc đặt ống nội khí quản sau khi loại bỏ vật lạ. Lợi ích của kỹ thuật này là phân bố dòng khí tốt hơn và sự phù hợp giữa thông khí-tưới máu, thông khí liên tục và có thể đánh giá ngay lập tức cơ chế thông khí sau khi loại bỏ vật lạ. Bất lợi là nguy cơ cử động của bệnh nhân, ho, co thắt thanh quản, hồi tỉnh kéo dài.
Thông khí kiểm soát: Gây mê được bắt đầu với khởi mê chuỗi nhanh sử dụng propofol và succinylcholin, Duy trì mê với truyền propofol/remifentanyl và thuốc giãn cơ tác động ngắn như mivacurium (bolus hoặc truyền). Sau đó đặt ống soi phế quản với thông khí vào khí quản và thông khí được thực hiện bằng việc phối hợp với sự can thiệp của nhà nội soi phế quản. Khi ống soi phế quản đặt đúng vị trí, thông khí đạt được với áp lực hít vào cao, thời gian thở ra kéo dài là cần thiết để ngăn ngừa chấn thương áp lực. Hồi tỉnh đạt được theo cách thức tương tự kỹ thuật tự thở. Lợi ích của thông khí kiểm soát là là kiểm soát đường khí đạo nhanh, bệnh nhân không cử động, liều thuốc mê thấp hơn. Tuy nhiên thông khí bị gián đoạn và có nguy cơ đẩy vật lạ đi ra ngoại vi và chấn thương áp lực với bơm khí quá căng van.
Một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn cho thấy kỹ thuật thông khí không ảnh hưởng sự thành công của việc loại bỏ vật lạ hoặc ảnh hưởng tới hậu quả bất lợi (thiếu oxy mô, ưu thán, nhịp tim chậm, hạ huyết áp).
Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên gần đây: trẻ sơ sinh và trẻ em có thể có 6-10 đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp trên mỗi năm. Điều quan trọng là phải cân đối giữa mức độ nặng của triệu chứng với tính khẩn cấp của phẫu thuật. Thở khò khè, sốt, ho là các dấu hiệu của viêm đường hô hấp dưới và kết hợp với việc gia tăng nguy cơ các biến chứng đường khí đạo trong và sau mổ. Trái lại, chọc màng nhĩ và đặt ống tai có lẽ loại bỏ chứng sổ mũi kết hợp với viêm tai giữa mãn tính.
Dị tật trong ổ bụng bao gồm hẹp môn vị, nứt bụng, thoát vị rốn, hẹp ruột non và xoắn ruột.
Các cấp cứu dạ dày ruột thường gây ra mất nước đáng kể và xáo trộn điện giải. Nên trì hoãn phẫu thuật hẹp môn vị cho tới khi hồi phục thể tích lòng mạch và hiệu chỉnh thiếu kali, thiếu clo máu và kiềm chuyển hóa. Tình huống là khẩn cấp hơn với các chẩn đoán khác (hẹp tá tràng) và bồi phụ nước điện giải có thể tiếp tục trong mổ.
Căng chướng bụng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ gây suy hô hấp nhanh chóng vì thế bắt buộc phải đặt sonde dạ dày dẫn lưu. Thậm chí ở một số trẻ hấp hối có lẽ yêu cầu đặt ống nội khí quản trước khởi mê.
Trẻ em với ít xáo trộn sinh lý nặng và chỉ căng chướng bụng nhẹ hoặc vừa có thể trải qua khởi mê chuỗi nhanh.
Trẻ mất nước nặng và nhiễm khuẩn huyết có thể yêu cầu theo dõi bổ sung (như động mạch xâm nhập, tĩnh mạch trung tâm và sonde tiểu)
Thuốc mê bốc hơi là phù hợp với trẻ sơ sinh khỏe mạnh trước đó trải qua phẫu thuật đơn giản (như mở môn vị). Trong trường hợp trẻ bệnh quá nặng vô cảm nên bao gồm hỗn hợp khí nén và oxy, các thuốc ít gây ức chế cơ tim. Opioids (morphin 0,1-0,2mg/kg tĩnh mạch, fentanyl 1-2mcg/kg tĩnh mạch, hoặc meperidin 1-2mg/kg tiêm tĩnh mạch), benzodiazepin và thuốc giãn cơ thường chịu đựng tốt hơn thuốc mê bốc hơi. Nên tránh dùng nitrous oxide bởi vì nó có thể bổ sung căng giãn bụng.
