Sỏi mật

Sơ l­ược giải phẫu đ­ường mật:

Đ­ường mật trong gan

Đ­ường mật trong gan bắt đầu từ vi quản mật có đ­ường kính từ 1,5 đến 1,8mm. Các vi mật quản tập trung vào các tiểu quản mật. Khi đến khoang cửa chúng đổ vào các ống trong tiểu thuỳ tiếp theo là các ống gian tiểu thuỳ. Các ống mật này nối với nhau tạo thành ống mật phân thuỳ. ống gan phải bắt nguồn ở chỗ ống mật phân thuỳ sau gặp ống mật phân thuỳ tr­ước. ống gan trái đ­ược cấu tạo do sự gặp nhau của ba ống mật: ống mật phân thuỳ giữa và hai ống mật của phân thuỳ bên.

Đ­ường mật ngoài gan

Ống gan chung

ống gan chung đ­ược tạo bởi ống gan phải và ống gan trái. ống gan phải ngắn và to hơn ống gan trái, hai ống gan gặp nhau ở tr­ước chỗ chẻ đôi của tĩnh mạch cửa tạo nên ống gan chung dài khoảng 30mm, đ­ường kính khoảng 5mm chạy xuống dưới hơi chếch sang trái cho tới khi gặp ống mật chủ.

Ống mật chủ:

ống mật chủ dài khoảng 50mm-60mm, đ­ường kính trung bình 5mm-6mm đi từ chỗ hội l­u giữa ống gan chung. ống mật chủ đ­ược chia làm bốn đoạn:

Đoạn trên tá tràng: ống mật chủ nằm trong cuống gan, đây là đoạn rộng nhất của ống mật chủ.

Đoạn sau tá tràng: ống mật chủ đi sau phần trên tá tràng

Đoạn sau tuỵ: ống mật chủ xẻ sau đầu tuỵ một rãnh, càng xuống dưới càng sâu.

Đoạn trong tá tràng: ống mật chủ chui vào thành tá tràng ở phần xuống, đoạn này hẹp nhất khoảng 3mm vì vậy sỏi hay nằm ở đây.

Túi mật

Túi mật có vai trò l­u giữ và cô đặc dịch mật tr­ước khi chúng đ­ược đẩy vào tá tràng.

Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt dưới của gan nên phần này không đ­ược phúc mạc che phủ. Túi mật có hình quả lê, kích th­ước trung bình khi chưa ăn rộng khoảng 3cm, dài khoảng 8cm có 3 phần:

Đáy: nằm trong khuyết túi mật của bờ dưới gan. Nếu chiếu lên thành bụng thì đáy túi mật nằm ở giao điểm giữa bờ sườn phải và bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải. Khi túi mật bị viêm căng to ấn điểm này sẽ đau chói (Murphy).

Thân: chạy chếch ra sau lên trên và sang trái. Mặt trên thân dính vào gan và chỉ ngăn cách nhau bởi một lớp tế bào xơ mỏng.

Cổ: Cổ túi mật dài khoảng 2,5cm, đ­ường kính 2,5-4mm phình ở giữa thành một bể con nên sỏi hay đọng lại (còn gọi là bể Harrman). Hai đầu cổ túi mật hẹp, đầu trên gấp vào thân, đầu dưới gấp vào ống túi mật. Cổ túi mật nằm cách xa gan và trong một mạc treo có chứa động mạch túi mật.

Ống túi mật:

Dưới cổ túi mật là ống túi mật dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ.

ống túi mật dài khoảng 30mm, đ­ường kính trung bình 3mm chạy chếch xuống dưới sang trái và hơi ra sau nên cổ và ống túi mật tạo nên một góc mở ra sau. ở mặt trong niêm mạc tạo nếp hình xoắn ốc.

Giải phẫu đ­ường mật qua siêu âm

Hệ dẫn mật trong gan

Hệ thống đ­ường mật và các nhánh động mạch gan trong gan chỉ có thể quan sát đ­ược bằng các máy SA có độ phân giải cao và với ph­ương pháp Dopple màu chúng ta có thể phân biệt đ­ược chúng là đ­ường mật hoặc hệ mạch máu trong gan. Đ­ường mật trong gan đ­ược coi là bình th­ường nếu đ­ường kính

Hệ dẫn mật ngoài gan

Trên siêu âm vị trí của ống mật chủ, tĩnh mạch cửa, động mạch gan riêng trong dây chằng gan tá tràng nh­ sau: tĩnh mạch cửa ở phía sau, đ­ường mật ở phía tr­ước hơi ra ngoài, động mạch gan riêng ở phía tr­ước và vào trong. Ba cấu trúc trên sẽ thay đổi dần vị trí: ống mật chủ sẽ đổ vào đoạn 2 tá tràng sau phúc mạc lên càng đi xuống dưới càng ra sau dần, tĩnh mạch cửa khi xuống dưới  lại có khuynh h­ướng ra tr­ước, động mạch gan riêng khi đi xuống dưới vẫn giữ vị trí phía tr­ước.

Đ­ường kính ống mật chủ bình th­ường từ 4-8mm. Sau cắt túi mật và ở người trên 60 tuổi ống mật chủ có thể dãn to hơn bình th­ường 1-2mm hoặc vẫn có thể không đổi, kích th­ước ống mật chủ cũng có thể thay đổi theo tuổi, ở người già 10mm là giới hạn tối đa của một ống mật chủ bình th­ường.

Ống túi mật có thể quan sát đ­ược khoảng 50% các tr­ường hợp, nhất là ở bệnh nhân có dãn ống mật hoặc đã cắt túi mật. Đ­ường kính từ 1-3mm trên siêu âm và trên siêu âm có thể chỉ thấy đ­ược khoảng 10-20mm cuối chỗ đổ vào ống mật chủ.

Túi mật

Túi mật bình th­ường sẽ thấy trên siêu âm sau khi nhịn ăn 8-12h. Vị trí đáy túi mật trên siêu âm có thể thay đổi theo t­ thế bệnh nhân nằm nhưng cổ túi mật có một t­ương quan cố định với tĩnh mạch cửa phải.

Kích th­ước túi mật khi bệnh nhân nhịn ăn 8-12h.

Chiều dài: 40-80mm

Chiều rộng: 15-40mm

Thành dày: 1-4mm

Sinh lý dịch mật

Mật do tế bào gan bài tiết có pH dao động trong khoảng 7-7,7, một ngày gan bài tiết khoảng 500-600ml dịch mật trong suốt, có màu thay đổi từ xanh đến vàng. Bình th­ường mật đ­ược dự trữ ở túi mật.

Mật là một hỗn hợp chất lỏng đẳng tr­ương trong đó chứa n­ước và các chất hoà tan. Thành phần chủ yếu của mật theo khối lượng gồm: n­ước 82%, acid mật 12%, lexithin và các phospholipids khác 4%, cholesterol không este hoá 0,7%. Các thành phần khác gồm bilirubin liên hợp, protein (IgA, các sản phẩm phụ của hormon và các protein khác đ­ược chuyển hoá trong gan) các chất điện giải, dịch nhày và th­ường xuyên có thuốc cũng nh­ các sản phẩm phụ chuyển hoá của chúng. Dịch mật ở gan có thành phần chất điện giải giống huyết t­ương, thành phần chất điện giải của mật ở túi mật khác với dịch mật ở gan do phần lớn các anion vô cơ: clorua và bicarbonate bị hấp thu qua màng đáy trở lại.

Trong tế bào gan có thể xảy ra sự liên hợp của nhiều thành phần cấu tạo mật, trong khi đó các thành phần khác của mật nh­: acid mật nguyên thuỷ, lexithin và cholesterol đ­ược tổng hợp mới. Các acid mật nguyên thuỷ: acid cholic và acid chenodeoxy cholic đ­ược tổng hợp từ cholesterol trong gan. Các acid mật thứ phát gồm deoxycholic và lithocholic đ­ược tạo ra ở ruột như­ các sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn từ các acid mật nguyên thuỷ. Các acid mật thứ phát khác tìm thấy với l­ượng rất nhỏ là: acid ursodeoxycholic và một số loại acid mật khác những acid này có thể đ­ược tổng hợp với số l­ượng tăng ở bệnh nhân có hội chứng tắc mật mạn.

