ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa
Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch của ống tiêu hóa vào trong lòng ống tiêu hóa. Xuất huyết tiêu hóa cao là xuất huyết ở phàn trên ống tiêu hóa, từ thực quản đến góc Treitz, thường gây ra nôn máu hoặc ỉa máu (chiếm 85% xuất huyết tiêu hóa nói chung). Nôn ra máu (hematemesis) là nôn ra máu đỏ tươi hoặc nâu đen. ỉa phân đen (melena) khi mất một lượng máu tương đối ít khoảng 50-100 mL vào ống tiêu hóa cao, khi lượng máu mất lớn hơn 1000mL thì bệnh nhân sẽ ỉa ra máu đỏ.
Dịch tễ lâm sàng
Bệnh gặp ở mọi lứa tuồi song hay gặp ở lứa tuôi 20-50, nam nhiều hơn nữ. Tần suất khoảng 50-150/100.000 người, tỉ lệ tử vong khoảng 11%. Ti lệ từ vong cao xảy ra ở nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi và nhóm xuất huyết diễn tiến trong lúc nằm viện. Xuất huyết tiêu hóa cao thường tự giới hạn trong khoảng 80% các trường hợp, các trường hợp còn lại cần điều trị y tế khẩn cấp và đánh giá cầm máu qua nội soi.
NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Những nguyên nhân từ thực quản
Chảy máu từ tĩnh mạch thực quản dãn
Như trong xơ gan, trong tăng áp tĩnh mạch cửa từng phần, trong dãn tĩnh mạch thực quản bẩm sinh. Cơ chế chính ở đây là do tăng áp lực trong hệ cửa tăng quá mức, làm tăng áp lực trong các búi tĩnh mạch dãn, cho nên có thể gây ra bệnh cảnh rất đột ngột và nặng nề mà người ta gọi là dãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, còn do tác dụng ăn mòn của thức ăn, của dịch vị trào ngược và sự thiếu nuôi
dưỡng tưới máu, niêm mạc các tĩnh mạch bị dãn, gây viêm loét và hoại tử vách tĩnh mạch.
Ung thư thực quản
gây viêm loét hoại tử và chảy máu từ các mạch máu tân sinh ưong u.
Hội chứng Mallory – Weiss
Thường xảy ra ờ người uống rượu, thoát vị hoành, tăng áp cửa, tăng áp lực trong ổ bụng, trong nôn và trào ngược thực quản dạ dày. Chảy máu ở đây là do các vết nứt, loét từ chỗ nối thực quản dạ dày thực quản có độ dài ngắn, nông sâu rât thay đôi.
Viêm loét thực quản đo nhiễm trùng hay do các chất làm cháy bỏng như acid và base mạnh:
chảy máu do viêm loét làm thương tôn đến các mạch máu.
Nguyên nhân từ dạ dày tá tràng:
Loét dạ dày – tá tràng
Chảy máu chủ yếu là do loét vào mạch máu. Các ố loét non thường gây chảy máu mao mạch, nên số lượng thường ít và tự cầm, các ỏ loét sâu nhât là loét xơ chai, loét vào các động mạch và khả năng co mạch bị hạn chế nên thường chảy máu ô ạt và khó cầm.
Vỉêm dạ dày cấp:
nhất lả do thuốc (aspirin, NSAIDs, gây viêm loét trực tiếp hoặc cơ chế kém bảo vệ và tăng tiết HCL.
– Aspirin: có tác dụng trực tiếp do các tinh thể acid salixilic làm ăn mòn gây loét niêm mạc dạ dày; aspirin cũng ức chế sản xuât gastromucoprotein của niêm mạc dạ dày qua cơ chế cản prostaglandin. Ngoài ra, aspirin còn ức chế serotonin làm dãn mạch và ức chê ngưng tập tiểu cầu. Do đó, chảy máu do aspirin có thể chảy rất sớm nhưng cũng có thể vài ngày sau đó. Chảy máu có thể từ ít đến nhiều nhưng phần lớn giảm nhanh, nhất là khi được điều trị tốt.