Mất dịch và mất nhiệt: khi ruột bị phơi bày và thao tác, mất dịch rất lớn vào khoang thứ ba và có lẽ cần bù lượng dịch đáng kể. Thậm chí khi sử dụng toàn bộ các chiến lược ủ ấm, có lẽ vẫn không tránh được mất nhiệt.
Hỗ trợ thông khí sau mổ thường được chỉ định cho tới khi giảm căng chướng bụng, giải quyết hạ thân nhiệt và giảm nhu cầu dịch truyền.
Gây tê vùng
Gây tê vùng cho bệnh nhi đạt được sự chấp nhận bởi vì hiểu biết tốt hơn về dược động học và dược lực học của thuốc tê ở trẻ sơ sinh và trẻ và sự sẵn có các thiết bị được thiết kế đặc biệt
Dược lý học của thuốc tê
Liên kết protein của thuốc tê giảm ở sơ sinh bởi vì mức albumin huyết thanh giảm. Nồng độ thuốc tự do có lẽ gia tăng đặc biệt là bupivacain.
Hoạt tính cholinesterase huyết tương có lẽ giảm ở sơ sinh dưới 6 tháng tuổi, về mặt lý thuyết sẽ giảm thanh lọc aminoester
Hệ thống men trong tiểu thể gan là chưa trưởng thành ở sơ sinh và giảm thanh lọc các aminoamid
Tăng thể tích phân bố ở sơ sinh và trẻ em gây giảm nổng độ thuốc tê tự do trong máu
Độc tính toàn thân là biến chứng thường gặp nhất của gây tê vùng, nên tính toán liều cẩn thận dựa trên cân nặng. Nguy cơ tích lũy thuốc tự do gia tăng ở sơ sinh và trẻ em sau các liều thuốc tê lặp lại.
Gây tê tủy sống.
Chỉ định
Trẻ sơ sinh thiếu tháng dưới 60 tuần mang thai và sơ sinh với tiền sử ngừng thở và nhịp tim chậm, loạn sản phế quản phổi, hoặc cần hỗ trợ thông khí thời gian dài gia tăng nguy cơ ngừng thở ngừng thở và mất ổn định tim mạch sau gây mê toàn thể. Gây tê tủy sống có lẽ giảm khả năng biến chứng gây mê sau mổ. Các trẻ sơ sinh này vẫn yêu cầu tối thiểu 24 giờ theo dõi tim mạch hô hấp sau mổ, bất kể kỹ thuật vô cảm thế nào. An thần trong gây tê tủy sống có lẽ phủ nhận toàn bộ các lợi ích tiềm năng.
Trẻ em với nguy cơ sốt cao ác tính
Trẻ em với bệnh lý đường thở mãn tính như hen hoặc bệnh nang xơ
Trẻ lớn và trẻ vị thành niên hợp tác được và có dạ dày đầy trải qua phẫu thuật cấp cứu ngoại vi (như gãy mắt cá)
Kỹ thuật
Thủ thuật có thể được thực hiện với bệnh nhân nằm nghiêng hoặc ngồi. Sơ sinh thiếu tháng được đặt ở tư thế ngồi để hạn chế lan tỏa thuốc tê lên phía đầu. Đầu được giữ thẳng để hạn chế tắc nghẽn đường hô hấp trên. Kim tủy sống 22 G; 1,5 inch được sử dụng cho sơ sinh bởi vì dòng dịch não tủy chảy rất chậm. Ở trẻ em dưới 2 tuổi, kim 25G được ưa thích hơn.
