Tạo hình thực quản bằng dạ dày không cắt thực quản
Đại cương
Tổn thương bỏng thực quản do hóa chất rất ít khi gặp, phẫu thuật thay thế thực quản bằng dạ dày là phương pháp điều trị tối ưu
Chỉ định
Sẹo hẹp thực quản
Chống chỉ định
Trên 70 tuổi
Bệnh toàn thân nặng: đái tháo đường, cao HA, TBMN, COPD…
Suy kiệt
Chuẩn bị
Người thực hiện:
01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
02 phụ mổ
Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê
Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài
Người bệnh
Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
Phương tiện:
Bộ dụng cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 240 phút
Các bước tiến hành
Thì bụng
Tư thế người bệnh: nằm ngửa, kê gối dưới vai, cổ nghiêng sang phả
Giải phóng dạ dày: Giải phóng dạ dày khỏi chỗ bám của phúc mạc và mạc nối lớn, bảo vệ 2 cuống mạch nuôi là vị mạc nối phải và môn vị. Thắt và thắt sát gốc các cuống mạch vành vị và vị mạc nối trái, các mạch vị ngắn. Thắt và cắt ĐM , TM môn vị cách môn vị khoảng 5 cm, bóc tách bờ cong nhỏ tới nhánh thứ 5 của ĐM vành vị. Giải phóng rộng cả đầu tuỵ và tá tràng.
Tạo ống dạ dày để thay thế thực quản : Phần bờ cong nhỏ bị cắt bỏ được giới hạn bởi đường nối giữa dỉnh phình vị, đi song song bờ cong lớn, cách bờ cong lớn 5 cm, tới bờ cong nhỏ cách môn vị khoảng 4 cm. Việc cắt bỏ có thể được thực hiện bằng máy GIA. Hoặc bằng các kẹp mềm, cong dọc đường cắt, và khâu lại bằng mũi rời hoặc khâu vắt 2 lớp.
Tạo hình môn vị tránh ứ đọng dạ dày và mở thông hỗng tràng dể cho ăn sớm.
Thì cổ
Đường rạch da chữ J bờ trước cơ ức đòn chũm tráCắt cơ vai móng, thắt và cắt TM giáp dưới, đi qua khe giữa thuỳ trái tuyến giáp ở trong và bó mạch cảnh ở ngoài để phẫu tích vào bờ trái của thực quản. dùng tampon hoặc ngón tay tách vào khoang trước cột sống để vào phẫu tích mặt sau thực quản. Phẫu tích thực quản khỏi khí quản. Phẫu tích sát bờ phải thực quản, tránh làm tổn thương dây TK quặt ngược phảLuồn một ống sonde Nélaton qua thực quản, kéo lên để phẫu tích mặt sau thực quản lên trên và xuống dưới ngực. Cắt đôi thực quản cổ, khâu kín đầu dưới thực quản và kéo toàn bộ thực quản xuống bụng.
Tạo đường hầm sau xương ức: Cắt chỗ bám của cơ hoành bằng dao điện, dùng một tampon nhỏ đẩy nhẹ nhàng lên sát sau xương ức, dùng tay một ở dưới bụng lên, một ở trên cổ xuống cho tới khi 2 tay gặp nhau.
Làm miệng nối dạ dày – thực quản: khâu cố định dạ dày bằng một sợi chỉ chắc luồn qua đường hầm sau xương ức hoặc trung thất sau để kéo dạ dày lên cổ làm miệng nốMiệng nối tận bên ở mặt sau dạ dày để giảm gập góc giữa dạ dày và thực quản, khâu vắt một lớp toàn thể phía thực quản và thanh cơ phía dạ dày với chỉ tiêu chậm 4.0.
Theo dõi các tai biến, biến chứng và nguyên tắc xử trí
Hô hấp: ngồi dậy, vỗ rung, lý liệu pháp
Rò miệng nối: nuôi dưỡng qua mở thông hỗng tràng
Chảy máu: tùy mức độ chảy máu mà có thái độ xử trí: bảo tồn hoặc mổ lại Rò dưỡng chấp: điều trị nội khoa.