– Các thuốc kháng viêm không steroid: đều có tính chất chung là ức chế men hydro-oxygegase, là men cần cho sự tổng hợp
prostaglandin từ acid arachidonic. Đồng thời gia tăng leucotrien là chất làm co mạch vả gây viêm, nên vừa gây viêm và loét dạ dày.
Các chất corticoid: chủ yếu chỉ ức chế tổng hợp prostaglandin, nên tác dụng chậm và yếu hơn. Ngoài ra, các chất này có thể gây loét tái phát hoặc tiến triển ổ loét và gây chày máu từ đó.
- Viêm dạ dày cấp do rượu: do tổn thương trực tiếp của rượu lên niêm mạc dạ dày, làm viêm phù nề xuất tiết và xuất huyết.
- Viêm dạ dày trong hội chứng urê máu cao: do viêm niêm mạc dạ dày và tăng tính thấm mao mạch.
- Loét dạ dày do stress: do tăng tiết HCL và giảm yếu tố bảo vệ cấp.
- Viêm dạ dày trong hội chứng Scholein – Henoch: do viêm mao mạch dị ứng.
Tĩnh mạch dạ dày dãn trong tăng áp cửa,
Cơ chế như trong chảy máu do tĩnh mạch thực quản dãn.
Polyp dạ dày tá tràng:
do viêm làm chảy máu.
Thoát vị hoành:
là nguyên nhân hiếm gặp do chỗ thoát vị bị kẹt, gây thiếu máu và hoại tử.
Chảy máu từ mật – tụy
Chảy máu đường mật
Chủ yếu do sỏi đường mật, giun chui ống mật. Chảy máu do viêm nhiễm trùng cộng với tác nhân cơ học do giun và sỏi, đôi khi còn có vai trò của rối loạn đông máu, tiêu sợi huyết và đông máu rải rác trong thành mạch.
Chảy máu từ tụy
Chủ yếu do sỏi như trong sỏi mật, đôi khi do các nang tụy loét vào mạch máu.
Chảy máu do các bệnh về máu (rối loạn đông máu và cầm máu)
Sốt xuất huyết:
do giảm tiểu cầu và tồn thương thành mạch.
Xuất huyết giảm tiểu cầu, giảm yếu tố VIII, IX và XI (trong Hemophilie).
Bệnh bạch cầu
do giảm tiểu cầu và gia tăng hệ thống kháng đông.
Suy tủy
cũng do giảm tiểu cầu.
Suy gan nặng
do giảm prothrombin và các yếu tố đông máu khác.
Do dung thuốc kháng đông như heparin, kháng vỉtamin K:
do giảm các yếu tố đông máu.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Nôn ra máu
Tính chất: máu đỏ tươi, máu đen, máu cục, có thê lân với thức ăn.
Số lượng ít hoặc nhiều, có thể một hoặc nhiều lần trong ngày. Tùy theo lượng máu bệnh nhân nôn ra mà các triệu chứng toàn thân sẽ khác nhau.
Đứng trước một bệnh nhân nôn ra máu cần phân biệt với:
+ Chảy máu cam, chảy máu răng miệng họng: bệnh nhân nuốt vào rồi nôn ra. cần kiểm tra kĩ đường mũi họng, răng miệng tìm vị trí chảy máu.
+ Ho ra máu: máu đỏ tươi lẫn bọt, không có thức ăn, pH kiềm.
+ Ăn và uống các loại thức ăn có màu nâu đen: ăn tiết canh, uống nước coca,..
Cần hỏi kĩ tiền sử ăn uống.
Cân lưu ý có trường họp bênh nhân không nôn ra máu mà chỉ có đi ngoài ra phân đen.
ỉa ra máu
Phân thường đen như bã cà phê, mùi khắm. Tùy theo thời gian lưu chuyển trong ruột và lượng máu xuất huyết mà số lượng và tính chất có thể khác nhau.
Trường họp chảy máu nhiều phân thường loãng, có nước màu đỏ xen lẫn với phân lổn nhổn đen nhánh, mùi khắm. Nêu chảy mau ít, phân vẫn thành khuôn, màu đen nhánh như nhựa đường mùi khắm.
Cần phân biệt với phân đen đỏ mà không phải xuất huyêt tiêu hóa cao: uống Bismuth, viên sắt, than hoạt các loại thức ăn có nhiều chất sắt.