Đặt đường truyền tĩnh mạch trước khi gây tê tủy sống và theo dõi bệnh nhi trong suốt khi làm thủ thuật. Duy trì đẳng nhiệt là quan trọng, đặc biệt với trẻ sơ sinh thiếu tháng. Trẻ sơ sinh nên vẫn được đặt nằm ngửa sau gây tê tủy sống, nên tránh tư thế Trendelenburg bởi vì có thể di chuyển thuốc tê lên phía đầu trong khoang dưới nhện
Thuốc và liều lượng
Dung dịch ưu tỷ trọng bupivacain hoặc tetrâcin thường được dùng nhiều nhất
Nhu cầu liều gia tăng và thời gian tác dụng giảm ở sơ sinh
Liều lượng khuyến cáo (cho mức tê T6)
Bupivacain 0,75% trong dextrose 8,25%; 0,3mg/kg cả cho sơ sinh và trẻ em
Tetracain 1% phối hợp với thể tích tương đương 10% dextrose; 0,8-1mg/kg cho sơ sinh; 0,25-0,5mg/kg cho trẻ em. Liều này cao hơn khi so với liều người lớn nhưng cần thiết cho sơ sinh.
Thời gian gây tê phẫu thuật trung bình 90 phút với tetracain và ngắn hơn với bupivacain. Thời gian gây tê có lẽ được kéo dài khi bổ sung thêm epinephrin 10mcg/kg (cho tới 0,2mg) hoặc phenylephrin 75mcg/kg (cho tới 2mg).
Các biến chứng và chống chỉ định
Mức tê rút xuống nhanh hơn ở trẻ em so với người lớn. Nếu mức tê giảm, việc bổ sung an thần cần thận trọng, đặc biệt ở sơ sinh đẻ non. Nếu gây tê tủy sống chưa đủ, tốt nhất nên bắt đầu gây mê toàn thể trước khi đặt tư thế.
Hạ huyết áp hiếm gặp ở trẻ nhỏ hơn 7-10 tuổi, có lẽ bởi vì trương lực mạch giao cảm lúc nghỉ là thấp hơn so với người lớn. Gây tê tủy sống cao có lẽ được báo trước chỉ biểu hiện bởi da lốm đốm hoặc ngừng thở và nhịp tim chậm.
Chống chỉ định tương tự với người lớn với sự chú ý đặc biệt dành cho khuyết tật giải phẫu bẩm sinh của hệ thần kinh trung ương và tiền sử của xuất huyết não thất.
Gây tê khoang cùng và ngoài màng cứng vùng thắt lưng
Chỉ định: kỹ thuật này hữu ích khi phối hợp với gây mê toàn thể cho tiểu phẫu và đại phẫu vùng ngực, bụng, xương chậu, bàng quang, chi dưới, đặc biệt khi tiên đoán giảm đau sau mổ là quan trọng (phẫu thuật chấn thương).
Giải phẫu: Lưu ý rằng bao màng cứng tận hết ở mức S3 với sơ sinh, yêu cầu tránh chọc màng cứng trong khi chọc kim gây tê khoang cùng
Kỹ thuật
Phần lớn thực hiện gây tê khoang cùng và ngoài màng cứng vùng lưng sau khởi mê
Gây tê khoang cùng được thực hiện với một mũi tiêm thuốc tê qua kim đầu vát ngắn 1,5inch đi vào trong khoang ngoài màng cứng vùng cùng. Kỹ thuật này là lý tưởng phù hợp cho thủ thuật ngắn với đau ít tới vừa sau mổ như phẫu thuật thoát vị bẹn, cố định tinh hoàn, rạch bao quy đầu. Với thủ thuật dài hơn hoặc giảm đau sau mổ kéo dài, có thể đặt catheter vào khoang cùng. Có thể sử dụng các liều bolus gián đoạn hoặc truyền liên tục thuốc tê với có hoặc không có opioid. Trẻ sơ sinh có thể đặt catheter khoang cùng cỡ 22G qua kim Touhy cỡ 20G, 40-50mm; trẻ lớn hơn yêu cầu catheter 20G qua kim Touhy 17 hoặc 18G, 90-100mm
Catheter khoang cùng có thể tiến lên mức lưng hoặc ngực ở trẻ nhỏ bởi vì khoang ngoài màng cứng vẫn chưa được phân bố mạch rộng rãi. Các mức được khuyến cáo là mức T6-T9 cho phẫu thuật ngực (ngực lõm), T10-T12 cho phẫu thuật bụng (phẫu thuật Nisen sửa trào ngược thức ăn dạ dày vào thực quản hoặc cắt bỏ ruột) và L3-L4 cho phẫu thuật vùng chậu. Thông thường các catheter này tiến khá dễ nếu gặp sức cản có lẽ chỉ định vị trí sai. Nếu cần thiết, để khẳng định vị trí catheter có thể chụp thuốc nhuộm đối quang và soi huỳnh quang. Trong khi so với đặt catheter ngoài màng cứng vùng lưng thì đặt catheter khoang cùng có nguy cơ ô nhiễm phân cao hơn và catheter khoang cùng có thể tuột sau mổ.