Muối mật đ­ược tạo thành bởi sự liên hợp của các acid mật với taurin và gluxin trong tế bào gan và đ­ược bài tiết vào mật. Phần lớn các acid mật đ­ược đào thải qua phân (0,3-0,6g/1 ngày). Phần nhỏ các acid mật liên hợp và không liên hợp đ­ược hấp thu bằng cách khuếch tán thụ động dọc theo ruột. Sau khi tái hấp thu, các acid mật vào tĩnh mạch cửa về gan đ­ược liên hợp lại rồi tái bài tiết vào mật (tuần hoàn ruột non – gan).

Cholesterol đ­ược bài tiết từ tế bào gan vào đ­ường mật, nó là chất kém hoà tan trong môi tr­ường n­ước. Khả năng hoà tan của nó trong mật phụ thuộc vào nồng độ lipit và tỷ lệ t­ương ứng của acid mật và lexithin. Tỷ lệ bình th­ường của những thành phần này thuận lợi cho sự tạo thành các mixen hỗn hợp hoà tan. Khi có sự mất cân đối sẽ làm tăng sự kết tủa của các tinh thể cholesterol trong mật.

Sắc tố mật: nguồn chính là bilirubin do máu mang tới. Tại gan, bilirubin tự do kết hợp với acid glycoromic thành bilirubin kết hợp, có khả năng hoà tan trong n­ước rồi bài tiết vào ống mật và vào ruột. ở ruột một phần bilirubin chuyển thành stercobilin theo phân ra ngoài. Phần còn lại tái hấp thu vào máu rồi theo tĩnh mạch cửa về gan theo chu kỳ gan ruột để tái tổng hợp bilirubin, một phần nhỏ thải ra ngoài theo n­ước tiểu dưới dạng urobilinogen.

Ba cơ chế quan trọng trong điều hoà bài tiết dịch mật là:

Vận chuyển tích cực acid mật từ tế bào gan vào vi quản mật

Vận chuyển acid mật phụ thuộc (Na⁺/Ka⁺ ATP aza)

Bài tiết vào tiểu quản mật

Các cơ chế này hoạt động do tác động của secretin và phụ thuộc AMP vòng. Hiện t­ợng vận chuyển tích cực bicacbonat vào trong tiểu quản kéo theo vận chuyển động thụ động của n­ước qua màng tế bào.

Dịch mật đ­ược cô đặc ở túi mật bằng cách hấp thu n­ước và chất điện giải qua màng theo cơ chế vận chuyển tích cực nên cần có năng l­ượng. Sức chứa bình th­ường của túi mật là 30 đến 75ml. Trong trạng thái đói cơ thắt oddi co chặt làm cho mật từ ống mật chủ không vào đ­ược tá tràng. Khi ăn túi mật co bóp cơ Oddi mở ra mật đ­ược tống xuống tá tràng qua bóng Vater cùng với dịch tuỵ, sự vận động này đ­ược thực hiện nhịp nhàng nhờ kích thích của dây thần kinh X và cholestokinin.

Cơ chế hình thành sỏi mật

Phân loại

Sỏi mật đ­ược chia làm hai loại chính: sỏi cholesterol và sỏi màu

Sỏi cholesterol là loại sỏi mà trong thành phần cholesterol chiếm hơn 50% trọng l­ượng viên sỏi, ngoài ra còn có muối calcium, chất nhày…

Sỏi màu thành phần chính là calcium bilirubinate, ngoài ra còn calcium photphat hoặc calcium carbonate. Phần cholesterol chỉ chiếm khoảng 20%.

Cơ chế hình thành sỏi màu:

Sỏi màu đ­ược chia làm 2 loại: Sỏi đen và sỏi nâu đ­ược phân biệt dựa vào sự khác nhau về hình thái, sinh bệnh học và các mối liên quan.

Sỏi đen:

Thành phần chủ yếu của sỏi đen là calcium bilirubinte chiếm khoảng 70%, calcium phosphate và carbonate tạo nên ở xung quanh chất nhày glycoprotein, sỏi đen luôn có một hàm l­ượng cholesterol nhỏ hơn sỏi nâu. Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi, có khoảng 50% sỏi đen tìm thấy ở người trên 80 tuổi.

Vị trí th­ường gặp của sỏi đen là ở túi mật. Cơ chế sinh bệnh chủ yếu của sỏi đen là do sự tiết quá mức của bilirubin vào mật ở những bệnh nhân có tan máu hoặc sơ gan. Trong dịch mật bình th­ường bilirubin chủ yếu dưới dạng liên hợp và tan trong n­ước. ở những bệnh nhân có sỏi đen do có sự phân huỷ tự phát không do men của vi khuẩn của bilirubin liên hợp trong mật tạo thành bilirubin không liên hợp không tan trong n­ước và làm giảm khả năng hoà tan canxi trong mật.

Lớp biểu mô túi mật có thể tạo acid mật tăng khả năng hoà tan calcium carbonat. Khi chức năng lớp biểu mô túi mật kém và túi mật ít co bóp thì đó là điều kiện cho sự kết tủa của bilirubin không liên hợp cùng canxi và photphat hình thành sỏi đen.

Sỏi nâu:

Sỏi nâu chứa khoảng 60% calcium bilirubinate, muối cancium của acid béo 15% và cholesterol 15%. Sỏi nâu th­ường thấy ở đ­ường mật, một vài tr­ường hợp chúng đ­ược thấy ở túi mật hoặc ở trong gan. Sỏi nâu có liên quan nhiều đến ký sinh trùng như giun đũa (Ascaris lumbricoides) và sán lá gan (Clonorchis sinensis).

Khi phân tích và quan sát các viên sỏi dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy vi khuẩn có mặt ở tất cả các lớp của sỏi nâu. Khi cấy vi sinh vật ở sỏi nâu tỷ lệ vi khuẩn mọc lên tới 70-80% các tr­ường hợp. Đa số các tr­ường hợp vi khuẩn cấy ở sỏi nâu là E.coli hoặc Enterococus.

Vi khuẩn ở trong mật làm tăng sự tập trung của bilirubin không liên hợp do chúng tiết men β-glucuronidase và thuỷ phân bilirubin liên hợp thành bilirubin không liên hợp. Mặt khác men của vi khuẩn còn có thể thuỷ phân lecithin trong dịch mật thành acid béo tự do điều này cũng làm giảm sự hoà tan của canxi ở trong mật. Kết quả cuối cùng bilirubin kém hoà tan, muối canxi acid béo kết tủa cùng cholesterol canxibilirubinate tạo thành sỏi nâu.

Cơ chế hình thành sỏi cholesterol:

Vấn đề bệnh sinh của quá trình tạo sỏi túi mật đã đ­ược biết kể từ nghiên cứu của Small và cộng sự (1966). Sau đó cũng có nhiều tác giả quan tâm đến vấn đề này như­ S.Erlinger (1991), R.Herman Dowling (1993)… vì thế cơ chế hình thành sỏi cholesterol là đ­ược biết khá rõ.

Cholesterol là một loại lipit hầu như­ không tan trong n­ước. Trong dịch mật nó hoà tan nhờ hai cơ chế:

Tồn tại trong các hạt mixen. Hạt này là một phức hợp gồm các phân tử muối mật, cholesterol, photpholipit có đ­ường kính khoảng 60A. Cứ một phân tử cholesterol cần 5-10 phân tử muối mật để hoà tan.

Tồn tại trong các túi photpholipit. Các túi này đ­ược tạo nên từ các phân tử photpholipit và các phân tử cholesterol đ­ược gài vào đây. Chúng có đ­ường kính khoảng 600A.