Khám các biểu hiện mất máu
Tùy theo mức độ mất máu phụ thuộc vào lượng máu mà bệnh nhân nôn ra và đi ngoài phân đen mà có biểu hiện tình trạng toàn thân của thiếu máu cấp từ mức độ nhẹ có thể chuyên thành nặng nhanh chóng.
Tình trạng sốc thường xảy ra sau khi bệnh nhân nôn ra máu và đi ngoài phân đen do giâm thề tích máu đột ngột. Mất máu nặng bệnh nhân có biểu hiện:
+ Hoa mắt, ù tai, chóng mặt, khát nước, thiểu niệu
+ Da lạnh, niêm mạc nhợt, trắng bệch, vã mồ hôi
+ Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp thấp và kẹt
+ Tình trạng tri giác: mệt, li bì, vật vã, có thề có co giật do thiếu oxy não.
Để đánh giá mức độ mất máu của người bệnh phải hỏi bệnh thăm khám lâm sàng: khám toàn thân, da, niêm mạc, mạch, huyết áp, khám các cơ quan trong ổ bụng và các bộ phận khác để sơ bộ tìm nguyên nhân gây chảy máu.
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Những thay đổi do mất máu
Công thúc máu: số lượng hồng cầu giảm, tỉ lệ hematocrit giảm, ti lệ huyết sắc tố giảm.
Mức độ giảm tùy theo mức độ mất máu. Tuy nhiên, ngay trong lúc chảy máu hoặc ngay sau khi chảy máu thì các xét nghiệm trên chưa phản ánh mức độ mất máu, cơ thể cần phải có thời gian để điều chỉnh dịch từ gian bào vào hệ thống tuần hoàn (khoảng 8-12 giờ), do đó can quan sát kĩ về tình trạng toàn thân, mạch, huyết áp.
Sinh hóa máu: ure máu có thể tăng khi mất máu nặng.
Xét nghiệm tìm nguyên nhân
Nếu nghi ngờ chày máu do bệnh lí gan mật, cần phải làm thêm xét nghiệm chức năng gan, siêu âm gan mật, chụp đường mật. .
Nếu nghi ngờ chày mảu ờ dạ dày, tá tràng hoặc vỡ tĩnh mạch thực quàn cần phải xem xét nội soi hoặc chụp X-quang dạ dày tá tràng:
+ Chụp X-quang dạ dày tá tràng cấp cứu có thể phát hiện được tổn thương dạ dày rõ như ổ loét lớn, khối u,… tuy nhiên, đây là phương pháp thăm dò gián tiếp nên không phát hiện được các tổn thương nhò, loét, trợt nông, viêm chảy mảu hoặc có thể do càc cục máu đông trong dạ dày làm nhầm với khối u. Chi chụp X-quang cấp cứu khi cơ sở không có nội soi dạ dày tá tràng.
+ Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng bằng ong soi mềm cấp cứu là phương pháp tin cậy nhất hiện nay, nó cho phép phát hiện những tốn thương nhỏ mà X-quang không phát hiện được. Nội soi cho biết vị trí trực tiếp chảy máu, máu chày đó cầm chưa, chảy máu ri rả thânh tia, chảy máu do loét, đo polyp, do ung thư hoặc do viêm cấp. Giúp cho thầy thuốc có chi định điều trị họp lí.
Hiện nay, phương pháp phân loại xuất huyết tiêu hóa của Forrest qua nội soi được ứng dụng. Phân loại này có giá trị trong công tác xừ tri và tiên lượng chảy máu ờ ổ loét cùa dạ dày tá tràng.
| Nguy
cơ |
Tính chát xuất huyết | Mức độ | Hình ành trên nội soi | Chảy máu tái phát (%) | Tì lệ tử vong (%) |
| Nguy
Cơ cao |
Xuất huyết cấp | Ia | Máu phun thảnh tia (máu động mạch) | 55 | 11 |
| Ib | Rỉ máu (máu tỉnh mạch) | ||||
| Xuất huyết mới xẩy ra gần đây | IIa | Có mạch máu nhưng không . chày máu | 43 | 11 | |
| IIb | Có cục máu đông | 22 | 7 | ||
| Nguy | IIc | Có cặn đen | 10 | 3 | |
| Cơ thấp | Không có <uát huyết | III | Đáy sạch | 5 | 2 |
+ Đối với bệnh nhân xơ gan, qua nội soi có thề phát hiện vị trí chảy máu ờ thực quản do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản hay ở phình vị dạ dày, qua nội soi có thể áp dụng biện pháp cầm máu.
– Trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa do những nguyên nhân khác, tùy từng nguyên nhân cụ thể mà đề xuất xét nghiệm phù hợp: bệnh lí về máu (làm các xét nghiệm huyết đồ, tủy đồ)…
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Dịch tễ lâm sàng
Dựa vào triệu chứng nôn máu, ỉa ra máu
Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng: thấy tổn thương đang chảy máu hay dấu hiệu chày máu mới cầm.
Chẩn đoán mức độ xuất huyết
Tổng trạng toàn thân, mạch, huyết áp tâm thu
Dựa vào khối lượng máu mất, đặc điểm của nôn máu, ia máu
Xét nghiệm: số lượng hồng cầu, khối hồng cầu
Chấn đoán mức độ xuất huyết có thể dựa vào bảng sau:
| Mức độ | Nhẹ – độ 1 | Trung bình – độ 2 | Nặng – độ 3 |
| 1. Lượng máu mất | < 10% thề tích máu (< 500 mL) | khoảng 20 – 30%
(> 500, < 1500 mL) |
> 30% (> 1500 ml_) |
| 2. Triệu chứng toàn thân |
|
|
chịu đựng mất máu, rối loạn chuyền hoá, rối Ị loạn tri giác, vô niệu, khát nước, chi lạnh. |
| Mạch | 90 – 100 làn/phút | 100 – 120 lần/phút | >120 lần/phút |
| – Huyết áp tâm thu | > 90 mmHg | 80 – 90 mmHg | < 80 mmHg |
| – Khối hồng cầu | > 30% | 20 – 30% | < 20% |
| – Số lượng hồng cầu | > 3 tr/mm3 | 2 -3 tr/mm3 | < 2 tr/mm3 |
Hoặc dựa vào thang điểm Blatchford:
| Thông só lúc nhâp viện | Thông số | Điếm | |
| 1. Ure máu (mmol/L) | 6,5 <8,0 | 2 | |
| 8.0 – <10.0 | 3 | ||
| 10,0 – <25,0 | 4 | ||
| 225 | 6 | ||
| Ĩ | 12,0 -<13,0 | 1 | |
| 2. Hemoglobin (g/L) | Cho nam | 10,0 – <12,0 | 3 |
| <10,0 | 6 | ||
| Cho nữ | 10,0-<12,0 | 1 | |
| <10,0 | 6 | ||
| 3. Huyết áp tâm thu (mmHg) | 100 – 109 | 1 | |
| 90-99 | 2 | ||
| <90 | 3 | ||
| 4. Các chỉ số khác | Mạch > 100 l/phút | 1 | |
| Có đại tiện phân đen | 1 | ||
| Có ngất xiu | 2 | ||
| Có bênh lí gan | 2 | ||
| Có suy tim | 2 | ||
Điếm số bằng “0” nếu có tất cả các yếu tố sau đây:
- Hemoglobin >12,9 g/dL (nam) hoặc >11,9 g/dL (nữ).
- Huyết áp tâm thu > 109 mm Hg.
- Mạch < 1 oo/phút.
- BUN (Bloodurea nitrogen) < 18,2 mg/dL.
- Không tiêu phân đen hoặc ngất xiu.
- Không có bệnh lí tim mạch hay gan trong tiền sử hoặc vào thời điểm hiện tại.
7. Không tiêu phân đen hoặc ngất xiu.
8. Không có bệnh lý tim mạch hay gan trong tiền sử hoặc vào thời điểm hiện tại.
Chẩn đoán phân biệt
– Ho ra máu
Chẩn đoán nguyên nhân
Thường kết hợp triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như- nôi soi, X-quang, siêu âm.