Catheter ngoài màng cứng có thể được đặt qua vùng lưng hoặc ngực. Khoảng cách từ da tới khoang ngoài màng cứng là ngắn (1-2cm) ở trẻ em và tránh chọc thủng màng cứng. Kiểm tra mất sức cản thường sử dụng nước muối hơn là khí. Với trẻ lớn, sử dụng kim Touhy 18G và catheter 20G. Catheter vùng ngực là hữu ích cho phẫu thuật sửa ngực lõm hoặc mở ngực. Việc đặt catheter ngoài màng cứng vùng ngực ở trẻ gây mê tùy thuộc vào tay nghề và kinh nghiệm của người làm. Một số người tranh luận rằng phương pháp này có thể gây ra tổn thương bất cẩn trong lúc một số khác tin rằng với trẻ 7 tuổi thức tỉnh vẫn không thể tin cậy trong thủ thuật này.
Thuốc và liều lượng
Gây tê khoang cùng một liều, thời gian mất cảm giác kéo dài với ức chế vận động tối thiểu là điều mong muốn. Bupivacain 0,125% – 0,25% với epinephrin được sử dụng tùy theo công thức 0,06mL thuốc tê/kg/khoanh đoạn, trong lúc số khoanh đoạn được tính từ mức S5 tới mức giảm đau mong muốn. Một công thức tính liều đơn giản khác là sử dụng bupivacain 0,125% với epinephrin liều lượng 1mL/kg. Tăng nồng độ bupivacain trên 0,25% dường như không cải thiện giảm đau. Liều bupivacain cao tới 3,5mg/kg dẫn đến mức huyết tương ở sơ sinh và trẻ em dưới ranh giới độc được xác định cho người lớn. Ropivacain và levobupivacain đã được sử dụng thành công gây tê khoang cùng với nồng độ 0,125% và 0,25% với liều 1mL/kg cho mổ phiên nhỏ. Dường như là không hoặc ức chế vận động tối thiểu với các nồng độ này và có hiệu quả tương đương.
Việc bổ sung thêm các thuốc có lẽ kéo dài giảm đau sau mổ. Bổ sung clonidin 1-2mcg/kg vào bupivacain 0,25% kéo dài thời gian giảm đau tới 2-3 giờ. Nó có thể gây tăng an thần sau mổ và nên tránh ở trẻ có nguy cơ ngừng thở (sơ sinh). Việc sử dụng ketamin racemic không chất bảo quản (hoặc S+enantiomer) kéo dài đáng kể thời gian giảm đau hơn clonidin. Với liều 1mg/kg, S+ketamin dường như không có tác dụng phụ trên tuần hoàn hô hấp, an thần, nôn hoặc hành vi. Ketamin có tác dụng cộng hưởng với clonidin (1mcg/kg).
Gây tê qua catheter ngoài màng cứng và khoang cùng
Liều bolus gián đoạn: Người ta khuyến cáo ban đầu 0,5mL/kg lidocain 1% sau đó 0,5mL/kg/giờ lidocain 0,5% nếu cần hoặc bắt đầu 0,5mL/kg bupivacain 0,25% – 0,5% sau đó 0,25mL/kg mỗi 1,5-2 giờ bupivacain 0,25% nếu cần.