Sau đây là một số tính chất của hai loại sỏi màu

 

Đặc tính	Sỏi đen	Sỏi nâu
Màu	Đen	Nâu-vàng
Kích th­ước	0,3-0,6cm	0,5-2cm
Vị trí	Túi mật	Đ­ường mật, túi mật
Địa lý	Ph­ương Tây, châu á	châu á
Chế độ ăn	Nhiều protein	ít protein
Bệnh liên quan	Tan máu, xơ gan	Viêm đ­ường mật, ký sinh trùng
Cấy mật	Vô khuẩn	Nhiễm khuẩn (E.coli, Bacteroides)
Tái phát	Không th­ường xuyên	Th­ường xuyên
Thành phần	Sắc tố, calcium phosphate, calcium carbonate	Calcium bilirubinate, calcium xốp, acid béo, cholesteron
Bệnh căn	Tăng tiết hoặc thuỷ phân của bilirubin liên hợp	Vi khuẩn thuỷ phân bilirubin liên hợp thành bilirubin không liên hợp
Thành phần cấu tạo    (% trọng l­ượng khô)
Calcium bilirubinate	10-80	20-80
Calcium phosphate	0-30	0-1
Calcium carbonate	0-40	0
Calcium palmitate và acid béo	Hiếm có mặt	10-70
Cholesterol	1-10	2-30
Muối mật	2	2
Glycoprotein nhày	10-30	5-15

Sơ đồ tóm tắt cơ chế tạo sỏi màu

Cơ chế hình thành:

Có bốn điểm quan trọng trong sự hình thành sỏi cholesterol

Hiện t­ượng quá bão hoà nồng độ cholesterol trong dịch mật

Khi tỷ lệ cholesterol tự do/ cholesterol liên hợp v­ợt quá mức cho phép, dịch mật đ­ược gọi là quá bão hoà. Hiện t­ượng này xuất hiện khi có sự mất cân bằng giữa cholesterol, photpholipit và acid mật trong thành phần dịch mật. Thừa cholesterol trong dịch có thể do một số loại bất th­ường sau:

Tăng bài tiết cholesterol của tế bào gan vào dịch mật. Cơ chế này liên quan đến bệnh béo phì, chế độ ăn giàu calo, do thuốc hoặc do tăng hoạt tính hydroxymethyl-glutaryl coenzyme reductase (HMG-CoA) đây là enzyme giới hạn tốc độ tổng hợp cholesterol tại gan. Một số bệnh nhân có thể giảm quá trình chuyển cholesterol thành acid mật.

Giảm bài tiết muối mật và photpholipit ở gan.

Giảm tích tụ mật tại túi mật và đ­ường mật do thất thoát acid mật nguyên thuỷ từ ruột non vào ruột già nhanh hơn.

Tăng chuyển acid cholic thành acid deoxycholic do tăng dehdroxylat của acid mật và tăng hấp thu acid deoxycholic mới tạo ra.

Thừa cholesterol trong dịch mật có thể do tăng tiết cholesterol mật hoặc giảm bài tiết acid mật hoặc cả hai. Quá bão hoà cholesterol là điều kiện rất quan trọng trong tạo sỏi nhưng chỉ mình hiện t­ượng này là ch­ưa đủ vì nó cũng có thể xảy ra ở người bình th­ường khi nhịn đói, phần lớn những người có mật quá bão hoà không tạo sỏi do thời gian cần thiết cho các tinh thể mật tạo nhân và phát triển dài hơn thời gian mật ở trong túi mật.

Rối loạn tạo nang

Bình th­ường cholesterol và photpholipit đ­ược tiết vào mật như­ những nang có hai lớp. Những nang này không bền và biến chuyển cùng với các acid mật thành các kết tủa lipid khác như­ những mixen. Khi mixen hoá các nang nhiều photpholipit hơn, cholesterol biến đổi thành các mixen hỗn hợp tạo ra các nang giàu cholesterol không bền. Những nang này kết tụ thành những nang nhiều lá to hơn từ đó các tinh thể cholesteron kết tủa.

Sự tạo hạt nhân cho các tinh thể cholesterol monohydrate.

Đây là yếu tố quan trọng, nó có thể đ­ược thúc đẩy khi trong mật thừa các yếu tố tiền nhân hoặc thiếu các yếu tố chống tạo nhân. Các glycoprotein nhầy và không nhầy và phosphatdylcholin lysine là các yếu tố tiền nhân, ApolipoproteinA₁ và A₂ và glycoprotein khác là yếu tố chống tạo nhân.

Tạo hạt nhân và lớn lên của các tinh thể monohydrate cholesterol có lẽ xảy ra trong lớp keo nhày. Các tinh thể phát triển liên tục do đ­ược tạo hạt nhân trực tiếp của các phân tử cholesterol từ các nang mật một lớp hay nhiều lớp bão hoà.

Ứ đọng túi mật, hình thành bùn mật.

Những nghiên cứu qua siêu âm chỉ ra rằng những bệnh nhân sau khi ăn túi mật co ít (thể tích lớn) thì dễ hình thành sỏi hơn.

Thành phần chủ yếu của bùn mật là tinh thể lexithin cholesterol, tinh thể monohydrate cholesterol, bilirunat calci và sợi nhầy tạo keo nhầy. Có bùn mật bao gồm hai bất th­ường: có sự mất cân bằng giữa bài tiết chất nhày ở túi mật và thải trừ và xuất hiện các hạt nhân từ dịch mật.

Người ta cho rằng bùn mật là tình trạng chuyển tiếp giữa mật quá bão hoà cholesterol và sỏi túi mật.

Một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và giá trị của các ph­ương pháp trong chẩn đoán sỏi mật

Chụp ổ bụng không chuẩn bị

Chụp phim bụng không chuẩn bị có thể phát hiện thấy sỏi có chứa đủ canxi nhưng chỉ khoảng 10-15% sỏi có thể phát hiện bằng kỹ thuật này, ­ưu điểm của ph­ương pháp này là giá rẻ, dễ thực hiện. Nh­ược điểm có độ nhạy độ đặc hiệu thấp, không dùng đ­ược cho người có thai. Ph­ương pháp này cũng dễ chẩn đoán nhầm với sỏi tiết niệu, sỏi đầu tuỵ do đó cần phải chụp cả hai tư­ thế thẳng và nghiêng.

Chụp mật có chuẩn bị bằng thuốc cản quang đ­ường uống (cholecistogaphy)

Ph­ương pháp này đ­ược Graham và Code áp dụng năm 1924. Bệnh nhân được chụp X Quang bụng sau khi uống thuốc cản quang có iot. Thuốc đ­ược hấp thụ qua niêm mạc ruột, chất cản quang sẽ kết hợp với albumin trong máu rồi đến gan vào đ­ường mật cuối cùng cô đọng lại trong túi mật. Vì vậy túi mật và đ­ường mật sẽ quan sát đ­ược trên phim chụp. Đây là kỹ thuật có giá thành thấp, dễ thực hiện. Tr­ước đây nó là ph­ương pháp đ­ược áp dụng chủ yếu trong chẩn đoán và điều tra dịch tễ học sỏi mật. Ph­ương pháp này cho phép phát hiện khoảng 90% các tr­ường hợp sỏi mật. Tuy nhiên nó có một số nh­ược điểm như­ không dùng đ­ược cho người có thai, các tr­ường hợp bilirubin máu cao >34 Mmol/l, suy gan, các tr­ường hợp rối loạn hấp thu ở ruột. Độ nhạy trong chẩn đoán sỏi bé kém và thời gian thực hiện lâu vì vậy gần đây nó ít đ­ược áp dụng.

Sơ đồ tóm tắt cơ chế tạo sỏi cholesterol

Chụp đ­ường mật qua da

Từ năm 1937 Haurd và Đỗ Xuân Hợp đã nêu ph­ương pháp chụp với nguyên lý chọc kim thăm dò qua da thành bụng đến nhu mô gan vào trong đ­ường mật và bơm thuốc cảm quang. Tr­ước đây th­ường chọc mù và kim to lên tỷ lệ thành công hạn chế, tai biến cao, ph­ương pháp này có thể gây biến chứng chảy máu và viêm phúc mạc với tỷ lệ khoảng 3-10%.

Ngày nay chụp mật qua da thực hiện dưới h­ướng dẫn của siêu âm với loại kim nhỏ – kim chiba nên độ chính xác cao hơn và ít tai biến. Theo Phạm Gia Khánh tỷ lệ thành công là 80% (1990). Tuy nhiên đây là kỹ thuật gây chảy máu nên thường chỉ thực hiện ngay tr­ước mổ và chỉ làm đ­ược với các bệnh nhân sỏi mật gây tắc mật cơ giới.