Một số nguyên nhân thường gặp:
Loét dạ dày tá tràng
Dựa vào:
- Tiền sử có xuất huyết do loét dạ dày tá tràng hoặc loét dạ dày-tá tràng.
- Có triệu chứng lâm sàng của loét dạ dày-tá ừàng
- Dùng thuốc chống viêm nonsteroid hoặc corticoid, thuốc kháng đông.
- Đặc điểm lâm sàng:
- Nôn máu loãng hoặc sẫm màu, lẫn dịch vị và thức ăn, ỉa phân đen hoặc không có nôn máu mà chi có ỉa phân đen.
- Đau thượng vị.
- Không thấy biểu hiện lâm sàng của các bệnh lí khác gây xuất huyết tiêu hóa.
- Nội soi dạ dày cấp cứu: thấy hinh ảnh tổn thương chảy máu.
Vỡ tĩnh mạch thực quản
Lâm sàng: nôn ra máu đỏ tươi khối lượng nhiều, có thể bị choáng, thường không lẫn thức ăn, ia phân đen hay đỏ vì lượng máu nhiều bị di chuyển nhanh. Có dấu hiệu xơ gan, táng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan. Sau khi nôn máu lách nhỏ lại, nội soi dạ dày thực quản: có dãn tĩnh mạch thực quản, thường độ 2, 3, có các vằn đỏ ừên tĩnh mạch.
Chảy máu đường mật
Chẩn đoán dựa vào tiền sử sỏi hoặc giun chui đường mật.
Lâm sàng thường khởi phát bằng cơn đau quặn gan. Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng và tắc mật. Khám tại chỗ có gan và túi mật to và đau. Nôn ra máu, nếu điển hình là có hình thỏi bút chì, nhưng thực tế hiếm gặp.
Xác định chẩn đoán bằng siêu âm có hình ảnh giun hoặc sỏi, dãn đường mật và nhất là nội soi thấy máu chảy ra từ lỗ của cơ vòng Oddi.
Ung thư dạ dày, polyp dạ dày
Chày máu lượng ít, ri rả gây ỉa máu ấn hoăc ia phân đen. Thê trạng suy sụp, có khối u thượng vị. Chẩn đoán dựa vào nội soi và sinh thiết dạ dày.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung:
- Phục hồi lại thề tích máu và hồi sức
- Cầm máu
- Xử trí nguyên nhân để tránh tái phát.
Chảy máu nhẹ
- Nằm nghỉ tại giường, ăn nhẹ
- Theo dõi về lâm sàng và các xét nghiệm hàng ngày
- Tìm máu trong phân.
Chảy máu vừa và nặng
- Nằm đầu thấp. Thở oxy khi Spo2 thấp hơn 90%
- Làm các xét nghiệm huyết học
- Truyền dịch và truyền máu: theo WHO (2001) dịch tinh thể và dịch keo được chỉ định truyền trong chảy máu cấp trước để nâng khối lượng tuần hoàn trước khi truyền máu bởi vì:
+ Chưa có máu để truyền ngay
+ vẫn còn một lượng O2 ờ mô tế bào mặc dù lượng Hb giảm
+ Cơ chế huy động hàng loạt phản ứng đáp ứng bù trừ để duy trì O2 đến mồ
+ Khi cơ chế bù trừ được sử dụng, truyền dịch thay thế sẽ làm tăng cung lượng tim do đó vẫn đảm bảo cung cấp O2 cho mô mặc dù Hb giảm
+ Truyền dịch thay thế làm pha loãng máu và các thành phần của máu, làm giảm độ nhớt của máu, cải thiện lưu lượng mao mạch và cung lượng tim, tăng cường cung cấp O 2 tới mô.
+ Lập 2 đường truyền kim lớn 18G hoặc hom, dịch truyền tốt nhất là dung dịch đẳng trương như NaCl 0,9% hoặc lactated ringer. Không dùng glucose 30% và các thuốc co mạch đề nâng huyết áp như aramin, noradrenalin khi thê tích tuần hoàn chưa khôi phục.
- Truyền máu: tuỳ theo mức độ mất máu, không truyền khôi hồng cầu với mục đích tăng khối lượng tuần hoàn, chi định truyềnn máu khi nồng độ Hb < 70 g/1 hoặc Hct < 211%). Truyền tối thiểu phải đảm bảo hồng cầu trên 2 triệu/mm3, bệnh nhân hết rối loạn ý thức.