Truyền liên tục: Người ta khuyến cáo liều tải ban đầu 0,04mL/kg/khoanh đoạn bupivacain 0,1% có hoặc không có fentanyl 3mcg/ml ở sơ sinh và trẻ dưới 7 tuổi và 0,02mL/kg/khoanh đoạn cho trẻ trên 7 tuổi. Truyền bupivacain 0,1% có hoặc không có fentanyl 3mcg/mL với tốc độ 0,1mL/kg/giờ được bắt đầu ngay sau khi bolus. Tốc độ truyền có thể được tăng lên tới 0,3mL/kg/giờ nếu cần, với tổng liều theo giờ của fentanyl không vượt quá 1mcg/kg/giờ. Sơ sinh dưới 1 tuổi nói chung không nên truyền fentanyl trong dung dịch gây tê ngoài màng cứng trừ khi chúng được theo dõi chặt chẽ.
Giảm đau sau mổ có lẽ được thực hiện bởi truyền thuốc tê qua catheter khoang cùng hoặc ngoài màng cứng. Nói chung, truyền bupivacain 0,1% với fentanyl 3mcg/mL tốc độ 0,1 – 0,3mL/kg/giờ sẽ cung cấp giảm đau tốt không phong bế vận động. Tuy nhiên một số bệnh nhi có lợi bởi việc bỏ lỡ truyền dung dịch thuốc tê và các bệnh nhi này có thể được truyền fentanyl 0,5 – 1mcg/kg/giờ . Trẻ sơ sinh dưới 1 tuổi như đã đề cập trên thường không truyền opioid ngoài màng cứng bởi vì quan ngại về ức chế hô hấp sau mổ. Các bệnh nhi này được truyền 0,1 – 0,3mL/kg/giờ bupivacain 0,1%.
Chống chỉ định tương tự gây tê tủy sống
Gây tê đám rối thàn kinh cánh tay (cho phẫu thuật chi trên) và gây tê dương vật (cho rạch bao quy đầu) và gây tê bẹn chậu (cho phẫu thuật thoát vị bẹn) là các kỹ thuật gây tê vùng đặc biệt hữu ích ở các bệnh nhi.
Các vấn đề hiện tại trong vô cảm nhi khoa
Kích thích sau gây mê
Sevofluran cơ bản đã thay thế halothan như là thuốc mê bốc hơi được lựa chọn trong khởi mê với thuốc mê bốc hơi. Sevofluran có các đặc tính khởi mê nhanh, êm dịu, không có ảnh hưởng bất lợi trên tim mạch, độ hòa tan thấp. Tuy nhiên duy trì mê với sevofluran kết hợp với tỷ lệ nguy cơ cao hơn kích thích sau gây mê (tỷ lệ mắc phải 27% tới 67%) so với halothan (5% tới 30%).
Nguyên nhân của kích thích vẫn chưa rõ ràng. Nó xảy ra không lệ thuộc vào giảm đau tốt và hiện diện thậm chí sau khi gây tê vùng và các thủ thuật như MRI. Trong khi hồi tỉnh nhanh được nghĩ là do một yếu tố thì kích thích không được nhận thấy sau gây mê propofol hoặc remifentanyl.
Kích thích sau gây mê biểu lộ sớm sau khi hồi tỉnh và có thể xảy ra thậm chí nếu trẻ còn đang ngủ khi tới buồng hậu phẫu. Nó có đặc tính là trẻ khóc, giẫy đạp, không thể giỗ được, bồn chồn, nhầm lẫn cho tới 30 phút không bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của bố mẹ khi hồi tỉnh. Các yếu tố nguy cơ bao gồm duy trì các thuốc mê có độ hòa tan thấp (sevofluran, desfluran), trẻ nhỏ (dưới 6 tuổi), lo âu trước mổ, tính tình (trẻ lo âu khi tách khỏi bố mẹ và trẻ có khuynh hướng tính trẻ con). Trong giai đoạn này có nguy cơ gây tổn thương cho trẻ, tuột đường truyền, bố mẹ ức chế, xáo trộn buồng hậu phẫu. Dường như đây chỉ là hiện tượng xuất hiện trong thời gian hạn chế và không có bằng cớ cho thấy những thay đổi bất lợi về hành vi của trẻ trong 30 ngày đầu sau phẫu thuật.