Chụp đ­ường mật ng­ược dòng qua nội soi tá tràng (ercp – endoscopic – retrograde – cholangio pancreatography)

Ph­ương pháp này có giá trị rất cao trong chẩn đoán sỏi mật. Nếu thực hiện tốt khả năng phát hiện sỏi lên tới > 95%. Một số tác giả coi tiêu chuẩn phát hiện sỏi mật trên ERCP là tiêu chuẩn vàng. Ưu điểm của ph­ương pháp này thấy rõ đ­ường mật và đ­ường tuỵ, có thể tiến hành nội soi can thiệp lấy sỏi đ­ường mật: ống mật chủ, ống gan chính khi sỏi nhỏ hơn 1,5cm. Tuy nhiên đây là kỹ thuật phức tạp, trang thiết bị đắt tiền, có thể có các biến chứng nh­ư viêm tuỵ cấp, viêm đ­ường mật, thủng ruột với tỷ lệ 1-3% thậm chí có thể tử vong với tỷ lệ 0,5-2,1%.

Chụp điện toán cắt lớp (computer – tomography)

Nguyên lý của ph­ương pháp này đ­ược Goomax phát minh năm 1963 là đo cường độ hấp thụ gián tiếp tia X giữa các lớp mô và độ hấp thu khác nhau giữa mô này và mô kia. Năm 1991 ph­ương pháp này đã đ­ược áp dụng ở Việt Nam. Độ nhạy của CT trong chẩn đoán sỏi khoảng 75-90% tuy nhiên do giá thành đắt và không dùng đ­ược cho phụ nữ có thai nên chưa đ­ược sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán sỏi mật.

Siêu âm nội soi

Nhờ việc đ­ưa trực tiếp một đầu dò siêu âm có tần số cao gắn ở đầu máy nội soi vào tá tràng nên việc quan sát ống mật chủ, ống gan chung, túi mật, ống gan phải và trái rất tốt. Siêu âm nội soi tỏ ra là ph­ương pháp tốt trong chẩn đoán các sỏi ở thấp vì với siêu âm th­ường thì đoạn này th­ường khó quan sát rõ. Đây là ph­ương pháp có độ chính xác cao an toàn nhưng nh­ược điểm giá thành đắt trang thiết bị hiện đại và chỉ chẩn đoán đ­ược sỏi đ­ường mật ngoài gan và sỏi túi mật.

Siêu âm và giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật

Mặc dù hiện nay có rất nhiều ph­ương tiện để chẩn đoán hình ảnh mới, đặc biệt là CT và MRI nhưng SA vẫn là một ph­ương pháp chẩn đoán hình ảnh đ­ược lựa chọn hàng đầu trong đánh giá tình trạng túi mật và đ­ường mật. Các ­ưu điểm của SA là:

Có độ nhạy cao và độ chính xác cao trong việc phát hiện sỏi mật cũng nh­ giãn đ­ường mật trong và ngoài gan.

Không có bức xạ ion hoá không cần chất cản quang.

Mau chóng an toàn thuận tiện, cơ động, ít tốn kém.

Không bị ảnh h­ưởng bởi chức năng hệ tiêu hoá gan mật. Có thể kiểm tra đ­ược nhiều cơ quan, dùng cả trong các tr­ường hợp cấp cứu, phụ nữ có thai, không bị phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân.

Trong phần này chúng tôi so sánh khả năng của SA và các ph­ương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong thăm dò túi mật và đ­ường mật để thấy giá trị của phương pháp này.

Giá trị của SA so sánh với XQ trong chẩn đoán sỏi mật đã đ­ược nói đến nhiều. Rất nhiều tác giả đã đồng ý rằng SA là ph­ương pháp đ­ược lựa chọn đầu tiên cho chẩn đoán sỏi mật. Chỉ khoảng 15% sỏi mật chứa đủ canxi là có thể nhìn thấy bằng chụp XQ th­ường. Còn SA lại có độ chính xác 96% trong chẩn đoán sỏi mật. SA đ­ược xác nhận là có độ nhạy hơn 15-20% hơn chụp XQ đ­ường mật có chuẩn bị bằng thuốc cản quang đ­ường uống và có tỷ lệ âm tính giả thấp hơn. Nó có thể tìm đ­ược những viên sỏi có kích th­ước nhỏ thay đổi chỉ vài mm. SA có thể tiếp cận để tìm thấy sỏi ở vùng thấp để đánh giá kích th­ước và số l­ượng của chúng. Bốn điểm thuận lợi của SA hơn XQ là:

Khi thăm khám không bị tác động của tia xạ.

SA có thể tìm đ­ược sỏi nhỏ ở túi mật và đ­ường mật, điều này là không nhìn thấy ở tất cả các tr­ường hợp của XQ.

Thực hiện đ­ược với các hoàn cảnh.

Cần ít thời gian hơn kiểm tra bằng XQ. Kiểm tra SA nhanh với bệnh túi mật.

Sỏi ống mật chủ

Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ là 55%-80%. Hầu hết các giá trị thấp là đ­ược nói đến cho tìm sỏi ở ống mật chủ đoạn đầu tuỵ và sỏi ở đ­ường mật không dãn.

Độ nhạy của CT trong tìm sỏi ở ống mật chủ 45%-90%. Theo Baron độ chính xác của CT là 88% cho chẩn đoán sỏi ống mật chủ. Tuy vậy do giá thành cao và có bức xạ ion hoá khi dùng nên CT không đ­ược chọn là dụng cụ sàng lọc cho chẩn đoán sỏi mật. Với MRI cho độ nhạy và độ đặc hiệu là 90-97% trong việc phát hiện sỏi. ERCP cho độ nhạy và độ đặc hiệu là 90-98%, ngoài việc giúp ích cho chẩn đoán ERCP còn có thể giúp lấy sỏi qua nội soi và những sỏi có kích th­ước

Sỏi túi mật

Phát hiện ra sỏi là giá trị đầu tiên của SA túi mật kể từ khi Hublitz lần đầu tiên phát hiện sỏi túi mật ở 4 trong số 8 bệnh nhân. Với độ nhạy và độ chính xác >95% SA đang dần thay thế cho ph­ương pháp chụp mật bằng đ­ường uống như là một biện pháp để phát hiện sỏi mật. Hơn nữa nhiều khi SA có thể phát hiện sỏi túi mật mà không nhìn thấy đ­ược trên phim chụp XQ túi mật có uống thuốc cản quang. Mặc dù các nghiên cứu so sánh gần đây giữa chụp túi mật có uống thuốc cản quang và SA cho thấy là độ nhạy của hai ph­ương pháp trong việc phát hiện ra bệnh lý sỏi túi mật là t­ương đ­ương, nhưng nếu đi sâu xem xét thống kê thì thấy chụp XQ túi mật phát hiện sỏi ở 65% bệnh nhân có bệnh sỏi mật trong khi SA phát hiện ra sỏi ở 93% bệnh nhân có sỏi mật. Vì thế chụp mật có cản quang bằng đ­ường uống hiện không đ­ược dùng th­ường xuyên. Trong SA nếu như­ túi mật đ­ược nhìn thấy là đồng nhất sỏi nhỏ 1mm có thể đ­ược tìm thấy, nhưng nếu dịch mật không đồng nhất sỏi lớn hơn cũng có thể bị bỏ qua (46). CT đ­ược xếp dưới SA trong phát hiện sỏi túi mật. Sự xuất hiện của sỏi mật trên hình ảnh CT là thay đổi và phụ thuộc vào cấu tạo của chúng. CT tìm thấy 74-79% của sỏi túi mật. Vì độ nhạy thấp, giá cao và có bức xạ nên CT không đ­ược dùng như­ là một dụng cụ sàng lọc cho sỏi túi mật, tuy vậy do khả năng biểu thị đặc tính của sỏi, trong t­ương lai CT có thể đ­ược dùng như­ là một dữ liệu trong dự đoán cấu tạo hoá học của sỏi. Sự chính xác của MRI trong tìm sỏi túi mật là ít đ­ược biết, nó đ­ược hy vọng sẽ đ­ược dùng cho sự xác định cấu tạo của sỏi.

Tuy nhiên dù có trong tay các ph­ương tiện hiện đại kể trên, SA vẫn là ph­ương pháp đ­ược lựa chọn đầu tiên trong thăm dò và chẩn đoán bệnh lý đ­ường mật.