- Đặt ống thông dạ dày để theo dõi chảy máu, không cần thụr<2= hiện thường qui nhưng nó rất hữu ích để đánh giá tiếp cận bước đàư và chẩn đoán những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa.
- Hồi sức và chống sốc nếu có.
Điều trị theo nguyên nhân
Đối với loét dạ dày – tá tràng
- Dừng thuốc chống loét đường tiêm: esomeprazole hoặc pantoprazole, bolus 80 mg, duy trì 8 mg/h trong vòng 72 giờ, sau đó có thể chuyển sang đường uống.
- Điều trị qua nội soi:
+ Tiêm cầm máu bằng adrenalin 1/10.000
+ Tiêm polidocanol
+ Kẹp cầm máu kim loại
+ Chiếu laser.
Sau đó, dùng thuốc theo phác đồ điều trị triệu chứng và chống tái phát. Nếu điều trị nội khoa không có kết quả thì car thiệp ngoại khoa.
Chảy máu do tăng áp lực tĩng mạch cửa
- Đặt sonde Sengstaken-Blakemore, linton nachlass
- Điều tộ qua nội soi: tiêm xơ, tiêm đông, thắt bằng thòng lọ Ê
- Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: octreotide bolus 50mg, duy tri 50 mcg/h; terlipressin 1-2 mg mỗi 4 giờ,…
- Điều trị dự phòng hôn mê gan.
CHỈ ĐỊNH NGOẠI KHOA
- Chảy máu mà không có máu hoặc các chất thay thế
- Nội soi thấy máu chảy thành tia mà không kẹp cầm máu được
- Điều trị nội khoa đúng phác đồ mà sau 24 giờ máu vẫn chưa cầm
- Tiền sử chảy máu nhiều lần: không nên chờ đến lúc cầm máu mới gửi mổ.
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
Khi đang chảy máu
- Nằm nghỉ yên tĩnh, đầu thấp
- Chế độ ăn:
+ Ăn lỏng như nước cháo, sữa, nước thịt, nước hoa quả, ăn nhiều bữa, ăn nhẹ không để bệnh nhân đói.
+ Tránh sừ dụng các thuốc chống viêm nonsteroid, corticoid, thuốc chống đông máu
+ Theo dõi nôn máu và ỉa máu
+ Theo dõi huyết áp, mạch, ữi giác lúc 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ một lần tuỳ mức độ chày máu và tiên lượng.
+ Xét nghiệm: theo dõi số lượng hồng càu 4 giờ một làn hoặc 1 ngày một lần tuỳ theo diễn biến của mức độ xuất huyết.
Khi máu đã cầm
- Theo dõi, phòng và phát hiện chảy máu tái phát
- Chế độ ăn: thức ăn đặc dần trở lại.
Dự phòng xuất huyết tiêu hoá:
- Điều trị tốt các nguyên nhân
- Tránh căng thẳng thần kinh
- Kiêng rượu, thuốc lá
- Tránh lạm dụng các thuốc giảm đau chông viêm.
Phác đồ xử ưì cầm máu xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Current Medical Diagnosis & Treatment 2017, Chapter 15 Gastrointestinal Bleeding, p594-597
- Textbook of Adult Emergency Medicine 4Ed 2015, Chapter 7.6 Haematemesis and melaena, Colin A Graham p347-351
- Gastrointestinal bleeding. Section 2, Gastrointestinal disorders. The Merck Manual, page 89-94.
- Alan Bakun, MD ; Marc Bardou, MD. Consensus recommendations for managing patiens witb nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med, 2003. 139: 843-857.
- Dennis M. Jensen, MD. Management of severe ulcer rebleeding. N Engl J Med, 1999. Vol 340: 799-801.
- Ala I. Shahala, MD. Gastroesophageal variceal hemorrhage N Eng] J Med, 2001. Vol 345, No 9.
- Erĩc D. Libbi, MD. Omeprazole to prevent reccurent bleeding after endoscopic treatment of ulcers. N Engl J Med, 2000. Vol 343: 358-359.