Chiến lược dự phòng bao gồm sử dụng midazolam trước trong mổ, opioid trong mổ, thuốc chủ vận alpha-2 và các liều nhỏ propofol khi hồi tỉnh. Thực hành chung được hỗ trợ bởi bằng cớ giai thoại là chuyển sang isofluran sau khởi mê hoặc chuyển sang gây mê propofol. Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy rằng tiêm tĩnh mạch clonidin (2mcg/kg), dexmedetomidin (0,3mcg/kg), fentanyl (2mcg/kg) có hiệu quả trong ngăn ngừa kích thích.
Các chiến lược điều trị bao gồm fentanyl tĩnh mạch (1mcg/kg), các biện pháp hỗ trợ, giảm thiểu kích thích môi trường, phòng ngừa tổn thương với các thanh chắn lót độn . Các nguyên nhân kích động có thể loại bỏ được như các vấn đề thông khí, bất thường điện giải, thiếu khối lượng máu lưu hành, đau nên được loại trừ trước khi cho rằng đó là ảnh hưởng tồn dư của thuốc mê bốc hơi
Hội chứng truyền propofol
Propofol là thuốc đã từng được sử dụng an thần cho hồi sức nhi khoa do bởi những bản ghi tính an toàn trong phòng mổ, không có tích lũy, hồi tỉnh nhanh sau ngắt thuốc. Tuy nhiên việc nhận ra hội chứng truyền propofol (PRIS) mặc dù không phổ biến nhưng thường gây chết người được mô tả ở trẻ mắc bệnh nặng đã làm thay đổi thực hành an thần nhi khoa hồi sức.
PRIS đặc trưng bởi nhiễm toan chuyển hóa tiến triển, globin cơ niệu kịch phát, nhiễm mỡ máu, loạn nhịp tim chậm (đôi khi loạn nhịp tim nhanh), suy tim, thận, gan thường dẫn tới tử vong
Bất thường sinh hóa hằng định với gián đoạn oxi hóa axit béo và giảm vận chuyển điện tử ty lạp thể dẫn đến tích lũy chất trung gian độc tố của chuyển hóa axit béo và giảm hô hấp tế bào. Các kết quả xét nghiệm huyết thanh điển hình bao gồm tăng lactat, creatinin, creatinin kinase, troponin I, myoglobin, transaminase, acylcarnitine (các chất này có lẽ đóng vai trò như là các marker sớm)
Các yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh nhân nguy kịch đặt ống nội khí quản, trẻ thông khí với nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc bệnh lý/tổn thương hệ thần kinh trung ương cấp tính nhận truyền propofol tốc độ cao (>4mg/kg/giờ) trong thời gian dài (mặc dù PRIS có thể xảy ra sớm hơn) và không nhận đủ carbohydrat (dưới 6mg/kg/phút).
Điều trị liên quan tới việc thiết lập sớm loại bỏ chất độc khỏi máu bằng than hoạt hoặc lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục Sử dụng thuốc vận mạch và tạo nhịp dường như không hiệu quả nếu không thiết lập các biện pháp trên và chỉ dừng truyền không ngăn chặn tiến triển lâm sàng.
Sử dụng dexmedetomidin
Dexmedetomidin, dextro isomer của benzyl imidazole medetomidine, là chất chủ vận alpha 2 đặc hiệu hơn clonidin 8-10 lần và được chấp thuận bởi FDA để an thần ngắn cho bệnh nhân người lớn tại ICU. Nó có thời gian bán thải trung bình 1,5-3 giờ, được chuyển hóa mạnh bởi gan, được bài tiết qua thận. Thuốc có các đặc tính giải lo âu, an thần, giảm đau. Trong quần thể nhi khoa, thuốc được sử dụng thành công để an thần trong khi thở máy, trong thủ thuật XQ không xâm lấn và đau dai dẳng sau mổ.
Liều thường dùng là 0,5-1mcg/kg trong 10 phút sau đó truyền 0,5-1mcg/kg/giờ. Nó có thể gây ra giảm không đáng kể trên huyết áp động mạch trung bình và nhịp tim trên lâm sàng và ảnh hưởng tối thiểu trên thông khí ở bệnh nhân tự thở. Nó được sử dụng để giảm kích thích khi hồi tỉnh với liều 0,5mcg/kg nhưng sau đó nó có thể gây kéo dài đôi chút thời gian hồi tỉnh và rút ống.