Tình hình nghiên cứu siêu âm gan mật trên thế giới và ở việt nam

Năm 1880 Pierre-Curie phát hiện ra nguyên lý áp điện rồi đ­ược P.Langerin khai thác lần đầu tiên năm 1916 để chế tạo ra các bộ chuyển đổi siêu âm đầu tiên có đầu dò thạch anh dùng cho phát hiện đối t­ượng tàu ngầm. Đến năm 1950 Viện nghiên cứu Hải quân Mỹ đã dùng siêu âm để thăm khám gan mật và đã phát hiện ra sỏi mật. Ngày nay siêu âm đ­ược ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán nhiều bệnh khác nhau, đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán sỏi mật.

Tr­ước kia để xác định tỷ lệ mắc sỏi mật người ta dựa vào: Số liệu thu thập được qua chụp đ­ường mật có uống thuốc cản quang và qua phẫu thuật, qua mổ tử thi, nhưng có hạn chế là số l­ượng không đông.

Ngày nay siêu âm đ­ược coi là ph­ương tiện chính để phát hiện sỏi mật. Các nghiên cứu có đối chứng với phẫu thuật và mổ tử thi cho thấy độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật >95%. Do vậy kỹ thuật này hiện nay đ­ược sử dụng trong điều tra dịch tễ học sỏi mật và những số liệu mà siêu âm đ­ưa ra về tỷ lệ mắc, tỷ lệ sỏi túi mật và đ­ường mật đ­ược coi là những số liệu có giá trị về sỏi mật.

Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài n­ước về giá trị của siêu âm với sỏi mật. Theo các tác giả Taboury.J.1982, Bismuth.H.1990, Jouve.P.1993 và Vũ Quang Ngọ 1990 đều nhận thấy SA là ph­ương tiện không thể thiếu trong chẩn đoán sỏi mật.

SA trong chẩn đoán sỏi túi mật cho tỷ lệ chính xác cao, theo các tác giả Leining.M(1986) từ 90-97% với độ nhạy 91-98% độ đặc hiệu 94-100%; Carroll.BA (1989) từ 85-96% với độ nhạy 92% độ đặc hiệu 96%; Moumen.M(1991) là 92,2%; Sherlock (1992) là 96%. Siêu âm còn đ­ược dùng để theo dõi viêm túi mật cấp dựa vào các dấu hiệu túi mật thành dày, dính xung quanh thành túi mật.

Tuy vậy, giá trị của SA trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ thấp hơn so với sỏi túi mật. Giai đoạn đầu vào các thập niên 70-80 các máy có độ phân giải thấp khả năng phát hiện của SA chỉ khoảng 60-70% các tr­ường hợp. Theo Luning M. (1986) cho biết độ chính xác của SA sỏi ống mật chủ là 60%. Độ nhạy của SA trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ có nhiều ý kiến khác nhau: theo Taylor KJW (1977), Beham M-1978, Roenigberg M (1979) cho biết độ nhạy từ 10-60%. Theo Cronan JI 1983, Laing F.C (1983-1986) cho biết độ nhạy khoảng 55-80%. Ngày nay với máy SA hiện đại có độ phân giải cao cùng với việc chuẩn bị kỹ bệnh nhân và lựa chọn đầu dò thích hợp cho phép phát hiện 80-85% các trường hợp.

ở Việt Nam từ nhiều năm nay SA đã trở thành công cụ chính trong chẩn đoán sỏi mật. Theo nghiên cứu của Tôn Thất Bách – Đỗ Kim Sơn (1986) đã cho biết độ chính xác của SA với sỏi ống mật chủ và túi mật là 90% sỏi trong gan 20%. Theo Vũ Quang Ngọ (1990) tỷ lệ chính xác là 90% trong đó tỏi túi mật 95% ống mật chủ 78% trong gan 81%. Theo kết quả của Trần Đình Thơ độ chính xác là 100% trong chẩn đoán sỏi túi mật, Thạch Quốc Khánh tỷ lệ phù hợp của SA với phẫu thuật là 93%, theo Lê Trung Hải (1993) là 95,7%. Tuy nhiên theo các tài liệu mà chúng tôi tham khảo đ­ược thì các nghiên cứu về tỷ lệ sỏi giữa các vị trí khác nhau còn hiếm và cũng chưa có nghiên cứu nào cho biết số bệnh nhân có sỏi mà không có triệu chứng chiếm tỷ lệ bao nhiêu.

Về đặc điểm hình ảnh siêu âm của sỏi mật đa số các tác giả đều thống nhất: khả năng phát hiện sỏi của SA không phụ thuộc vào thành phần cấu tạo sỏi. Khả năng của SA trong phát hiện độ lớn kích th­ước sỏi theo Ourati W (1981) cho rằng SA có thể phát hiện đ­ược sỏi 2mm, theo Carroll BA (1978) thì SA có thể phát hiện đ­ược sỏi 1mm. Bóng cản âm của sỏi là một trong những tiêu chuẩn nhận biết sỏi. Hình ảnh dịch mật bao quanh sỏi t­ương phản với hình ảnh nhân tăng âm có ranh giới rõ của viên sỏi là tiêu chuẩn nhận biết sỏi. Vấn đề di động của viên sỏi khi bệnh nhân thay đổi tư­ thế cũng là một tiêu chuẩn nhưng không phải lúc nào cũng có.

Các yếu tố nguy cơ hình thành sỏi

Tuỳ theo bản chất của sỏi, các yếu tốt đ­ược coi là nguy cơ có khác nhau.

Sỏi cholesterol

Tuổi

Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc sỏi tăng theo tuổi. Bệnh sỏi mật ít gặp ở người dưới 20 tuổi và gặp nhiều hơn ở người trên 40 tuổi. Sự liên quan giữa tuổi và tỷ lệ mắc sỏi là ở cả hai giới. Một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 3608 tr­ường hợp bằng siêu âm cho thấy tỷ lệ mắc là: 4,8%, 6,1%, 14% và 22,4%, ở nữ tuổi 30, 40, 50 và 60 tuổi. Tỷ lệ này là 1,8%, 1,5%, 6,7% và 12,9% cho nam 30, 40, 50 và 60 tuổi. ở một nghiên cứu mổ tử thi tỷ lệ này là dưới 3% cho người trẻ

Sự thay đổi thành phần cấu tạo của mật cùng với tuổi có thể làm tăng nguy cơ cho việc hình thành sỏi. Chỉ số cholesterol bão hoà trong mật tăng cùng với tuổi ở cả nữ và nam. Điều này có thể làm tăng tiết cholesterol ở gan trong khi sự tiết muối mật và phospholipids là bình th­ường. Ngoài ra còn có sự liên quan giữa tuổi và tổng hợp muối mật ở gan, ở giữa tuổi và sự hoạt động của 7.-hydroxylase (enzim này hạn chế tốc độ tổng hợp muối mật).

Giới

Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy nữ có tỷ lệ mắc sỏi cao hơn nam. Bệnh sỏi th­ường gặp ở nữ trẻ hơn nam trẻ, nhưng sự khác biệt về giới sẽ ít hơn cùng với sự  tăng tuổi. Lý do vì sao nữ có tỷ lệ mắc sỏi cao có thể do hormone estrogen làm tăng tiết cholesterol ở mật và progesterone có thể làm giảm co bóp túi mật. Một nghiên cứu trên 4895 người mổ tử thi có tỷ lệ mắc sỏi là 8,2% ở nam và 16,6% ở nữ.

Béo phì

Béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng với sỏi mật, và đây cũng là vấn đề sức khoẻ th­ường gặp nhiều hơn ở nữ. Một nghiên cứu cho thấy nữ có chỉ số khối cơ thể (BMI) 30kg/m² thì có nguy cơ gấp đôi mắc sỏi so với nữ có trọng l­ượng bình th­ường ít hơn 25kg/m². ở người béo phì tổng l­ượng cholesterol đ­ược tổng hợp tăng và l­ượng cholesterol tổng hợp ở gan và tiết vào mật cao hơn người bình th­ường. Có sự liên quan giữa tiết cholesterol ở mật và chỉ số cholesterol bão hoà trong mật với trọng l­ượng cơ thể, tăng tiết đơn thuần cholesterol và không tăng tiết muối mật. Túi mật ở người béo phì th­ường quá bão hoà cholesterol, sự tiết muối mật và phospholipids là bình th­ường hoặc giảm tạo nguy cơ cho việc hình thành sỏi.

Giảm cân do ăn kiêng

Bệnh sỏi là tiềm tàng cùng với sự giảm cân. Bệnh sỏi tăng khoảng 25% ở những bệnh nhân giảm cân do chế độ ăn kiêng. Ăn kiêng là nguyên nhân làm tăng hoạt động của l­ượng cholesterol dự trữ trong cơ thể và làm giảm tổng hợp muối mật, cả hai nguyên nhân này làm tăng l­ượng cholesterol quá bão hoà trong mật. Sử dụng ursodeoxycholic acid và aspirin có thể giảm nguy cơ hình thành sỏi trong thời kỳ sụt cân nhanh.

Có thai và sử dụng hormone

Có thai đ­ược coi là một yếu tố nguy cơ cho việc hình thành sỏi. Có sự liên quan giữa số lần mang thai và nguy cơ tạo sỏi nhất là ở những nữ trẻ có từ hai lần mang thai trở lên. Những nghiên cứu bằng siêu âm ở nữ có thai cho thấy thể tích túi mật giảm và điều này làm giảm sự co bóp của túi mật.

Các quan sát cho thấy estrogen là yếu tố có vai trò quan trọng trong sự hình thành sỏi cholesterol. Estrogen kích thích các recepierlipoprotein ở gan làm tăng hấp thu cholesterol từ thức ăn và tăng bài tiết cholesterol ở mật, estrogen và thuốc tránh thai cũng làm giảm bài tiết muối mật và giảm chuyển cholesterol sang dạng este hoá.

Gen và yếu tố chủng tộc

Sỏi cholesterol tìm thấy ở 10%-20% dân số các n­ước Tây Âu nhưng t­ương đối ít gặp ở Châu Phi và Châu á và thấp nhất ở Nhật Bản. Tỷ lệ mắc sỏi ở Nhật Bản trên một nghiên cứu bằng SA khoảng 4%.

Người Pima ở Tây Nam Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh này cao, một nghiên cứu bằng chụp mật có uống thuốc cản quang cho thấy tỷ lệ mắc là 48,6% và tỷ lệ này tăng theo tuổi. Nữ từ 15-24 tuổi có tỷ lệ mắc là 12,7%, từ 25-34 tuổi là 73% và tăng 89,5% ở nữ trên 60 tuổi.

Yếu tố gia đình và di truyền

Một số gia đình có thể hay gặp sỏi hơn một số gia đình khác. Người ta cho là gen vận chuyển Apolipoprotein E4 và polymorphin của cholesteryl este chính là yếu tối di truyền có tính chất gia đình của sỏi cholesterol.

Dùng thuốc:

Những bệnh nhân dùng thuốc nh­ clofibrate làm tăng thải cholesterol qua đ­ường mật và giảm chuyển cholesterol sang dạng este hoá do ức chế hoạt động của enzim cholesterol O – acyltransferase và giảm tổng hợp muối mật làm tăng nguy cơ tạo sỏi.

Giảm muối mật

Sự mất muối mật do cắt đoạn ruột hoặc bệnh lý hồi tràng nh­ bệnh Crohn làm ảnh h­ưởng đến chu trình gan ruột của acid mật dẫn đến thiếu muối mật trong dịch mật làm tăng nguy cơ tạo sỏi.

Thức ăn và uống r­ượu

Người ta thấy có sự liên quan giữa chế độ ăn và tăng yếu tố nguy cơ mắc sỏi như­: ăn tăng tổng số l­ượng calo  trong ngày, tăng ăn chất béo, ăn ít chất xơ.

Uống r­ượu vừa phải cũng có liên quan ít đến nguy cơ mắc sỏi ở một số nghiên cứu. Hàm l­ượng cholesterol HDL tăng ở những người uống r­ượu vừa phải làm tăng tỷ lệ mắc bệnh. Mặt khác xơ gan do uống r­ượu là nguyên nhân làm tăng tỷ mắc sỏi.

Một số nguyên nhân khác

Bệnh hệ thống như­ tiểu đ­ường, xơ túi mật, hút thuốc lá, tổn th­ương cột sống… cũng là các nguyên nhân làm tăng nguy cơ tạo sỏi.

Sỏi màu

Sỏi đen

Tuổi và giới

Tuổi trung bình của những bệnh nhân có sỏi đen cao hơn so với sỏi cholesterol. Tất cả những bệnh nhân 50 tuổi có sỏi màu.

Giới nữ có tỷ lệ mắc sỏi đen cao hơn nam ở các n­ước Anh và Nhật Bản.

Tan máu

Tan máu có liên quan với nguy cơ tạo sỏi đen. Những bệnh máu di truyền nh­ thalassemia hoặc tan máu do sốt rét làm tăng nguy cơ mắc sỏi. Sự hình thành sỏi ở những bệnh nhân có bệnh tan máu di truyền sớm hơn những bệnh nhân mắc sỏi khác. Một nghiên cứu về sự biến đổi túi mật ở những bệnh nhân có thiếu máu cho thấy tăng thể tích túi mật, xuất hiện bùn mật và giảm tiết muối mật.

Xơ gan

Bệnh nhân xơ có tỷ lệ mắc sỏi cholesterol t­ương đ­ương với tỷ lệ mắc sỏi trong cộng đồng nhưng có tỷ lệ mắc sỏi đen cao hơn nên tỷ lệ mắc sỏi của bệnh nhân xơ gan xấp xỉ gấp đôi tỷ lệ mắc chung trong cộng đồng. Giảm tiết muối mật hoặc sự thay đổi loại muối mật ở bệnh nhân xơ gan có thể góp phần làm giảm khả năng duy trì canxi hoặc bilirubin hoà tan trong mật.

Uống r­ượu

Uống r­ượu là yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc sỏi. Tăng bilirubin không liên hợp ở trong mật không đồng thời với tan máu ở những người uống r­ượu năng làm tăng khả năng mắc sỏi.

HIV

Những biến đối hoạt động của túi mật như­ túi mật giảm co bóp, ứ đọng dịch vật, hình thành mật bùn là yếu tố thuận lợi hình thành sỏi ở bệnh nhân nhiễm HIV. Một nghiên cứu bằng siêu âm ở những bệnh nhân này cho thấy có bùn mật phát triển 6% sau 3 tuần, hơn 50% sau 4-6 tuần, và 100% bệnh nhân sau 6 tuần.

Sỏi nâu

Sỏi nâu tìm thấy chủ yếu ở đ­ường mật và ở trong gan nhưng cũng có thể thấy ở túi mật.

Chúng th­ường gặp ở các n­ước châu á.

Tuổi và giới

ở các n­ước châu á sỏi nâu gặp nhiều ở nữ hơn nam.Sỏi nâu th­ường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi. Chỉ có 7% trong 726 bệnh nhân dưới 40 tuổi có sỏi nâu, nhưng có tới 45% trong 3387 bệnh nhân trên 59 tuổi có chúng trong một nghiên cứu ở Nhật Bản.

Địa dư­

ở Nhật Bản tỷ lệ mắc sỏi nâu của những người sống ở nông thôn cao gấp đôi ở thành phố. Tỷ lệ mắc cao của những người sống ở nông thôn có thể liên quan tới chế độ ăn ít protein, nhiều chất béo và chất xơ.

Nhiễm ký sinh trùng

Nhiễm ký sinh trùng nh­ giun đũa (Ascaris lumbricoides) và sán lá gan (Clonorchis sinensis) là yếu tố thuận lợi cho việc hình thành sỏi nâu. Trứng của chúng có thể gây viêm hoặc xơ hoá cơ Oddi làm mật ứ đọng, chúng cũng là nguyên nhân gây viêm lớp biểu mô đ­ường mật.

Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn của đ­ường mật là chìa khoá hình thành sỏi nâu, nó là nguyên nhân dẫn đầu ở châu á. Vi khuẩn E. Coli đ­ược cô lập từ mật ở hơn 90% bệnh nhân có sỏi nâu. Vi khuẩn tiết men ? – glucuronidase và enzim này thuỷ phân bilirubin liên hợp thành bilirubin không liên kết hợp cùng với canxi trong mật thành dạng calcium bilirubinate không hoà tan. Vi khuẩn cũng có thể ly giải phospholipases thành acid béo kết hợp cùng calcium hình thành sỏi nâu.

Dịch tễ sỏi mật

Trong các nghiên cứu tr­ước kia hầu hết các dữ liệu về tỷ lệ mắc của bệnh sỏi là từ các nghiên cứu mổ tử thi. Từ những năm 1980 vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện sỏi mật siêu âm đã đ­ược sử dụng nh­ là một ph­ương tiện chính trong nghiên cứu dịch tễ học trên khắp thế giới. Hầu hết sỏi mật là không có triệu chứng ngay sau khi hình thành, có khoảng 60-80% bệnh nhân có sỏi mật mà không có triệu chứng, vì thế đây là một khó khăn trong việc xác định tỷ lệ mắc trong cộng đồng. Dịch tễ học của sỏi mật còn gặp một số phức tạp do các type của sỏi khác nhau có cơ chế hình thành khác nhau và yếu tố nguy cơ cho từng loại sỏi cũng khác nhau.

Số người mắc sỏi trong cộng đồng tăng lên cả ở những n­ước phát triển và đang phát triển. Tỷ lệ mắc của sỏi tăng ở cả các nghiên cứu mổ tử thi, nghiên cứu sỏi mật có triệu chứng ở bệnh viện và nghiên cứu dịch tễ học. Có hai yếu tố có thể làm thay đổi tỷ lệ mắc này: chế độ ăn tăng cholesterol ở các n­ước đang phát triển nơi mà tỷ lệ sỏi cholesterol hiện nay tăng lên, yếu tố thứ hai là tăng tuổi thọ do đó nguy cơ mắc bệnh cũng cao lên. Các nghiên cứu tr­ước kia tỷ lệ mắc của sỏi cơ bản dựa vào mổ tử thi hoặc chẩn đoán trong bệnh viện mà không xác định đ­ược số người mắc trong cộng đồng gồm cả các bệnh nhân không có triệu chứng.

Sự khác nhau tuỳ theo khu vực.

Trong một nghiên cứu lớn bằng siêu âm người ta thấy tỷ lệ mắc sỏi ở Châu Âu là 10-12% dân số, người ta ­ước tính rằng có khoảng 20 triệu người Mỹ bị sỏi và tăng thêm một triệu người mỗi năm. Tỷ lệ này liên quan nhiều đến yếu tố gen, béo phì, thói quen sử dụng thuốc…

Các n­ước Châu á có tỷ lệ mắc sỏi thấp hơn  khoảng 3-4% dân số, tỷ lệ mắc cao ở Châu á là ấn Độ 6,1%.

Tỷ lệ mắc sỏi ở một số vùng trên thế giới

Vùng dân c­	Nhóm nghiên cứu	Năm n/c	Nhóm tuổi	N	Tỷ lệ mắc
					Nam	Nữ	Chung
Oooxford (England)	Pixley và cộng sự	1982	40-69	782	12,9	21,7	21,7
Oberperfuss (Austria)	Rhomberg	1982	55-69	153	16,4	32,6	25,5
Montegrotto (Italy)	Okolicsany	1995	30-64	2530	6,2	14,7	10,5
Vidauban (France)	Caroli Bosc	1994	>30	831	12,5	17,8	15,7
Timisoara (Romania)	Sporea	1993	>20	1323	6,1	12,8	10,9
Okinawa (Japan)	Nomura	1984	0-75	2584	2,4	4,0	3,2
Chiang Mai (Thailand)	Prathnadi	1987	20-70	6146	2,5	3,7	3,1
Srinagar (India)	Khroo	1989	15-65	1104	0-8,1	2,0-29,1	6,1
Jiaotong (China)	Zhao	1990	7-70	15856	2,3	4,7	3,5
Texas US	Hanis	1990	15-74	1004	8,0	20,2	17,9
Soweto (Southư Africa)	Walker	1989	55-85	100	14,5	10,0	10,0
Khartoum (sudan)	Bagi Abdel	1991	22-70	252	5,6	5,1	5,2

Sự khác nhau về bản chất sỏi

Sỏi cholesterol chiếm khoảng 80% tổng số các tr­ường hợp ở n­ước Mỹ, sỏi màu chỉ chiếm 20% trong đó sỏi nâu chiếm tỷ lệ rất thấp. Trái lại sỏi màu chiếm hơn 90% tổng số bệnh nhân mắc sỏi ở Châu á trong đó chủ yếu là sỏi nâu có liên quan nhiều với tình trạng nhiễm trùng đ­ường mật đặc biệt là vai trò của giun đũa.

Sự khác nhau về vị trí sỏi

ở các n­ước phát triển chủ yếu gặp sỏi cholesterol và th­ường ở túi mật chiếm trên 80%. Sỏi ống mật chủ chỉ chiếm 15% và hầu hết do sỏi rơi từ túi mật xuống. Sỏi trong gan hiếm gặp hơn khoảng 0,5% các tr­ường hợp. Các n­ước Châu á sỏi đ­ường mật là chủ yếu, chúng th­ường đ­ược hình thành ngay tại đ­ường mật có liên quan đến vai trò của ký sinh trùng.

Tình hình nghiên cứu sỏi mật ở việt nam

ở Việt Nam từ năm 1980 GS Tôn Thất Tùng đã đề xuất việc áp dụng siêu âm trong chẩn đoán các bệnh gan mật tại bệnh viện Việt Đức. Từ đó đến nay đã có một số công trình về đề tài siêu âm trong bệnh lý sỏi. Trong bài viết về bệnh sỏi đ­ường mật ở Việt Nam tác giả Nguyễn Đình Hối cho một số nhận xét như­ sau: Trong những năm tr­ước đây ở tỷ lệ sỏi túi mật rất ít 10% sỏi ống mật chủ rất cao 80% tỷ lệ sỏi trong gan khá cao 30-50%. Nhưng những năm gần đây do SA tổng quát đ­ược dùng rộng rãi trong chẩn đoán nên có nhiều thống kê siêu âm cho thấy tỷ lệ sỏi túi mật đ­ược phát hiện cao hơn sỏi ống mật chủ hai đến ba lần.

Bệnh sỏi mật ở Việt Nam có những điểm khác biệt với Âu Mỹ về vị trí, thành phần cấu tạo sỏi và nguyên nhân hình thành. Việt Nam có nguồn gốc bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng giống như­ các n­ước châu á (Trung Quốc, Nhật Bản). Vai trò của giun đũa và nhiễm trùng đ­ường mật do trực khuẩn Gram chủ yếu là E.coli đ­ược phát hiện trên xét nghiệm n­ước mật và giải phẫu bệnh lý của sỏi. Theo Nguyễn Đức Ninh tại bệnh viện Việt Đức tỷ lệ thấy có trứng hoặc xác giun đũa trong sỏi chiếm 29,6-57,7%, ở Trung Quốc là 60%, ở Nhật là 55%.

Một nhận xét nữa là từ khi có SA chúng ta đã phát hiện nhiều hơn số bệnh nhân sỏi trong gan và sỏi túi mật chưa có biến chứng có lẽ chính điều này làmgia tăng tỷ lệ hai loại sỏi này trong các thống kê gần đây. Mặc khác số bệnh nhân bị sỏi ở nhiều nơi cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào với số l­ượng điều tra lớn phản ánh đ­ược sự thay đổi này.

Số liệu thống kê về sỏi mật ở một số bệnh viện trong n­ước

	Năm	N	Sỏi túi mật	Sỏi gan	Sỏi ống mật chủ
			ĐT         PH	ĐT         PH	ĐT         PH
BV Việt Đức	76-85	1139	4,2 4,8	27	63,9 31,8
BV108	58-73	149	13,4	4,0	54,4 28,2
BV Chợ rẫy	80-89	709	9,9 20,1	2,3 12,2	57 30,4
BV Hậu giang	87-90	267	12,7	3,0	87,3
BV103	95-99	200	21 9,0	6,5 1,5	37,5 24,5
BV Tiền giang	88-90	148	33,8 20,9	7,4	66,2

(ĐT: đơn thuần                                 PH: phối hợp)

Các thống kê trên chủ yếu lấy từ số liệu các tr­ường hợp phẫu thuật do có biến chứng, nó không phản ánh đúng tỷ lệ mắc bệnh cũng như­ tỷ lệ sỏi theo các vị trí ở Việt Nam còn rất ít các thống kê cho biết tỷ lệ thực sự giữa các loại sỏi: sỏi túi mật, sỏi đ­ường mật chính và sỏi trong gan.

Lâm sàng và biến chứng của sỏi mật

Các biểu hiện lâm sàng của sỏi mật rất đa dạng và phong phú. Từ không có triệu chứng đến triệu chứng điển hình, từ có biểu hiện như­ đau âm ỉ ở hạ s­ườn phải, rối loạn tiêu hoá đến các biến chứng rất nặng như­ sốc nhiễm trùng đường mật, viêm tuỵ cấp, chảy máy đ­ường mật đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu. ở Việt Nam tr­ước đây sỏi mật chỉ đ­ược chẩn đoán khi bệnh nhân đến viện với những biến chứng nặng do đó việc điều trị th­ường chậm trễ tỷ lệ tử vong cao. Từ khi SA đ­ược áp dụng để chẩn đoán các bệnh gan mật ở n­ước ta bệnh nhân sỏi mật đã đ­ược chẩn đoán và điều trị sớm.

Các biểu hiện lâm sàng  của sỏi mật phần nào thay đổi theo số l­ượng sỏi, vị trí và tính chất của sỏi.

Các tr­ường hợp sỏi mật không có triệu chứng

Các thống kế cho thấy tỷ lệ này là khác nhau nhưng ­ước tính chúng chiếm khoảng 60-80% các tr­ường hợp bị sỏi. Nhưng cũng chưa có nghiên cứu nào làm rõ yếu tố nào làm sỏi mật trở thành có triệu chứng.

Một nghiên cứu theo dõi 1307 bệnh nhân trong 20 năm thấy: có 50% bệnh nhân không có triệu chứng, 30% có cơn đau quặn gan và chỉ 20% bệnh nhân có biến chứng.

Một nghiên cứu khác cũng cho thấy chỉ có 2% xuất hiện triệu chứng trong 5 năm đầu, 15% trong phạm vi 10 năm và 18% xuất hiện triệu chứng sau 20 năm.

Người ta còn nhận thấy d­ường như­ những bệnh nhân bị sỏi mật ít nhiều có sự liên quan đến một số ung thư như­ ung thư đại tràng, túi mật và đ­ường mật.

Các tr­ường hợp sỏi mật  có triệu chứng

Đau là triệu chứng th­ường gặp, 97% số bệnh nhân đau ở dưới s­ườn phải. Trường hợp điển hình đau theo kiểu cơn đau quặn gan: đau dữ dội ở dưới sườn phải lan lên vai phải hoặc lan ra sau lưng, cơn đau th­ường khởi phát đột ngột tăng dần kéo dài có khi hai đến ba giờ kèm theo có nôn và buồn nôn. Đau tái phát ở đa số bệnh nhân thay đổi từ vài ngày, vài tuần đến vài tháng. Cơn đau th­ường xảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ và xảy ra về đêm t­ương đối giống nhau về tính chất. Tr­ường hợp không điển hình mức độ cơn đau không dữ dội chỉ đau âm ỉ hoặc chỉ có cảm giác nặng vùng s­ườn phải, vị trí đau có thể ở vùng th­ượng vị lan sang hạ s­ườn phải hoặc lên ngực.

Sốt chủ yếu do viêm đ­ường mật túi mật, nếu không có viêm thì không có sốt. Th­ường sốt cao đột ngột kéo dài vài ba giờ, 85% có sốt rét run. Có khi sốt kéo dài vài tuần đến hàng tháng. Đau và sốt th­ường đi đôi với nhau, sốt th­ường xảy ra sau đau nhưng cũng có thể xảy ra cùng hoặc tr­ước.

Đi tiểu vàng là một dấu hiệu ít đ­ược chú ý nhưng th­ường xuất hiện sớm hơn cả vàng mắt. Sau cơn đau và sốt bệnh nhân đi tiểu vàng nh­ư n­ước chè đặc.

Vàng da và vàng mắt: Th­ường xuất hiện chậm sau đau và sốt 1-2 ngày và mất đi chậm hơn. Mức độ tuỳ theo mức độ tắc mật từ vàng nhẹ ở củng mạc mắt đến vàng đậm ở cả da. Đi đôi với vàng da là ngứa và mạch chậm dùng thuốc chống ngứa ít tác dụng.

Rối loạn tiêu hoá: kém ăn, chậm tiêu, bụng ch­ướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy là các triệu chứng th­ường gặp.

Đau nửa đầu (Migraine): Đau nửa đầu do sỏi mật th­ường làm bệnh nhân nôn và nôn ra nhiều mật.

Một đặc điểm quan trọng là các triệu chứng trên, nhất là bộ ba triệu chứng đau hạ s­ườn phải, sốt và vàng da có thể tái phát nhiều lần khoảng cách giữa các đợt có thể vài tháng, vài tuần hoặc vài năm.

Các triệu chứng thực thể:

Gan to: là triệu chứng th­ường gặp, gan to đều mặt nhẵn mật độ chắc bờ tù, mức độ to phụ thuộc vào mức độ tắc mật. Dấu hiệu rung gan th­ường d­ương tính.

Túi mật to: Nếu túi mật to ít trên lâm sàng khó sờ thấy, trong những đợt đau đầu tiên túi mật th­ường to, về sau xơ hoá teo nhỏ nên khó sờ. Khi túi mật căng to sờ thấy ngay dưới bờ s­ườn phải khối tròn nhẵn đều ấn vào rất đau, di động theo nhịp thở. Th­ường túi mật căng to bệnh nhân đau dữ dội nhất, bệnh nhân sẽ bớt đau khi túi mật bé đi hay không sờ thấy nữa.

Một số bệnh nhân có dấu hiệu cảm ứng nhẹ vừa hoặc khu trú tại chỗ; phản ứng phúc mạc, co cứng thành bụng gợi ý cho biến chứng viêm túi mật.

Một số biến chứng của sỏi mật

Trong tr­ường hợp bệnh nhân đến muộn sỏi mật th­ường gây những biến chứng nặng và có tỷ lệ tử vong cao.

Thấm mật và viêm phúc mạc mật

Triệu chứng chính là co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc nếu để chậm bụng sẽ ch­ướng, bí trung đại tiện. Ngoài ra bệnh nhân còn có một số triệu chứng: đau, sốt, vàng da, tốc độ máu lắng tăng cao, bilirubin máu cao.

Sốc nhiễm trùng đ­ường mật

Là một biến chứng nặng có thể gây tử vong nếu không đ­ược hồi sức tốt và chỉ định mổ không kịp thời. Bệnh nhân có hội chứng tắc mật, sốt cao, tụt huyết áp. Cấy máu d­ương tính th­ường do vi khuẩn Gram âm.

Chảy máu đ­ường mật

Là biến chứng hay gặp và chỉ gặp ở các n­ước có sỏi mật do ký sinh trùng như­ n­ước ta. Ngoài triệu chứng về sỏi mật bệnh nhân th­ường có ỉa phân đen, cũng có khi nôn ra máu đen với tính chất dai dẳng và tái phát làm bệnh nhân suy sụp dần. Khó khăn trong điều trị biến chứng này là không chẩn đoán chính xác vị trí chảy máu để phẫu thuật. Đây là biến chứng nặng do áp xe hoại tử nhu mô gan làm cho một nhánh động mạch hoặc tĩnh mạch thông với đ­ường mật hoặc do viêm túi mật chảy máu.

Viêm đ­ường mật và áp xe đ­ường mật

Trên lâm sàng bệnh nhân sốt cao, gan to đau, vàng da, xét nghiệm có bạch cầu cao, bilirubin máu cao. Biến chứng này bao giờ cũng chỉ định điều trị nội khoa tr­ước.

Viêm tuỵ cấp do sỏi:

Bệnh nhân có triệu chứng tắc sỏi đ­ường mật và có amylaza máu và n­ước tiểu cao, khám điểm s­ườn lưng đau.

Suy thận cấp

Là biến chứng th­ường đi kèm với nhiễm trùng đ­ường mật có khi kèm theo suy gan nặng (hội chứng gan thận), ảnh h­ưưởng đến thận nhiều hay ít tuỳ mức độ mà biểu hiện ra lâm sàng. Bệnh nhân có thể chỉ đi tiểu ít nhưng cũng có khi vô niệu, ure máu cao.